小兒慢性咳嗽的診斷與治療【兒科】課件

小兒慢性咳嗽的診斷和治療

1醫(yī)學(xué)資源咳嗽--最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制，也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物；因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上；平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查。2醫(yī)學(xué)資源咳嗽診治研究的大事記1977

發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述；ArchInternMed1977；137：1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念；神經(jīng)解剖學(xué)診斷程序，強(qiáng)調(diào)肺外病因的重要性?？人缘难芯孔哌M(jìn)現(xiàn)代水平。3醫(yī)學(xué)資源咳嗽診治研究的大事記1998以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)咳嗽診治指南首次出臺；CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出臺主因是臨床醫(yī)學(xué)界對咳嗽越來越重視；咳嗽是美國患者就診的首位原因，美國每年治療咳嗽的總費(fèi)用逾10億美元，該指南制定委員會成員有澳大利亞、加拿大、英國、美國；指南肯定了系統(tǒng)診斷程序及肺外病因重要性。4醫(yī)學(xué)資源咳嗽診治研究的大事記2001年日本指定咳嗽診治指南；2003年日本修訂咳嗽診治指南；2004年歐洲指定咳嗽診治指南。5醫(yī)學(xué)資源咳嗽診治研究的大事記2005年11月中國第一部咳嗽診治指南正式公布；規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動其基礎(chǔ)和臨床研究；提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程。中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-442006年咳嗽診治實用指南修訂版將于2006年1月CHEST發(fā)表1998年以來咳嗽研究已經(jīng)取得進(jìn)展6醫(yī)學(xué)資源咳嗽----兒科門診最常見的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一；以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)；中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%；小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高：由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習(xí)慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物；兒科醫(yī)生常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上。1.陸權(quán).中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.7醫(yī)學(xué)資源咳嗽的有利影響防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道清除已進(jìn)入氣道的異物清除過多的分泌物（排痰功能）

8醫(yī)學(xué)資源咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)靜脈壓驟增，有可能造成心律失常；胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，產(chǎn)生暫時性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛；面頸部小靜脈出血；胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁；肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動；9醫(yī)學(xué)資源患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽并發(fā)癥10醫(yī)學(xué)資源咳嗽的解剖和生理：咳嗽是通過復(fù)雜的反射過程完成的，參與此過程的器官包括咳嗽受體、傳入支、咳嗽中樞、傳出支及效應(yīng)器官。11醫(yī)學(xué)資源咳嗽受體(感覺神經(jīng)纖維)分布：咽喉至終末支氣管內(nèi)的纖毛細(xì)胞之間，主要集中于喉、氣管隆突、大支氣管分叉及支氣管等處。上呼吸道的鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等處均有咳嗽受體。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡無咳嗽受體?？人允荏w對機(jī)械性、化學(xué)刺激均較敏感，接觸、壓迫、炎癥、灰塵、化學(xué)氣體等都能引起咳嗽反射。12醫(yī)學(xué)資源傳入支、傳出支和中樞

咳嗽受體受刺激后由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走、膈、脊髓運(yùn)動神經(jīng)等）傳至效應(yīng)器官（喉、肋間、腹、膈肌等）引發(fā)咳嗽?？人灾袠校嚎人詤f(xié)調(diào)控制中樞位于腦干上部和橋腦，來自受體的信息傳至咳嗽中樞，經(jīng)過分析下達(dá)咳嗽信號并通過傳出神經(jīng)作用于效應(yīng)器官呼吸肌而引發(fā)咳嗽動作。13醫(yī)學(xué)資源慢性咳嗽的病理生理基礎(chǔ)①各類刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）任慈芳中國實用兒科雜志2004；19（12）：717－71914醫(yī)學(xué)資源咳嗽的生理意義呼吸道為開放器官，通過三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無力時（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等。15醫(yī)學(xué)資源咳嗽的分類和病因急性咳嗽（<2W）：上感、急支、急鼻竇炎、過敏性鼻炎、哮喘發(fā)作。亞急性（2~4W）：上感后咳嗽、哮喘。慢性咳嗽（>4W）16醫(yī)學(xué)資源慢性咳嗽的定義持續(xù)3~8周；唯一或主要癥狀；不伴咯血、無明顯病變。17醫(yī)學(xué)資源慢性咳嗽----定義尚不完全統(tǒng)一Thomson等認(rèn)為慢性咳嗽的時限為4周以上；Chang等認(rèn)為12個月內(nèi)發(fā)作兩次以上，每次持續(xù)2周以上；Marguet將其定義為連續(xù)觀察的幾個月中，每次咳嗽均持續(xù)至少1周；Bremont則將其定義為咳嗽持續(xù)至少3周；1.ThomsonF,etal.JPaediatrChildHealth.2002;38:578-81.2.ChangAB,etal.Eur

