從脾腎入手探討慢性腎病證治

從脾腎入手探討慢性腎病證治第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、肺脾腎膀胱三焦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水

液代謝的關(guān)系二、慢性腎病的發(fā)生關(guān)鍵在于脾腎

功能失調(diào)三、辨證治療經(jīng)驗第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、肺脾腎膀胱三焦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水液代謝的關(guān)系人體水液代謝是由多個臟腑共同參與的、非常復(fù)雜的生理過程，以肺脾腎為中心完成的?！鹅`樞·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對津液的生成、輸布和排泄的闡釋。津液的生成與輸布，主要由于肺的通調(diào)水道、脾的運化輸布、腎的氣化蒸騰和三焦的疏泄決瀆完成。第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月肺主通調(diào)水道，為水之上源；脾主運化水液，為水液代謝之樞紐；腎司開合，為主水之臟。《景岳全書》：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”?！鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉，氣化則能出矣”?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！蹦I的氣化作用和脾的運化功能貫穿水液代謝的始終，相互協(xié)調(diào)共同完成水液的新陳代謝和吐故納新的作用。第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月總之，水液代謝雖然涉及多個臟腑，主要在于脾腎兩臟。而慢性腎病經(jīng)大量病歷觀察90%以上皆呈現(xiàn)脾腎虛癥候，故認為，從脾腎入手是研討此病之關(guān)鍵。第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二、慢性腎病的發(fā)生關(guān)鍵在于脾腎功能失調(diào)從中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系入手分析，根據(jù)臨床經(jīng)驗，總結(jié)出腎病之水腫、蛋白尿、血尿與脾腎相關(guān)，其病機關(guān)鍵為脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化失司，尤其是慢性腎臟病，脾腎陰陽失調(diào)貫穿疾病的始終。第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白是人體的精微物質(zhì)，由脾運化之水谷精微與腎藏之精氣化生。蛋白尿的生成，與脾腎兩藏虛損密切相關(guān)。脾虛不能運化升清，谷氣下流；脾失統(tǒng)攝，精微下注，所謂“中氣不足，溲便為之變”；腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，若腎氣虧虛，腎失封藏，腎氣不固，精微下泄，也可發(fā)生蛋白尿。血液化生于脾，化精于腎，脈為血府。血液全賴五臟共同作用，才能循行于脈中，布散于全身。任何導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，血不循常道，均可致尿血。第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎病由于陰陽失調(diào)日久，水液不能吐故納新分清泌濁，從而釀成濕濁血瘀，發(fā)展為慢性腎衰竭。慢性腎衰竭由多種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來，其病機特點是以虛為主，虛實夾雜；病機的核心是脾腎兩虛為本，濕濁瘀血內(nèi)停為標；脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎衰竭病人臨床上所出現(xiàn)的腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎衰竭之本虛。而脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內(nèi)蘊，日久必化為濁毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊日久致血絡(luò)瘀阻為患，臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，此為本病之標實。第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、辨證治療經(jīng)驗辨證必須通過四診辨證分析，在于陰陽偏盛偏衰，有針對性調(diào)理其陰陽失調(diào)，以達到陰陽相濟。綜合看慢性腎病屬于本虛標實，治療必須針對病情緩急，純補純?yōu)a皆不適宜，應(yīng)急則治標，緩則標本兼顧。第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)從脾腎論治水腫

1.脾腎陽虛、溫腎健脾

慢性腎小球腎炎、腎病綜合征癥見全身浮腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)或水腫反復(fù)發(fā)作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹脹滿，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌體胖嫩滑潤，舌質(zhì)淡或邊緣、舌下有瘀斑，脈沉細遲或沉澀。第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療以溫腎健脾利水活血之劑，方用加味真武湯。

藥物組成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白術(shù)15克，白芍20克，黨參15克，麥冬15克，五味子15克，益母草25克，紅花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。

