產(chǎn)科合理用藥總論

產(chǎn)科合理用藥總論8/9/2013第1頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8/9/2013第一節(jié)妊娠期、哺乳期藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和藥物治療總體原則第2頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8/9/2013妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.藥物的吸收2.藥物的分布3.藥物的消除第3頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收減慢，達(dá)峰時(shí)間推后，生物利用度下降。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。妊娠晚期血流動(dòng)力學(xué)改變，可能影響皮下或肌肉注射藥物的吸收。2023/7/8第4頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

妊娠期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8L，細(xì)胞外液增加1.5L，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。

很多藥物還會(huì)經(jīng)胎盤向胎兒分布。

通常，相同用藥劑量，孕婦血藥濃度低于非孕婦。

妊娠期藥物的分布2023/7/8第5頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物與蛋白結(jié)合妊娠期血漿白蛋白濃度下降，很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，蛋白結(jié)合藥物的能力下降，游離型藥物比例增加，使孕婦藥效增高。體外試驗(yàn)非結(jié)合型增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛爾、水楊酸等。2023/7/8第6頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過(guò)程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。2023/7/8第7頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加約50％，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。2023/7/8第8頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在妊娠的整個(gè)過(guò)程中，母體-胎盤-胎兒形成一個(gè)生物學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。

藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第9頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位胎盤有代謝和內(nèi)分泌功能，具有生物膜特性，相當(dāng)多的藥物可通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜(vasculo-syncyticalmembrane，VSM)，藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)與膜的厚度呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。妊娠晚期VSM厚度僅為妊娠早期的10％左右。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第10頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月112023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第11頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式簡(jiǎn)單擴(kuò)散作用葡萄糖。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。胞飲作用蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第12頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13藥物通過(guò)胎盤的影響因素藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。藥物分子的大小分子量小的藥物易通過(guò)胎盤。藥物的離解程度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。與蛋白的結(jié)合力藥物與蛋白的結(jié)合力與通過(guò)胎盤的藥量成反比。胎盤血流量胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第13頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2023/7/8第14頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)

是藥物的主要吸收方式，藥物由臍Ｖ→肝→胎兒全身，通過(guò)肝臟時(shí)存在首過(guò)效應(yīng)。羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)

藥物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白含量?jī)H為母體的1/10～1/20，游離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥物的羊水腸道循環(huán)。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第15頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16胎兒藥物的分布血循環(huán)量對(duì)胎兒體內(nèi)藥物分布影響大

肝、腦等器官血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血經(jīng)過(guò)肝臟，故肝臟藥物濃度高；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第16頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8一部分臍靜脈血經(jīng)靜脈導(dǎo)管繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入右心房，藥物經(jīng)肝臟代謝減少，活性藥物直接到達(dá)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度提高，這在對(duì)母體直接快速靜脈注射藥物時(shí)值得注意。正常狀態(tài)下，母血pH為7.4，胎血pH為7.25，這一差異能影響非結(jié)合型藥物的解離度，進(jìn)而影響其胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第17頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物與胎兒血漿蛋白的結(jié)合

由于胎兒的血漿蛋白含量低于母體，故胎兒藥物血漿蛋白結(jié)合率低于母體，胎兒體內(nèi)游離型藥物比例較高，易于進(jìn)入組織。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第18頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19胎兒的藥物代謝肝臟代謝

自妊娠三個(gè)月起，富含微粒體酶的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)開始出現(xiàn)在胎兒體內(nèi)，胎兒肝臟開始具有代謝藥物的能力并逐漸成熟。肝外代謝