RespirJ.1998;11:462-6.3.MarguetC,etal.ArchPediatr.2001;8:623-8.4.BremontF,etal.ArchPediatr.2001;8:597-9.2006年美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周18醫(yī)學(xué)資源慢性咳嗽主要病因哮喘及相關(guān)疾?。鹤儜?yīng)性咳嗽（

atopiccough，AC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB

）；上氣道咳嗽綜合癥（UACS）既往診斷為鼻后滴注綜合征（PNDs）；胃食管反流性疾?。℅ER）；結(jié)核?。褐夤軆?nèi)膜、支氣管淋巴結(jié)核；環(huán)境污染、被動吸煙；支氣管擴(kuò)張。19醫(yī)學(xué)資源慢性咳嗽的其它主要病因病毒性上感后慢性氣管、支氣管炎（感染后咳嗽）；反復(fù)呼吸道感染；呼吸道特異病原感染(MP、CP、TB)；異物吸入。20醫(yī)學(xué)資源慢性咳嗽的其它病因精神性咳嗽（心因性）氣管外受壓胸膜疾患和心包疾患先天性氣管肺發(fā)育異常免疫低下或缺陷原發(fā)性或繼發(fā)性纖毛功能障礙多發(fā)性抽動癥（發(fā)聲性抽動障礙）迷走神經(jīng)耳支受壓藥物性咳嗽21醫(yī)學(xué)資源

小兒慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)與處理22醫(yī)學(xué)資源對所有患者進(jìn)行X線胸片正常異常PNDSAs/CVAGERD支擴(kuò)間質(zhì)肺炎結(jié)核病EB23醫(yī)學(xué)資源咳嗽變異性哮喘(CVA）是哮喘病的一個臨床亞型?？人允俏┮换蛑饕憩F(xiàn)，而無明顯喘息；干咳、夜咳，感冒、吸冷氣、灰塵、油煙、活動后可誘發(fā)或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘與正常人的咳嗽反射敏感性無區(qū)別。激發(fā)試驗陽性，存在輕度氣道高反應(yīng)性，但較哮喘病人吸入乙酰甲膽堿引起的反應(yīng)為低或PEF晝夜變異率>20%。支氣管擴(kuò)張試驗陽性或治療有效（重要依據(jù)）。24醫(yī)學(xué)資源CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性；支擴(kuò)劑（基本診斷條件）、激素治療有效；有個人或家族過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測陽性可作為輔助診斷；排除其他慢性咳嗽的原因。25醫(yī)學(xué)資源CVA的治療使用支氣管舒張劑，通常吸入1周咳嗽就可以減輕，但咳嗽完全消失則往往需≤8周的支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入。

IrwinRS,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma.ArchInternMed,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮質(zhì)激素后咳嗽反而加劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時可作口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，即強(qiáng)的松1mg/kg·日，每日1次，連服7日，CVA的咳嗽可得以緩解。26醫(yī)學(xué)資源CVA的治療Dicpinigaitis推薦使用白三烯拮抗劑扎魯司特吸入治療CVA，療程14天，其既可緩解咳嗽，也可抑制CVA患者客觀的咳嗽反射敏感性。

