外科學-第七章-疼痛治療-第八章-重癥檢測治療與課件

第七章疼痛治療目錄第一節(jié) 概述第二節(jié) 疼痛對生理的影響第三節(jié) 慢性疼痛治療第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛重點難點熟悉了解掌握疼痛的概念疼痛分類方法疼痛評估方法、疼痛診斷和治療技術(shù)概述第一節(jié)疼痛（pain）是人類大腦對機體組織損傷或可能導致組織損傷的刺激作用產(chǎn)生的一種不愉快的主觀感覺外科學（第9版）一、疼痛的概念（一）疼痛的概念強調(diào)疼痛是人類大腦在意識活動正常狀態(tài)下（不包括昏迷、麻醉狀態(tài)的人類大腦）的主觀感覺外科學（第9版）一、疼痛的概念（二）疼痛與傷害感受的區(qū)別和共性疼痛與傷害感受的區(qū)別在于人腦意識活動是否正常狀態(tài)下對傷害刺激的反應。前者為人腦意識活動正常狀態(tài)下對傷害刺激的反應而產(chǎn)生的主觀感覺；而傷害感受指無正常意識活動人腦（包括昏迷、麻醉狀態(tài)）、動物對傷害刺激的反應疼痛與傷害感受的共性為疼痛與傷害感受均可引發(fā)機體功能的改變一、疼痛的概念外科學（第9版）按照疼痛程度、起病緩急、部位分類和描述疼痛便于對疼痛的起源、性質(zhì)和程度加以區(qū)分，便于進一步治療措施和方法的選定外科學（第9版）二、疼痛的分類視覺模擬評分法（visualanaloguescales,VAS）和數(shù)字評價量表（numericalratingscale，NRS）是臨床常用的疼痛評估方法，用于疼痛程度和鎮(zhèn)痛治療療效的描述外科學（第9版）三、疼痛程度的評估疼痛對生理的影響第二節(jié)疼痛對生理的影響是全身性的，包括神經(jīng)、精神活動、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能和其他器官功能外科學（第9版）慢性疼痛治療第三節(jié)慢性疼痛對健康的影響明顯而廣泛，應該予以積極、全面的治療。治療方法包括物理療法、藥物治療和心理治療。對癌痛治療應根據(jù)疼痛對病人正常生活影響的程度，采用WHO推薦的階梯式治療方案給予積極治療，改善病人的生存質(zhì)量和生存信心外科學（第9版）術(shù)后鎮(zhèn)痛第四節(jié)安全有效地控制手術(shù)后疼痛，對促進病人快速康復和提高康復質(zhì)量具有顯著作用外科學（第9版）第七章重癥監(jiān)測治療與復蘇目錄第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療第二節(jié) 心肺腦復蘇第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭重癥監(jiān)測與治療第一節(jié)目錄一、概述二、ICU的工作內(nèi)容三、病情的評估四、重癥監(jiān)護室的人文關懷重點難點熟悉了解掌握重癥監(jiān)測治療的目的和內(nèi)容ICU的病情評估ICU的工作內(nèi)容及人文關懷重癥監(jiān)測治療室(intensivecareunit，ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥病人的專業(yè)病房對重癥病人，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的觀察，通過及時、有效的干預措施，為重癥病人提供治療和生命支持2008年，我國將重癥醫(yī)學（criticalcaremedicine，CCM）定義為研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科外科學（第9版）一、概述外科學（第9版）二、ICU的工作內(nèi)容技術(shù)應用先進的監(jiān)測（特別是床旁監(jiān)測）與生命支持技術(shù)監(jiān)測對重癥病人的生理功能進行連續(xù)、動態(tài)的定性和（或）定量監(jiān)測支持提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預后外科學（第9版）（一）監(jiān)測目的早期發(fā)現(xiàn)高危因素連續(xù)評價器官功能狀態(tài)評估原發(fā)疾病嚴重程度指導疾病的診斷和鑒別診斷早期目標導向治療（EGDT）外科學（第9版）（二）監(jiān)測內(nèi)容越來越廣泛神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)呼吸肝臟腎臟胃腸道血液免疫代謝營養(yǎng)外科學（第9版）（二）監(jiān)測內(nèi)容越來越深入基本生命體征全面器官功能器官水平功能組織水平循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）心電圖監(jiān)測血流動力學監(jiān)測組織灌注監(jiān)測1.循環(huán)系統(tǒng)（有創(chuàng)+無創(chuàng)）外科學（第9版）心電圖監(jiān)測（常規(guī)）心率快慢？心律失常？心肌缺血？……1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）血流動力學監(jiān)測（無創(chuàng)）被動抬腿試驗床邊超聲1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）血流動力學監(jiān)測（有創(chuàng)）Swan-Ganz肺動脈漂浮導管的壓力波形分析1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）血流動力學監(jiān)測（有創(chuàng)）PICCO監(jiān)測儀基于利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)可測得：CO/CISV/SVISVVSVRIEVLW/EVLWIITBVI……1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）血流動力學監(jiān)測（有創(chuàng)）Vigileo監(jiān)護儀基于脈搏輪廓波形分析可測得：CO/CISV/SVISVVSVRI1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）組織灌注監(jiān)測血壓、脈搏、尿量血乳酸、SVO2、PgCO21.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）組織灌注監(jiān)測LAC升高＞4mmol/L并持續(xù)48小時以上者，預后不佳LAC≤2mmol/L為標準，治療后第一個24小時的血乳酸濃度是否恢復非常關鍵乳酸1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）組織灌注監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混和靜脈血氧飽和度(SvO2)是體內(nèi)耗氧量和供氧量關系的計量指標，兩者有很好的相關性SvO2即肺動脈血氧飽和度的正常值為70%～75%ScvO2即上腔靜脈或右心房血的SO2代表局部靜脈血氧飽和度，正常值約為70%～80%1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）組織灌注監(jiān)測如果SvO2較低（低于60%），則表示氧供應不足或氧需求增加如果SvO2較高（高于80%），則表示氧需求下降或氧供應增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧量1.循環(huán)系統(tǒng)外科學（第9版）組織灌注監(jiān)測SvO2小于60%，反映全身組織氧合受到威脅小于50%表明組織缺氧嚴重大于80%提示氧利用不充分2.呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）呼吸功能監(jiān)測呼吸治療2.呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）呼吸功能監(jiān)測肺通換氣功能監(jiān)測，對評估肺功能的損害程度、呼吸治療效果十分重要2.呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）呼吸治療氧療高流量系統(tǒng)低流量系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）呼吸治療機械通氣無創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機2.呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）呼吸治療呼吸機基本構(gòu)造及原理2.呼吸系統(tǒng)外科學（第9版）呼吸治療控制呼吸(controlledmechanicalventilation，CMV)輔助控制呼吸(assistcontrol，AC)同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)機械通氣基本模式外科學（第9版）三、病情評估急性生理與慢性健康狀況評分（acutephysiologyandchronichealth

