外科學-第十一章-外科感染(含案例分析)課件

第十一章

外科感染概論第一節(jié)外科感染（surgicalinfection）通常指需要外科處理的感染，包括與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)相關(guān)的感染2.外科感染的分類（1）根據(jù)感染的表現(xiàn)，外科感染可分為非特異性感染和特異性感染（2）根據(jù)病程長短，外科感染可分為急性、亞急性與慢性感染（3）根據(jù)發(fā)生條件，外科感染可分為條件性（機會性）感染、二重感染（菌群交替）、醫(yī)院內(nèi)感染等外科學（第9版）外科感染的定義及分類1.外科感染的定義淺部組織細菌性感染第二節(jié)（一）病因和病理

屬毛囊及其周圍組織急性細菌性化膿性炎癥，多為金黃色葡萄球菌感染。1.癤(1)只累及單個毛囊和周圍組織。(2)與局部皮膚不潔、擦傷、毛囊與皮脂腺分泌物排泄不暢或機體抵抗力降低有關(guān)。(3)炎癥多為局限性而有膿栓形成。2.癰(1)多個相鄰毛囊及其周圍組織同時發(fā)生急性化膿性炎癥，或由多個相鄰癤融合而成。(2)病變累及深層皮下結(jié)締組織，表面皮膚血運障礙甚至壞死。(3)全身反應(yīng)較重，甚至發(fā)展為膿毒癥。一、癤與癰外科學（第9版）1.癤(1)好發(fā)于頭面、頸項和背部。(2)初始局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)（直徑＜2cm左右）。數(shù)日后腫痛范圍擴大、小硬結(jié)中央組織壞死、軟化，出現(xiàn)膿栓，繼而，大多數(shù)膿栓自行脫落、破潰，待膿液流盡后炎癥逐步消退愈合。(3)不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復發(fā)生癤，稱為癤病，與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。┗蚱つw不潔等有關(guān)。2.癰(1)中、老年居多。病變好發(fā)于項部和背部。(2)局部小片皮膚硬腫、熱痛，膚色暗紅，其中可有數(shù)個凸出點或膿點，有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適，一般疼痛較輕。(3)局部皮膚硬腫范圍增大，周圍呈現(xiàn)浸潤性水腫，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，局部疼痛加劇，全身癥狀加重。繼而病變部位膿點增大、增多，中心處可壞死脫落、破潰流膿，使瘡口呈蜂窩狀。（二）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）面癤癰

外科學（第9版）1.易于診斷，癰病變范圍較癤大，可有數(shù)個膿栓，全身癥狀也較重。2.如有發(fā)熱等全身反應(yīng)，應(yīng)作血常規(guī)檢查；老齡、癤病和癰的病人還應(yīng)檢查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治療者應(yīng)做膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.需鑒別的病變有：皮脂囊腫（俗稱粉瘤）感染、痤瘡感染等。（三）診斷與鑒別外科學（第9版）1.局部處理(1)癤在紅腫階段可選用熱敷、超短波、紅外線等理療，也可敷貼中藥金黃散、玉露散或魚石脂軟膏。癤頂見膿點或有波動感時，可用碘附點涂膿點，將膿栓剔出。(2)癰在初期僅有紅腫時，可用50%硫酸鎂濕敷，外敷上述中藥和理療。已出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，應(yīng)及時切開引流。（四）預防和治療外科學（第9版）癰的切開引流1.局部處理(3)切開后應(yīng)每天更換敷料一次，注意創(chuàng)面抗炎，待炎癥控制后可使用生肌散促使肉芽組織生長，促進創(chuàng)面收縮愈合。較大的創(chuàng)面皮膚難以覆蓋者，可在肉芽組織長好后予行植皮以加快修復。2.藥物應(yīng)用

