病因推斷第六版

病因與病因推斷1第一節(jié)病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)Lilienfeld的病因定義機體迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展2Henle-Koch原理在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)；在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)；能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動物中分離到相同病原體。3如果1小時前我吃了2片阿司匹林，現(xiàn)在肯定已經(jīng)不頭痛了。如果1小時前我吃了2片阿司匹林，現(xiàn)在很可能已經(jīng)不頭痛了。決定論概率論假定其它因素恒定不變，如果C存在時發(fā)生E的概率高于C不存在時發(fā)生E的概率，則C為E的原因4一、病因的定義（causeofdisease）

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可以認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。從這個定義出發(fā)，因果關系可以定義為：事件或特征類別之間的一種關聯(lián)，改變某一類別(X)的頻率或特性，就會引起另一類別(Y)的頻率或特征的改變，這樣X就是Y的原因。

因果關系就是有時間先后的相關關系。5充分病因和必要病因機械決定論將原因分為充分原因、必要原因。

充分病因(sufficientcause)是指必然會導致疾病發(fā)生的最低限度的條件和事件。必要病因(necessarycause)是指有相應疾病發(fā)生，以前必定（概率為100％）有該病因存在。單因單果慢性病時代多因－多果非必要非充分病因6二、病因模型

病因模型是用簡潔的概念關系圖來表達因果關系，它給我們提供因果關系的思維框架、涉及的各個方面甚或因果關系的路徑。歷史上的病因模型：純病因論；條件論；因果模型有以下三類：7生態(tài)學模型

流行病學三角宿主動因環(huán)境血吸蟲人和牛等哺乳動物釘螺及其適應環(huán)境8社會因素宿主理化環(huán)境生物環(huán)境遺傳內(nèi)核輪狀模型9病因網(wǎng)模型

例如，肝癌的病因網(wǎng)可以看作由三條主要病因鏈交錯形成。HBV感染炎癥硬化癌變黃曲霉素肝損傷突變癌變水藻毒素肝損傷突變癌變10三、因果連接方式單因單果

單一病因引起單一疾病。這是傳統(tǒng)的因果觀，單因單果是不存在的。x1→y1結核桿菌→結核11單果多因單一病因引起多種疾病

吸煙肺Ca冠心病視力下降支氣管炎x1y1y2…yn12單果多因多個病因引起一種疾病

糖耐量異常吸煙高脂遺傳冠心病x1x2x3y13多因多果

多個病因引起多種疾病（指多個病因相互交叉）吸煙酗酒高脂遺傳冠心病呼吸系統(tǒng)疾病癌癥x1x2x3y1y2y3多因多果實際上是將單因多果與多因單果結合在一起，全面反映事物的本來面目14直接病因和間接病因病因x1→病因x2→疾病Y

x1稱為間接病因，離疾病結果較遠，又稱遠因（導致疾病結局的概率較?。?/p>

多指較宏觀的流行病學上的危險因素X2稱為直接病因，即離疾病結果較近，又稱近因（導致疾病結局的概率較大）

多指較微觀的致病機致因素如：靜脈注射吸毒→共同使用注射器→注射器污染HIV→HIV感染→艾滋病發(fā)病

直接病因間接病因15第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件

1.宿主病因：先天的：基因遺傳、先天損傷、性別差異后天的：鍛煉、營養(yǎng)、知識、心理、習慣（多為特征）、年齡、發(fā)育

2.環(huán)境病因：生物的：病原體、感染動物理化的：化學藥品、氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染社會的：社會地位（經(jīng)濟）、風俗、家庭、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)16在公共衛(wèi)生實踐中的應用采取不同的干預措施可以實現(xiàn)相同的目標進行何種干預可以根據(jù)實際情況進行選擇(實施成本、實用性、可行性等)預防工作不能等到所有病因都搞清楚的時候才著手著眼已知的危險因素已可使我們獲益匪淺多病因(危險因素)171.低體重2.不安全的性行為3.高血壓4.吸煙5.飲酒6.不安全的飲用水和衛(wèi)生問題7.高膽固醇8.固體燃料引起的室內(nèi)煙氣污染9.鐵缺乏10.肥胖全球40%的死亡1/3健康壽命損失年181.飲酒2.高血壓3.吸煙4.低體重5.肥胖6.高膽固醇7.水果和蔬菜攝入量低8.固體燃料引起的室內(nèi)煙氣污染9.鐵缺乏10.不安全的飲用水和衛(wèi)生問題低死亡率的發(fā)展中國家30.5%的疾病負擔干預健康期望壽命延長發(fā)達國家5年發(fā)展中國家10年(中國6年)19第三節(jié)病因研究的方法描述分布模型→病因假設推理→檢驗假設→因果關系20描述性流行病學(查明分布)建立假說分析性流行病學檢驗假說試驗性流行病學驗證假設病因推斷橫斷面研究生態(tài)學研究疾病監(jiān)測病例對照研究隊列研究臨床資料病理資料等生物學,醫(yī)學,社會學等流行病學病因研究三部曲推理21病因研究的推理方法求同法求異法同異并用法共變法剩余法22

1.求同法(methodofagreement)

設研究的事件特征為A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)為a,b,c,d,e...;研究事件具有共同的特征A（特定疾病），而這些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影響因素。推理形式為：事件（病例A）

有關（暴露）因素

對象1 A,B,C

--------a,b,c

對象2 A,D,E

--------a,d,e

對象3 A,F,G

--------a,f,g ...

