全力構筑心腦血管防線

全力構筑心腦血管防線第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月觸目驚心

報告數(shù)據(jù)：我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，估計我國心血管?。ü谛牟　⒛X卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，每10個成年人中就有2人患心血管病。估計每年我國約有350萬人死于心血管病，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首

第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月不良生活習慣

8月9日，國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2012》。報告指出，膳食不合理、吸煙、飲酒和缺乏運動等不良生活習慣，導致心腦血管病危險因素流行趨勢明顯，心腦血管病患病人數(shù)呈快速增長態(tài)勢。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

患病率持續(xù)上升

報告數(shù)據(jù)：我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，估計我國心血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，每10個成年人中就有2人患心血管病。估計每年我國約有350萬人死于心血管病，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。估計我國每天心血管病死亡9590人，每小時心血管病死亡400人，每10秒心血管病死亡1人。第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化性疾病是全球重要的疾病負擔，不但威脅北美和歐洲的發(fā)達國家，同時也對發(fā)展中國家構成嚴重威脅。2000年世界衛(wèi)生組織報告有1700萬人死于心腦血管疾病，主要表現(xiàn)為腦卒中、心肌梗死。全球死因的l/3由心腦血管疾病導致的；且80％的死亡分布在低中等收入國家‘。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預計2020年心腦血管疾病死亡將增加至2500萬,,增加50%。其中1900萬發(fā)生發(fā)展中國家。心肌梗死將從總體死因的第5位上升到第1位，腦卒中上升到第4位。20世紀最后50年由于發(fā)達國家采取了改變生活方式、控制危險因素等有效措施，心肌梗死和腦卒中病死率明顯下降，遺憾的是發(fā)展中國家心腦血管疾病的病死率卻在急劇上升。第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心腦血管疾病之所以沒有效控制的原因在于危險因素沒有得到很好的控制。全世界有煙民12億，超重或肥胖10億及缺乏運動的靜息生活方式等。歐洲74歲以前死亡的人群中，40%是由心腦血管疾病導致的，其規(guī)模相當發(fā)生在中世紀幾乎滅絕歐洲的鼠疫暴發(fā)，但是鼠疫在幾年中可被控制，而心腦血管疾病在歐洲經(jīng)過一個世紀的努力依然沒有得到根本的控制。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月北京市1984-1999年成人血膽固醇水平增加24%。著名的From心臟研究和mis‘rent經(jīng)典流行病學研究顯示，膽固醇水平每增加1％，冠心病的患病率就增加2%，膽固醇水平每下降1%，冠心病的患病率就下降2%，以此規(guī)律計算，北京市冠心病患病率增加近50％。此外，在這15年間，心肌梗死病死率(男性35-44歲)增加了154%，這個年齡段的人群生活壓力大，沒有心腦血管疾病的憂患意識，沒有采取任何預防措施。根據(jù)英國的ImpactModel顯示，北京市心肌梗死病死率增加的原因中77％歸因于膽固醇增高。在中國，不但高血壓問題非常嚴重，膽固醇增高也變得日益嚴重。因此，動脈粥樣硬化血栓形成是全球重要的疾病負擔。也是世紀的挑戰(zhàn)。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化血栓形成存在多種危險因素，除少數(shù)不能改變的因素(年齡、性別、家族史)外，很多是可以改變的不健康的生活方式，比如吸煙、缺乏運動、不合理飲食，導致生活方式疾病，如高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等，臨床逐漸出現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死和猝死。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