(1)癰和出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀的癤，特別是面部癤和唇癰，并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎時，可選用青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥物，應(yīng)用清熱解毒中藥方劑。(2)有糖尿病病史者應(yīng)給予胰島素或降血糖類藥物。（四）預防和治療外科學（第9版）（一）病因和病理1.急性蜂窩織炎是發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性、彌漫性、化膿性感染。2.致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，以及大腸埃希菌或其他型鏈球菌。3.溶血性鏈球菌感染后可釋放溶血素、鏈激酶和透明質(zhì)酸酶等，炎癥不易局限，與正常組織分界不清、擴散迅速，在短期內(nèi)可引起廣泛的皮下組織炎癥、滲出、水腫，導致全身炎癥反應(yīng)綜合征和內(nèi)毒素血癥，但血培養(yǎng)常為陰性。4.若是金黃色葡萄球菌引起者，則因細菌產(chǎn)生的凝固酶作用而病變較為局限。二、急性蜂窩織炎外科學（第9版）1.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎(1)致病菌包括腸球菌、兼性大腸埃希菌、變形桿菌、擬桿菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌。(2)下腹與會陰部比較多見，常在皮膚受損傷且污染較重的情況下發(fā)生。病變主要局限于皮下結(jié)締組織，不侵及肌層。(3)初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進展快且可觸感皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。2.新生兒皮下壞疽(1)起病急、發(fā)展快，病變不易局限，極易引發(fā)皮下組織廣泛的壞死。(2)致病菌主要為金黃色葡萄球菌，病變多發(fā)生背部與臀部。(3)初起時皮膚發(fā)紅，觸硬。病變范圍擴大時，中心部分變暗變軟，有皮下浮動感。壞死時膚色呈黑褐色，并可破潰。（二）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）3.口底、頜下蜂窩織炎(1)小兒多見，感染多起源于口腔或面部。(2)頜下皮膚輕度紅熱，但腫脹明顯，伴有高熱，吞咽困難、不能進食。源于面部者，紅、腫、熱、痛，全身反應(yīng)較重。(3)可累及頜下或頸闊肌后的結(jié)締組織，甚至縱隔，引起吞咽和呼吸困難，甚至窒息。（二）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）根據(jù)病史、體征，白細胞計數(shù)增多等表現(xiàn)，診斷多不困難。漿液性或膿性分泌物涂片可檢出致病菌，血和膿細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗有助診斷與治療。需鑒別：1.新生兒皮下壞疽初期有皮膚質(zhì)地變硬時，應(yīng)與硬皮病區(qū)別。后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。2.小兒頜下蜂窩織炎引起呼吸急促、不能進食時，應(yīng)與急性咽峽炎區(qū)別。后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)紅腫明顯。3.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應(yīng)與氣性壞疽區(qū)別。后者發(fā)病前創(chuàng)傷常累及肌肉，病變以產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的壞死性肌炎為主，傷口常有某種腥味，X線檢查肌肉間可見氣體影。膿液涂片檢查可大致區(qū)分病菌形態(tài)，細菌培養(yǎng)有助確認致病菌。（三）診斷與鑒別外科學（第9版）1.抗菌藥物(1)可用青霉素或頭孢菌素類抗生素，疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑。(2)癥狀嚴重者可使用碳青霉烯類藥物。根據(jù)臨床治療效果或細菌培養(yǎng)與藥敏調(diào)整用藥。2.局部處理(1)早期急性蜂窩織炎，可用50%硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散、魚石脂膏等。(2)形成膿腫應(yīng)及時切開引流；口底及頜下急性蜂窩織炎則應(yīng)盡早切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管。(3)其他各型皮下蜂窩織炎，為緩解皮下炎癥擴展和減少皮膚壞死，也可在病變處作多個小的切口減壓。(4)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎必須及時隔離，傷口可用3%過氧化氫液沖洗、碘伏濕敷等處理。3.對癥處理(1)改善病人全身狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，高熱時可選用冷敷物理降溫。(2)進食困難者輸液維持營養(yǎng)和體液平衡，呼吸急促時給予吸氧等輔助通氣。（四）預防和治療外科學（第9版）（一）病因和病理1.丹毒是乙型溶血性鏈球菌侵襲感染皮膚淋巴管網(wǎng)所致的急性非化膿性炎癥。2.好發(fā)于下肢與面部，大多常先有病變遠端皮膚或黏膜的某種病損，如足趾皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等。3.