骨科神經(jīng)病學(xué)精選PPT

關(guān)于骨科神經(jīng)病學(xué)第1頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三了解每一神經(jīng)平面的臨床所見脊髓分為若干節(jié)段。神經(jīng)根發(fā)自脊髓的各節(jié)段平面，并與其所發(fā)出的脊髓平面在數(shù)序上互相關(guān)聯(lián)。有8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)和5對骶神經(jīng)。從頸5到胸1的這些節(jié)段支配上肢，胸12到骶4的這些節(jié)段支配下肢，脊髓的這兩部分節(jié)段具有極其重要的臨床意義。病理影響于脊髓和脊神經(jīng)根時，通常在與受累的特定神經(jīng)平面相應(yīng)的肢體上產(chǎn)生癥狀和體征。因各個損傷的平面都各有其失神經(jīng)支配的獨(dú)特型式，故往往能準(zhǔn)確無誤地判斷定位。第2頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

脊髓或神經(jīng)根損傷的共同特點(diǎn)，可以用肢體的運(yùn)動力量、感覺和反射節(jié)段性改變來說明。對神經(jīng)定位的評定的完善與否，要依靠有關(guān)皮節(jié)、肌節(jié)和反射的知識。不同的皮節(jié)（由單一脊髓節(jié)段提供的感覺區(qū)域）和肌節(jié)（由單一脊髓節(jié)段所支配的肌組）可因神經(jīng)平面的損害，以及因脊髓及其發(fā)出的神經(jīng)根是否是病理損害而受到影響。通過對運(yùn)動力量、感覺和反射的臨床評定，可以對損傷的神經(jīng)平面作出正確認(rèn)定。第3頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動力量

支持運(yùn)動力量的沖動是由脊髓內(nèi)的長束徑路和皮質(zhì)脊髓束的特殊徑路所傳遞。神經(jīng)根的阻斷可以使它所屬的肌節(jié)失神經(jīng)支配和麻痹；傳導(dǎo)束的阻斷則引起痙攣性癱瘓。

第4頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

肌

力

等

級肌

力

分

級說

明五級——正常在抗地心引力下，能對抗阻力而完全活動關(guān)節(jié)四級——好在抗地心引力下，能對抗部分阻力而完全活動關(guān)節(jié)三級——較好在抗地心引力下，可以活動關(guān)節(jié)二級——差不能抗地心引力活動關(guān)節(jié)一級——微小可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)零級無肌肉收縮第5頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三壓迫神經(jīng)根可以產(chǎn)生肌張力減低，后者可以依據(jù)小兒麻痹癥國家基金會后遺癥協(xié)會所制定，并被美國和英國矯形外科學(xué)會采用的標(biāo)準(zhǔn)作出正確的評定。掌握肌肉的等級，最好記住：三級肌力能抗地心引力下帶動關(guān)節(jié)活動；三級以上（四級、五級）的肌力可增加肌肉對抗試驗(yàn)；三級以下（二級、一級、零級）的肌力不能拮抗地心引力。第6頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三反復(fù)定期地檢測肌力，是確定損傷平面是否有變化，以及是否引起肌肉麻痹或改善的根據(jù)。反復(fù)檢測肌力的抗阻力有助于判斷是否肌肉容易疲勞，包括肌肉軟弱無力及神經(jīng)病學(xué)的損害。第7頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三感

覺痛覺和溫覺是在脊髓丘腦外側(cè)束內(nèi)傳送，而觸覺是在脊髓丘腦腹側(cè)束中傳送（圖1）。脊髓或神經(jīng)根的病理變化引致輕觸覺的消失，繼之痛覺消失。在神經(jīng)根損傷的恢復(fù)期間，痛覺的恢復(fù)可先于輕觸覺。這兩種感覺可以分別測試，輕觸覺以棉棒測試，痛覺用針尖測試。第8頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行痛覺測試時，用針作緩慢的刺戳動作，針刺應(yīng)持續(xù)地進(jìn)行，但速度不宜太快。自從可以同時使用兩只神經(jīng)病學(xué)的針輪器，每側(cè)用一針輪，以便兩側(cè)對比以后，齒輪樣感覺檢查器已是評價感覺變化的良好方法。大頭針也可以使用。但不能選用縫針，后者極易損傷病人的表皮。一旦找到有一感覺缺失區(qū)，則從感覺減弱的部位到感覺正常的部位進(jìn)行反復(fù)測試，可獲得更精確的感覺缺失區(qū)。感覺試驗(yàn)在很大程度上依靠主觀的反應(yīng)，需要病人的充分配合。對感覺作出評定后，應(yīng)將其結(jié)果記錄于皮節(jié)圖，如感覺正常的、過敏的（增高）、感覺遲鈍的（減退）、感覺遲鈍的（改變）、鈍木的（缺乏）等。第9頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三反

射

牽張反射弧是由一能反應(yīng)牽張的器官（肌梭）、周圍神經(jīng)（軸）、脊髓突觸和肌纖維所組成（圖2）。從大腦傳來的興奮沿著長束（上運(yùn)動神經(jīng)元）下行以調(diào)節(jié)反射。按照一般規(guī)律，基本反射弧被阻斷的結(jié)果可使反射消失，當(dāng)神經(jīng)根受壓時，它本身的反應(yīng)強(qiáng)度減低（反射減弱）。上運(yùn)動神經(jīng)元的調(diào)節(jié)控制阻斷時，最終會引致過度的活動（反射亢進(jìn)）。第11頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三評價反射是否正常、亢進(jìn)或減弱，必須以一側(cè)與另一側(cè)作對比。雙側(cè)對比可為檢測反射的任何改變提供直接的、可靠的捷徑；并且是病理的精確診斷所不可缺少的，因?yàn)榉瓷浠钴S的程度是因人而異的。第12頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三確定神經(jīng)定位的概念，適用于對脊髓損傷的估價、發(fā)育的異常、椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)炎及脊髓本身的病理過程。所有這些病理過程都因其對脊髓及神經(jīng)根的直接影響，而導(dǎo)致肢體上發(fā)生相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)病理學(xué)體征等障礙。應(yīng)注意到脊髓或神經(jīng)根病變與周圍神經(jīng)損傷的區(qū)別，反映于運(yùn)動力量、感覺、反射等到神經(jīng)病學(xué)體征的分布的差別。由于每一皮節(jié)和肌節(jié)受支配于某一脊髓平面及周圍神經(jīng)，有其各自獨(dú)特的神經(jīng)分布形式。

第13頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第

一

部

分

神經(jīng)根損害的神經(jīng)平面

第14頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三累及上肢的神經(jīng)根損害的評定

頸椎的病理改變常常反映于上肢。侵襲脊髓本身或從它發(fā)出的神經(jīng)根的問題可顯現(xiàn)于上肢。諸如肌肉的無力或不正常、感覺的減弱及反射異常；而神經(jīng)癥狀的分布則基于受損的神經(jīng)平面。因此，肢體的全面的神經(jīng)系統(tǒng)測試有助于對神經(jīng)平面的任何損害的測定；同時，也有助于頸脊髓或其神經(jīng)根起源問題的分類方面的評價。椎第15頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三下面的診斷性試驗(yàn)可以說明上肢神經(jīng)癥狀與頸神經(jīng)根病變之間的關(guān)系。對于各個頸髓的神經(jīng)平面，可能通過上肢的運(yùn)動力量、反射和感覺區(qū)域的測試，以驗(yàn)證受損水平。第16頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三單個神經(jīng)根檢查：頸5~胸1頸5單項(xiàng)的神經(jīng)根試驗(yàn)，它是臨床重要的臂叢的基本組成部分。盡管由于做頸1~頸4神經(jīng)根試驗(yàn)很困難，但必須銘記頸4主要是支配橫膈（通過膈神經(jīng)）。第17頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

頸5神經(jīng)平面[肌肉試驗(yàn)]

受頸5神經(jīng)支配中最容易檢查的二塊肌肉為三角肌和二頭肌。三角肌幾乎完全由頸5神經(jīng)支配；而二頭肌則同時被頸5和頸6神經(jīng)支配，評定頸5神經(jīng)對二頭肌的支配可能由于這一重疊而稍有模糊。

第18頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三三角?。侯i5（腋神經(jīng)）三角肌實(shí)際上是由三部分肌肉組成。前三角肌可屈曲肩關(guān)節(jié)，中三角肌可外展肩關(guān)節(jié)，后三角肌則可內(nèi)收肩關(guān)節(jié)；這樣，肩關(guān)節(jié)的三種運(yùn)動中以三角肌的外展動作最有力。由于三角肌不能單獨(dú)作任何動作，而單獨(dú)對三角肌進(jìn)行評定是困難的。因此，應(yīng)注意它與外展運(yùn)動強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)，以及它運(yùn)動的最強(qiáng)程度（圖1-2）第19頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三主要肩關(guān)節(jié)外展?。▓D1-3）1.三角肌（中間部分）頸5、頸6（腋神經(jīng)）2.岡上肌頸5、頸6（肩胛上神經(jīng)）肩關(guān)節(jié)外展第20頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三檢查者站在病人后面并且用手固定肩峰，將穩(wěn)定的手輕輕滑向側(cè)面，然后固定肩胛帶，即可觸及三角肌的中間部分。令病人將肘關(guān)節(jié)屈曲90°后，其臂向外展。從病人外展運(yùn)動開始，檢查者逐漸地增加對抗前臂的力量，直到病人的臂被你用最大的抗力壓倒為止（圖1-4）。按照肌力等級表格記錄檢查所見。第22頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