2OO4年公布了一項非常重要的Inthean的研究結果，該研究是52個國家的病例對照試驗，其中研究對象包括7000余例中國人，結果發(fā)現(xiàn)，90%的心肌梗死可以由9個因素進行預測，這9個因素按照權重排列依次為：血脂異常[特別是低密度脂蛋白膽固醇增高(LDL-C)]、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少水果、緊張，可以看到這些危險因素完全是可以控制的。此外，該研究還可以看到，如果戒煙、LDL-C降低到2.6mmoUL以下、血壓達標，則83.3%的心肌梗死可被預防。美國近30年來人均壽命延長6年，其中3.9年歸因于心血管病危險因素的控制。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月從危險因素的出現(xiàn)到動脈粥樣硬化最初的病理改變至少半數(shù)患者最早是在18歲以前開始的，經(jīng)過十幾年甚至幾十年的“沉默”，到中年以后突然發(fā)病，以致殘致死的結局結束病程。最好的支架，最先進的不停跳搭橋技術都不能替代預防的作用，因為疾病出現(xiàn)以后的治療針對的只是一小部分人，在疾病初期采取預防措施，可節(jié)約成本、減輕病人痛苦、提高生活質量。因此，預防是減少此類疾病最好方法。動脈粥樣硬化血栓形成不是一個孤立的冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)的血管腔狹窄，而是全身性、彌漫性血管壁疾病。時它是可防可控的。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預防動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成要經(jīng)歷一個長期的過程，從內皮功能損傷―脂質條紋形成―斑塊形成―斑塊破裂血栓形成―致殘致死。動脈粥樣硬化血栓形成也是一種全身性疾病，累及不同的動脈血管床，導致不同的臨床后果，如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(EA)、心絞痛、心肌梗死、心臟猝死、間歇性跛行等。循證行醫(yī)合理用藥第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月構筑心血管疾病全面防線

I、防危險因素：從青少年抓起，養(yǎng)成健康的生活習慣和良好的心理素質。

2、防發(fā)病：有危險因素的患者應該堅持多重危險因素的綜合控制，如血脂、血糖，血壓。

3、防事件：應用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，加強血栓的預防，防止出現(xiàn)心血管事件。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、防后果：即使對ST段抬高的急性心肌梗死患者(STEMI)，如果有健全的體制，在短時間內開通“罪犯”血管，挽救心肌，就能夠大幅度地降低患者死亡風險。

5、防復發(fā)：挽救成功的患者應該做好疾病的二級預防，預防疾病的再復發(fā)。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

6、防心力衰竭：應該主動地預防心力衰竭，即使是在小面積下壁心肌梗死的患者，也可能心室重構及心力衰竭，應該在出現(xiàn)心力衰竭前早期應,病用B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，拮抗心室重構，而不是在出現(xiàn)心力衰竭后進行治療。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管疾病防治模式近20年來發(fā)生翻天覆地的變化：

(1)從推廣經(jīng)皮腔內冠脈成形術(PTCA)和冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)對患者終末期的干預轉向了預防，從源頭治理，從青少年抓起。（2）從經(jīng)驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學。

(3)危險因素從單學科、單一干預轉向多學科的聯(lián)合，綜合控制多重危險因素

(4)從大醫(yī)院為中心的治療轉向以社區(qū)為中心的預防策略。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月有循證醫(yī)學證據(jù)的心血管疾病預防措