發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延較快，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，局部很少有組織壞死或化膿，但全身炎癥反應(yīng)明顯，易治愈但常有復發(fā)。三、丹毒外科學（第9版）1.起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等。2.多見于下肢，表現(xiàn)為片狀微隆起的皮膚紅疹、色鮮紅、中間稍淡、邊界清楚，有的可起水皰，局部有燒灼樣疼痛。3.病變范圍向外周擴展時，中央紅腫消退而轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S。附近淋巴結(jié)常腫大、有觸痛，但皮膚和淋巴結(jié)少見化膿破潰。4.病情加重時可出現(xiàn)全身性膿毒癥。5.經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可因病變復發(fā)而導致淋巴管阻塞、淋巴液淤滯，最終形成淋巴水腫、肢體腫脹、局部皮膚粗厚，甚至發(fā)展成“象皮腫”。（二）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.注意皮膚清潔，及時處理小創(chuàng)口。2.在接觸丹毒病人或換藥前后，應(yīng)洗手消毒，防止交叉感染。3.與丹毒相關(guān)的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應(yīng)積極治療并避免復發(fā)。4.治療時注意臥床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸鎂液濕敷。5.全身應(yīng)用抗菌藥物，如靜脈滴注青霉素、頭孢類敏感抗生素。（三）預防和治療外科學（第9版）（一）病因和病理1.是指病菌如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴管道，導致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥，一般屬非化膿性感染。2.急性淋巴管炎在淺層可在皮下結(jié)締組織層內(nèi)沿淋巴管蔓延，表現(xiàn)為丹毒（網(wǎng)狀淋巴管炎）與淺層管狀淋巴管炎，而深層淋巴管炎病變深在隱匿、體表無變化。3.淺部的急性淋巴結(jié)炎好發(fā)部位多在頜下、頸部、腋窩、肘內(nèi)側(cè)、腹股溝或腘窩，感染源于口咽炎癥、足癬、皮損，各種皮膚、皮下化膿性感染和引流區(qū)域的淋巴管炎。四、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎外科學（第9版）1.管狀淋巴管炎(1)多見于四肢，下肢更常見。(2)淺部病變表皮下可見紅色條線，有觸痛，擴展時紅線向近心端延伸，中醫(yī)稱“紅絲疔”。(3)皮下深層的淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，可有條形觸痛帶。2.急性淋巴結(jié)炎(1)輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛，表面皮膚正常，可捫及腫大淋巴結(jié)，大多能自行消腫痊愈。(2)炎癥加重時腫大淋巴結(jié)可粘連成團形成腫塊，表面皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱，疼痛加重。(3)嚴重者淋巴結(jié)炎可因壞死形成局部膿腫而有波動感，或潰破流膿，并有發(fā)熱、白細胞增高等全身炎癥反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）(1)一般較易明確診斷。(2)深部淋巴管炎需與急性靜脈炎鑒別，后者也有皮膚下索條狀觸痛，沿靜脈走行分布，常與外周血管內(nèi)長期留置導管或輸注刺激性藥物有關(guān)。（三）診斷與鑒別外科學（第9版）1.急性淋巴管炎(1)著重治療原發(fā)感染病灶。發(fā)現(xiàn)皮膚有紅線條時，可用50%硫酸鎂濕敷。(2)如果紅線向近側(cè)延長較快，可在皮膚消毒后用較粗針頭沿紅線分別選取幾個點垂直刺入皮下，并局部再濕敷以利抗炎。2.急性淋巴結(jié)炎(1)未形成膿腫時，應(yīng)積極治療如癤、癰、急性蜂窩織炎等原發(fā)感染，淋巴結(jié)炎多可在原發(fā)感染控制后得已消退。(2)若已形成膿腫，除應(yīng)用抗菌藥物外，還需切開引流。一般可先試行穿刺吸膿，然后在局部麻醉下切開引流，注意避免損傷鄰近神經(jīng)血管。(3)少數(shù)急性淋巴結(jié)炎沒有得到及時有效治療可轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y而遷延難愈。（四）預防和治療外科學（第9版）手部急性化膿性細菌感染第三節(jié)重點難點熟悉了解掌握手部急性化膿性細菌感染的臨床表現(xiàn)和診斷手部急性化膿性細菌感染的預防和治療手部急性化膿性細菌感染的病因和病理外科學（第9版）1.手部急性化膿性細菌感染由微小擦傷、針刺和切傷等手部外傷后細菌感染所致2.包括甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎、掌深間隙感染和和滑囊炎一、概述3.嚴重的手部急性化膿性感染會影響手部功能，甚至致殘外科學（第9版）1.主要致病菌：金黃色葡萄球菌2.手部感染病理特點：（1）手掌皮膚較手背厚而堅韌，膿腫易通過淋巴管或直接反流到手背側(cè)（2）掌心感染化膿后，炎癥不易向四周擴散，而往往向深部組織蔓延（3）手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙相互溝通，感染可以蔓延（4）手指末節(jié)皮下組織分隔成致密的小腔隙，感染后組織內(nèi)張力較高，