二頭肌：頸5-頸6（肌皮神經(jīng)）二頭肌是肩、肘關(guān)節(jié)的屈肌及前臂的旋后肌。

第23頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三要想了解它的全部功能，可想象一個人把開瓶塞的螺旋旋入酒瓶的瓶塞中去（為旋后動作），撥出瓶塞（為屈肘動作），舉瓶喝酒（為屈肩動作）（圖1-6）。第25頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三在測定頸5神經(jīng)機(jī)能是否完善時，僅測試二頭肌的屈肘。因?yàn)榍獾牧硪恢饕∪怆偶∫彩鞘茴i5神經(jīng)支配的，肘的屈曲試驗(yàn)將得出頸5神經(jīng)完善的有說服力的指征。作肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)時，檢查者站在病人的前面，輕輕地對一側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行試驗(yàn)。檢查者在被檢查的肘關(guān)節(jié)附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應(yīng)保持旋后位，以防止肌肉代替肘關(guān)節(jié)的屈曲。囑病人慢慢屈曲臂部。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲接近45°時，使用對抗阻力以測定其被伸展時所需的最大抗阻力（圖1-7）。第26頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】肱二頭肌反射肱二頭肌反射可以提示頸5神經(jīng)支配的完整性；該反射亦有一小部分由頸6參加。請注意，因?yàn)槎^肌受兩個主要神經(jīng)平面支配，僅僅是反射強(qiáng)度比對側(cè)減弱即表明為病理改變。第27頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

作肱二頭肌反射試驗(yàn)時，病人手臂位置應(yīng)自然舒適地放在檢查者的前臂上。檢查者的手放在病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的下方，起到支撐病人前臂的作用。檢查者的大拇指放在病人肘窩處的肱二頭肌肌腱上（圖1-8）。病人稍屈肘關(guān)節(jié)，以便找到準(zhǔn)確的肱二頭肌肌腱位置。肱二頭肌肌腱將在拇指下有突起感。

令病人肢體松弛，將肘關(guān)節(jié)屈曲近90°，而擱置于檢查者的前臂上。用叩診錘的窄頭部輕叩自己放在肱二頭肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二頭肌微小的跳動。頸5反射平面較易銘記，當(dāng)叩擊肱二頭肌肌腱時，注意病人在屈肘同時引起五指的輕度的總體姿態(tài)（圖1-8）。第28頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】前臂外側(cè)（腋神經(jīng)）

前臂外側(cè)為頸5神經(jīng)的感覺區(qū)，從肩的頂部到肘，位于三角肌側(cè)面上有一小片非常清楚的腋神經(jīng)感覺區(qū)。這一局限性感覺區(qū)，可作為標(biāo)志腋神經(jīng)的特異性損傷和頸5神經(jīng)根普遍損傷的指征。第29頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸6神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】

腕部伸肌群與肱二頭肌均非單獨(dú)受頸6神經(jīng)所支配。腕部伸肌群由部分頸6和部分頸7支配；肱二頭肌由頸5和頸6共同支配。第30頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

伸腕肌群：頸6（橈神經(jīng)）

橈側(cè)伸肌群1．橈側(cè)伸腕長肌和橈側(cè)伸腕短肌橈神經(jīng)、頸6第31頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三尺側(cè)伸肌群1．尺側(cè)伸腕肌、頸7第32頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

作伸腕試驗(yàn)時，檢查者用一手的手掌緊握受檢者腕部背側(cè)，另一手托住前臂。然后囑病人伸腕，當(dāng)其腕部處于完全背伸時，檢查者的手掌于病人手背上做相反方向的抗阻力，并力圖使其腕部改變背伸狀態(tài)（圖1-12）。正常情況下檢查者不可能掰動受檢者的手腕。然后應(yīng)與對側(cè)手腕做試驗(yàn)性比較。應(yīng)注意，由頸6支配的橈側(cè)伸腕肌是支持伸腕運(yùn)動的最主要力量，而腕部尺側(cè)伸肌主要由頸7神經(jīng)支配。倘若頸6神經(jīng)支配喪失，而頸7神經(jīng)支配存在，那么，當(dāng)背伸運(yùn)動時，手腕將偏向尺側(cè)。另外，脊髓受損的部位如是頸6完全保存，而頸7喪失，則將發(fā)生橈偏現(xiàn)象。第33頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

二頭?。侯i6（肌皮神經(jīng)）肱二頭肌由頸5及加部分頸6神經(jīng)共同支配。通過肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)以測定肱二頭肌。作肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)時，檢查者站在病人的前面，輕輕地對一側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行試驗(yàn)。檢查者在被檢查的肘關(guān)節(jié)附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應(yīng)保持旋后位，以防止肌肉代替肘關(guān)節(jié)的屈曲。囑病人慢慢屈曲臂部。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲接近45°時，使用對抗阻力以測定其被伸展時所需的最大抗阻力（圖1-7）。

第34頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】

肱橈肌反射肱橈肌由頸6神經(jīng)平面的橈神經(jīng)支配。作肱橈肌試驗(yàn)時，與肱二頭肌反射試驗(yàn)一樣，托住病人前臂，用叩診錘的平頭部輕叩橈側(cè)遠(yuǎn)端的肱橈肌肌腱。叩擊將引起一個微弱的橈反射（圖1-13）。試驗(yàn)對側(cè)并對比其結(jié)果。肱橈肌反射的呈現(xiàn)標(biāo)志著頸6神經(jīng)平面的完整。第35頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

肱二頭肌反射肱二頭肌反射，就如作為頸5神經(jīng)平面的完整的標(biāo)志一樣，也能標(biāo)志頸6神經(jīng)平面的完整性。然而，由于肱二頭肌受雙重支配，所以僅僅是其反射較對側(cè)的輕微減弱，就表明有病理性改變。肱二頭肌反射是一個主要的頸5反射。第36頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】

前臂外側(cè)（肌皮神經(jīng)）

前臂外側(cè)、拇指、食指，以及中指的一半為頸6神經(jīng)感覺區(qū)。為了便于記住頸6的感覺區(qū)，可將你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由這3個手指共同構(gòu)成一個“6”的數(shù)字（圖1-14）。第37頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸7神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】

肱三頭肌、屈腕和伸指肌主要由頸7神經(jīng)支配，但部分亦可由頸8神經(jīng)支配。第38頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三肱三頭?。侯i7（橈神經(jīng)）肱三頭肌是使肘伸展的主要肌肉。第39頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

肱三頭?。侯i7（橈神經(jīng)）在測試時，在病人的近肘部托住其前臂，并囑從屈曲位伸展其前臂。在前臂伸展到90°以前，檢查者開始對抗其伸展動作，直到發(fā)現(xiàn)其所能對抗的最大限度的阻力為止（圖1-16）。檢查者所加的對抗力量應(yīng)該持續(xù)而穩(wěn)定，因?yàn)橐粋€急促的推阻抗力，是不能獲得準(zhǔn)確的評價的。第40頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)注意，倘若肘伸展力似乎很弱，在肘伸展過程中重力通常是有價值的助力，檢查者應(yīng)估量到這一點(diǎn)，正如估量臂部的重量一樣。如伸展力低于3級，則應(yīng)在去除地心引力的平面上測試。由于肱三頭肌可使病人依靠手杖和拐杖來支撐自己，所以肱三頭肌肌力顯得很重要（圖1-17）。第41頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三腕部屈肌群：頸7

（正中神經(jīng)和尺神經(jīng)）1．橈側(cè)腕屈?。赫猩窠?jīng)、頸72．尺側(cè)腕屈?。撼呱窠?jīng)、頸8第42頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三橈側(cè)腕屈肌（頸7）因具有最大的屈腕力，故顯得比尺側(cè)腕屈肌重要。尺側(cè)腕屈肌主要由頸8神經(jīng)支配，具有較小的力量，但其作用有如屈曲運(yùn)動的中軸。了解這點(diǎn)后，即可注意到正常腕屈曲運(yùn)動是向尺側(cè)方向的。第43頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三令病人握拳以準(zhǔn)備腕屈試驗(yàn)。在某些情況下，指屈肌可起類似腕屈肌的作用；試驗(yàn)中由于在指屈開始前指屈肌肉已有收縮，當(dāng)手指屈曲時可出現(xiàn)腕屈運(yùn)動。所以，應(yīng)該先固定腕部，然后再囑病人屈曲握拳。當(dāng)腕關(guān)節(jié)屈曲時，握住病人的手指力圖把處于屈曲位的手腕扳回到原先的狀態(tài)（圖1-18）。第44頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第45頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三指伸?。侯i7（橈神經(jīng)）1．指總伸肌腱2．食指固有伸肌3．小指伸肌第46頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三圖1-19B指伸肌起點(diǎn)：由總伸肌腱起自肱骨外上髁和肌間隔。附著點(diǎn)：內(nèi)側(cè)4個手指的掌外側(cè)和背側(cè)面。第47頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作指伸展試驗(yàn)時，將手固定于正中位，囑病人伸展掌指關(guān)節(jié)。指節(jié)間關(guān)節(jié)的屈曲防止了以手內(nèi)部的肌肉代替長指伸肌。檢查者將手放在伸直的近端指骨的背面，力圖使背伸手指壓回到屈曲位（圖1-20）第48頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】肱三頭肌反射肱三頭肌反射由頸7組成的橈神經(jīng)支配。