DicpimigaitisPV,DobkinJB,ReichelJ.Antitussiveeffectofthelenkotrienereceptorantagonist

zafirlukastinsubjectswithcough-variantasthma.JAsthma,2002,39:291-297..27醫(yī)學(xué)資源過敏性咳嗽(atopiccough)：以往我們常將CVA和過敏性咳嗽相混淆，認(rèn)為AC即為CVA；病人以刺激性干咳為主、陣發(fā)性、白天或夜間咳，接觸某些刺激原（油煙、灰塵、冷空氣、講話）特別是被動吸煙容易誘發(fā)其咳嗽，咽癢；通氣功能正常，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陰性（并不存在氣道高反應(yīng)性），這種咳嗽是受體敏感性增強(qiáng)而不是直接與支氣管張力有關(guān)；因此支氣管擴(kuò)張劑治療無效，抗H1藥治療有效。28醫(yī)學(xué)資源AC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽；通氣功能正常，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陰性（并不存在氣道高反應(yīng)性）；有下列特征之一：

---過敏物質(zhì)接觸史，

---血總IgE或特異性IgE增高；除外CAV、EB、PNDs等；抗組胺藥和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。29醫(yī)學(xué)資源過敏性咳嗽治療過敏性咳嗽患兒對H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無效；吸入糖皮質(zhì)激素、使用白三烯受體拮抗劑或短期（1W）口服糖皮質(zhì)激素。30醫(yī)學(xué)資源感冒后咳嗽（感染后咳嗽）：多見于<5歲學(xué)齡前兒童，有上感史，于上感其他癥狀消退后干咳持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月；刺激性干咳或咳少量白色粘痰，X線檢查正常；由于病毒感染可誘發(fā)暫時性氣道高反應(yīng)性，病兒雖非哮喘但可伴有哮鳴及可逆性氣道阻塞，并常有細(xì)胞或體液免疫低下。31醫(yī)學(xué)資源治療有自限性，可自行緩解；抗菌藥物治療無效；短期使用抗組胺藥及中樞鎮(zhèn)咳藥；短期吸入或口服激素（1W）---必要時。32醫(yī)學(xué)資源鼻后流注綜合征（postnasaldripsymdrone，PNDS）：難治性哮喘的重要原因。鼻部疾病（慢性鼻、副鼻竇炎，過敏性鼻炎，腺樣體炎，上感后的急性鼻竇炎）分泌物倒流鼻后及咽喉部、甚至返流入聲門或氣管，導(dǎo)致咳嗽為主要表現(xiàn)；鼻、鼻竇口堵塞有利于上呼吸道內(nèi)細(xì)菌生長繁殖，反過來又促使炎癥發(fā)展，本病慢性過程多為細(xì)菌混合感染，表現(xiàn)為化膿性竇腔炎等。33醫(yī)學(xué)資源PNDS的發(fā)病機(jī)理鼻部炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反射性支氣管收縮分泌物增多，倒流神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.Pulm

PharmacolTher.2002;15:261-6.馬洪明.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.34醫(yī)學(xué)資源PNDS臨床特點(diǎn)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以夜間和清晨或體位改變時為重。咽喉部滴流感、咽干、有異物感、咽后壁粘液復(fù)著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏，先為清涕，單純鼻炎也有流黃鼻涕，并不代表有細(xì)菌感染，是由脫落細(xì)胞和炎細(xì)胞構(gòu)成。如鼻涕為黃綠色帶有血性時代表鼻竇有細(xì)菌感染。35醫(yī)學(xué)資源PNDS臨床特點(diǎn)少數(shù)病兒單以頭痛、頭暈為主訴；更少的病兒以長期低熱為主訴；檢查上頜竇區(qū)有壓疼，鼻開口或咽后壁處有黃白色分泌物流出，或見咽后壁濾皰明顯增生，呈鵝卵石樣改變；伴哮喘者單用抗哮喘藥治療無效，在鼻炎初期反復(fù)檢查鼻分泌物內(nèi)EOS≥10%，提示為過敏性鼻炎，但無EOS也不能除外過敏性鼻炎；慢性鼻竇炎：大量痰液、鼻竇CT鼻黏膜增厚大于6mm，竇腔氣液平、或模糊不透明。36醫(yī)學(xué)資源PNDs