……--------……

所以，a是A的影響因素23

某年東北某市春節(jié)期間發(fā)生百余名發(fā)熱出疹的病人，散布市內(nèi)不同區(qū)域、不同職業(yè)，不同年齡組、性別組。但其都有聚餐涮羊肉史。假說：作為共性，涮羊肉成為可疑病因。1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民罹患率高，參加支農(nóng)的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動和墾荒史。假設：下水田勞動或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實是罕見的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是接觸疫水。242.差異法(methodofdifference)

推理形式為：

事件（對照,非A）

有關（暴露）因素

對象1 B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

對象2 D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

對象3 F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g… …---------……

所以，a是A的影響因素

25西北某地，察布查爾病只在錫伯族中發(fā)生，而不發(fā)生于當?shù)仄渌褡?。比較該地錫伯族與其他民族之間的差異，經(jīng)過篩選和權衡，提出假設：該病可能與錫伯族的特殊食品“米送糊糊”有關。最后得到證實，其污染了肉毒桿菌毒素。263.共變法

(methodofconcomitantvariation)

推理形式為：

事件（效應,A）

有關（暴露）因素

對象(組)1 A1,B,C

--------a1,b,c

對象(組)2 A2,D,E

--------a2,d,e

對象(組)3 A3,F,G

--------a3,f,g ...

……--------……

所以，a是A的影響因素

美國人均煙草消費量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設：吸煙是冠心病的危險因素。274.類推法（methodofanalogy）：

當一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時，則推測這兩種疾病的病因可能一致。

Burkitt發(fā)現(xiàn),非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致,考慮它們有共同危險因素.由于黃熱病由蚊蟲傳播,則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病.后來在此淋巴瘤細胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒,但是EB病毒在世界上廣泛存在,不需經(jīng)蚊蟲傳播.

Burkitt又設想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒,以后又感染瘧疾導致的,因為在非洲黃熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.事實證明這種思路是正確的！285.剩余法(methodofresidues)

推理形式為：

結局事件

有關（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c B

--------b

C

--------c

所以，剩余a是A的影響因素

上海發(fā)生大量皮炎病人,當時提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣,霉菌,花粉,桑毛蟲等,后經(jīng)調(diào)查,逐一否定,最后證實由桑毛蟲毒毛引起.29暴露E與疾病D有統(tǒng)計學關聯(lián)否？（排除偶然）有偏倚否？(排除虛假）有時間先后否？合理否？（前因后果）

疾病與因素因果關系的判斷過程第四節(jié)因果推斷30有人探討冠心病與喝咖啡的關系,選擇同一醫(yī)院的非冠心病的其它慢性病患者作對照,結果冠心病組喝咖啡的量和次數(shù)顯著大于對照組,提示喝咖啡可能是冠心病的一個原因.但是進一步調(diào)查顯示,這些慢性病患者較正常人喝咖啡少,提示該研究存在選擇偏倚,從而導致虛假關聯(lián).1854年倫敦霍亂大流行。統(tǒng)計學家Farr發(fā)現(xiàn)海拔高度與霍亂死亡率成負相關，這一發(fā)現(xiàn)與當時流行的“瘴氣”學說十分符合，而受到贊譽。實際上是海拔高度與水源被污染的程度和幾率有關。 虛假關聯(lián)31CED？繼發(fā)關聯(lián)如高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清膽固醇又可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關聯(lián)。如吸煙既能引起肺Ca，也能引起胃潰瘍，則肺Ca與胃潰瘍間有統(tǒng)計聯(lián)系，但只是一種繼發(fā)聯(lián)系。傷寒病史者痢疾發(fā)病率高于無傷寒病史者,提示傷寒病史者與以后發(fā)生痢疾相關.但是從現(xiàn)代醫(yī)學理論上看,二者毫無相關,但二者均受公共衛(wèi)生狀況及個人衛(wèi)生習慣的影響.因此,二者的關聯(lián)也屬間接（繼發(fā)）關聯(lián)。32

關聯(lián)的分類關聯(lián)偶然關聯(lián)（隨機誤差）有統(tǒng)計學意義關聯(lián)非因果關聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關聯(lián)（有時間先后）間接因果關聯(lián)（間接病因）直接因果關聯(lián)（直接病因）圖

關聯(lián)分類總結33關聯(lián)的時間順序關聯(lián)的強度劑量-反應關系暴露與疾病的分布一致性關聯(lián)的可重復性（一致性）關聯(lián)的合理性暴露終止效應實驗證據(jù)病因判斷的標準34

一個病因研究本身必須要達到或部分達到第1,2條標準（前因后果，關聯(lián)強度），如果符合第5條標準（終止效應）則更好；第5,6條標準（重復性，合理性）是該研究的外部評價，如果不吻合則因果關聯(lián)的可信度降低。35不同的研究設計與因果關系論證強度研究設計類型因果關系論證強度實驗性研究隨機化對照試驗強多組時間序列試驗非等同對照試驗（個體匹配）中非等同對照試驗（群組匹配）單組時間序列試驗無對照前后比較試驗弱觀察性研究前瞻性隊列研究強歷史性隊列研究隊列巢式病例對照研究病例對照研究（使用新病例）中橫斷面研究生態(tài)學研究弱系列病例分析報告（無對照）36三、病因判定標準應用舉例

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍

1.時間順序的證據(jù)：324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍，而133例非感染者僅有0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍。說明感染在前，發(fā)病在后。37

2.關聯(lián)強度的證據(jù)：90％～100％的該