作肱三頭肌反射試驗(yàn)時，先將病人的手臂擱在檢查者前臂上，正確的位置同肱二頭肌反射試驗(yàn)一樣。令病人完全放松前臂。在檢查者感到病人的手臂已完全放松時（可以感到肱三頭肌的張力消失），用叩診錘在超過鷹嘴窩處輕叩肱三頭肌腱（圖1-21），檢查者立刻可以感覺到或看到沿著你托著的前臂，肱三頭肌有一個輕微的急跳運(yùn)動。7第49頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】中指

頸7向中指提供感覺。由于中指感覺偶然亦有頸6和頸8神經(jīng)參與，因而沒有確定性的頸7感覺試驗(yàn)的方法。第50頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸8神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】指屈?。▓D1-19）1．指淺屈肌：正中神經(jīng)、頸82．指深屈?。赫猩窠?jīng)和尺神經(jīng)、頸83．蚓狀?。赫猩窠?jīng)和尺神經(jīng)、頸8（ 胸1）第51頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三指深屈肌可屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，蚓狀肌可屈曲掌指關(guān)節(jié)，通常手的尺側(cè)接受尺神經(jīng)，橈側(cè)接受正中神經(jīng)支配。如果頸8神經(jīng)根損傷，全部指深屈肌均發(fā)生無力，伴有全部指屈肌繼發(fā)性無力。然而，如果周圍神經(jīng)損害波及尺神經(jīng)，則僅僅無名指、小指出現(xiàn)無力。可屈曲近指節(jié)間關(guān)節(jié)的指淺屈肌，僅僅受正中神經(jīng)支配，故可因頸8神經(jīng)根損害及周圍損害影響正中神經(jīng)而受累（圖1-22）。第54頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

第55頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作指屈試驗(yàn)時，令病人屈曲掌指關(guān)節(jié)、近指節(jié)間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。爾后，檢查者將四個手指卷曲并緊扣在病人屈曲的手指中（圖1-23），力圖把病人的屈曲的手指扳開。假如要評定試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)注意對抗檢查者扳開各屈曲關(guān)節(jié)中堅(jiān)持力的減弱。正常情況下所有關(guān)節(jié)能持續(xù)屈曲狀態(tài)。第56頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三注意在該肌力試驗(yàn)時，檢查者的4個手指和與病人互相糾結(jié)的4個手指之和合計(jì)等于“8”（圖1-24），這是對頸8神經(jīng)機(jī)能較易記憶的方法。第57頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】前臂正中（內(nèi)側(cè)肱前皮神經(jīng)）手部小指、無名指和前臂遠(yuǎn)端的一半均由頸8提供感覺，小指尺側(cè)純屬尺神經(jīng)感覺區(qū)域（它是頸8最顯著的部位），也是最有力的定位試驗(yàn)。再與對側(cè)進(jìn)行比較觀察，病人感覺程度是正常、減弱（感覺減退）、增高（感覺過敏）或缺失（鈍木）。第58頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三胸1神經(jīng)平面鑒于胸1的測試和它的運(yùn)動及感覺的組成都與頸8相似，二者并無可辨別的反射（圖1-25）。第59頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【肌肉試驗(yàn)】

手指外展肌（圖1-26）1．骨間背側(cè)?。撼呱窠?jīng)、胸12．小指（第5指）外展?。撼呱窠?jīng)、胸1第60頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

注意，胸1神經(jīng)支配手部所有的小肌肉。作手指外展試驗(yàn)時，令病人從手部的中軸將背伸的手指向兩側(cè)外展，然后，檢查者分別依次捏住其中的兩個手指，力圖使其向其他指并攏，其順序是：食指捏向中指、無名指和小指；中指捏向無名指和小指；無名指捏向小指（圖1-27）。注意觀察所捏的每對手指中有無明顯軟弱，并試驗(yàn)另一手進(jìn)行對比。注意小指向無名指推進(jìn)時是測試小指外展肌。第61頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三手指內(nèi)收作用（圖1-26）主要內(nèi)收肌1．骨間掌側(cè)?。≒AD）：尺神經(jīng)、頸8、胸1

作內(nèi)收肌試驗(yàn)時，病人把手指并攏在一起，然后檢查者力圖拉開并攏的手指。應(yīng)試驗(yàn)下列各對手指：食指和中指，中指和無名指，無名指和小指。假如放一紙片在病人伸直的任何兩個手指之間，將紙從夾緊的手指中抽出，也能檢查手指內(nèi)收肌力。掌握受檢者夾持力的強(qiáng)度應(yīng)以對側(cè)作對照（圖1-28）。較易記住胸1神經(jīng)平面的方法是，將1元的紙幣放于病人夾持的手指中而能抽出紙幣，即有胸1神經(jīng)平面損害。第62頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】臂內(nèi)側(cè)（上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）胸1對前臂內(nèi)側(cè)上半部及上臂內(nèi)側(cè)部位提供感覺。第63頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三★小結(jié)★第64頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三上肢神經(jīng)定位的試驗(yàn)方案：在上肢神經(jīng)病學(xué)檢查中，有實(shí)用價值的首先是對所有的運(yùn)動力量的評定，繼之是對各種反射，最后是對感覺的評定。這些方法簡便易行，而且對病人的損害最小。第65頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動力量

檢查者和病人只要在腕部和手部用最輕的動作和力量就能基本完成運(yùn)動力量試驗(yàn)。腕伸展（頸6）、腕屈曲和指伸展（頸7）、指屈曲（頸8）、指外展和內(nèi)收（胸1）等能以順利的動作全部完成。只有頸5必須在三角肌和二頭肌等其他部位進(jìn)行檢查（圖1-29）。第66頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三反射

如果將肘部和上肢固定在上述一定位置上，各種反射均可順利地獲得。固定以后，再輕叩肱二頭?。i5）、肱橈?。i6）和肱三頭肌腱（頸7）則易獲得反射的動作（圖1-30）。第67頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三感覺

可同樣在適宜的姿位下測試。從病人上肢最近端外側(cè)開始向上肢遠(yuǎn)端移動（上臂---頸5；前臂---頸6），爾后繞過手指（頸6、頸7、頸8），最后轉(zhuǎn)向上肢遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)緣由下而上（頸8---前臂；胸1---上臂），止于腋下（胸2）（圖1-31）。第68頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三上肢的神經(jīng)學(xué)定位

運(yùn)動頸5——肩關(guān)節(jié)外展頸6——腕伸展頸7——腕屈曲及指伸展頸8——指屈曲胸1——指外展、內(nèi)收感覺頸5——臂外側(cè)頸6——前臂外側(cè)、拇指及食指外側(cè)頸7——中指（有變異）頸8——前臂內(nèi)側(cè)、無名指及小指胸1——上臂內(nèi)側(cè)胸2——腋部反射頸5——肱二頭肌頸6——肱橈肌頸7——肱三頭肌第69頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)定位的臨床應(yīng)用

第70頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸椎間盤突出人體有8對頸神經(jīng)，但僅有7個頸椎；因此，第一頸神經(jīng)出于枕骨與頸1之間，第6頸神經(jīng)出于頸5與頸6之間，第8頸神經(jīng)出于頸7與胸1之間（圖1-32）。第71頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)一個突出的椎間盤侵及自該盤上方伸出且通經(jīng)其鄰近的神經(jīng)孔的神經(jīng)根時，其結(jié)果累及一個特定的神經(jīng)平面。例如：在頸5與頸6之間突出的椎間盤侵犯頸6神經(jīng)根（圖1-33）。第72頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

頸5與頸6之間的活動度較其他頸椎為小（除枕骨與頸1之間、頸1與頸2之間的特殊關(guān)節(jié)外）（圖1-34、1-35）。第73頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三較大的活動包含著造成較大損壞的可能性；而椎間盤突出或骨關(guān)節(jié)炎所造成的影響，卻在頸5-頸6之間比任何其他頸椎間盤更為嚴(yán)重。隨著病人的年事增高，頸6-頸7之間頸椎間盤突出的發(fā)生率更高，其原因不明。第74頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三椎間盤必須向后突出才累及神經(jīng)根。產(chǎn)生這種情況有兩種原因：第一，纖維環(huán)前方堅(jiān)固，故完整無損，而后方薄弱；其次，前縱韌帶比后縱韌帶寬而堅(jiān)硬。由于椎間盤通常在壓力下可以突出，它在抗力最小的方向——后方破裂而出。由于后縱韌帶呈長菱形的緣故，椎間盤亦可突向任何一側(cè)（圖1-36）；中央型椎間盤突出較少見，因椎間盤必須穿透韌帶的最堅(jiān)強(qiáng)的部位才能突向這一方向。第75頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第76頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三在一側(cè)或另一側(cè)的臂痛是頸椎間盤突出的癥狀；疼痛通常是沿著受損害的神經(jīng)根的神經(jīng)徑路放散到手部，雖然偶而疼痛也可波及較遠(yuǎn)的肩部?？人浴⒋驀娞缁蛴昧r均可加重疼痛，并因此而向上肢的受損害神經(jīng)分布區(qū)放散。第77頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三椎間盤突出的癥狀和體征決定于突出的位置。倘若如最常見的那樣椎間盤向側(cè)方突出，它常可直接侵犯神經(jīng)根，產(chǎn)生典型的神經(jīng)根-脊髓的神經(jīng)學(xué)體征。然而，假使椎間盤突向中線，則可能在上、下肢同時出現(xiàn)明顯的體征（圖1-37）。第78頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三如果椎間盤僅是前突而并沒有突出，疼痛可能只牽涉到背部中線區(qū)域的肩胛骨上內(nèi)側(cè)部位（圖1-38）。側(cè)面的前突可使疼痛沿著肩骨上緣（最常見為肩胛骨內(nèi)上角）向下放散到上臂，但通常并無神經(jīng)學(xué)體征。第79頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