與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第19頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎兒藥物的排泄妊娠11～14周開始胎兒腎已有排泄作用，但腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物及其代謝產(chǎn)物排泄慢。經(jīng)腎排泄的藥物或代謝物會(huì)轉(zhuǎn)入羊水被胎兒吞咽再吸收。藥物及其代謝產(chǎn)物通過(guò)胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)是最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，如沙立度胺（反應(yīng)停）致畸是因?yàn)槠渌苄源x產(chǎn)物在胎兒體內(nèi)蓄積所致。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第20頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物從母體血漿進(jìn)入乳汁，排出量及速度受以下因素影響藥物游離部分的濃度梯度：梯度越高，轉(zhuǎn)運(yùn)越快。藥物分子量的大?。悍肿恿吭叫?，越容易轉(zhuǎn)運(yùn)。血漿與乳汁的pH：乳汁pH<血漿pH。藥物的脂溶性：脂溶性高的藥物容易進(jìn)入乳汁。二、哺乳期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第21頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)，例如分子量大小、解離度，脂溶性等。乳汁為弱酸性，弱堿性藥物在乳汁中解離度高、脂溶性低，故在乳汁中含量高。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第22頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類藥物在乳汁中的濃度可達(dá)乳母血藥濃度的50%。由于新生兒肝臟的代謝能力和腎臟的排泄能力都較差，由哺乳所攝入的藥物，可因蓄積而造成中毒。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第23頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期合理用藥問(wèn)題2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第24頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物對(duì)妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2.受精后3-8周(停經(jīng)31-71天)是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周以后至14周仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2023/7/8第25頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月畸形主要發(fā)生在器官形成期妊娠4個(gè)月以后，藥物致畸的敏感性降低，對(duì)尚未分化完全的器官仍有可能受損，如神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)以及牙齒，尤以神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育為持續(xù)的，以第二次世界大戰(zhàn)的原子彈輻射損傷為例。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來(lái)。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第26頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物對(duì)胎兒毒性的判斷一、藥物經(jīng)胎盤至胚胎或胎兒的量二、藥物暴露于胎兒的確切時(shí)間及長(zhǎng)度三、藥物暴露的時(shí)間四、母親、胎兒、胎盤的生理狀態(tài)五、母親、胎兒的個(gè)體基本遺傳結(jié)構(gòu)的影響六、其它化學(xué)藥物的影響

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2023/7/8第27頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致畸的評(píng)估問(wèn)題所用的藥量均遠(yuǎn)高于治療量。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的數(shù)量往往有限。不同動(dòng)物對(duì)藥物的反應(yīng)不同。（例如反應(yīng)停）動(dòng)物可發(fā)生致畸作用而人類則無(wú)（藥物致畸具有物種特異性）。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第28頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、妊娠期用藥原則適應(yīng)癥必須明確有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥。盡量在妊娠足四個(gè)月后開始用藥。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。單藥有效的避免聯(lián)合用藥第29頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、哺乳期用藥原則關(guān)注嬰兒乳汁攝取的藥量選用適當(dāng)藥物：盡量選用成熟老藥；進(jìn)行藥物分析研究重視社會(huì)性藥物的影響：違禁藥物、農(nóng)藥等

第30頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

孕婦用藥分級(jí)與妊娠期、哺乳期

禁用和慎用的藥物第31頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、妊娠期藥物安全性分級(jí)

美國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。第32頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A類：在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)(并在中、晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))，可能對(duì)胎兒的傷害極小，如推薦劑量的維生素。B類：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕

婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)(較不育為

輕)，但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其副反應(yīng)(并在

孕中、晚期妊娠亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))。如青霉素、頭孢菌素等。2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期藥物安全性分級(jí)第33頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月C類：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無(wú)對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無(wú)可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。D類：對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用(如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效)。如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。2023/7/8妊娠期藥物安全性分級(jí)第34頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月X類：動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，妊娠期禁用的藥物。（例如：治療痤瘡異維甲酸，它可使胎兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、面部及心血管多種異常。）2023/7/8妊娠期藥物安全性分級(jí)第35頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、妊娠期禁用或慎用的藥物（一）處方藥1.抗腫瘤藥：如必須使用，應(yīng)避開孕早期及避免聯(lián)合用藥。2.激素類：雌激素、人工合成孕激素、雄激素。腎上腺皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素（早孕期禁用）。※3.抗糖尿病藥物：胰島素、降糖口服藥※4.抗瘧藥：乙胺嘧啶、氯喹?！?/p>