I、治療性生活方式改變：戒煙、運動、合理飲食。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、使用有證據(jù)有預防作用能改善預后的藥物：抗高血壓藥物。不管應用何種類型的藥物，血壓達標都可以帶來臨床獲益。他汀類藥物是目前降膽固醇最重要的藥物。無論是一級還是二級預防，他汀類都可以使心肌梗死減少1/3。第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、防栓抗栓，如阿司匹林、血小板糖蛋白Ⅱb及Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、拮抗神經(jīng)內分泌系統(tǒng)過度激活的藥物，B受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、抗醛固酮。他汀類藥物干預貫徹防線確實有大量的證據(jù)。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來，對高危患者強化降脂是新的趨勢。用他汀類降膽固醇，早用藥早獲益、持續(xù)用藥持續(xù)獲益、強化降脂更多獲益(高危和極高?；颊?。遺憾的是，他汀類的應用仍是不足，又存在應用太晚、應用比例太低、應用時間太短。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月對高?；颊呷鏏CS的患者，強化抗栓治療中聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥(最基本的是阿司匹林，各種指南推薦阿司匹林75-150mg)，長期用于心腦血管疾病一級及二級預防。但中國阿司匹林使用率很低，冠心病患者使用率14.38%，腦卒中患者使用率低于14%。所以，更規(guī)范使用阿司匹林仍然是一個很重要的問題。選擇合適劑量(75一150mg)、合適劑型，減少付反應和阿斯匹林抵抗的研究是必要的，但不能在醫(yī)療實踐上，在對病人的健康教育上過度的講這些混雜的概念，會導致基層醫(yī)生和患者在應用阿司匹林時產(chǎn)生困惑、遲疑延遲甚至停藥。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月對于STEMI，要及時開通血管。達到這個目的環(huán)節(jié):對患者的教育，有胸痛上醫(yī)院；院外早識別、早復蘇、早轉送；院內組建胸痛中心，綠色通道，穩(wěn)定型心絞痛(UA)及非S'I'段抬高型心肌梗塞（MI)患者，要行危險分層，聯(lián)合使用抗栓藥物。高危病人早期應用他汀類藥物強化降脂。在防復發(fā)環(huán)節(jié)，建立慢性疾病的系統(tǒng)管理和患者的綜合服務系統(tǒng)；注意指導患者改變生活方式，使用有證據(jù)約物。設焦慮、抑郁(“雙心”門診，重視康復，系統(tǒng)隨訪、管理，社區(qū)互動。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月防復發(fā)要進行ABCDE二級預防防復發(fā)要進行ABCDE二級預防，A包括aspirin（阿司匹林)、ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)B包括B-blocker(~一受體阻滯劑)、bloodpressurecontrol(控制血壓)C包括cholesterollouting(降膽固醇)、cigarettequitting(戒煙)D包括diabetescontrol(控制糖尿病)、diet(合理飲食)E包括exercise(運動)、education(健康教育)。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物的降脂外作用1、穩(wěn)定斑塊。增加纖維帽牢度。使軟斑變成硬斑。2、改善動脈內皮細胞功能，舒張動脈，改善供血。3、抑制血小扳活性，防止血小板凝聚，防血栓。4、改善血液高凝狀態(tài)。5、抑制內皮細胞增生。防狹窄。6、降低LDLC，防止其氧化沉積。7、加強硬化血管對擴血管藥物敏感性。第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月正確應用阿斯匹林阿司匹林這個百年老藥，是1897年由德國化學家費里克思‘霍夫曼首先合成，以優(yōu)越的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風濕療效風靡世界。近年來，阿司匹林又成為國際醫(yī)學界一致認同的一線抗血栓良藥。阿司匹林的抗血栓效果來源于它的抗血小板聚集功能。血小板聚集正是動脈粥樣硬化血栓形成的關鍵因素，排除了這一點就排除了缺血性腦卒中或急性心肌梗死發(fā)病的重要基礎。阿斯匹林廣泛用于預防心腦血管病.心腦血管病的預防通常被分為一級預防和二級預防，前者指的是預防某些心腦血管病的危險因素，使人們免除發(fā)病的危險；后者指的是已有心腦血管病的患者預防其復發(fā)和加重。作為藥物預防重要一環(huán)的阿司匹林，在一級和二級預防上都有重要和確切的作用。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月讓我們首先關注一下阿司匹林對于心腦血管病一級預防的研究進展。上世紀末至本世紀初。美國在健康人群和高危人群中進行的5項共涉及近6萬人的大型臨床研究證明，某些具有心腦血管病危險因素的患者，長期服用阿司匹林可以使其發(fā)病風險降低20%-35%。據(jù)此，美國心臟學會,建議：經(jīng)過評估，10年內心血管病危險為6%-10%的患者應長期應用阿司匹林。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月美國曾對39876例≥45歲初始健康的婦女(用阿斯司匹林100毫克，隔日一次）做了長達10年的追蹤觀察。發(fā)現(xiàn)其首次卒中發(fā)生率降低了17%，其中缺血性卒中下降24%，一過性腦缺血下降23％。對65歲以上婦女進一步的分析顯示，主要血管事件減少了26%，心肌梗死發(fā)生率降低了34%。這一研究有力地證明：健康女性也可以從服用小劑量阿司匹林中贏得預防效益，而老年婦女由于發(fā)病的風險較高，其效益更大。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

20O2年，抗栓實驗臨床協(xié)作組對135000例抗血小板治療的患進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，阿司匹林組的非致死性卒中、非致死性心梗、阿司匹林對心腦血管病的二級預防效果也是良好韻血管性死亡分別減少1/3、1/4和1/6。進一步的分析研究證明阿斯匹林對于急性心梗、心絞痛、既往心梗、急性缺血性卒中、一過性腦缺血以及外周血管病和房顫等