偶爾在檢查時可以發(fā)現(xiàn)與受損神經(jīng)平面不相一致的神經(jīng)病學(xué)所見。有時在臂叢神經(jīng)（通常包括頸5到胸1神經(jīng)根）發(fā)生某一個較高平面（前固定）或較低平面（后固定），引起了在不同肌肉支配節(jié)段和在上肢的分布區(qū)上所反映的這種矛盾現(xiàn)象。這種明顯的不一致現(xiàn)象也可能是由于臂叢或周圍神經(jīng)損傷的緣故。第80頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸椎間盤髓核突出定位的

特殊方法第81頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第82頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第83頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第84頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第85頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第86頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三表1對椎間盤突出與頸椎骨關(guān)節(jié)炎的理解

神經(jīng)根椎間盤肌肉反射感覺肌電圖脊髓造影鉤狀突頸5頸4-5三角肌二頭肌上臂外側(cè)面在三角肌、二頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波②頸4-5脊髓處凸出頸5二頭肌

腋神經(jīng)

頸6①頸5-6二頭肌肱橈肌前臂外側(cè)面二頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波③頸5-6脊髓處突出頸6腕伸肌

肌皮神經(jīng)

頸7頸6-7三頭肌三頭肌中指三頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波④頸6-7脊髓處突出頸7腕曲肌

指伸肌

頸8頸7-胸1指曲肌

前臂內(nèi)側(cè)手內(nèi)在肌出現(xiàn)纖顫電位或銳波⑤頸7-胸1脊髓處凸出

手部內(nèi)在肌

前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)胸1胸1-胸2手部內(nèi)在肌

上臂內(nèi)側(cè)在手肌出現(xiàn)纖顫電位及正銳波

臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)

①最常見的突出水平②三角肌、斜方肌、岡下?、蹣飩?cè)伸腕?、苋^肌、橈側(cè)屈腕肌、伸指長肌群⑤屈指肌群

第87頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于椎間盤突出的其他

定位方法第88頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三1．脊髓造影可顯示出在受累平面一個異常的突向脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的椎間盤。這對于發(fā)現(xiàn)椎間盤突出是最準(zhǔn)確的一種方法，但只能在必要時使用（圖1-44）。第89頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三2．肌電圖（EMG）可以準(zhǔn)確判斷運(yùn)動電位。在神經(jīng)受損2周以后，處于靜止?fàn)顟B(tài)的肌肉可出現(xiàn)異常的自發(fā)性電位改變（纖維性顫動電位和正銳波）。這是一種肌肉失神經(jīng)支配現(xiàn)象，它可能是突出的椎間盤、神經(jīng)根的撕裂或脊髓的損傷的結(jié)果（它們也可能發(fā)生于臂叢和外周神經(jīng)的損傷）。重要的是應(yīng)對所取的各個不同的神經(jīng)平面（肌節(jié)）的肌肉所顯示的圖象，作出全面的評定（見表1-1）。第90頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸椎間盤突出一般性檢查第91頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三瓦薩瓦試驗(yàn)（Valsalvatest）是一種一般性檢查，僅表明椎間盤突出的存在。而各神經(jīng)平面的試驗(yàn)是更精確的，并能準(zhǔn)確找出受累的具體平面。第92頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作瓦薩瓦試驗(yàn)時，先要令病人屏住呼吸，正象解大便時那樣。隨后詢問病人是否感到頸椎及上肢放散性疼痛的增加（圖1-45）。瓦薩瓦試驗(yàn)是一種輔助試驗(yàn)，該試驗(yàn)要求病人實(shí)事求是地回答檢查者提出的問題；如果病人拒絕或勉強(qiáng)回答，那么，試驗(yàn)的價值不大。第93頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三瓦薩瓦試驗(yàn)本試驗(yàn)系增高鞘內(nèi)壓力。如果頸椎管內(nèi)有一占位性病變，例如，椎間盤突出或腫瘤，病人均可因鞘內(nèi)壓力的增加而繼發(fā)頸椎疼痛。并且，疼痛可以放散到與病變累及的神經(jīng)平面相應(yīng)的上肢神經(jīng)分布區(qū)。第94頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸部扭傷所致頸椎間盤突出第95頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

在汽車事故后，病人常會發(fā)生頸項(xiàng)部疼痛，這是在乘坐汽車時頸椎突然向前及向后運(yùn)動（揮鞭傷）或頸椎扭傷所引起。其損傷的結(jié)果可能是過度牽拉了個別神經(jīng)根，造成了某一骨關(guān)節(jié)病所致骨唇的撞擊，或產(chǎn)生了椎間盤突出。第96頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)損傷的病人主訴頸項(xiàng)部疼痛并牽涉到肩胛內(nèi)側(cè)緣和不同程度地向下放散到臂，并在上肢出現(xiàn)麻木及肌肉無力。雖然這樣的損傷可能僅僅牽拉了頸前或頸后部的肌肉，但可引起同樣的頸痛并放射到肩部和肩胛內(nèi)緣。第97頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三在上肢進(jìn)行完整的神經(jīng)定位檢查，可以鑒別沒有神經(jīng)病損的一般性軟組織損傷與伴有神經(jīng)損害的軟組織損傷。因?yàn)橛锌赡荛_始是一個較隱蔽的病灶；而稍后才出現(xiàn)它本身的臨床征兆，因此，對每一個來訪病人，神經(jīng)病學(xué)測試必須反復(fù)進(jìn)行。應(yīng)注意與此相反的情況也是存在的：因神經(jīng)病學(xué)問題住院治療的病人可以出現(xiàn)肌力的改善、反射的恢復(fù)和受損皮節(jié)的感覺的恢復(fù)正常。第98頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

很多病人在損傷后6-12個月中持續(xù)主訴有頸痛，而沒有顯著的神經(jīng)病學(xué)或客觀的Ｘ線光片的病理所見。當(dāng)已知悉病人可能具有持久性的軟組織損傷，而沒有神經(jīng)根前支主干損傷或者椎間盤突出時，醫(yī)生應(yīng)該有信心地，不管病人的反對，堅(jiān)持進(jìn)行長期保守的非手術(shù)治療。第99頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三鉤狀突與骨關(guān)節(jié)炎鉤狀突是兩個骨嵴，起源于頸椎側(cè)上方的表面。它們有助于穩(wěn)定其相應(yīng)的椎體和參與神經(jīng)孔的構(gòu)成。第100頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三鉤狀突的增生或骨關(guān)節(jié)炎可以侵犯神經(jīng)孔并直接壓迫神經(jīng)根出口處或限制神經(jīng)根在椎間孔的活動范圍（圖1-48）。第101頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)孔及其被鉤狀突侵犯部位，可以在Ｘ光斜位片上清楚地看到。應(yīng)注意，在脊髓和椎體45o角上可以顯露出神經(jīng)根，后者存在于神經(jīng)孔和椎體之間。鉤狀突的骨贅在不伴發(fā)臨床癥狀時臨床意義不大。臨床癥狀可發(fā)生于汽車事故以后，當(dāng)病人具有神經(jīng)孔狹窄時，位于此處的神經(jīng)根可受到極度的扭傷。這是因?yàn)椋^、頸部的極度屈曲和背伸，以及繼發(fā)性的神經(jīng)根水腫的反應(yīng)之故。第102頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)注意，狹窄的神經(jīng)根孔常常在X線下顯示“8”字形，這種形狀并不是外傷后神經(jīng)根水腫和疼痛引起的孔道面積減少。疼痛和神經(jīng)學(xué)所見當(dāng)然在受損害的上肢神經(jīng)分布區(qū)。例如：外傷侵及頸6頸神經(jīng)根，則可產(chǎn)生前臂感覺減退、腕伸展肌無力及肱橈肌反射消失等。然而，還有一種可能，即肩胛骨的內(nèi)上角和內(nèi)側(cè)緣的牽涉痛成為唯一的癥狀。第103頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三越是有較大的活動的部位，損傷的機(jī)會越多，因而繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎的鉤狀突增生在頸5-頸6椎骨間是最常見的。第104頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎癥狀復(fù)發(fā)和緩解的

一般性試驗(yàn)【牽引試驗(yàn)】頸椎牽引試驗(yàn)可以表明將病人的頸椎牽開即可達(dá)到疼痛的減輕。牽引減輕疼痛的原因是由于狹窄的神經(jīng)孔（神經(jīng)根受壓的主要原因）得以擴(kuò)大，同時減輕關(guān)節(jié)囊周圍關(guān)節(jié)面的壓力；它可能也有助于松弛受累肌肉收縮，以緩解肌肉的痙攣。第105頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

作頸椎牽引試驗(yàn)時，用一只手掌平托病人的下頜，另一只手放在病人的枕部。逐漸向上牽提病人的頭部，這樣，頸部減輕了所受頭部的重量（圖1-50）。再詢問病人是否有疼痛解除的感覺。第106頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

