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文檔簡介
小兒麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備.麻醉前用
藥及誘導(dǎo)策略麻醉科陳飛達(dá)1.
擬介紹對將進(jìn)行手術(shù)的小兒及其家庭成員進(jìn)行評估和準(zhǔn)備,包括麻醉前用藥、全麻誘導(dǎo)時雙親的伴隨以及誘導(dǎo)方法的選擇。如何有效接近有恐懼心理的小兒以及如何處理早產(chǎn)、患有鐮狀細(xì)胞疾病、癲癇發(fā)作、腫瘤、合并上呼吸道感染和先天性心臟病手術(shù)的小兒等特殊問題。2.一、一般準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)主動讓小兒及其父母了解關(guān)于手術(shù)室的情況,用院內(nèi)雜志,影片和介紹手冊讓他們了解術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全過程。術(shù)前評估時應(yīng)詳細(xì)了解現(xiàn)病史、目前的治療措施、既往麻醉史、藥物過敏史以及家族史(尤其是神經(jīng)肌肉疾病和遺傳疾?。?。
3.術(shù)前訪視時應(yīng)觀察小兒對醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)以及離開父母時的反應(yīng)。體檢應(yīng)著重于重要臟器,尤其是呼吸系統(tǒng)(解剖,扁桃腺大小,是否存在上呼吸道感染,是否有哮喘)和心血管系統(tǒng)(是否有心臟雜音)。對待患兒要靈活處理,通常應(yīng)該準(zhǔn)備幾種方案以備選擇。
一般準(zhǔn)備4.患兒和他們的父母得到的信息越多,尤其是有關(guān)監(jiān)測和安全的問題,他們的焦慮就會越少。麻醉的對象不僅包括孩子,還包括他們的家人!小兒和他們的家人的術(shù)前準(zhǔn)備越好,麻醉誘導(dǎo)就會越平穩(wěn)。一般準(zhǔn)備5.兒科病人的焦慮特點(diǎn)0-6個月對父母刺激最大,患兒刺激最小6月-4歲最恐懼和父母分離,有記憶但不理解4-6歲大概理解有關(guān)的解釋,容易接受分離。關(guān)心身體的完整性,對外科操作可能有誤解。6歲-青春期較好耐受分離,能夠更好的理解有關(guān)解釋,可能恐懼術(shù)中醒來,或不能叫醒。青少年生理性精神異常,性特征發(fā)育,需要尊重,害怕失控和昏迷,需要信息。6.二、禁食圍手術(shù)期誤吸的發(fā)生率
年份病例總數(shù)誤吸發(fā)生率
1978~198220萬1.4/1萬
1967~1970以及1975~198318.5萬4.7/1萬
1985~199121.5萬3.1/1萬急診手術(shù)的發(fā)生比率1:895擇期手術(shù)的發(fā)生率為為1:3886ASAI~I(xiàn)I級的119351例全麻擇期手術(shù)患者,有臨床癥狀的誤吸發(fā)生率只有約1/8000,且無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
7.研究結(jié)果提示,誤吸的患者如果在誤吸后的2h內(nèi)未出現(xiàn)臨床癥狀,一般不會再出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)病變。與成人一樣,嬰幼兒擇期手術(shù)發(fā)生誤吸的幾率也是很小的。
8.抗酸劑、H-2受體阻滯劑和胃動力藥等對預(yù)防誤吸發(fā)生的作用
回顧性研究結(jié)果表明,是否接受上述化學(xué)藥物治療對誤吸的發(fā)生率沒有明顯影響。由于誤吸及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是如此之低,因而常規(guī)使用藥物來預(yù)防它的發(fā)生就顯得成本太高?,F(xiàn)在連壓迫環(huán)狀軟骨這一做法的安全性和有效性也受到了質(zhì)疑。9.合理的術(shù)前禁食