evaluation，APACHE）全身感染相關性器官功能衰竭評分（sepsisrelatedorganfailure

assessment，SOFA）多臟器功能障礙評分（multiple

organ

dysfunction

score，MODS）外科學（第9版）APACHEⅡ評分Kaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEⅡ評分系統(tǒng)，2005年提出第四代APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，目前使用最為廣泛總分值0～71分，分值越高，病情越重，預后越差，病死率越高外科學（第9版）APACHEII評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEⅡ評分外科學（第9版）APACHEII評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEⅡ評分外科學（第9版）SOFA評分外科學（第9版）MODS評分參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預后預測較準確只反映了6個常見器官功能狀態(tài)，對其他影響預后的因素也沒有考慮外科學（第9版）四、ICU的人文關懷注重個體化、人性化的監(jiān)護治療在治療過程中，充分強調(diào)保護病人的隱私通過各種人文關懷措施，減少重癥病人監(jiān)護期間的痛苦經(jīng)歷本章小結(jié)ICU利用先進的監(jiān)測技術(shù)對危重病人生理情況進行連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測，從而提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持隨著科技的發(fā)展，監(jiān)測內(nèi)容越來越廣泛、深入循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)相關監(jiān)測內(nèi)容的應用在ICU對病人的病情和預后進行正確的評估，對于治療十分重要對危重病人實施人文關懷照護，是當前ICU所面臨的嚴峻難題第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇目錄第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療第二節(jié) 心肺腦復蘇第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭心肺腦復蘇第二節(jié)重點難點熟悉了解掌握基礎生命支持的流程和方法，除顫儀的應用心臟按壓的原理，人工呼吸的原理，高級心血管生命支持的內(nèi)容，復蘇后治療的內(nèi)容心肺腦復蘇、腦復蘇的概念，腦復蘇的意義及處理原則《外科學》第9版心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)定義：指針對心臟驟停所采取的緊急醫(yī)療措施內(nèi)容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)從心臟驟停到細胞壞死的時間以腦細胞最短，如果在心臟驟停期間腦組織沒有得到足夠的血液灌流和保護，那么即使心臟自主搏動恢復，也可能出現(xiàn)嚴重的腦損傷甚至腦死亡CPCR強調(diào)一開始就應積極防治腦細胞缺血缺氧損傷，力爭腦功能的完全恢復復蘇過程基礎生命支持，高級生命支持和復蘇后治療《外科學》第9版一、基礎生命支持定義：基礎生命支持(basiclifesupport，BLS)又稱初期復蘇或心肺復蘇，是心臟驟停后第一時間開始挽救病人生命的基本急救措施，關鍵操作是胸外按壓和早期除顫（一）盡早識別心臟驟停和啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)(emergencymedicalservicessystems，EMSs)一旦發(fā)現(xiàn)有人暈倒，應立即拍打其肩部并呼叫，如無反應，同時沒有呼吸則按心臟驟停處理，第一時間大聲呼救尋求周圍人的幫助，并撥打手機啟動EMSs，爭取獲得除顫器和其他急救設備對于專業(yè)救援人員，可以同時檢查有無呼吸和大動脈（頸動脈）搏動，如果沒有脈搏或者在10秒內(nèi)還不能判斷是否有脈搏，均應視為已發(fā)生心臟驟?！锻饪茖W》第9版第一部分基礎生命支持（二）盡早開始CPRCPR是基礎生命支持的關鍵，啟動EMSs的同時立即開始CPR美國心臟病學會復蘇指南從2010年版起即將成人的CPR順序由傳統(tǒng)的A-B-C（Airway-Breathing-Compressions，開放氣道-人工呼吸-胸外按壓）改為C-A-B，即在現(xiàn)場復蘇時，首先胸外心臟按壓30次，然后再開放氣道進行通氣1.胸外心臟按壓(externalchestcompressions)機制：原理分為胸泵機制和心泵機制胸泵機制：按壓時胸內(nèi)壓力明顯升高并傳遞到胸腔內(nèi)的心臟和大血管，驅(qū)使血液流動，按壓解除時胸內(nèi)壓下降，靜脈血回流到心臟；起主要作用心泵機制：按壓時心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓，使心室內(nèi)壓升高推動血液循環(huán)《外科學》第9版第一部分基礎生命支持高質(zhì)量的胸外心臟按壓方法施行胸外心臟按壓時，病人必須平臥于硬板或地上，術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)按壓部位在病人胸骨中下1/3交界處或兩乳頭連線中點的胸骨上將一手掌根部置于按壓點，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方蹺起兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓每次按壓后應使胸廓充分回彈，胸骨回到其自然位置按壓間隙不要倚靠在病人胸壁上胸外按壓頻率100~120次/分，成人按壓深度5~6cm如果有2人以上進行心臟按壓時，建議每2分鐘（或5個按壓呼吸周期）就交換一次《外科學》第9版第一部分基礎生命支持高質(zhì)量的按壓方法每分鐘的實際按壓次數(shù)除由按壓頻率決定之外，更與按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間有關，應限制按壓中斷時間胸外按壓占心肺復蘇總時間的比例，至少達到60%，最好在80%以上在沒有高級氣道的情況下，按30∶2的比例進行按壓與通氣而不中斷按壓都是推薦的胸外心臟按壓《外科學》第9版第一部分基礎生命支持其他按壓方法開胸心臟按壓(openchestcompression)或胸內(nèi)心臟按壓，指切開胸壁直接擠壓心臟的方法，由于能直接擠壓心臟，產(chǎn)生的冠脈和腦的灌注壓及血流明顯超過胸外心臟按壓所能達到的水平機械胸外按壓：在人工胸外按壓比較困難和危險的特殊情況下，如在樓道轉(zhuǎn)運途中、移動的救護車內(nèi)、冠脈介入室內(nèi)，可以考慮使用機械按壓《外科學》第9版第一部分基礎生命支持2.通氣心臟按壓30次后即進行2次通氣兒童的心臟驟停往往是呼吸原因?qū)е碌?，需要強調(diào)通氣的意義對于新生兒來講，通氣是心肺復蘇的首要步驟，指南推薦ABC的順序，在出生后的1分鐘內(nèi)盡快開始通氣，并且保持較高的通氣比例（按壓通氣比3∶1，每分鐘90次按壓和30次呼吸）開放氣道在施行通氣前必須清除呼吸道內(nèi)的異物解除因舌后墜引起的呼吸道梗阻，最簡單有效的方法是“頭后仰法”，有頸椎或脊髓損傷者，采用“托下頜法”有條件者，放置口咽或鼻咽通氣道《外科學》第9版第一部分基礎生命支持人工呼吸在無任何通氣設備時，口對口（鼻）徒手人工呼吸是最為簡單有效的方法步驟：操作者一手小魚際按壓病人額部保持其頭部后仰，同時用食指和拇指將其鼻孔捏閉，另一手置于病人下頦處向上提起下頜；深吸一口氣并對準病人口部用力吹入；每次吹畢即將口移開，此時病人憑胸廓的彈性收縮被動地自行完成呼氣進行通氣時，每次送氣時間應大于1秒；潮氣量以可見胸廓起伏即可專業(yè)的救援人員可使用攜帶的簡易呼吸器進行現(xiàn)場通氣，如球囊面罩《外科學》第9版第一部分基礎生命支持（三）盡早除顫指南推薦第一次直接使用最大能量除顫，雙相波200J，單相波360J除顫器電極的安放位置：最常見的電極安放位置是“前-側(cè)位”，將一個電極板放在胸骨右緣鎖骨下方（心底部），另一個電極板置于左乳頭外側(cè)（心尖部）放電前注意提醒他人和自己，避免接觸病人意外觸電除顫一次后立即恢復胸外心臟按壓，CPR5個周期（約2分鐘）后再判斷心律體外自動除顫《外科學》第9版二、高級心血管生命支持意義：高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基礎生命支持的延續(xù)，是以高質(zhì)量的復蘇技術(shù)、藥物和設備治療爭取最佳療效和預后的復蘇階段，是生命鏈中的重要環(huán)節(jié)內(nèi)容：在持續(xù)CPR同時間隔2分鐘除顫一次的基礎上，著手連接氧氣和心電監(jiān)護，建立靜脈通路給予藥物治療，建立高級氣道并監(jiān)測呼氣末二氧化碳，同時尋找和治療引起心臟驟停的潛在原因，力爭恢復和維持自主循環(huán)（一）監(jiān)測CPR質(zhì)量1.冠狀動脈灌注壓(coronaryperfusionpressure，CPP)最經(jīng)典的指標，是心肺復蘇質(zhì)量評價的“金標準”，提示心肌血流量當胸外按壓維持CPP≥15mmHg時，才有恢復搏動的可能《外科學》第9版2.呼氣末二氧化碳（PETCO2）在CPR期間，體內(nèi)CO2的排出主要取決于心排出量和肺組織的灌注量當心排出量和肺灌注量很低時，PETCO2也很低(＜10mmHg），需要提高CPR質(zhì)量自主循環(huán)恢復時，最早的變化就是PETCO2突然持續(xù)升高，可達40mmHg以上3.心電圖（連續(xù)心電監(jiān)護）心臟驟停時的心律只有通過心電圖診斷，因此，心電監(jiān)護可用于判斷除顫時機一旦出現(xiàn)了可能的再灌注心律應立即檢查脈搏和血壓；如果沒有脈搏和血壓則繼續(xù)CPR；如果脈搏搏動良好則提示自主循環(huán)恢復，進入心肺復蘇后治療第二部分高級心血管生命支持《外科學》第9版4.中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)ScvO2與混合靜脈血氧飽和度(SVO2)有很好的相關性，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)，ScvO2的正常值為70%~80%在CPR過程中，如果不能使ScvO2達到40%，即使可以間斷測到血壓，復蘇成功率也很低；如果ScvO2>40%，則有自主循環(huán)恢復的可能；當ScvO2大于72%時，自主循環(huán)可能已經(jīng)恢復第二部分高級心血管生命支持《外科學》第9版（二）藥物治療意義：在心臟按壓和電除顫的基礎上，使用藥物促進自主心律恢復1.縮血管藥物利用其縮血管特性增加冠脈和腦的灌注壓，有助于自主循環(huán)的恢復對可除顫心律和不可除顫心律的心臟驟停都適用腎上腺素（epinephrine）：心肺復蘇中的首選藥物CPR時推薦靜脈推注腎上腺素1mg，每3～5分鐘重復給予一次血管加壓素（vasopressin，VP）2010年版的復蘇指南推薦可在第1次或第2次推注腎上腺素時用VP40U替代2015年版的AHA復蘇指南已將VP從成人ACLS流程中刪除第二部分高級心血管生命支持《外科學》第9版第二部分高級心血管生命支持2.