可致劇痛甚至指骨缺血、壞死、骨髓炎（5）肌腱與腱鞘感染后導致病變部位縮窄或瘢痕二、病因和病理手掌側(cè)腱鞘、滑囊和深間隙外科學（第9版）1.甲溝炎：甲溝皮下紅腫熱痛，后化膿，蔓延成半環(huán)狀（一）甲溝炎和膿性指頭炎2.膿性指頭炎：指頭腫痛，全身炎性反應(yīng)，可致軟組織及指骨壞死二、臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.化膿性腱鞘炎：患指腫脹，被動屈曲劇痛（二）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎

病情進展迅速，24小時即可出現(xiàn)明顯的局部與全身癥狀2.化膿性滑囊炎：拇指或小指及環(huán)指腫脹微屈，拇指不能外展及伸直，魚際處壓痛二、臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.全身炎癥反應(yīng)明顯，肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫痛（三）掌深間隙急性細菌性感染2.掌心或手背腫脹，手指被動屈曲位，魚際及患指腫痛二、臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.化膿前局部敷藥或理療，化膿后切開引流2.口服敏感抗生素三、預防與治療（一）甲溝炎和膿性指頭炎甲溝炎與切開引流指頭炎與切開引流外科學（第9版）1.避免手的損傷，并及時處理手外傷，防止繼發(fā)細菌感染（二）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎2.及早切開引流，給予敏感抗生素三、預防與治療3.切口近端距掌橫紋≥1.5cm手指屈肌腱鞘炎、滑囊炎、張深間隙感染的手術(shù)切口外科學（第9版）1.早期切開引流（三）掌深間隙急性細菌性感染2.靜滴敏感抗生素三、預防與治療3.即使手背腫脹，仍應(yīng)從掌面切開而非手背外科學（第9版）膿毒癥第四節(jié)膿毒癥(sepsis)的定義為：機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙。當膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂時，稱為膿毒癥休克(septicshock)2.膿毒癥的病因外科學（第9版）一、膿毒癥的定義、病因和臨床表現(xiàn)1.膿毒癥的定義膿毒癥常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，導致膿毒癥的原因包括致病菌數(shù)量多、毒力強和機體免疫力低下；另外，一些潛在的感染途徑需要注意膿毒癥常見表現(xiàn)包括：①發(fā)熱，可伴寒戰(zhàn)；②心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；③神志改變，如淡漠、煩躁、譫妄、昏迷；④肝脾可腫大，可出現(xiàn)皮疹3.膿毒癥的臨床表現(xiàn)1.膿毒癥的診斷標準外科學（第9版）二、膿毒癥的診斷標準和治療膿毒癥的診斷標準為膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評分（SOFA），但由于SOFA計算繁瑣且需要血液化驗檢查，臨床上建議使用快速SOFA（qSOFA）對感染或疑似感染者先進行初步評估膿毒癥與膿毒癥休克臨床診斷流程圖根據(jù)2016版膿毒癥與膿毒癥休克國際處理指南，膿毒癥的治療可大致分為以下四個部分：①早期復蘇；②抗微生物治療；③感染源控制；④其他輔助治療2.膿毒癥的治療項目指標及評分1234呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2[mmHg(kPa)]<400(53.3)<300(40.0)<200(26.7)且需機械通氣<100(13.3)且需機械通氣神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow昏迷評分13~1410~126~9<6心血管系統(tǒng)藥物劑量[μg/(kg·min)]平均動脈壓(MAP)<70mmHg多巴酚丁胺（任何劑量）或多巴胺≤5多巴酚丁胺5~15或（去甲）腎上腺素≤0.1多巴酚丁胺>15或（去甲）腎上腺素>0.1凝血系統(tǒng)血小板計數(shù)(×103/μl)<150<100<50<20肝臟血清膽紅素[mg/dl(μmol/L)]1.2~1.9(20~32)2.0~5.9(33~101)6.0~11.9(102~204)>12(204)腎臟肌酐[mg/dl(μmol/L)]或尿量(ml/d)肌酐1.2~1.9(110~170)肌酐2.0~3.4(171~299)肌酐3.5~4.9(300~440)

或尿量<500肌酐>5.0(440)

或尿量<200SOFA評分表外科學（第9版）有芽孢厭氧菌感染第五節(jié)一、破傷風

破傷風：是一種由破傷風梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧型特異性感染。

無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當死亡率仍高達20％～40％，如能及時妥善處理死亡率可降低至10％。角弓反張

破傷風是由破傷風梭菌侵入人體傷口內(nèi)，在缺氧條件下，生長繁殖，產(chǎn)生外毒素，所引起的一種急性特異性感染。（一）病因破傷風桿（梭）菌的特點：

●G+、厭氧、芽孢桿菌●存在于泥土、人畜糞便中●不能侵入正常皮膚黏膜，只有從傷口侵入

●生存條件：缺氧環(huán)境破傷風桿菌外科學（第9版）缺氧組織壞死傷口繁殖至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細胞的突觸相結(jié)合橫紋肌緊張性收縮陣發(fā)性痙攣破傷風梭菌不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）溶血毒素痙攣毒素交感神經(jīng)α運動神經(jīng)失去正常抑制大汗血壓不穩(wěn)心率增速（二）病理生理外科學（第9版）1.潛伏期：通常１周左右（也可短至１天或長至數(shù)年）。2.前驅(qū)期：一般持續(xù)1～2天。表現(xiàn)為乏力、頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。3.癥狀期：典型的橫紋肌在緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，伴有陣發(fā)性痙攣。一般病程3～4周?！镯樞颍壕捉兰。◤埧诶щy）面?。嘈Γ╊i、背、腹、四肢?。ń枪磸垼╇跫。ㄖ舷ⅲ?。4.破傷風的并發(fā)癥：①骨折；②尿潴留（膀胱括約肌痙攣）；③窒息（喉肌、呼吸肌痙攣，死亡的主要原因）；④肺部感染（呼吸道不暢，分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身）；⑤循環(huán)衰竭；⑥酸中毒（呼吸不暢、代謝增加）