【壓力試驗(yàn)】頸椎壓力試驗(yàn)是當(dāng)頸椎受到壓力時，詢問病人的疼痛是否增強(qiáng)。疼病起因于神經(jīng)孔的狹窄、關(guān)節(jié)面上的壓迫或肌肉的痙攣等受壓而加重。壓力試驗(yàn)也能如實(shí)地重現(xiàn)從頸椎向下到上肢的牽涉痛；這樣做，可能有助于對存在病理變化的神經(jīng)平面的定位。第107頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作壓力試驗(yàn)時，病人可取坐位或臥位，壓力施加于頭頂部以確定病人在相當(dāng)于頸椎或下行到上肢等部位的疼痛有否增加。注意疼痛的準(zhǔn)確分布區(qū)，其循行是否與以上描述的皮節(jié)相一致。（圖1-51）第108頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三頸神經(jīng)根撕裂傷在摩托車事故中，頸神經(jīng)根往往從脊髓被撕裂。當(dāng)從車上摔下時，頭頸部的外側(cè)受到壓力，以及其肩膀由于與地面的撞擊而被壓低，造成頸神經(jīng)根被牽伸和撕裂。在神經(jīng)根中，頸5及頸6神經(jīng)根撕裂最常見。第109頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第110頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三物理檢查顯示的結(jié)果：因頸5神經(jīng)根的喪失，沿頸5肌節(jié)的所有運(yùn)動功能完全麻痹，及沿頸5皮節(jié)的感覺缺如。三角肌麻痹，沿上臂外側(cè)部位感覺遲鈍或感覺消失，二頭肌反射（頸5-頸6）減弱或消失。脊髓造影顯示在撕裂點(diǎn)，即起源于頸4與頸5椎骨之間的頸5神經(jīng)根處呈囊狀顯影特征。這種類型的損傷無法做手術(shù)修補(bǔ)。損害是永久性的，沒有恢復(fù)的可能性。第111頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三雖然頸5和頸6是最常被撕裂的神經(jīng)根，但頸8和胸1也可能被撕裂。假若騎車人的肩膀撞到地面后發(fā)生極度外展，臂叢的最下面的神經(jīng)根通常被撕裂傷，然而頸5和頸6神經(jīng)根安然無恙。第112頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三軀干及下肢神經(jīng)根損傷的評定脊髓和馬尾病理損害的表現(xiàn)在下肢頗為常見，例如椎間盤突出、腫瘤或神經(jīng)根撕裂。了解在下肢的不同肌力、反射、感覺區(qū)域與它們的神經(jīng)定位（脊髓定位）之間的關(guān)系，特別有助于準(zhǔn)確而簡便地察覺脊髓問題并予以定位。第113頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行腰椎的神經(jīng)系統(tǒng)檢查將通過每個神經(jīng)平面及其皮節(jié)和肌節(jié)支配的試驗(yàn)，以搞清楚脊柱與下肢之間的關(guān)系。因而，為了充分了解下段脊髓的神經(jīng)平面，應(yīng)對最明顯地受其支配的肌肉、反射和感覺區(qū)域進(jìn)行測試。第114頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三單個神經(jīng)根檢查：胸2-骶4第115頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三胸2～胸12神經(jīng)平面[肌力試驗(yàn)]肋間肌肋間肌是節(jié)段性分布的，單個地評定是有困難的。腹直肌腹直肌主要是由胸5～胸12（腰1）的前支主干節(jié)段性地支配的，胸10與胸11以臍點(diǎn)劃分。第116頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

畢佛氏征（Beevor’ssign）（圖2-1）可測試腹直肌神經(jīng)節(jié)段支配的完整性。囑病人仰臥于檢查床上雙臂交叉于枕后，仰起身約四分之一的角度，在病人這樣做時，觀察其臍孔。正常情況下，實(shí)施此動作時臍孔完全不移動。然而，如果臍孔向上、向下或任何一方偏斜，應(yīng)注意可能是不對稱的前腹肌損害。第117頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三[感覺試驗(yàn)]

圖4-1中顯示了每一神經(jīng)根的感覺區(qū)。胸4感覺區(qū)域橫貫兩乳頭連線，胸7則橫貫劍突，胸10橫貫?zāi)毑浚?2位于腹股溝。這些區(qū)域的神經(jīng)支配互相重疊，倘若僅單個神經(jīng)根的損害不會發(fā)生感覺喪失區(qū)。然而，感覺減退還可能存在的。第118頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三胸12~腰3神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】對于胸12~腰3各神經(jīng)根沒有特殊的肌肉檢查法。一般測試髂腰肌（胸12、腰1、腰2、腰3），股四頭?。ㄑ?、腰3、腰4）及內(nèi)收肌群（腰2、腰3、腰4）。第119頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三髂腰肌：胸12的分支、腰1、腰2、腰3髂腰肌主要是屈曲髖關(guān)節(jié)。第120頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作這一試驗(yàn)時，囑病人坐在檢查床邊，下肢懸垂，檢查者將手置于病人髂嵴上固定其骨盆，然后令病人將大腿從床面向上抬起。這時，檢查者將另一只手置于病人大腿遠(yuǎn)端的膝關(guān)節(jié)位置上，再令病人進(jìn)一步抬高大腿來對抗檢查站者手的阻力（圖2-3），以測定病人大腿所能對抗的最大阻力。接著，對對側(cè)髂腰肌作相同的試驗(yàn)，以對比其肌力。第121頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三由于髂腰肌受多個神經(jīng)平面支配，所以即使是比對側(cè)輕微的肌肉無力，也可能提示神經(jīng)病變的存在。髂腰肌的減弱。除可能起因于神經(jīng)病理變化外，另一可能是髂腰肌本身的膿腫，當(dāng)肌肉測試時可能主訴疼痛，肌力的減弱也可能是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的結(jié)果。第122頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三股四頭肌腰2、腰3、腰4（股神經(jīng)）（圖2-4）第123頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

作肌四頭肌功能的試驗(yàn)時，囑病人由下蹲位起立，仔細(xì)地觀察站起后是否挺直，膝關(guān)節(jié)是否完全伸展，或者一條腿用力較大于另一條腿。從屈曲到伸直的運(yùn)動弧應(yīng)該是順利的。偶爾，有的病人僅能自如地將膝關(guān)節(jié)伸直到還剩最后10°，而需要用很大的力量才能完成最后10°的動作。這種在伸展動作中最后10度的遲緩不前現(xiàn)象稱為：“伸展遲緩”；其原因是膝關(guān)節(jié)伸展到最后10~15°時所需的肌力比伸展至15°度以前用有力量，至少要大50％（據(jù)JacquelinePerry）。伸展遲緩常見于伴有股四頭肌軟弱者。有時病人雖盡最大的努力亦無法將膝關(guān)節(jié)的最后10°完全伸直（圖2-5）第124頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三股四頭肌試驗(yàn)的手法，以一手放在膝關(guān)節(jié)上方固定大腿。令病人伸直膝關(guān)節(jié)，與此同時檢查者可在踝關(guān)節(jié)上方給予適當(dāng)?shù)淖枇?。試?yàn)中用固定在膝關(guān)節(jié)上方的手觸試股四頭肌（圖2-6）。應(yīng)注意股四頭肌軟弱，也可能起因于膝關(guān)節(jié)手術(shù)或肌肉本身的撕裂而反映為繼發(fā)肌力的減低。第125頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群腰2、腰3、腰4（閉孔神經(jīng)）（圖2-7）第126頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群：病人取仰臥或側(cè)臥位，并令其下肢外展，讓檢查者兩手放在病人雙膝內(nèi)側(cè)，然后令病人兩下肢內(nèi)收以與檢查者的阻力相拮抗（圖2-8）。測定內(nèi)收肌最大限度的抗阻力量。第127頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

【反射】雖然膝腱反射是由腰2、腰3、腰4諸神經(jīng)提供的，但更主要的由腰4支配，并可以此來測試腰4。第128頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】腰1、腰2、腰3神經(jīng)提供腹股溝韌帶和膝部之間遍及大腿前部所有區(qū)域的感覺。腰1皮節(jié)是大腿前上方、緊接腹股溝韌帶下方部位的斜形帶。腰3皮節(jié)是大腿前面緊接髕骨的斜形帶。這兩個斜形帶之間，在大腿的內(nèi)側(cè)前面，為腰2的皮節(jié)（圖2-9）。第129頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

根據(jù)單個皮節(jié)的帶狀分布進(jìn)行的感覺試驗(yàn)，對胸12、腰1、2、3的神經(jīng)定位比運(yùn)動試驗(yàn)更為準(zhǔn)確。后者缺乏表現(xiàn)個別肌肉的運(yùn)動試驗(yàn)，對這些神經(jīng)的定位也沒有代表性的反射，想作出這種反射甚至比確診具體的神經(jīng)平面更為困難；而對腰4、腰5和骶1的神經(jīng)平面，由于具有特異的肌節(jié)、皮節(jié)及反射的象征，故較易作出診斷。第130頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三腰4神經(jīng)平面第131頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【肌肉試驗(yàn)】脛前?。貉?（腓深神經(jīng)）（圖2-11）脛前肌主要由腰4平面支配，也接受腰5神經(jīng)支配。作肌肉功能的測試時，囑病人在足內(nèi)翻情況下用足跟行走。因脛前肌肌腱橫越于踝關(guān)節(jié)的前正中部位，它將變得顯而易見；因它伸向遠(yuǎn)端的附著點(diǎn)，將變得顯著突起。假如病人脛前肌軟弱就沒有能力完成足背屈內(nèi)翻試驗(yàn)；并亦可顯示出“足下垂”體征或跨閾步態(tài)。第132頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第133頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作脛前肌試驗(yàn)的手法，囑病人坐在檢查床的床沿上。托住病人的下肢，檢查者的拇指所處的位置應(yīng)使病人的足達(dá)到背屈和翻轉(zhuǎn)他的足。然后用力反推第一蹠骨頭和蹠骨體試圖將足推向蹠屈和外翻；并于試驗(yàn)過程觸摸脛前肌肌力情況（圖2-12）。第134頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】膝腱反射膝腱反射為一深腱反射，間接地通過發(fā)自腰2、腰3、腰4神經(jīng)根的神經(jīng)（腰4為主）。膝腱反射在臨床被當(dāng)作腰4的反射；但由于膝反射既受腰2、腰3、又受腰4的支配，即使腰4神經(jīng)根完全斷離，膝腱反射雖明顯減低，亦仍然存在。膝腱反射幾乎永不會完全喪失。然而，當(dāng)主要的肌肉、神經(jīng)根或前角細(xì)胞的病變中，膝腱反射也可以完全消失。第135頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