抗心律失常藥用于對除顫、CPR和縮血管藥物無反應的心室纖顫/無脈性室性心動過速病人胺碘酮（amiodarone）對室上性的和室性心律失常都有效CPR時作為首選的抗心律失常藥物推薦首劑300mg靜脈推注，必要時重復注射150mg，一天總量不超過2g利多卡因（lidocaine）適用于室性心律失常，對室上性心律失常一般無效在胺碘酮無法及時獲取的情況下可以嘗試靜脈推注利多卡因1～1.5mg/kg，5~10分鐘后可再次給予0.5～0.75mg/kg，最大量為3mg/kg硫酸鎂（MgSO4）：僅用于伴有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速相關性心臟驟停《外科學》第9版第二部分高級心血管生命支持3.不推薦在心臟驟停時常規(guī)使用的藥物阿托品僅適用于治療自主心律恢復后的心動過緩鈣劑僅在合并低鈣血癥、高血鉀癥、高鎂血癥和鈣通道阻滯劑中毒時考慮使用碳酸氫鈉僅在事先已存在嚴重的代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥或巴比妥類藥物過量的情況下，可考慮給予《外科學》第9版第二部分高級心血管生命支持4.給藥通路外周靜脈CPR期間給藥途徑首選為經(jīng)靜脈或骨內(nèi)注射骨內(nèi)注射如果靜脈通路無法建立，可以考慮骨內(nèi)注射；建立靜脈通道或骨內(nèi)通道時不應中斷CPR氣管內(nèi)如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，某些藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予中心靜脈如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)給藥均不能恢復自主循環(huán)，應考慮中心靜脈穿刺注射骨內(nèi)注射《外科學》第9版三、復蘇后治療心肺復蘇成功恢復自主循環(huán)（ROSC）后，病人還可能面臨全身各組織器官缺血缺氧造成的心、腦、肝、腎等多器官功能損失衰竭等問題系統(tǒng)的復蘇后治療(post–cardiacarrestcare，PCAC)不僅可以提高病人的存活率，還能改善病人的生存質(zhì)量一旦自主循環(huán)恢復，應立即轉(zhuǎn)運到有重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）的醫(yī)療單位進行復蘇后治療《外科學》第9版第三部分復蘇后治療（一）優(yōu)化通氣和氧合自主循環(huán)恢復后，維持良好的呼吸功能，優(yōu)化通氣和氧合，對于病人預后十分重要1.氣道將聲門上氣道更換為更可靠的氣管插管2.吸氧避免低氧血癥的同時逐步下調(diào)吸氧濃度，維持氧飽和度≥94%3.通氣對于昏迷、自主呼吸尚未恢復或有通氣氧合功能障礙的病人，應給予機械通氣支持4.胸部X線檢查用于評價氣管插管位置、肺部病變情況以及判斷有無肋骨骨折和氣胸等《外科學》第9版第三部分復蘇后治療（二）維持血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定性和腦損傷程度是影響心肺復蘇后存活率的兩個決定因素；循環(huán)穩(wěn)定也是腦復蘇和其他各臟器復蘇的前提1.監(jiān)測建立連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測2.血壓目標血壓管理的目的是維持良好的組織灌注；維持收縮壓（SBP）≥90mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2≥70%）3.液體與血管活性藥物結(jié)合容量管理和血管活性藥物，維持理想的心排出量、血壓和組織灌注《外科學》第9版第三部分復蘇后治療（三）腦復蘇（cerebralresuscitation）定義：為了防治心臟驟停后缺血缺氧性腦損傷所采取的措施CPR的最終目標是實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能恢復，提高無神經(jīng)功能障礙的存活出院率，即腦的復蘇腦再灌注損害：自主循環(huán)功能恢復后，腦組織缺血后再灌注，出現(xiàn)腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細胞繼續(xù)缺血缺氧，細胞壞死的過程腦復蘇的主要任務：改善腦的氧供需平衡，防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，減輕或避免腦組織再灌注損傷，恢復腦細胞功能《外科學》第9版第三部分復蘇后治療1.低溫治療低溫是腦復蘇綜合治療的重要組成部分低溫可使腦細胞的氧需量降低，從而維持腦氧供需平衡，有利于腦細胞功能的恢復心臟驟停不超過3～4分鐘者，其神經(jīng)系統(tǒng)功能可自行迅速恢復，不必低溫治療ROSC后凡是不能對語言指令做出有意義的反應的病人都應視為昏迷，都主張接受低溫治療我國低體溫腦復蘇的經(jīng)驗是一旦開始低溫治療就應持續(xù)到病人神志恢復，尤其是聽覺恢復有的24小時后即恢復，如果24小時仍未恢復者，可持續(xù)低溫72小時，但一般都不超過5天對于循環(huán)停止時間過久以致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重缺氧而呈軟癱狀態(tài)者，低溫亦很難改善其功能《外科學》第9版第三部分復蘇后治療2.改善腦血流灌注一般認為，平均動脈壓≥65mmHg有利于腦內(nèi)微循環(huán)血流的重建臨床常用的防治急性腦水腫和降低顱內(nèi)壓的措施包括脫水、低溫和腎上腺皮質(zhì)激素3.腦保護藥物對缺氧性腦細胞保護的藥物和其他治療的研究雖已不少，但其改善復蘇后神經(jīng)功能的作用均未得到證實第七章重癥監(jiān)測治療與復蘇目錄第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療第二節(jié) 心肺腦復蘇第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭急性腎衰竭與急性腎損傷第三節(jié)重點難點熟悉了解掌握急性腎損傷的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療急性腎損傷的病因和分類、預防急性腎損傷的流行病學急性腎損傷（acute