（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）●典型的橫紋肌痙攣收縮

“苦笑”面容

①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。

②聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。

③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。

④病人神志始終清楚，一般無高熱。張口困難角弓反張頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌、肋間肌張口困難（牙關(guān)緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）依據(jù)受傷史、典型臨床表現(xiàn)以及無破傷風預防免疫注射史。被動血凝分析測定血清中破傷風抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01A/ml者可排除。診斷化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣。有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞計數(shù)增多，腦脊液檢查異常。狂犬?。河携偣贰⒇堃?。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎?！笆康膶帯敝卸荆喊Y狀與破傷風相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。其他：顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。（四）診斷與鑒別診斷鑒別診斷外科學（第9版）避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。（五）預防

1.主動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4～6周）；

1年以后第3次1ml皮下注射，可保持5～10年；以后5～10年強化注射一次。

2.正確處理傷口：早期徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。

3.被動免疫：適應(yīng)證：①傷口污染明顯；②細而深的刺傷；③嚴重的開放性損傷；④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。方法：①TAT1500U肌注（皮試、脫敏法）；②人體破傷風免疫球蛋白250～500U肌注。外科學（第9版）

（六）治療破傷風是極為嚴重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護病房，采取積極的綜合措施，治療原則包括：

①早期清創(chuàng)，消除毒素來源

②給予免疫制劑，中和游離毒素

③控制與解除痙攣，確保呼吸道通暢

④積極防治并發(fā)癥等1.消除毒素來源：早期徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2.中和游離毒素

①早期應(yīng)用破傷風抗毒素；②首次2萬～5萬Uivdrip，以后1萬～2萬U/日ivdrip，持續(xù)3～5日；③人體破傷風免疫球蛋白3000～6000uivdrip

④抗生素的應(yīng)用：青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L桿菌最為有效，對其他感染的預防亦有作用。外科學（第9版）3.控制和解除痙攣

①單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。

②較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：

Valii5mg口服10mg肌注，3～4次/日；

Luminal0.1～0.2肌注3次/日；

10%水合氯醛15ml口服，20～40ml灌腸3次/日。

③較重者：冬眠靈50～100mg，加5%葡萄糖250mlivdrip。

④抽搐嚴重者：硫噴妥鈉0.5肌注；副醛2～4ml肌注;

應(yīng)用肌松劑：琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。

⑤高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200～400mg，

加5%葡萄糖250mlivdrip（六）治療外科學（第9版）

預后與支持治療質(zhì)量關(guān)系密切。

潛伏期越短，死亡率越高。

局限型破傷風的預后較全身型好。

死亡原因多半與呼吸道癥狀有關(guān)，如喉痙攣時處理不當?shù)龋瑖乐氐男穆墒С＜靶呐K停搏也是致死原因。（七）預后外科學（第9版）二、氣性壞疽

氣性壞疽：是由梭狀芽孢桿菌外毒素所致的，以嚴重肌壞死或肌炎為特征的急性厭氧型特異性感染。

氣性壞疽是戰(zhàn)傷、火器傷中最為嚴重、發(fā)展最快的并發(fā)癥之一，如不及時診治，可喪失肢體或危及生命，死亡率可達20%～50%。

手術(shù)治療外科學（第9版）梭狀芽孢桿菌的特點：●G+、厭氧、芽孢桿菌屬（含130種細菌，主要為產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等）●腐物寄生菌，常存在于土壤、人和動物腸道以及腐敗物中（“恒天然毒牛奶”事件致病菌）●從傷口侵入