第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

【病案舉例】

申某，男，14歲，2001年4月6日初診?；寄I病綜合征三年，曾用強的松治療病情緩解，本年二月因感冒疾病復(fù)發(fā)，經(jīng)治療感冒已愈，但全身水腫不消，腹脹滿，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色晄白，大便溏，尿蛋白（+++），血漿總蛋白46g/L、白蛋白26g/L、球蛋白20g/L，脈沉，舌紫，苔滑潤，舌體胖嫩。辨證為脾腎陽虛夾有瘀血之陰水，宜溫補脾腎活血利水法。第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月處方：附子片20g(先煎)、白術(shù)20g、茯苓25g、白芍15g、黨參15g、生姜10g、益母草30g、紅花15g、桃仁15g、澤瀉20g、甘草15g，水煎日二次服。連服上藥14劑，24小時尿量由200ml增加至2500ml，浮腫消退，繼以升陽益胃湯等藥調(diào)治二個月，尿蛋白由（+++）減少至（±），血漿總蛋白60g/L、白蛋白36g/L，球蛋白24g/L，脈象沉而有力，舌質(zhì)紅潤，從而獲得緩解出院。第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2.濕熱中阻，和中分消

脾氣虛不能升清而濕濁中阻，胃氣滯不能降濁而熱瘀，形成虛中夾瘀，濕熱中阻之證。周身水腫，以腹水為重者，癥見腹部膨滿，腹水明顯，小便不利，大便秘，五心煩熱，惡心嘔吐，胃脘脹滿，口干食納減少，舌質(zhì)紅苔白厚膩，舌體胖大，脈弦滑或弦數(shù)。第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

方用東垣中滿分消丸化裁擬和中消脹飲，體現(xiàn)了東垣治脾胃用分消法之特色。藥物組成：黃芩15克、黃連10克、草果仁10克、檳榔15克、

半夏15克、干姜10克、陳皮15克、姜黃15克、茯苓20克、黨參15克、白術(shù)15克、豬苓15克、

澤瀉15克、知母15克、川樸15克，甘草10克

第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】

付某，男，33歲，2013年8月12日?；寄I病綜合征三年余，水腫屢消屢作，尿蛋白+～++，近二個月因感冒水腫加重，腹膨大，高度腹水，尿量一晝夜100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停藥尿量仍少，腹脹難忍，不能進食，五心煩熱，惡心嘔吐，口干舌燥，舌苔白膩，脈象弦滑。辨證為脾濕胃熱，升降失常，濕熱中阻，氣滯水停，宜健脾清胃熱，除濕利水分消法。以中滿分消丸加減治療。服7劑，24小時尿量增加至2000毫升，惡心嘔吐消失，腹部寬松，守方繼服7劑，24小時尿量繼續(xù)增至2500～3000毫升，腹脹全消食納好轉(zhuǎn)，經(jīng)治半年僅尿蛋白±，余癥悉除。第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3肺熱腎寒，清肺健脾溫腎

腎病綜合征、糖尿病腎病等肺、脾、腎三臟寒熱交錯功能失調(diào)，癥見水腫（中度或輕度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼熱，舌紅苔燥；形寒肢冷，四肢困重，頭昏沉，大便不實；腰膝酸痛沉重，下肢寒涼，脈象沉。辨證為肺熱、脾腎虛寒，上熱下寒，寒熱交錯。第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

方用花粉瞿麥湯清肺健脾溫腎，藥物組成：

天花粉20克，瞿麥20克，附子15克，山藥20克

澤瀉20克，茯苓20克，麥冬20克，知母15克

桂枝15克，黃芪30克，甘草15克

本方乃針對肺熱、脾腎虛寒，上熱下寒，寒熱交錯而設(shè)。方用天花粉、知母、麥門冬以清肺，肺熱清則水液清肅下行；黃芪、山藥、茯苓、澤瀉益氣健脾利濕，脾氣健則運化功能復(fù)常，水濕得以正常輸布自無停蓄為患；附子、桂枝溫腎陽，腎陽充則自可恢復(fù)其開闔功能。第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】

曾治一呼性婦女腎病綜合征，經(jīng)用強的松、雷公藤多甙及中藥益氣補腎清熱等皆無效，來門診求治眼瞼及雙下肢浮腫不消，口干咽痛舌燥質(zhì)紅，下午低熱37.8℃左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脈沉滑。尿蛋白（+++）～（++++），紅細胞5～7/Hp，血漿總蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，膽固醇、甘油三脂均高于正常值，診斷為腎病綜合征，此病人曾系統(tǒng)用過強的松、環(huán)磷酰胺等藥療效不明顯，為難治性腎病綜合征。第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