kidney

injury，AKI）的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，每年百萬人口中有2000～3000人發(fā)病，200～300人需要腎臟替代治療；尤其是在ICU，需要腎臟替代治療的病人達4%～5%按照RIFLE分級，有2/3的ICU病人會發(fā)生AKI。Ostermann對4萬余名ICU病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)病率達35.8%，其中RIFLE分級為風險、損傷和衰竭的病人死亡率分別為20.9%，45.6%和56.8%外科學（第9版）一、急性腎損傷流行病學演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------根據(jù)我國2015年最新發(fā)表的數(shù)據(jù)，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率23/10萬，位于所有癌癥種類的第五位，在臺灣、香港為第一位，廣州、上海為第二位?！军c擊】與西方國家相比，中國直腸癌有三個流行病學特征。【點擊】1.直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，大約占60%；【點擊】2.低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60%～75%。外科學（第9版）二、概 念急性腎衰竭(

acute

renal

failure,ARF)

是指短時間（幾小時至幾天）內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球濾過率（

glomerular

filtration

rate,

GFR）下降，從而導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征近年來醫(yī)學界建議將ARF歸類于急性腎損傷腎的結(jié)構(gòu)演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重心律失常等心排出量降低嚴重膿毒癥、過敏反應、肝腎綜合征等 有效循環(huán)血量減少或重分布腎血管病變或藥物等因素 腎血管阻力增加腎臟低灌注，腎小球濾過率↓急性腎小管壞死外科學（第9版）三、病因和分類（一）腎前性1.大出血、大量失液、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移、過度利尿等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。腎毒性腎實質(zhì)性急性病變，急性腎小管壞死最常見外科學（第9版）三、病因和分類（二）腎性大出血、