●生存條件：缺氧環(huán)境

梭狀芽孢桿菌的原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭。梭狀芽孢桿菌（一）病因外科學（第9版）產(chǎn)生外毒素和酶（卵磷脂酶和透明質(zhì)酸酶）脫氧、脫氨、發(fā)酵易于穿透組織間隙，擴散產(chǎn)氣局部張力加大組織缺血壞死缺氧加速細菌繁殖梭狀芽孢桿菌+傷口侵入+缺氧環(huán)境（二）病理生理外科學（第9版）1.潛伏期：一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時2.局部癥狀：患肢沉重感伴“脹裂樣”劇痛，一般止痛藥無效傷口周圍呈“氣球樣”腫脹（蒼白色－暗紅色－紫黑色），出現(xiàn)張力性斑紋、水泡傷口內(nèi)“熟牛肉狀”肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，切割時不流血組織間隙有氣體（“捻發(fā)音”）與滲液（惡臭）溢出，可擠出水泡和稀薄的漿液性血性分泌物。3.全身癥狀：嚴重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克。（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）氣性壞疽的產(chǎn)氣現(xiàn)象氣性壞疽的肌肉壞死（三）臨床表現(xiàn)氣性壞疽外科學（第9版）★診斷的主要依據(jù)外傷或手術(shù)史后傷口劇痛，腫脹迅速伴全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音。X線平片、CT、MRI影像檢查：傷口肌群中有氣體存在。傷口分泌物涂片檢查：大量G+粗短桿菌而白細胞很少。早期診斷、及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵！CT檢查傷口肌群中有氣體存在（四）診斷外科學（第9版）早期徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)傷后發(fā)生

氣性壞疽的最可靠方法。

+大劑量抗生素清創(chuàng)術(shù)（五）預防外科學（第9版）

徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。手術(shù)治療：傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。如感染嚴重、發(fā)展迅速，必要時行截肢挽救生命。1抗生素治療：大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日（1000～2000）萬U；甲硝唑?qū)捬蹙行А?高壓氧治療：可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素生成。3支持治療：少量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人狀況。4早期認識、緊急手術(shù)（六）治療外科學（第9版）外科應(yīng)用抗菌藥的原則第六節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則包括：①盡早確認致病菌；②選擇最佳的抗菌藥物；③制定合理的用藥方案2.圍手術(shù)期預防用藥的原則外科學（第9版）抗菌藥物合理應(yīng)用的原則1.基本原則清潔手術(shù)通常不需預防用抗菌藥物，清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)需預防應(yīng)用抗生素對特殊人群，用藥需遵循個體化原則，如：腎功能減退者、肝功能減退者、老年病人、新生兒病人、小兒病人、妊娠期病人、哺乳期病人等3.抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用案例分析腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥59

案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0160

02030405現(xiàn)病史01主訴：腹腔膿腫多次術(shù)后引出腸液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴發(fā)熱”急診入當?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查考慮為“消化道穿孔”，予以保守治療后效果不佳。2017年3月5日轉(zhuǎn)診于山西某醫(yī)院，于3月7日在該院行剖腹探查+腹腔膿腫清創(chuàng)引流、陰囊積膿引流術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)結(jié)腸旁溝可見膿腫，大量壞死組織積聚于膿腔內(nèi)。近右腎處可見大量積液及壞死組織。劉**，男，51歲籍貫：山西長治職業(yè)：鐵路工人入院時間：2017-05-02CT61

現(xiàn)病史0162

3月14日（術(shù)后1周）發(fā)現(xiàn)腹腔引流管流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高達40℃左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔膿腫引流+右側(cè)髂窩膿腫切開引流+膽囊造口+回腸造口術(shù)”，術(shù)中見：結(jié)腸旁溝可見膿腔，內(nèi)有大量黑色壞死筋膜組織，探查結(jié)腸肝曲可見結(jié)腸穿孔黏膜外翻，穿孔約2cm×3cm

，右側(cè)髂窩可見大量壞死組織，膀胱前間隙可見壞死筋膜組織，伴膿性液體流出，膽囊呈高張力，顏色為灰色。3月26日（二次術(shù)后4天）發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高39℃左右，給予抗感染、更換雙套管沖洗引流、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。于5月2日急診入住南京總醫(yī)院腸瘺治療中心。體格檢查02病人入院時精神、體力差，消瘦，神志淡漠，未恢復經(jīng)口飲食，排尿正常，自患病以來體重減輕15kg，入院時體重為44Kg。全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢水腫，平車推入病房。病人入院情況63

輔助檢查03影像學檢查兩肺散在炎癥，肺不張伴雙側(cè)胸腔積液；心影增大；心率146次/分、房顫64

03輔助檢查65

影像學檢查03輔助檢查66

影像學檢查03

血常規(guī)：WBC14×109/L，RBC

2.56×1012/L，HGB

77g/L，PLT106×

109/L，CRP

181.4mg/L

凝血功能：PT

18.3s，INR

1.58

血生化：TB298.1μmol/L，DB185.4μmol/L，TP69.1g/L，ALB29.2g/L，

ALT

29U/L，GGT

119U/L，BUN

6.9mmol/L，肌酐

55μmol/L，鉀

2.9mmol/LPCT0.071ng/ml，IL-623.47ng/L，BNP

255.1pmol/L甲功五項：FT3

2.77pmol/L,

T3

0.60pmol/L67

輔助檢查思考題04在治療該病人的各個階段，有哪些要點需要注意？68

解題思路05一、膿毒癥階段禁食、抑制消化液分泌、腸外營養(yǎng)糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡被動引流改主動引流（雙套管）積極尋找并處理感染源（CT定位穿刺）防治膿毒癥休克嘗試建立腸內(nèi)營養(yǎng)鼓勵病人下床活動，進行呼吸功能鍛煉糾正甲狀腺功能低下69