作膝腱反射測試時，可囑病人坐在檢查床的床沿，并將其雙腿下垂（也可以坐在椅子上，一條腿交叉地放在另一條腿的膝蓋上；或者如果是臥床的病人，膝部應(yīng)保持若干度的屈曲）（圖2-13）。在上述位置時，髕下肌腱伸展得最合適。檢查者以一手準(zhǔn)確地置于髕韌帶兩側(cè)凹陷的軟組織處進(jìn)行觸摸；另一手采用腕部短促而靈敏的動作以叩診錘叩擊膝關(guān)節(jié)水平的髕韌帶上，試圖引起反射。倘若反射難以獲得，在檢查者叩擊髕腱的同時，可讓病人雙手緊扣，并力圖向兩側(cè)拉曳，可增加獲得反射的機(jī)會。爾后進(jìn)行雙側(cè)膝腱反射試驗(yàn)的比較，歸納為正常、亢進(jìn)、減弱或消失幾級。。第136頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

記住膝反射神經(jīng)平面的方法是，股四頭肌是由4塊肌肉聯(lián)合構(gòu)成，而膝反射是由腰4神經(jīng)平面支配（圖2-14）第137頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三其他神經(jīng)平面的神經(jīng)病變也可以影響膝反射，例如，股四頭肌曾有外傷，病人膝關(guān)節(jié)近期動過手術(shù)，或者膝關(guān)節(jié)有滲出液等，膝反射均可消失或減低。第138頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】腰4皮節(jié)是通過小腿內(nèi)側(cè)面延伸到足內(nèi)側(cè)面的。膝關(guān)節(jié)是由上面的腰3皮節(jié)與下面的腰4皮節(jié)間的分界線。在小腿上，脛骨嵴是位于內(nèi)側(cè)的腰4皮節(jié)與位于外側(cè)的腰5皮節(jié)間的分界線。第139頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三腰5神經(jīng)平面第140頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【肌肉試驗(yàn)】1．伸拇長肌2．伸趾長肌和伸趾短肌3．臀中肌第141頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

伸拇長?。貉?（腓神經(jīng)深支）伸拇長肌腱穿過踝關(guān)節(jié)前面到達(dá)脛前肌外側(cè)。囑病人雙足既不外翻、又不內(nèi)翻地足后跟行走，用這個方法以測試伸拇長肌的功能。這將使附著在大拇趾骨遠(yuǎn)端末節(jié)基底部的伸拇長肌清楚地突出。作伸拇長肌測試的手法：囑病人坐在床沿，用一只手在跟骨的四周托住其腳，檢查者另一手拇指所處的位置應(yīng)在病人背屈的拇趾部位。檢查者以四指放在足底的球部，同時用放在其拇趾甲床上的拇指，反壓背屈的拇趾；力圖將它壓倒（圖2-18）。第142頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三如果檢查者拇指放在趾結(jié)間關(guān)節(jié)上，可以如同測驗(yàn)伸拇長肌一樣地測試伸拇短??；通過真正地在趾關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)施加抗阻力，以便使測驗(yàn)的僅僅是伸拇長肌。應(yīng)注意大拇趾的骨折或其他新近的外傷，亦均可造成伸拇長肌肌力產(chǎn)生明顯的軟弱。第143頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

伸趾長肌和伸趾短?。貉?（腓深神經(jīng)）試驗(yàn)伸趾長肌功能，可囑病人用足跟行走，如同伸拇長肌試驗(yàn)一樣。伸趾長肌的肌腱突起于足背面，在踝關(guān)節(jié)前穿過，呈扇形分出進(jìn)入到足背中部的表面及外側(cè)四趾末節(jié)趾骨。第144頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

手法試驗(yàn)：病人可坐在床沿，檢查者用一手握跟骨周圍以固定踝關(guān)節(jié)，并將手伸開放在已處于背伸位置的拇趾以外的幾個趾頭上。然后，將背伸位的幾個趾頭壓向蹠屈位（圖2-18）。足趾將并不屈曲。第145頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

臀中?。貉?（臀上神經(jīng)）第146頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第147頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三囑病人向一側(cè)側(cè)臥以測試臀中肌。用一手固定住病人骨盆，并囑病人下肢外展。病人下肢充分外展后，檢查者在病人的大腿外側(cè)膝關(guān)節(jié)處施加對抗阻力（圖2-20）。為防止萬一由于病人髖關(guān)節(jié)屈曲，而可能發(fā)生肌肉位置的替換，必須在試驗(yàn)全過程都保持在自然位置上，才能正確在完成試驗(yàn)。第148頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】腰5神經(jīng)平面提供的反射不容易引出。雖然脛后肌顯示腰5反射，但常規(guī)的試驗(yàn)它是難以引出的。如果已經(jīng)完成了感覺和運(yùn)動試驗(yàn)，仍不能明確腰5神經(jīng)平面的完整性的話，你應(yīng)該握住前足使之輕度外翻和背屈，并叩擊脛后肌肌腱（后者位于足內(nèi)側(cè)，恰好在它前面插入舟骨結(jié)節(jié)），以試圖引出脛后反射。正常情況下，將引出一輕微的蹠屈動作。第149頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

【感覺試驗(yàn)】腰5皮節(jié)包括小腿外側(cè)及足背部。脛骨嵴為腰4與腰5的分界線。要想清楚地區(qū)別腰4與腰5皮節(jié)，可以觸摸脛骨嵴，從膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)變角度摸向內(nèi)踝。脛骨骨嵴外側(cè)面的全長以及包括足背部，均接受來自腰5神經(jīng)的感覺支配（圖2-21）。第150頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三骶1神經(jīng)平面第151頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

【肌肉試驗(yàn)】1．腓骨長肌和腓骨短肌2．比目魚肌、腓長肌3．臀大肌第152頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三腓骨長肌和腓骨短?。瑚?（腓淺神經(jīng)）（圖2-23）腓骨肌肉功能試驗(yàn)可以一起進(jìn)行，由于它們是踝關(guān)節(jié)各足的外翻肌，可囑病人用足的內(nèi)緣行走。腓骨肌腱將恰好轉(zhuǎn)到外踝周圍的前方凸起，穿過腓骨結(jié)節(jié)的兩邊（腓骨短肌在上，腓骨長肌在下），走向它們各自的附著處。第153頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作腓骨肌試驗(yàn)的手法，病人可以坐在檢查床床沿，檢查者用手握住病人跟骨以固定踝關(guān)節(jié)，而以另一只手將其足置于蹠屈，并抵觸病人的小趾使足更充分地外翻。然后檢查者用手掌拮抗地推進(jìn)第五蹠骨頭部或體部以對抗足的背屈外翻動作（圖示2-24）。因足趾有移動性，應(yīng)避免抵壓足趾。第154頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

比目魚肌腓腸?。瑚?、骶2（脛神經(jīng)）

由于比目魚肌-腓腸肌肌群的肌力遠(yuǎn)較檢查者的手臂及前臂為強(qiáng)，對于比目魚肌-腓腸肌存在的細(xì)小的肌力減弱是很難發(fā)現(xiàn)的，因而選用肌肉手法試驗(yàn)以觀察這組肌肉的功能也是沒有價值的。第155頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三可囑病人采用足趾行走；倘若有顯著的肌力軟弱，病人就無力完成這種動作。如果試驗(yàn)中病人動作正常，請病人用跖球部做起與落下的動作，跳躍一次，腓部肌肉所支撐的重量為病人體重的兩倍半。如果病人患有平底足或其他原因不能進(jìn)行這個試驗(yàn)，那就可以認(rèn)為是腓骨肌的軟弱（圖2-26）。顯然，老年人或有足背痛的病人無力進(jìn)行這種功能試驗(yàn)。那么，可囑這些病人用單腿站立，并且連續(xù)5次用足趾將足跟提離地面。無力完成這一試驗(yàn)的，即可認(rèn)為小腿肌肉的軟弱。第156頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