據(jù)其脈證分析，辨證為肺熱脾虛腎寒證，投以本方加山豆根20g、重樓30g，服藥14劑，體溫轉(zhuǎn)為36.7℃，尿量增多，24小時達2000毫升左右，浮腫明顯減輕，尿蛋白（++）～（+++）。繼服14劑，浮腫消退，口干咽痛大減，尿蛋白（+）～（++）。以此方化裁繼服50余劑，諸癥皆除，尿蛋白（－）～（±），血漿蛋白正常，從而緩解。第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）從脾腎論治蛋白尿

1脾胃虛弱，升陽益胃腎小球腎炎或腎病綜合征、糖尿病腎病等水腫消退后，脾胃虛弱，清陽不升，濕邪留戀，癥見體重倦怠，面色萎黃，飲食無味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弱。第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

方用升陽益胃湯加減。藥物組成：黃芪30克、黨參20克、白術(shù)15克、黃連10克、半夏15克、陳皮15克、茯苓15克、澤瀉15克、防風(fēng)10克、羌活10克、獨活10克、白芍15克、生姜15克、紅棗3枚、甘草10克。

該方黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓與防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡合用，補中有散，發(fā)中有收，具有補氣健脾胃，升陽除濕之效。風(fēng)藥必須與補脾胃藥合用方能取效，取其勝濕升清陽之功，以利脾之運化，脾運健則濕邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】

林某，男，45歲，2012年10月21日患慢性腎小球腎炎2年余。曾服用中西藥物，未能完全緩解，兩個月前因感冒而周身浮腫。初診：周身浮腫、乏力、腹脹、食少納呆，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉濡。尿檢:蛋白2+，紅細胞15～20個/hp、顆粒管型0～1/hp，血漿白蛋白29g/L。辨證為脾胃虛弱、濕熱留戀。治以升陽健脾祛濕，方以升陽益胃湯加減。黃芪25克黨參20克,白術(shù)20克,茯苓15克半夏15克川連l0克澤瀉20克陳皮15克防風(fēng)l0克獨活l0克柴胡10克,羌活l0克山藥20克生姜l0克大棗5枚水煎日二次服

第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

連服10劑病人浮腫消、食納轉(zhuǎn)佳、腰痠、乏力。尿檢:蛋白(1+)、紅細胞5～10/hp,血漿白蛋白32g/L。藥己見效，原方加金櫻子20克，五倍子20克,芡實15克之固腎之劑，服一月余。尿檢正常，體力增加，上述癥狀消失。囑其續(xù)服10余劑以鞏固療效。第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2腎氣不固，益氣補腎攝精

腎氣不足，固攝失司，精微外泄致腎小球腎炎蛋白尿、血尿日久不消失，表現(xiàn)腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，舌質(zhì)淡紅，舌體胖，脈沉或無力。治以補腎固攝，方用參芪地黃湯加味，藥物組成：

熟地20克、山芋15克、山藥20克、茯苓20克

澤瀉15克、丹皮15克、黃芪30克、黨參20克

兔絲子20克、金櫻子20克。第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】

于某，女，48歲，2000年8月30日病史：慢性腎小球腎炎病史4年余，尿蛋白1+～3+時輕時重，本年8月份化驗?zāi)I功，發(fā)現(xiàn)血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2+，血壓140/90mmHg。病人因病情加重精神甚為緊張，故來我院門診就治。初診：患者自訴腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿2～3次，尿色清長，時有頭暈，大便溏，脈沉，舌淡胖有齒痕，苔薄白。第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，固攝失司，精微外泄之證。治法：健脾益氣、補腎填精之法。方藥：參芪地黃湯加味。熟地20克

山茱萸15克

山

藥20克

茯

苓20克

澤瀉15克

牡丹皮15克

肉

桂7克

附

子7克

黃芪30克

黨

參20克

菟絲子20克

金櫻子20克水煎日二次服。第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二診：以前方為基礎(chǔ)加減調(diào)補2個月，腰痛腰痠均好轉(zhuǎn)，周身有力，夜尿1～2次，大便正常，尿蛋白（±）～（－），腎功檢查各項指標恢復(fù)正常范圍，血壓基本穩(wěn)定。遂改為口服本院制劑清心蓮子丸以鞏固治療。三診：2002年3月復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白±。血壓130/80mmH克，腎功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L?；颊呔耋w力均較好，已上班工作一年余。第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1腎陰虛內(nèi)熱，補腎益氣清熱

腎陰虧耗，相火妄動，血不安謐而下溢為主，同時兼有氣虛失于固攝之尿血日久不愈，慢性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病癥見腰痛，手足心熱，神疲乏力，腰膝酸軟，氣短心悸，頭暈耳鳴，尿黃赤，舌紅少苔，脈細數(shù)或沉數(shù)。（三）從脾腎論治尿血第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