感染初步得到控制，心肺功能逐漸恢復

膿毒癥階段（病人下床活動）

解題思路05膿毒癥治療原則

（一）液體復蘇早期液體復蘇、盡快恢復有效循環(huán)血量，必要時使用升壓藥物（首選去甲腎上腺素），以改善病人組織灌注、減少器官功能損害。對膿毒癥引起組織低灌注的病人（即經(jīng)過初始快速補液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L），推薦進行程序化、定量的復蘇。最初復蘇6小時治療目標：（1）中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%。4.對乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標。（二）感染源的控制主動引流（雙套管）B超、CT定位穿刺引流腹腔開放療法清創(chuàng)手術(shù)70

CT定位穿刺引流

解題思路05二、亞穩(wěn)定階段亞穩(wěn)定階段（病人下床活動）

71

解題思路0572

三、穩(wěn)定階段（等待手術(shù)）穩(wěn)定階段

解題思路0573

四、確定性手術(shù)階段確定性手術(shù)的時機（一）腹腔粘連情況時間：3個月左右胃腸道增強腹部CT體征：觸診時腹部柔軟（二）營養(yǎng)和臟器功能狀況白蛋白>35g/L體重上升情況（5kg以上）已恢復腸內(nèi)營養(yǎng)（三）體能狀況（步行10分鐘約1千米）術(shù)前基本情況：血常規(guī)：

WBC

6.0×109/L，RBC3.78×1012/L，HGB

122g/L，PLT132×109/L，CRP14.7mg/L凝血功能：PT12.9s，INR1.12血生化：TB

10.9μmol/L，ALB37.6g/L，ALT

36U/L，

BUN6.7mmol/L，肌酐

57umol/LPCT0.061ng/ml，IL-6

45.07ng/L甲功五項：T3

1.10pmol/L，F(xiàn)T3 3.71pmol/L解題思路05手術(shù)名稱：腹腔粘連松解，小腸瘺切除腸吻合，右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合，腹壁層次分離，腹壁切口疝修補術(shù)四、確定性手術(shù)階段74

腹腔粘連

結(jié)腸瘺、小腸瘺

解題思路0575

五、康復階段（一）營養(yǎng)支持早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)循序漸進、逐漸加量（二）早期下床活動（三）早期呼吸功能鍛煉病人康復階段案例分析丹 毒1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01202030405現(xiàn)病史病史摘要王某，男，69歲，于兩日前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高38.3℃，伴畏寒。同時發(fā)現(xiàn)左下肢皮膚紅腫，色鮮紅，伴局部疼痛，呈燒灼樣疼痛，不敢觸碰。病人近期無下肢骨折外傷史，既往糖尿病病史10年，足癬病史30年。主訴發(fā)現(xiàn)左下肢紅腫伴發(fā)熱2天。301體格檢查02T38.3℃，P87次/分，R20次/分，Bp135/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，全身皮膚及黏膜無黃染，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見腫大，質(zhì)韌，伴觸痛，其他位置未見淺表淋巴結(jié)腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率87次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝右肋緣下4cm，脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音活躍。左小腿脛前皮膚可見片狀微隆起的紅疹、色鮮紅、邊界清楚，可見散在水皰，局部有燒灼樣疼痛，患肢皮溫升高，雙足趾蹼可見皮屑及小水皰。下肢皮膚紅疹，水皰4輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：WBC