臀大?。瑚?（臀下神經(jīng)）（圖示2-27）第157頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作臀大肌試驗(yàn)時，可囑病人在不用手撐的情況下從坐位站起來。為了更加精確地試驗(yàn)臀大肌肌力，囑病人俯臥于檢查床，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲離床面，使下肢呈懸空狀態(tài)?；颊咔リP(guān)節(jié)以松弛腘繩肌腱，以便使后者不再協(xié)助臀大肌的伸髖作用。將前臂置于病人髂嵴上以固定骨盆，同時用手隨意地觸摸臀大肌，然后，請病人伸展髖關(guān)節(jié)。于大腿后膝關(guān)節(jié)部位用另一手將背伸的髖關(guān)節(jié)下壓；在進(jìn)行此試驗(yàn)動作時，觸摸臀大肌肌張力情況（圖2-28）。第158頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】跟腱反射跟腱反射為一深腱反射，主要由骶1脊髓平面發(fā)出的神經(jīng)間接通過小腿腹的三頭肌支配。如果阻斷骶1神經(jīng)根，跟腱反射將完全缺失。第159頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三作跟腱反射試驗(yàn)時，可囑病人坐在檢查床邊并下垂兩小腿。將足微微背屈從而使跟腱處于輕度繃直狀態(tài)。檢查者用拇指和其余手指放在跟腱兩側(cè)軟組織凹面內(nèi)，準(zhǔn)確確定跟腱位置，再用叩診錘的平面叩擊跟腱，以引出一急促而不自主的足的蹠屈動作第160頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三也可以請病人緊握雙手向兩側(cè)拉曳（或兩手一起推進(jìn)），與此同時叩擊跟腱。較易銘記骶1反射的方法是，該反射由“跟腱S’（’表示1個逗點(diǎn)）”組成。足底姿勢似“S”形，而叩診錘似“’1”。圖中人物為阿基里斯，是特洛伊戰(zhàn)爭中最英勇的希臘英雄。傳說他的母親曾把他倒浸在斯堤克斯冥河的水里，所以他周身刀箭不入；但他母親用手捏住的腳跟卻沒有沾到冥河水，這就成為他的致命弱點(diǎn)，后來被帕里斯用箭射中腳跟而死。第161頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

跟腱反射試驗(yàn)有許多代替的方法，有的后面將予介紹。應(yīng)根據(jù)每個不同情況的病人選擇不同的適當(dāng)檢查方法。病人如果臥床不起，在做跟腱反射時，為了不阻礙踝關(guān)節(jié)的活動，可將一側(cè)小腿交叉放置于對側(cè)膝關(guān)節(jié)上。先由一手在跖球處將其足輕度背屈，并叩擊跟腱。病人如果平臥在床，囑病人膝關(guān)節(jié)屈曲90o，并于試驗(yàn)進(jìn)行前將其足輕度背屈。倘若踝關(guān)節(jié)腫脹，或?yàn)榱吮苊庵苯舆祿舾煲鹛弁?，病人可俯臥，并將踝關(guān)節(jié)置于床沿。用你前半部的手指將病人足推至背屈位，再用叩診錘叩擊你的手指。倘若腓腸肌收縮，足呈現(xiàn)輕度背屈動作，即存在陽性跟腱反射。應(yīng)盡可能通過檢查者手的感覺來發(fā)現(xiàn)這一動作。第162頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】骶1皮節(jié)包括小腿外側(cè)和足底部。第163頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三骶2、骶3、骶4神經(jīng)平面骶2、骶3、骶4神經(jīng)平面所發(fā)的神經(jīng)支配足內(nèi)部肌。雖然，對這些肌肉缺乏有效的分別測試辦法，但可以觀察是否出現(xiàn)爪形足，后者可能與內(nèi)在肌失神經(jīng)支配有關(guān)。由于骶2、骶3、骶4也是膀胱的主要運(yùn)動神經(jīng)，因而影響足的神經(jīng)方面的問題將同樣影響膀胱。第164頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【反射試驗(yàn)】

應(yīng)注意骶2、骶3、骶4并不提供深反射。然而有肛門淺反射。作肛門反射試驗(yàn)時，可觸劃肛門周圍的皮膚，肛門括約肌（骶2、骶3、骶4）將出現(xiàn)收縮（瞬間）反應(yīng)。第165頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三【感覺試驗(yàn)】在肛門周圍皮節(jié)呈三個環(huán)形排列。其支配的神經(jīng)為：最外環(huán)—骶2中環(huán)—骶3內(nèi)環(huán)—骶4-骶5第166頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三★小結(jié)★第167頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三下面介紹最常用的下肢神經(jīng)定位試驗(yàn)的臨床方案。尤其是首先對運(yùn)動功能的評定，繼之為完整的感覺和精確的反射。第168頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

肌肉試驗(yàn)假使病人足部廣泛受累，只要檢查者輕微地施加力量和動作，被損害下肢末端的大多數(shù)肌肉試驗(yàn)都能夠反映出來。從足的內(nèi)側(cè)向外側(cè)的肌肉試順序?yàn)椋河裳?神經(jīng)支配的脛骨前肌在足的內(nèi)側(cè)面，腰5神經(jīng)支配的伸趾長肌和短肌在足背，骶1神經(jīng)支配的腓骨肌在足的外側(cè)。第169頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三感覺試驗(yàn)

感覺也可以順利地從足背的內(nèi)側(cè)向外側(cè)連續(xù)地測試。足的內(nèi)側(cè)緣接受腰4支配，足背部接受腰5支配，足外側(cè)緣接受骶1支配。特別是對兩下肢同時測試所獲得的感覺進(jìn)行直接的對比。肌肉上方的皮膚常與該肌肉受同一神經(jīng)平面支配。第170頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動腰3———股四頭?。ㄑ?、腰3、腰4）

腰4———脛前肌腰5———伸趾肌群骶1———腓骨肌感覺胸12———下腹部，處于腹股溝韌帶近端腰1———大腿上部，處于腹股溝韌帶遠(yuǎn)端腰2———大腿中段腰3———大腿下段腰4———小腿內(nèi)側(cè)—足的內(nèi)側(cè)腰5———小腿外側(cè)—足背骶1———足的外側(cè)

骶2———縱向帶，大腿后面反射腰4———膝反射腰5———脛后肌群（難以獲得）骶1———跟腱反射下肢的神經(jīng)病學(xué)定位第171頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

神經(jīng)定位的臨床應(yīng)用第172頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三腰椎間盤突出腰椎間盤如同頸椎間盤，后突比前突常見，向一側(cè)側(cè)突比中央型突出常見；解剖結(jié)果證實(shí)，每一類型的椎間盤突出都是相似的（見第1章頸椎間盤突出一節(jié)），椎間盤通常又侵犯每個神經(jīng)平面上兩個神經(jīng)根中的一個。病人通常訴說一側(cè)下肢或另一下肢有放射性疼痛，而罕有在兩下肢同時出現(xiàn)放射疼痛。第173頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