診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以白天或體位改變時為重，入睡后較少；鼻后滴流感或/和咽后壁粘液附著感；有鼻炎、鼻竇炎等史；鼻開口或咽后壁處有黃白色分泌物流出，或見咽后壁濾皰明顯增生，呈鵝卵石樣改變；針對性治療有效。37醫(yī)學(xué)資源PNDS的診斷詳細(xì)詢問病史和體格檢查；影像學(xué)檢查：X線胸片作為常規(guī)檢查，必要時作CT檢查，如鼻竇平片或CT；肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS；觀察針對病因的治療反應(yīng)。38醫(yī)學(xué)資源治療---基礎(chǔ)疾病的治療抗組胺藥和減充血劑：馬來酸氯苯那敏、氯雷他定、阿斯米唑---各種鼻炎；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入激素首選、色甘酸鈉，改善環(huán)境、避免變應(yīng)原、脫敏治療；急性：抗菌藥物、必要吸入激素和減充血劑；慢性細(xì)菌性鼻竇炎：G+、G–、厭氧菌3周；口服第一代抗組胺藥和減充血劑、鼻吸入減充血劑1W，鼻吸激素3月；必要時穿刺、負(fù)壓引流、外科手術(shù)。39醫(yī)學(xué)資源

聯(lián)合氣道炎癥綜合征

（combineallesgic

respirotony

symdwnl，CARS）鼻竇炎，過敏性鼻炎，氣管炎，間質(zhì)性肺炎致慢性咳嗽（喘）。治療：避免接觸過敏原；控制感染癥狀緩解后一周，鼻用激素3月或更長40醫(yī)學(xué)資源小兒肺結(jié)核致慢性咳嗽的特點(diǎn)持續(xù)性頻咳伴間斷性喘鳴：干酪物阻塞及氣管支氣管穿孔，支擴(kuò)藥無效；單純性持久性干咳或犬樣咳嗽：淋巴結(jié)腫大壓迫氣管；咳嗽伴有痰：空洞、干酪性肺炎，傳染。41醫(yī)學(xué)資源小兒肺結(jié)核診斷接種史、接觸史；PPD；X線胸片：縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，氣管、支氣管變形、移位，阻塞性肺氣腫，肺不張，肺葉性實變-不張，支氣管播散影像，支氣管淋巴結(jié)鈣化，結(jié)核性大葉肺炎，浸潤性肺結(jié)核；其他：抗脂肪酸阿拉伯多聚糖抗體、CT、纖支鏡等。42醫(yī)學(xué)資源胃食管反流（GER）與胃食管反流病（GERD）健康嬰兒GER發(fā)生率大約為40-65%：出生后1-4個月為GER發(fā)生高峰期，12個月時緩解；在GER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）；GERD引起兒童咳嗽的發(fā)病率為15%；GRED將影響兒童生長發(fā)育。PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.43醫(yī)學(xué)資源胃食管反流病(GERD)小兒呼吸道癥狀突出而消化道表現(xiàn)易被忽視；以咽、喉、支氣管癥狀為主要表現(xiàn)（可以是唯一表現(xiàn)），主要癥狀為干咳，夜咳為重，表現(xiàn)為反射性支氣管痙攣性咳嗽(reflexbronchospasm