16.93×109/L，NEU

90.3%，RBC

3.15×109/L，Hb

120g/L，PLT

302×109/L尿常規(guī)：尿糖

+++肝功能：ALT

25

U/L，AST

22U/L，總膽紅素

10.1μmol/L，間接膽紅素8.7μmol/L，直接膽紅素

5μmol/L腎功能：

BUN

4.47mmol/L，Cr

67μmol/L血糖：

16.7mmol/L糖化血紅蛋白：8.4%503思考題分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點。簡述本例病人的治療原則。604解題思路分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查病史分析：病人主因“發(fā)現(xiàn)左下肢紅疹伴發(fā)熱2天”就診，該病例病史比較簡單，病人存在左下肢的紅、腫、熱、痛，考慮存在左下肢炎癥，需要行進一步的輔助檢查以明確診斷。進一步檢查主要是針對下肢的感染性疾病，需要考慮到下肢壞疽引起的感染、外傷所致的深肌層的感染以及表淺組織的感染。同時應(yīng)考慮到病人的糖尿病病史及腳癬病史。本病例特點為：①全身癥狀有發(fā)熱寒戰(zhàn)；②左下肢皮膚龍騎行紅疹。體格檢查分析：體格檢查陽性體征多集中于左下患肢，包括皮膚紅腫，觸痛，燒灼感等，但無明顯的肢體活動及感覺障礙，腫脹僅限于皮膚，未見明顯的肢體腫脹。提示是一個左下肢的淺表組織感染。輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查中主要是血常規(guī)有血象升高的表現(xiàn)，提示存在感染性疾病，同時尿糖升高，符合了病人糖尿病的病史。705解題思路058簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點診斷：左下肢丹毒診斷依據(jù)：①病人主因“發(fā)現(xiàn)左下肢紅疹伴發(fā)熱2天”

就診。②體格檢查發(fā)現(xiàn)左下肢鮮紅皮疹，輕微隆起，伴燒灼樣疼痛。③實驗室檢查：血常規(guī)有血象升高的表現(xiàn)，提示存在感染性疾病。鑒別診斷：①急性蜂窩織炎：可見于下肢，臨床表現(xiàn)與丹毒相似，但多伴有患處局部腫脹，皮膚變色區(qū)邊界不清，該例病人患處紅腫區(qū)域邊界清晰，與以上表現(xiàn)不符。②壞死性筋膜炎：病人全身癥狀較輕，局部皮下未觸及捻發(fā)音，皮膚未見顯著性缺血壞死表現(xiàn)。③骨筋膜室綜合征：病人無外傷病史，無深部組織感染的風險，無下肢深靜脈血栓形成，肢體腫脹不明顯，同時不伴肢體運動感覺障礙，全身癥狀較輕，可排除診斷。解題思路059簡述本例病人的治療原則治療時注意臥床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸鎂液濕敷或采用中藥外敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，如靜脈滴注β-內(nèi)酰胺類抗生素。積極治療與丹毒相關(guān)的足癬，避免復發(fā)。案例分析手部急性化膿性細菌感染1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01202030405現(xiàn)病史（1）病史摘要李×，56歲，環(huán)衛(wèi)工人，3天前左手示指近節(jié)被竹刺扎傷，有少量出血，自行拔除后未給予進一步處理，1天前左手示指腫痛，屈曲困難，2小時前出現(xiàn)大魚際處壓痛，伴發(fā)熱38.6℃。3（2）主訴左手示指扎傷3天，示指及大魚際腫痛伴發(fā)熱。01體格檢查（1）生命體征T38.6℃，P84次/分，R18次/分，Bp

129/83mmHg。402（2）查體神志清楚，上肢淺表淋巴結(jié)無腫大。左手示指近、中節(jié)明顯腫脹，有壓痛，手指皮膚發(fā)紅、溫度升高，示指呈半屈位，被動屈曲疼痛加劇，大魚際腫脹、壓痛，拇指對掌疼痛。

輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)

WBC

11.5×109/L，N

83.4%，RBC

4.16×109/L，Hb117g/L503思考題簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點。簡述本例病人的治療方法。簡述如何預防本病。604解題思路057簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點診斷：左手示指化膿性腱鞘炎繼發(fā)魚際間隙感染診斷依據(jù)：①左手示指近節(jié)扎傷3天；②左手示指腫痛，被動屈曲劇痛1天；③大魚際壓痛、拇指對掌困難伴發(fā)熱2小時；④實驗室檢查：血常規(guī)

WBC11.5×109/L，N

83.4%

。鑒別診斷：①指頭炎：手指有外傷史，手指局部腫痛，也可伴有發(fā)熱及白細胞計數(shù)增加，但不會出現(xiàn)大魚際腫痛及拇指活動障礙。②化膿性滑囊炎：往往病情進展迅速，可出現(xiàn)拇指腫痛，不能外展和伸直，拇指及大魚際有壓痛，本病例先出現(xiàn)示指脹痛，后出現(xiàn)大魚際壓痛及拇指對掌困難，考慮系示指腱鞘炎蔓延至魚際間隙所致。解題思路058簡述本例病人的治療方法消毒患手，在左手示指末節(jié)外側(cè)面做一切口，并在左手虎口處做一切口，排除示指腱鞘及魚際間隙的膿液，定期換藥。給予頭孢菌素等金黃色葡萄球菌敏感抗生素靜脈點滴，待體溫及血象恢復正常后停藥。手術(shù)過程中注意保護神經(jīng)、血管，避免影響手的功能。解題思路059簡述如何預防本病注意避免手外傷，及時對受傷手部的消毒包扎，防止繼發(fā)感染。出現(xiàn)手的化膿性感染后及早切開引流，避免膿液向深部間隙進一步蔓延?？山o予患手理療或中藥軟膏外敷。案例分析癰1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路012020304