膿毒性休克、血清過敏反應等 腎缺血氨基糖苷類抗生素、重金屬、放射顯影劑、有機溶劑、生物類毒物等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。梗阻以上部位的積水2.膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤，前列腺增生、前列腺腫瘤和尿道狹窄 雙側(cè)上尿路積水尿路梗阻腎功能急劇下降外科學（第9版）三、病因和分類（三）腎后性1.雙側(cè)腎、輸尿管以及盆腔腫瘤壓迫輸尿管演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)（一）少尿（或無尿）期尿量減少：24小時尿量少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無尿進行性氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水過多、高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥和低氯血癥、高磷血癥和低鈣血癥、代謝性酸中毒全身并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、貧血及DIC演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)（二）多尿期少尿或無尿后的7～14天，如24小時內(nèi)尿量增加至800ml以上，即為多尿期開始。多尿期早期仍存在氮質(zhì)血癥及水電解質(zhì)失衡狀態(tài)，后期血尿素氮、肌酐開始下降，則病情好轉(zhuǎn)（三）恢復期腎小球濾過功能多在3～6個月內(nèi)恢復正常，少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）五、實驗室檢查血液檢查：血常規(guī)檢查，動態(tài)監(jiān)測血清酸堿與電解質(zhì)水平，動態(tài)監(jiān)測血尿素氮、肌酐和肌酐清除率尿液檢查AKI早期診斷標記物：Cystatin

C

、KIM-1、NGAL、IL-18腎穿刺活檢：通常用于沒有明確致病原因的腎實質(zhì)性急性腎衰竭，如腎小球腎炎、血管炎、過敏性間質(zhì)性腎炎等演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（一）AKI

診斷標準腎功能在48小時內(nèi)突然減退，肌酐絕對值升高

≥

0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基礎值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)時間＞6小時六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（二）

RIFLE分期診斷標準分級Scr

或GFR尿量危險期（risk）Scr

增至基礎值×1.5

或GFR下降＞25%＜0.5ml/（kg·h）×6h損傷期（injury）Scr

增至基礎值×2

或GFR

下降＞50%＜0.5ml/（kg·h）×12h衰竭期（failure）Scr

增至基礎值×3

或GFR

下降＞75%，或Scr≥4mg/dl（350μmol/L），且急性增加至少≥0.5mg/dl（44μmol/L）＜0.3ml/（kg·h）×24h或無尿×12h腎功能喪失期（lost）腎功能完全喪失(需要RRT＞4周）終末腎病期（end）腎功能完全喪失＞3個月六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（三）

AKIN分期標準分期血清肌酐標準尿量標準1期絕對值升高≥0.3

mg/dl或相對升高≥50%＜0.5ml/（kg·h）（時間＞6h）2期相對升高＞200%～300%＜0.5ml/（kg·h）（時間＞12h）3期相對升高＞300%或在≥4.0mg/dl基礎上再急性升高≥0.5mg/dl少尿＜0.3ml/（kg·h）×24h或無尿×12h六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（四）

KDIGO的分期標準分期血清肌酐標準尿量標準1期升高≥0.3

mg/dl(≥26.5μmol/L)；增至基礎值1.5～1.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持續(xù)6～12h2期增至基礎值2.0～2.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持續(xù)≥12h3期升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）；增值基線3倍及以上；或者啟動RRT；或者病人<18歲，估計eGFR降低到<35ml/（min·1.73m2）尿量<0.3

ml/（kg·h），持續(xù)≥24h；或者無尿持續(xù)時間≥12h六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（五）鑒別診斷AKI或ARF的病因，廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型；狹義上講即指急性腎小管壞死（ATN），所以應基于病因做鑒別診斷1.ATN

與腎前性少尿鑒別（1）發(fā)病前有容量不足、體液丟失，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應考慮腎前性少尿，可行補液實驗鑒別六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（五）鑒別診斷（2）

尿液檢測有助于區(qū)分ATN與腎前性少尿六、診斷及鑒別診斷腎前性AKI急性腎小管壞死(ATN)尿比重>1.020<1.015尿滲透壓（mOsm/L）>500<350尿鈉含量[mmol(mEq)/L]<20>20尿/血肌酐比值>40<20尿蛋白含量陰性至微量+尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細胞管型，紅細胞、白細胞和變性壞死上皮細胞腎前性少尿與ATN的鑒別演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）（五）鑒別診斷ATN

與腎后性尿路梗阻鑒別常見于泌尿系結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大，可突發(fā)完全無尿，可有腎絞痛及腎區(qū)叩擊痛陽性；超聲顯像和X線檢測等可幫助確診ATN