comghing)（迷走神經(jīng)反射），伴有干咳、嗓子疼、咽干、音啞等癥狀；伴反復(fù)上腹痛或燒心感（胸骨后燒勺感、返酸、噯氣、胸悶）。44醫(yī)學(xué)資源GERD致咳嗽機(jī)制反射咳嗽與遠(yuǎn)端食道接觸有關(guān)；遠(yuǎn)端食道炎經(jīng)常存在；無吸入性損害，食道滴入利多卡因可抑制酸誘發(fā)的咳嗽；少數(shù)微量吸入誘發(fā)咳嗽。45醫(yī)學(xué)資源GERD檢查食道pH值監(jiān)測仍然是最簡單、敏感和特異的診斷胃食道反流的方法；食道鋇餐；食道遠(yuǎn)端24hpH值自動記錄儀：食道pH小于4/反流時間大于5分的次數(shù)/最長反流持續(xù)時間/pH小于4的持續(xù)時間占總監(jiān)測時間比。46醫(yī)學(xué)資源診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽；除外CAV、EB、PNDs等；24h食道pH值監(jiān)測：食道pH小于4/反流時間大于5分的次數(shù)/最長反流持續(xù)時間/pH小于4的持續(xù)時間占總監(jiān)測時間比；抗返流治療有效。47醫(yī)學(xué)資源臨床診斷慢性咳嗽與進(jìn)食有關(guān)；GERD癥狀：反復(fù)上腹痛或燒心感（胸骨后燒勺感、返酸、噯氣、胸悶）；除外CAV、EB、PNDs等或按這些疾病治療無效；抗返流治療有效。48醫(yī)學(xué)資源治療體位：抬高床頭15~20cm；飲食：忌酸、甜、冷、高脂食物，少量多餐、稠厚食物；免誘因：茶堿、?2受體激動劑；促胃動力藥：莫沙比利；H2受體阻滯劑：雷尼替丁5~10mg/kg.d，每晚餐前頓服，3月；制酸藥---質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑0.8~1mg/kg.d，療程2~4W，3月。49醫(yī)學(xué)資源嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophillicpneumonia，EB)表現(xiàn)為慢性咳嗽和痰中嗜酸細(xì)胞增多（＞3％）的非哮喘性支氣管炎，不伴哮喘的EB是近年報道較多的慢性咳嗽原因之一；表現(xiàn)似CAV：干咳或晨咳少許粘痰，油煙、灰塵、冷空氣、異味比較敏感；痰液中EOS升高，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陰性，無可逆性氣道阻塞（肺功能，PEF）的證據(jù)；激素治療有效。50醫(yī)學(xué)資源EB診斷

慢性咳嗽，刺激性干咳，或伴少許粘痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)陰性，PEF變異率正常；痰液中成人EOS>3.0%，兒童>2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入激素治療有效。51醫(yī)學(xué)資源治療二丙酸倍氯米松吸入4W；Pred5~10mg/d，7d。52醫(yī)學(xué)資源支氣管擴(kuò)張與慢性咳嗽支氣管擴(kuò)張的病因百日咳反復(fù)誤吸囊性纖維化吸入有害化學(xué)氣體等PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.肺結(jié)核纖毛不動綜合征異物吸入53醫(yī)學(xué)資源支氣管擴(kuò)張慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形?？人浴⒛撎?、咯血（輕度不典型）。X胸片卷發(fā)樣改變。胸部高分辨率CT為最佳診斷方法。54醫(yī)學(xué)資源支氣管擴(kuò)張的診斷支氣管擴(kuò)張可由病史、臨床征象及影象學(xué)診斷；咳嗽是支氣管擴(kuò)張的主要癥狀；97%的患兒可僅表現(xiàn)咳嗽其它癥狀包括：咯血，呼吸困難；高分辨率的胸部CT是最佳影響檢查技術(shù)：敏感性和特異性達(dá)100%。PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喘息低體重55醫(yī)學(xué)資源支氣管擴(kuò)張的治療基本治療：

物理療法，體位引流，抗生素；成人吸入糖皮質(zhì)激素有益，但在兒童中的療效尚需觀察；高熱量攝入；局部支擴(kuò)可考慮手術(shù)。PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.56醫(yī)學(xué)資源百日咳（三期）與慢性咳嗽卡他期：類似感冒，1~2W；痙咳期：痙攣性咳嗽為主