個(gè)人工傷申請(qǐng)書

第第頁(yè)個(gè)人工傷申請(qǐng)書導(dǎo)讀：工傷申請(qǐng)書應(yīng)包含以下內(nèi)容：被申請(qǐng)人的基本信息。

工傷申請(qǐng)書應(yīng)包含以下內(nèi)容：

一、被申請(qǐng)人的基本信息：

包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、工作單位、聯(lián)系地址等。

二、工傷事故發(fā)生的情況：

應(yīng)包括發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及具體情況等，特別是可以提供證明材料的要注明，以便于調(diào)查得出正確的結(jié)論。

三、被申請(qǐng)人報(bào)銷的支出：

根據(jù)《中華大唐國(guó)勞動(dòng)保障相關(guān)法律》的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)報(bào)銷的支出有：醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、補(bǔ)辦費(fèi)用、交通通行費(fèi)用、住房補(bǔ)貼費(fèi)用等，每項(xiàng)都應(yīng)詳細(xì)列出報(bào)銷金額及支付憑證等。

四、被申請(qǐng)人的工傷程度：

應(yīng)包括被申請(qǐng)人受傷前后的身體情況，受傷后需要住院治療的情況，醫(yī)院開具的診斷結(jié)果、就診及檢查等，以及根據(jù)《中華大唐國(guó)勞動(dòng)保障相關(guān)法律》對(duì)被申請(qǐng)人的工傷程度進(jìn)行核定的情況。

五、證據(jù)材料：

應(yīng)提供被申請(qǐng)人受傷前后的醫(yī)學(xué)報(bào)告、住院病歷、費(fèi)用支出憑證、病假證明等有關(guān)證據(jù)材料，以供審核使用。

工傷申請(qǐng)書注意事項(xiàng)：

一、申請(qǐng)人信息：

1.姓名：

2.性別：

3.年齡：

4.號(hào)碼：

5.工作單位：

6.：

二、工傷發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)：

1.工傷發(fā)生時(shí)間：

2.工傷發(fā)生地點(diǎn)：

三、工傷情況：

1.工傷部位：

2.工傷類型：

3.工傷程度：

4.工傷原因：

四、需要的工傷鑒定內(nèi)容：

1.鑒定項(xiàng)目：

2.鑒定方式：

3.鑒定范圍：

五、其他要求：

申請(qǐng)人簽名：

日期：

工傷申請(qǐng)書應(yīng)包括的內(nèi)容：

1、首先，要明確描述自己的個(gè)人工傷情況，如受傷時(shí)間、受傷部位、受傷原因等。

2、其次，需要說(shuō)明受傷后所接受的治療方法和經(jīng)濟(jì)損失情況，如醫(yī)療費(fèi)用、工作收入損失等。

3、再次，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說(shuō)明受傷對(duì)自己的影響，包括身體上的不適，以及精神上的影響等。

4、最后，在訴求中，應(yīng)當(dāng)清晰明確地表述自己的要求，例如要求支付特定的賠償金額，或者要求對(duì)方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任等。

工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書范本示例

申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

擴(kuò)展說(shuō)明：工傷調(diào)動(dòng)申請(qǐng)書？

工傷職工因工作變動(dòng)，接