與其他腎性AKI鑒別腎性AKI可見于急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎及全身性疾病的腎損害。根據(jù)各種疾病的特殊病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等可作出鑒別診斷，腎活檢可幫助鑒別六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤型。向腸腔內(nèi)生長的腫塊型預后較好，沿腸壁浸潤的浸潤型預后較差，癌細胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學（第9版）七、 治 療AKI

的治療原則：加強液體管理，維持液體平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡控制感染腎替代治療，清除毒素以利于損傷細胞的修復早期發(fā)現(xiàn)導致AKI的危險因素，積極治療原發(fā)病演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌?！军c擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢?！军c擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)?！军c擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）（一）少尿期治療1.液體管理輕度AKI：主要是補足容量，改善低灌注和防止新低灌注的發(fā)生較重AKI甚至ARF的病人：應嚴格控制水、鈉攝入量。在糾正了原有的體液缺失后，應堅持“量出為入”的原則七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢?！军c擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)。【點擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）（一）少尿期治療2.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：高鉀血癥：

10%葡萄糖酸鈣20ml 靜脈緩慢注射/靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml 靜脈滴注25g葡萄糖加6U胰島素 靜脈滴注血鉀>6.5mmol/L或心電圖呈高血鉀圖形時，應緊急實施血液凈化治療代謝性酸中毒：血碳酸氫鹽濃度＜15mmol/L時，予以補碳酸氫鈉七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌。【點擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢?！军c擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)。【點擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）（一）少尿期治療3.營養(yǎng)支持如病情允許，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選營養(yǎng)支持途徑對于未接受腎臟替代治療者，應注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡七、 治 療腸內(nèi)營養(yǎng)途徑演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的專科體格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌?！军c擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)。【點擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）（一）少尿期治療4.控制感染積極處理感染灶采取各種措施預防導管相關性感染選擇抗生素注意避免腎毒性和含鉀制劑，并根據(jù)藥代動力學和藥效學調(diào)整用量和用法七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌?！军c擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢?！军c擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)。【點擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）（一）少尿期治療5.腎臟替代治療：

血液透析、

血液濾過、

連續(xù)性腎臟替代治療、腹膜透析七、 治 療透析機腹膜透析示意圖演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌?！军c擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)。【點擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）（二）多尿期治療維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥治療原發(fā)病防治各種并發(fā)癥七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國70%的直腸癌和【點擊】40%的大腸癌?！军c擊】因此，凡遇便血、大便習慣或形狀改變等直腸癌相關癥狀，均應行直腸指檢。【點擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導能否行保肛手術(shù)?！军c擊】有經(jīng)驗的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評估浸潤深度，并根據(jù)盆底觸診評估有無盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學（第9版）維持腎臟灌注壓：維持適當心輸出量、平均動脈壓和血管容量，保證腎灌注避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素、重金屬、有機溶劑、生物類毒物控制感染：積極查找感染源，徹底清除感染灶，合理應用抗生素，預防醫(yī)源性感染清除腎毒性物質(zhì)：積極液體復蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性預防造影劑腎損傷：嚴格限制造影劑劑量，使用非離子等滲造影劑，水化治療等八、 預 防演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------結(jié)直腸癌從癌前病變發(fā)展為癌，通常需要十余年時間。【點擊】通過對無癥狀人群的篩查可將腫瘤“扼殺在襁褓之中”。【點擊】篩查應從簡到繁，大便潛血陽性者應做進一步檢查?！军c擊】腸鏡可以同時處理發(fā)現(xiàn)的癌前病變，是目前效果最確切的預防手段?！军c擊】由于多數(shù)腸癌在50歲以后診斷，推薦50歲接受第一次結(jié)腸鏡，有腸癌家族史的提前到40歲。第七章重癥監(jiān)測治療與復蘇目錄第一節(jié)重癥監(jiān)測治療第二節(jié)心肺腦復蘇第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié)急性肝衰竭急性肝衰竭第四節(jié)重點難點熟悉了解掌握急性肝衰竭的診斷急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭的治療外科學（第9版）急性肝衰竭（acute