通常認(rèn)為,麻醉誘導(dǎo)前一段時間的禁食和禁飲可使患者在一旦發(fā)生誤吸時吸入性肺炎的癥狀較輕。傳統(tǒng)的禁食方式既沒有達(dá)到“空胃”的效果(12%~80%的擇期手術(shù)患者胃液量大于0.4ml/kg、pH低于2.5),也沒有考慮到固體食物和清流質(zhì)在胃排空時間上的差異。不過,雖然還沒有科學(xué)的證據(jù)證明術(shù)前禁飲有益,但目前成人和兒童術(shù)前應(yīng)限制飲水仍是一個被普遍接受的觀點(diǎn)。10.術(shù)前飲水的影響
麻醉誘導(dǎo)前需要長時間限制清流質(zhì)的觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)。研究表明,術(shù)前禁飲的時間與麻醉誘導(dǎo)時胃內(nèi)容物容量之間沒有明顯的關(guān)系。擔(dān)心術(shù)日晨禁食清流質(zhì)會導(dǎo)致胃內(nèi)容量增加并無道理。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)術(shù)日僅進(jìn)食清流質(zhì)時,如果禁飲的時間超過2h,則胃內(nèi)液體量和pH與禁飲的時間沒有關(guān)系。禁飲時間超過2h后,胃內(nèi)液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定。長時間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境。11.術(shù)前禁食的指導(dǎo)原則傳統(tǒng)觀念教條地認(rèn)為,麻醉誘導(dǎo)前的任何清流質(zhì)的攝入都會使患者在返流誤吸時發(fā)生酸性吸入性肺炎綜合征的風(fēng)險增加。須保證在放寬術(shù)前禁飲限制的同時,不要增加患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險。攝入清亮液體既不會影響食道下段括約肌的功能,也不會影響氣道的保護(hù)性反射。由于固體食物的排空時間長、時間難以確定,所以術(shù)日進(jìn)食固體食物是應(yīng)該絕對禁止的。
12.小兒禁食時間年齡禁食固體食物時間h禁食流質(zhì)時間h<6月42>36月6~82~36~36月62~313.三、麻醉前用藥3.1抗膽堿藥
誘導(dǎo)前口服或肌注給予阿托品,只有對于3個月以內(nèi)的幼兒才有助于減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生。建議除非不需建立靜脈通道(如拆線術(shù)),麻醉醫(yī)生應(yīng)避免肌注用藥方式以減少對患兒造成的傷害。
14.3.2鎮(zhèn)靜藥
小于8個月的幼兒很少需要鎮(zhèn)靜藥咪唑安定口服0.25~0.33mg/kg(上限為15mg)肌注(100~150μg/kg)(最大量為10mg)直腸內(nèi)給藥(0.5~1.0mg/kg,極量20mg)靜脈制劑還可通過鼻腔給藥(0.2~0.3mg/kg)硫賁妥鈉直腸內(nèi)給予25~30mg/kg口服氯胺酮(3~6mg/kg)、咪唑安定(0.5mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)的混合液芬太尼片劑10~15μg/kg也是一種選擇
15.16.續(xù)上表17.3.3嚴(yán)重恐懼心理患兒的用藥
小兒的恐懼心理多來自預(yù)計將進(jìn)行的手術(shù)以及陌生的醫(yī)院環(huán)境。術(shù)前訪視時直接真實(shí)的回答往往能打消小兒的顧慮,同時父母的懷抱常常是停止患兒眼淚的最好方法。肌注氯胺酮
必要時考慮父母在手術(shù)室的陪伴18.四、實(shí)驗室檢查一般小兒常規(guī)手術(shù)并不要求查血細(xì)胞比容和尿常規(guī),如果手術(shù)出血可能較多,就需檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容。是否進(jìn)行血型檢查及交叉配血決定于手術(shù)計劃。6個月以內(nèi)的嬰幼兒和早產(chǎn)兒需額外注意,因為貧血的早產(chǎn)兒有窒息的危險。
19.五、特殊問題
5.1心臟雜音
對于新近檢查出心臟雜音的患兒應(yīng)充分評估。對于發(fā)生在收縮期的非病理性雜音,如果上下肢血壓正常通常無須過慮。但是如果雜音粗糙且上肢血壓高于下肢,那么就需要進(jìn)一步檢查。事先忽略心臟雜音的患兒也許有可能伴有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)缺陷。有時即使經(jīng)驗豐富的心臟病醫(yī)生仍不能僅依靠聽診來作出診斷,此時超聲心動圖檢查十分必要。