方用知柏地黃湯加參芪等補腎益氣清熱、涼血止血。藥物組成：熟地黃20克、山萸肉15克、山藥15克、茯苓15，牡丹皮15克、澤瀉15克、知母15克、黃柏10克龜板15克、女貞子15克、旱蓮草15克、黃芪30克黨參20克、地骨皮15克、甘草15克

第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】

張某，女，16，學(xué)生。2012年8月24日初診。病史：2012年3月因進食海鮮后出現(xiàn)雙下肢皮膚出紫斑，后化驗?zāi)虺Ｒ?guī)紅細胞20～30個/HP，隱血3+，其后持續(xù)鏡下血尿，時輕時重。初診：無皮膚紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈數(shù)?；?zāi)虺Ｒ?guī)：紅細胞15～20個/HP，隱血3+。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜腎炎，中醫(yī)診斷：尿血腎陰虛濕熱內(nèi)蘊。治以滋陰清熱、涼血止血，方以知柏地黃湯加減。第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

熟地黃25g、山茱萸20g、山藥15g、茯苓15g牡丹皮15g、澤瀉15g、知母15g、黃柏10g女貞子20g、墨旱蓮20g、小薊30g、白花蛇舌草30g蒲公英30g、藕節(jié)20g、側(cè)柏葉20g、生甘草15g赤芍15g、劉寄奴20g水煎服每日一劑經(jīng)過3個月的治療尿中紅細胞逐漸減少，2012年11月查尿紅細胞1～2個/HP，隱血-。病情痊愈而復(fù)學(xué)。此后曾間斷復(fù)查尿常規(guī)均正常。第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2腎虛熱瘀，滋陰收斂止血

病久耗傷腎陰，腎司二便，失于固攝，同時兼夾有內(nèi)熱瘀滯之慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、過敏性紫癜性腎炎以血尿為主者，癥見肉眼血尿或鏡下血尿，或尿道痛、尿色黃赤，頭昏腰酸，倦怠乏力，五心煩熱，舌紅苔白少津，脈細數(shù)。第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月治宜滋腎陰收斂固脫，輔以清熱化滯加味理血湯。

藥物組成:

生龍骨20克、生牡蠣20克、海螵蛸20克、茜草20克阿膠15克、山藥20克、生白芍15克、焦梔10克丹皮15克、知母10克、黃柏10克、白頭翁15克甘草15克。龍骨、牡蠣、茜草、海螵蛸以固攝尿血，又有化滯作用（張錫純氏之經(jīng)驗），山藥、阿膠補血益陰，白芍酸寒斂陰，白頭翁性寒涼而清腎臟之熱，且味苦而澀有收斂作用，加牡丹皮，焦梔子、知母、黃柏以助其清熱化瘀之力，全方補虛、育陰、固攝、清熱化瘀，適用于腎病血尿反復(fù)不愈，病程日久耗傷陰血，而又兼有瘀滯者。第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】

商某，女，38歲。2012年11月7日初診。患者鏡下血尿反復(fù)出現(xiàn)3年余，輕則紅細胞20-30個，重則50個以上，歷經(jīng)中西藥治療不愈，經(jīng)我院腎活檢病理診斷為IgA腎?。ㄝp度系膜增生型），現(xiàn)鏡下紅細胞30-40個，腰痛乏力，舌淡紅，脈沉滑。辨證屬腎陰虧耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夾瘀滯，為虛中夾瘀證。宜以補腎固脫為主，輔以清熱化滯法。處方：熟地25g，山藥30g，阿膠15g（沖烊化），龍骨20g，牡蠣20g，海蛸20g，茜草20g，知母15g，黃柏15g，白芍15g，丹皮15g，焦梔10g，甘草15g。水煎分2次服。第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

近2個月治療服藥50余劑。初服14劑，鏡下紅細胞3-5個，繼服又出現(xiàn)20-30個，但較前減少，囑繼服原方。又服14劑，紅細胞15-20個，咽部稍痛，扁桃體紅赤，加重樓30g、金蕎麥30g，繼服14劑，咽痛愈，鏡下紅細胞1-3個，囑暫停藥。后經(jīng)2次尿檢紅細胞0-2、1-2個，從而緩解。第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3、氣虛失統(tǒng)益氣固攝