hepatic

failure，AHF）的診斷標準主要包括：①既往無肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起?、谄鸩『?周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、伴明顯的惡心、嘔吐等嚴重的消化道癥狀③迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）的肝性腦病④出血傾向明顯，凝血酶原活動度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）≤40％，且排除其他原因⑤肝濁音界進行性縮小(表明肝細胞存在大面積壞死，與預后直接有關)⑥病人黃疸急劇迅速加深，起病初期可能黃疸很淺、甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但上述表現(xiàn)者應考慮本病一、診斷標準外科學（第9版）二、臨床表現(xiàn)早期癥狀：初期為非特異性表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛、缺水及黃疸意識障礙：主要是肝性腦病。肝衰竭時，代謝發(fā)生紊亂，如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影響中樞神經(jīng)；低血糖、酸堿失衡等也可影響腦功能；此外，缺氧或DIC等可使腦損害加重。肝性腦病根據(jù)程度分為四度：Ⅰ度（前驅(qū)期）為反應遲鈍、情緒改變Ⅱ度（昏迷前期）為瞌睡和行為不能自控Ⅲ度（昏睡期或淺昏迷期）為嗜睡，但尚可喚醒Ⅳ度（昏迷期）為昏迷不醒，對刺激無反應，反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環(huán)等方面的改變肝臭：呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味），可能為肝的代謝功能紊亂，血中硫醇增多引起出血：纖維蛋白原和肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病，可出現(xiàn)皮膚出血斑點、注射部位出血或胃腸出血等外科學（第9版）5.并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙①腎功能損害：較常見，部分病人可合并肝腎綜合征②循環(huán)功能障礙：血壓下降，與血管張力下降、心輸出量減少有關③腦水腫及顱內(nèi)壓增高：多發(fā)生在Ⅳ度肝性腦病病人，表現(xiàn)為血壓高、心率慢、去大腦強直、癲癇發(fā)作等④肺水腫：與肺毛細血管通透性增加有關，表現(xiàn)為呼吸窘迫，呼吸性堿中毒，后期可發(fā)生ARDS⑤感染：大多數(shù)病人合并感染，而且是引起死亡的主要原因之一，常見部位為肺部、尿道、腸道等二、臨床表現(xiàn)外科學（第9版）6.實驗室檢查：①轉(zhuǎn)氨酶升高，但大面積肝壞死時可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象，此時膽紅素持續(xù)升高，而轉(zhuǎn)氨酶不升高。②血膽紅素增高。③血小板常減少，白細胞增多。④血肌酐或尿素氮可增高。⑤血電解質(zhì)紊亂。⑥酸堿失衡，多為代謝性酸中毒。⑦發(fā)生DIC時，凝血時間、凝血酶原時間或部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原可減少，而其降解物（FDP）增多，優(yōu)球蛋白試驗等可呈陽性二、臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.病因治療化學物質(zhì)中毒：乙酰氨基酚過量給予N-乙酰半胱氨酸治療在已知或疑似蘑菇中毒的ALF病人，考慮給予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治療病毒性肝炎：應考慮用核苷類似物治療乙型肝炎相關的AHF與AHF相關的甲型（和丁型）肝炎必須用支持治療對于已知或懷疑由皰疹病毒或水痘帶狀皰疹導致AHF的病人，應使用阿昔洛韋治療其他：對于妊娠期急性脂肪肝或HELLP綜合征，建議迅速中止妊娠三、治療外科學（第9版）一般治療①營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)支持治療時，可用葡萄糖和支鏈氨基酸②補充血清白蛋白③口服乳果糖，以排軟便2～3次／日為度。口服腸道抗菌藥，以減少腸內(nèi)菌群，如新霉素和甲硝唑④靜脈點滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（鉀或鈉）或門冬氨酸等，以降低血氨⑤靜滴γ-氨酪酸、左旋多巴，改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，可能有利于恢復大腦功能⑥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂防治多器官功能障礙：給予H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預防與應激相關的胃腸道出血；避免使用腎損害藥物以預防腎損傷；預防和治療ARDS三、治療外科學（第9版）預防感染：應全身使用廣譜抗生素肝性腦病的治療①脫水：建議用甘露醇（0.5～1.0g/kg）為一線治療藥物；②低溫：將核心體溫降至34~35℃為宜；③自身免疫性肝炎引起的肝性腦病可考慮使用激素人工肝支持：可通過灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物質(zhì)肝移植：肝移植是治療AHF最有效的治療手段，適用于經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳者三、治療本章小結(jié)急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF）是指由多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導致肝臟本身合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進行性神志改變和凝血功能障礙的綜合征AHF病死率高，需及時診斷和治療案例分析急性肝衰竭119

案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01120

02030405現(xiàn)病史病史摘要王XX，女，50歲，近2周來無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，極度乏力，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，既往病史無特殊。既往史：抗結(jié)核治療一月余。主訴無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染、乏力，伴惡心、嘔吐2周余。12101體格檢查結(jié)果

T38.5℃，P111次/分，R21次/分，Bp110/60mmHg。自主體位，精神萎靡，全身皮膚及鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率111次/分，奔馬律。腹部膨隆，右季肋部叩痛明顯，未觸及腹部包塊，腸鳴音消失。左上肢可見散在出血點。12202輔助檢查（1）實驗室檢查TB

158μmol/L，DB

108μmol/L，AST338U/L，ALT

229U/L，PT

22秒，APTT

67秒，INR

1.78，PLT10×109/L。12303（2）超聲檢查B超提示肝臟密度不均。思考題分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點。簡述本例病人的治療原則。12404解題思路分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查病史分析：該病例既往無肝炎病史，1個月前使用利福平抗結(jié)核治療。2周內(nèi)起病。本病例特點為：①2周內(nèi)起?。虎谠谑褂酶螕p藥物。體格檢查分析：體格檢查方面重點為右側(cè)季肋區(qū)叩痛、皮膚黏膜黃染以及意識改變，均提示病人存在肝臟問題。輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查中提示肝酶升高，膽紅素升高，凝