20.5.2上呼吸道感染(URI)伴發(fā)URI的小兒喉痙攣的發(fā)生率高出5倍,支氣管痙攣的發(fā)生率高出10倍,缺氧的發(fā)生率也會增高。伴有URI的小兒氣道高反應(yīng)性會持續(xù)6~8周,易再次感染喉痙攣、支氣管痙攣以及缺氧的發(fā)生率會增加,應(yīng)使用相應(yīng)的藥物治療,如用舒喘靈等治療支氣管痙攣,用肌松劑治療喉痙攣,在恢復(fù)室用氧氣來治療輕微的低氧血癥等。21.5.3氣道反應(yīng)性疾病如果患兒已使用了支氣管擴(kuò)張劑,那么術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)確認(rèn)藥物是否已發(fā)揮最大療效。在誘導(dǎo)之前使用含支氣管舒張劑的噴霧療法或許可以減少支氣管痙攣的發(fā)生率。22.5.4癲癇伴有癲癇的小兒經(jīng)常存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,需要在麻醉前用藥以及氣道特殊問題(分泌物、氣道困難、返流、誤吸等)的處理上慎重考慮。應(yīng)仔細(xì)了解癲癇病史、類型以及當(dāng)前的治療藥物,并應(yīng)將治療用藥持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日,確保手術(shù)時體內(nèi)有足夠的血藥濃度。與神經(jīng)科醫(yī)生會診可以制定術(shù)后控制癲癇發(fā)作的用藥計劃。此外還應(yīng)告知患兒父母,由于手術(shù)應(yīng)激,癲癇可能再次發(fā)作,而且抗癲癇藥物的血藥濃度可能由于腸道功能的改變而有所變化。23.5.5貧血擇期手術(shù)的患兒有貧血,應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查并治療,糾正貧血后再行手術(shù),避免不必要的輸血。貧血也可能是某種潛在疾?。ㄈ缒I功能障礙)所導(dǎo)致的表現(xiàn)。血紅蛋白低于60g/L應(yīng)及時輸血。須注意血紅蛋白很低時很少發(fā)生紫紺。
24.5.6已做過心臟手術(shù)的患兒須注意即使循環(huán)表現(xiàn)是正常的,也不能完全肯定心功能就是正常。由心房切開的手術(shù)發(fā)生心功能障礙的可能性較低。但有時即使某些創(chuàng)傷性較小的操作,如ASD或VSD修補(bǔ)術(shù)也可能有發(fā)生心律失常的危險。單心室手術(shù)后,很可能會由于病理性心律失常而造成猝死,仔細(xì)回顧病史非常重要。
25.5.7鐮狀細(xì)胞疾病高危兒童至少需要一次鐮狀細(xì)胞篩選檢查。如果篩選試驗陽性,需進(jìn)一步確認(rèn)是何種血液病?;加戌牋罴?xì)胞疾病的兒童如果血紅蛋白低于100g/L,就需輸血,且不應(yīng)長時間禁食以免發(fā)生脫水。
26.5.8早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒術(shù)后易發(fā)生窒息,如伴有貧血(Hct<30%),則發(fā)生術(shù)后窒息的危險性大大增加。早產(chǎn)兒應(yīng)行貧血篩選以決定是否需要院內(nèi)觀察,以及是否需要監(jiān)測呼吸。若有呼吸窒息的傾向,則必須24h監(jiān)護(hù)。靜脈注射咖啡因(10mg/kg)有一定療效,但是在年齡稍大的兒童此藥的半衰期只有6h。患兒服用咖啡因后須留觀。
27.5.8飽胃的患兒判斷飽胃的患兒是否是急診很重要。如果情況緊急,則需使用甲氧氯普胺(0.15mg/kg)或H2受體阻滯劑以減少胃殘余容量和提高胃內(nèi)容物pH值。誘導(dǎo)過程如同成人。如果有司可林禁忌,則可使用羅庫溴銨。
28.麻醉誘導(dǎo)及藥物選擇吸入麻醉藥 氟烷有效的用于小兒麻醉的歷史最長。七氟烷是目前小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的適宜用藥異氟烷在小兒麻醉中一直是安全有效的,但其刺激性氣味和誘發(fā)喉痙攣的缺點(diǎn),不
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