慢性腎小球腎炎、IgA腎病以血尿為主者病程日久，血尿頑固者，反復(fù)不愈。癥見全身乏力，體倦氣弱，或久立血尿增多，勞累后加重，或伴心悸、氣短，舌淡潤，脈象沉弱或沉細無力。辨證為氣虛血失統(tǒng)攝不固。第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

方用固沖湯化裁組成益氣補腎固攝合劑，藥物組成：

黃芪40克、太子參20克、白術(shù)15克、龍骨20克牡蠣20克、熟地15克、山芋20克、金櫻子15克五倍子10克、茜草20克、烏梅炭15克、孩兒茶15克、赤石脂25克、甘草15克。方中固沖湯益氣補腎收斂止血。五倍子、金櫻子、烏梅炭、孩兒茶、赤石脂皆具收斂固澀止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效，用于腎病出血亦有效，并對蛋白尿亦有一定療效；孩兒茶功能清熱固澀止血，一般多外用，臨床用于內(nèi)服亦頗效。第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）從脾腎論治慢性腎衰竭慢性腎衰竭由多種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來，其病機特點是以虛為主，虛實夾雜；病機的核心是脾腎兩虛為本，濕濁瘀血內(nèi)停為標；脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎衰竭病人臨床上所出現(xiàn)的腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎衰竭之本虛。第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月而脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內(nèi)蘊，日久必化為濁毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊日久致血絡(luò)瘀阻為患，臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，此為本病之標實。因此，張琪教授提出治療時當以健脾補腎為基本治療大法，根據(jù)不同階段正虛邪實的輕重不同，采用扶正與祛邪同治的方法。第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）脾虛生濕，化濕醒脾慢性腎功能衰竭若脾氣衰敗，則運化功能失調(diào)，水液不能正常分布，濕濁內(nèi)生，彌漫于三焦，使升降逆亂清濁混淆。臨床以惡心嘔吐、胃脘脹滿、口氣穢臭、頭昏沉、煩悶、舌苔白膩、脈緩等一系列消化道癥狀表現(xiàn)乃“脾為濕困”癥候，必須以化濕醒脾以解除脾困為主治療。治以化濁醒脾以解除脾困為主，方用平胃化濕湯，藥物組成:

半夏10克、陳皮15克、茯苓15克、紫蘇15克砂仁10克、草果仁15克、蒼術(shù)15克、川樸15克竹茹15克、生姜15克、甘草15克。第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）濕熱蘊脾，清熱化濕濕邪蘊結(jié)日久則化熱，或體內(nèi)脾胃素熱與濕熱相互蘊結(jié)則脾胃運化受阻，形成濕熱痰濁中阻，臨床多見嘔惡，脘腹脹滿不欲飲食，口氣穢有氨味，大便秘結(jié)或不爽，或兼肢體虛腫，舌苔厚膩稍黃少津，脈弦滑等。第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月若傷陰者方用加味甘露飲，若脾胃不和，濕熱中阻，清濁混淆者方用和中消脹飲。加味甘露飲藥物組成：生地15克、熟地15克、茵陳15克、黃芩10克枳殼15克、枇杷葉15克、石斛15克、天冬15克麥冬15克、天花粉15克、蘆根20克、麥芽15克、

佛手15克第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例1】

王某，女，70歲，2012年11月6日病史：半年前因惡心、納差、乏力，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，當時血肌酐197umol/L，彩超提示雙腎萎縮，診斷為慢性腎衰竭，平素服用尿毒清等藥物，惡心無明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐逐漸上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名來診。主癥見腰痛乏力，惡心，納差，口干，面色萎黃，形體消瘦，眼瞼無浮腫，舌淡苔白少津，脈沉細。腎功BUN15.23mmol/，Cr262.9umol/L。辨證為濕熱傷陰、脾胃不和、濁邪蘊蓄證，治以養(yǎng)陰清胃，芳香醒脾，化濁止嘔。第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月方擬加味甘露飲：生地黃20克，茵陳20克，黃芩15克，枳殼20克，枇杷葉20克，石斛20克，麥冬20克，陳皮15克，紫蘇15克，砂仁15克，黃連15克，半夏20克，桃仁20克，丹參15克，赤芍15克、當歸20克，大黃7克，草果仁15克。水煎服，日1劑。服前方藥14劑后惡心嘔吐次數(shù)減少，食量增加，口干減輕，復(fù)查腎功Cr236mol/L，效不更方，服用14劑諸癥減輕，Cr216.6umol/L，繼續(xù)前方加減，減黃連、半夏、陳皮、加太子參15克治療。服7劑腰痛乏力減輕，無惡心、嘔吐，漸能食，病情好轉(zhuǎn)，血肌酐維持在200umol/L左右至今。第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例2】

