城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版申請(qǐng)人基本情況姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式：家庭住址：家庭成員情況申請(qǐng)人與家庭成員的關(guān)系：家庭成員人數(shù)：家庭成員姓名：家庭成員年齡：家庭成員身份證號(hào)碼：家庭成員工作單位及職務(wù)：疾病情況疾病名稱：疾病診斷時(shí)間：疾病診斷醫(yī)院：疾病診療方式：預(yù)計(jì)治療費(fèi)用：醫(yī)療救助申請(qǐng)本人因患有上述疾病，需要醫(yī)療救助，希望能夠得到相關(guān)方面的支持和幫助?，F(xiàn)根據(jù)規(guī)定，特向相關(guān)部門提交醫(yī)療救助申請(qǐng)如下：1.享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇本人已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但此次治療費(fèi)用超過個(gè)人支付能力，需申請(qǐng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2.申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本人無法享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，無力墊付治療費(fèi)用，特申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金。3.申請(qǐng)社會(huì)救助本人無法享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也無法申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，因家庭極度貧困，無力墊付治療費(fèi)用，特申請(qǐng)社會(huì)救助。申請(qǐng)人聲明本人承諾所提供的申請(qǐng)資料均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：日期：審批部門意見1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批審批意見：審批人簽字：日期：2.城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金審批審批意見：審批人簽字：日期：3.社會(huì)救助審批審批意見：審批人簽字：日期：注意事項(xiàng)本申請(qǐng)書應(yīng)寫明疾病名稱、治療費(fèi)用、治療醫(yī)院等基本信息。申請(qǐng)人應(yīng)提供真實(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人和家庭情況。申請(qǐng)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充其他需要提供的相關(guān)資料。申請(qǐng)人應(yīng)注意申請(qǐng)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。如發(fā)現(xiàn)不實(shí)信息，一經(jīng)查實(shí)，將取消申請(qǐng)。申請(qǐng)