應(yīng)注意馬尾神經(jīng)根與椎間盤之間的特殊關(guān)系。當(dāng)馬尾神經(jīng)根穿過神經(jīng)孔之前，神經(jīng)根圍繞椎弓根作近于45°角轉(zhuǎn)折。因?yàn)樽倒挥谧刁w上1/3，神經(jīng)根在這一范圍內(nèi)經(jīng)過而不從椎間隙下面穿過，因此，在那間隙范圍內(nèi)的任何椎間盤突出，通常并不受損害。僅在椎間盤突出于神經(jīng)根出口處的上方，神經(jīng)根往往受累。例如，腰5神經(jīng)根在腰4和腰5之間的椎間隙經(jīng)過，然后圍繞腰5椎弓根轉(zhuǎn)彎，并在抵達(dá)腰5-骶1椎間隙之前，就自脊椎管離去，到達(dá)椎間孔。腰5神經(jīng)根可能受腰4-5椎間隙突出物影響，但不受腰5和骶1椎間隙突出物的影響，因此，如病人神經(jīng)受壓癥狀很明顯地沿著腰5神經(jīng)根分布，可認(rèn)為突出的椎間盤可能是位于腰5椎體上方的椎間隙。第174頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三在腰椎中腰4-5和腰5-骶1關(guān)節(jié)連接處活動度最大。因此導(dǎo)致發(fā)生椎間盤破裂的可能性增大，在所有的腰椎椎間隙中，腰4-腰5和腰5-骶1處椎間盤突出的發(fā)生率遠(yuǎn)較其他椎間隙要高。第175頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)根髓核肌肉反射感覺肌電圖脊髓造影片腰4腰3-4脛前肌膝反射小腿內(nèi)側(cè)在脛前肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波在腰3-4脊椎附近凸起腰5腰4-5伸拇長肌無（脛后肌群）小腿外側(cè)及足背在伸拇長肌中出現(xiàn)纖顫電位或正銳波②在腰4-5脊椎附近凸起骶1腰5-骶1①腓腸肌與腓短肌跟腱反射足側(cè)面在腓骨長、短肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波③在腰4-骶1脊椎附近凸起表2-1理解椎間盤突出①最常見椎間盤突出的部位②伸趾長肌和伸趾短肌、內(nèi)側(cè)腘繩肌、臀中?、矍撮L肌、腓腸肌、外側(cè)腘繩肌、臀大肌第176頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三雖然此表反映了確切的神經(jīng)平面，但臨床表現(xiàn)并不太清楚，其中不相符的原因不勝枚舉。例如，某一神經(jīng)根偶可參有另一神經(jīng)根的組成部分。因此，腰4神經(jīng)根的組成就可能參有腰3或腰5神經(jīng)根的部分組織。并且，單個的椎間盤突出可以侵及兩個神經(jīng)根。這尤其適用于腰4-5椎間盤突出，它不僅壓迫腰5神經(jīng)根而且也可壓迫骶1神經(jīng)根，特別是假若中央突出時。椎間盤脫出偶可在一個以上的平面發(fā)出突出，而導(dǎo)致一種不典型的神經(jīng)表現(xiàn)。第177頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第178頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第179頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第180頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三下腰部紊亂所致椎間盤突出病人往往在搬動重物、摔跌后發(fā)生“下腰”痛，或者在嚴(yán)重的汽車事故后在汽車內(nèi)被撞傷或扭傷。這些病人主訴腰痛（壓痛點(diǎn)或疼痛橫貫下腰脊柱處），并且放射至髂后上棘周圍較廣的部位并向下達(dá)大腿的后面。第181頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三不伴有神經(jīng)損傷的彌漫性背痛和下腰紊亂的主訴者，可通過對分布于下肢的神經(jīng)水平的測試與那些神經(jīng)損傷者鑒別。由于有人神經(jīng)機(jī)能的喪失在早期檢查中不能暴露，在受累神經(jīng)平面的肌力、反射、感覺的進(jìn)一步喪失，或者早期體征的改善（或許是治療的結(jié)果）均可能發(fā)生，因此，對每次檢查應(yīng)進(jìn)行反復(fù)試驗(yàn)。第182頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三除非在X線片或肌電圖上的陽性所見，或者反射、感覺、運(yùn)動力的改變的證據(jù)外，縱使病人極力要求改變治療，仍應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行保守治療。雖然，椎間盤突出的神經(jīng)損害最通常地顯示為一至兩種體征，但這些體征將足以幫助確定受累神經(jīng)平面。當(dāng)然，肌電圖和脊髓造影可作為進(jìn)一步診斷的工具。但你基于對病人的體格檢查的臨床判斷，將最大可能地使你能提出正確的神經(jīng)學(xué)診斷及制定正確的治療措施。第183頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三椎骨脫離和脊椎前移椎骨脫離被歸結(jié)為越過關(guān)節(jié)間部位的松解線，處于上、下關(guān)節(jié)突之間的區(qū)域；或更確切地說，是在下關(guān)節(jié)突近于椎弓根的部位。這一病理變化引起受累的椎骨可能在鄰近椎體下面向前滑脫。這種向前滑脫被稱為椎體前移。雖然，這種關(guān)節(jié)間缺陷的病因至今不明，但通常相信是反復(fù)拉力造成的骨折所致。因?yàn)檠?-骶1處屢有脊椎前移，造成腰5-骶1處的神經(jīng)根受累，使腰5支配的中間腘繩肌及骶1支配的外側(cè)腘繩肌可能陷入痙攣狀態(tài)。除非伴有椎間盤突出，感覺及反射一般都是正常的。偶而在伴有退行性關(guān)節(jié)病病人中，甚至關(guān)節(jié)間完整無損者，也可以存在脊椎前移。然而，這是非常稀有的。第184頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三臨床上對上、下椎體進(jìn)行測量可得出椎體前滑的程度（上椎體向前滑脫）。上椎體前滑25﹪為一度滑脫，25～50﹪為二度滑脫，50～75%為三度滑脫。較此更大的滑脫稱為四度滑脫。腰5椎體為最易患椎骨脫離和脊椎前移的椎體，其次為腰4椎體。病人疼痛程度與滑脫程度不成正比，因此一個一度滑脫的病人可能感受到比四度滑脫的病人更嚴(yán)重的疼痛，也可能一點(diǎn)也不痛。第185頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三在椎骨脫離或脊椎前移病人中，癥狀的加重常?？赡苁前橛醒甸g盤突出所致。椎間盤突出的發(fā)生率，在伴發(fā)脊椎前移的病人中要比一般人群中為多。在骨的病理變化的上方常常發(fā)生單個椎間盤突出。例如，如果腰5椎體有骨的缺陷，位于腰4和腰5之間的椎間盤突出的可能性最大。受累的腰5神經(jīng)根可伴發(fā)神經(jīng)學(xué)所見，如直腿抬高試驗(yàn)陽性，足趾背伸軟弱及足背感覺減弱等。雖然脊椎前移的發(fā)病常常起源并伴發(fā)于椎間盤脫出，但神經(jīng)根也仍然受到脊椎前移的侵害。第186頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三椎骨脫離和脊椎前移常是少年背痛原因之一。病人常訴背痛，尤其在體育運(yùn)動后。注意椎骨脫離在X線片上的特征第187頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第188頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三帶狀瘡疹帶狀瘡疹為一種病毒性疾病，通常侵犯單一的或一側(cè)性的皮節(jié)。胸神經(jīng)根最常受累。疼痛常繼于神經(jīng)根損害后而在皮膚病變出現(xiàn)之前發(fā)生，決不超越中線。通過恰當(dāng)?shù)母杏X測試和皮膚病灶的神經(jīng)平面的估計(jì)，可確定受累的神經(jīng)平面。第189頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎為一種急性病毒感染性疾病，它可以造成脊髓運(yùn)動功能暫時或永久性的破壞性改變。它損害脊髓使前角細(xì)胞破壞。脊髓灰質(zhì)炎常常侵犯年齡較輕的病人，可產(chǎn)生運(yùn)動麻痹及肌肉萎縮。除脊髓前角細(xì)胞全部遭受破壞外，因神經(jīng)反射弧保持無損，故并不影響感覺及反射，即使可有所減退，但通常仍存在。第190頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三雖然病灶位于脊髓，由于病毒破壞神經(jīng)根細(xì)胞，故脊髓灰質(zhì)炎的臨床表現(xiàn)可同樣有神經(jīng)根的損害。在臨床出現(xiàn)肌肉軟弱以前，支配主要肌肉的脊髓平面的前角細(xì)胞，至少已有50%以上遭到損害。第191頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三脊髓灰質(zhì)炎節(jié)段性地侵及脊髓前角細(xì)胞——它并不侵犯某一區(qū)域的全部平面——它還可以跳過幾個平面，使后者免于病理損害而被殘留下來。這導(dǎo)致某些受多層神經(jīng)平面支配的肌肉受累的程度較輕。例如，股四頭肌接受腰2、腰3、腰4神經(jīng)支配，除非上述三個神經(jīng)平面同時有50%的脊髓前角細(xì)胞受到損害，一般感覺不到任何明顯的軟弱。反之，脛前肌主要由腰4神經(jīng)平面支配，當(dāng)這一平面的脊髓前角細(xì)胞有50%損害，脛前肌即可受到影響，而引起相應(yīng)的常見的足下垂癥狀。如果第五腰椎神經(jīng)平面的前角細(xì)胞受到損害，可發(fā)生臀中肌、內(nèi)側(cè)腘繩肌及伸趾肌群的軟弱無力。如累及第一骶神經(jīng)平面前角細(xì)胞，臀大肌、外側(cè)腘繩肌、腓骨長、短肌和腓腸肌等均可發(fā)生軟弱。通過接種疫苗，事實(shí)上脊髓灰質(zhì)炎已不再是嚴(yán)重問題了。第192頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

*下加橫線者表示占支配優(yōu)勢的神經(jīng)平面肌肉神經(jīng)平面神經(jīng)髖關(guān)節(jié)屈肌群---------------腰1、2、3髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群-------------腰2、3、4---------------------閉孔神經(jīng)股四頭肌-------------------腰2、3、4---------------------股神經(jīng)脛前肌---------------------腰4、5------------------------腓深神經(jīng)脛后肌---------------------腰4、5------------------------脛后神經(jīng)臀中肌---------------------腰4、5-----------骶1----------臀上神經(jīng)內(nèi)側(cè)腘繩肌-----------------腰4、5-------骶1----坐骨神經(jīng)，部分脛神經(jīng)伸趾長肌-------------------腰5------------骶1----------腓深神經(jīng)伸拇長肌-------------------腰5-------------骶1----------腓深神經(jīng)腓骨肌--------------------腰5--------------骶1、2-------腓淺神經(jīng)腓腸肌---------------------腰5----------------骶1、2-------脛神經(jīng)外側(cè)腘繩肌-----------------腰5-------骶1、2----坐骨神經(jīng)，部分脛神經(jīng)臀大肌---------------------腰5----------------骶1、2-------臀下神經(jīng)屈拇長肌-------------------骶1、2---------------------------脛神經(jīng)屈趾長肌------------------骶1、2---------------------------脛神經(jīng)足趾內(nèi)在肌-----------------骶2、3----------------外側(cè)和內(nèi)側(cè)蹠神經(jīng)會陰部肌肉-----------------骶2、3、4第193頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三第二部分脊髓損害的神經(jīng)平面第194頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三

急性損傷所造成的四肢癱瘓和截癱,在受累神經(jīng)平面的早期診斷及將來功能的預(yù)后兩方面都存在著很多問題.在當(dāng)今社會，戰(zhàn)爭、車禍、工業(yè)事故及對抗性體育運(yùn)動中都有發(fā)生事故而損傷的可能，需要有一種簡要的早期神經(jīng)學(xué)檢查方法。必須立即對影響到脊椎或脊髓的任何一種病理性創(chuàng)傷作出診斷，并給予精確而適當(dāng)?shù)闹委?。甚至在還沒有立即實(shí)施檢查以前，關(guān)鍵在于對脊髓外傷采取保護(hù)脊髓的處理。不立即保護(hù)脊髓，不完全性的脊髓損傷可以轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆约顾钃p傷，部分挫傷的神經(jīng)根可能完全喪失功能。第195頁，講稿共348頁，2023年5月2日，星期三脊髓損傷可以發(fā)生在任何一個平面。每一個平面的損傷可產(chǎn)生各自特殊的問題：急性損傷于頸髓可導(dǎo)致死