黃某，女，76歲，2015年5月13日。病史：該患既往患高血壓、腦梗死20余年。8年前因倦怠乏力發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，具體數(shù)值不詳，診斷為“慢性腎衰竭”，曾多方治療血肌酐逐漸上升。半月前因惡心、嘔吐于鶴崗市某醫(yī)院查血肌酐657.2umol/L，為求中醫(yī)治療而慕名來診。現(xiàn)癥：倦怠乏力、惡心、時有嘔吐，頭暈，口干，胃脘脹滿，納差，大便每2-3日一行，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉數(shù)。實驗室檢查：腎功：尿素氮31.04mmol/L，肌酐657.2umol/L，尿蛋白（—），彩超示雙腎萎縮。西醫(yī)診斷為慢性腎衰竭，中醫(yī)辨證為脾胃不和，脾濕胃熱，濕熱中阻。第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月治以清胃熱祛濕，活血解毒，方用和中消脹飲加減，藥如下：黃芩10克、黃連10克、砂仁10克、川樸15克、枳實15克、半夏15克、陳皮15克、澤瀉15克、姜黃15克、茯苓20克、豬苓20克、澤瀉15克、太子參20克、丹參20克、桃仁15克、赤芍15克、連翹20克、紅花15克、大黃15克、草果仁10克、當歸20克、甘草15克、生姜15克、大棗5個，水煎服，每日1劑。第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月服藥上方一月后惡心嘔吐癥狀消失，大便每日2-3次，納可，體力增加，復(fù)查腎功：尿素氮24.55mmol/L，肌酐544umol/L，尿蛋白1+，血紅蛋白106g/L。諸癥緩解，血肌酐下降，飲食增加，脾胃功能漸復(fù)，繼續(xù)前方治療，病情定會穩(wěn)定。第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）脾胃虛弱，健脾和中慢性腎衰竭病機主要因素之一為脾胃虛弱，水谷精微不能正常運化，氣血化生乏源，而呈現(xiàn)貧血乏力等一系列脾胃虛弱諸癥，脾胃功能之強弱與慢性腎衰竭的預(yù)后關(guān)系極為密切，因此補脾胃以益氣血生化之源在治療中占有十分重要位置。常用六君子湯加當歸、白芍，名為歸芍六君湯健脾養(yǎng)血和中。藥物組成：人參15克，白術(shù)20克，茯苓

15克，甘草10克，半夏15克，陳皮10克，白芍15克，當歸15克。第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月【病案舉例】申某，女，67歲，2012年7月4日現(xiàn)病史：五年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高具體數(shù)值不詳，尿常規(guī)：尿蛋白3+，血肌酐170umo1/L，于個人診所診斷為“慢性腎衰竭”，服中藥治療1年，病情穩(wěn)定。因停用1年血肌酐逐漸上升至300多umo1/L，于我院就診，診斷為“糖尿病腎病慢性腎衰竭”，給予中西醫(yī)結(jié)合治療病情穩(wěn)定。二周前出現(xiàn)腹瀉，乏力逐漸加重，查血肌酐683.9umo1/L而來診。見病人面色白光白無華、乏力倦怠、食少納呆，腹脹便溏，時有嘔惡，腰痠，雙下肢無力，手足心熱，大便質(zhì)稀，每日1-2次，口干，舌質(zhì)淡舌體大，舌邊有齒痕，脈沉細數(shù)無力。第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功：尿素氮48.86lmmol/L，肌酐683.9umo1/L，尿酸574.5umo1/L；血細胞分析：血紅蛋白50g/L辨證：脾腎虛衰，陰陽氣血俱虛；西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟疾病慢性腎衰竭。治以健脾養(yǎng)血，補腎養(yǎng)陰。處方：太子參20克

白術(shù)15克

茯苓15克

甘草l5克當

歸20克

白芍15克

半夏15克

陳皮15克何首烏15克

砂仁l0克

菟絲子15克

巴戟15克黃芪25克

丹參15克

赤芍15克

桃仁15克

生地15克