5.鎮(zhèn)靜、安定和抗抑郁藥:氯丙嗪、氟哌啶醇、地西泮、丙咪嗪、苯妥英鈉、苯巴比妥、苯丙胺?！?.抗凝血藥：雙香豆素、華法林?！?.四環(huán)素類：四環(huán)素

※8.抗結(jié)核藥:異煙肼、利福平

※9.其它：P424第36頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：激素類乙烯雌酚（X）：妊娠期禁用。孕激素：天然孕酮（黃體酮）未發(fā)現(xiàn)有致畸作用?？捎?。人工合成的孕激素均屬D類藥物，有弱致畸作用，孕期避免使用。雄激素：孕期禁用。口服避孕藥（X）：停藥6個(gè)月后妊娠。丹那唑（X）：孕期禁用，微弱的雄激素作用，對(duì)男嬰無(wú)明顯副作用。第37頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月米非司酮（X）：藥物流產(chǎn)失敗者應(yīng)終止妊娠?？肆_米芬（X）：一但發(fā)現(xiàn)妊娠，立即停藥。腎上腺皮質(zhì)激素（D）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類未發(fā)現(xiàn)。孕期長(zhǎng)期大量應(yīng)用應(yīng)注意對(duì)胎兒、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能的影響。地塞米松（C）：促胎肺成熟應(yīng)單療程使用。孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍。第38頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：降糖藥胰島素（B）：分子量大，不易通過(guò)胎盤，較安全口服降糖藥（D）：孕期避免使用，DM患者孕前調(diào)整血糖應(yīng)使用胰島素。第39頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：抗瘧藥氯喹(D)：預(yù)防性應(yīng)用氯喹，子代先天性畸形發(fā)病率不上升。氯喹的安全性相對(duì)較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。乙胺嘧啶：治療瘧疾和弓形蟲病，用藥需補(bǔ)充甲酰四氫葉酸?？汞懺x的奎寧致畸作用較肯定，應(yīng)禁用。第40頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：鎮(zhèn)靜藥氯丙嗪、異丙嗪（C）：先天畸形發(fā)生率不增高，分娩過(guò)程應(yīng)注意對(duì)新生兒呼吸抑制作用，可引起肌張力低下。巴比妥類（D）：苯巴比妥可能影響胚胎發(fā)育，可通過(guò)胎盤，孕期長(zhǎng)期大量應(yīng)用可出現(xiàn)FGR、呼吸抑制等，孕期慎用。司可巴比妥在妊娠期使用相對(duì)安全。地西泮（D）：其代謝產(chǎn)物在胎兒的血濃度較母體高，可引起胎兒心率減慢，新生兒Apgar評(píng)分低，高膽紅素血癥，肌張力減低、低體溫等，但藥物可以控制。避免臨產(chǎn)后大量使用。眠爾通：可能致畸，慎用。水合氯醛（C）：作用緩和，引起先天畸形的幾率很小。第41頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：抗癲癇藥

多數(shù)（苯妥英、三甲雙酮、卡馬西平、丙戊酸）為致畸因子，妊娠期使用應(yīng)權(quán)衡利弊。癲癇本身也是誘發(fā)先天畸形的危險(xiǎn)因素。苯巴比妥：臨床較常用，相對(duì)安全，可引起藥物性維生素K缺乏。與先天畸形危險(xiǎn)度升高相關(guān)，卡馬西平:相對(duì)安全。

第42頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗癲癇藥物阻止葉酸代謝，服用：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸等常伴有葉酸缺乏（Donaldson,1989）。

研究報(bào)告顯示：癲癇患者在妊娠前，葉酸水平下降，服用葉酸后，葉酸水平上升。妊娠后致畸率下降（動(dòng)物及人）。英國(guó)亦有補(bǔ)充葉酸4mg/日，可降低畸形率的報(bào)告。第43頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物用藥時(shí)間問(wèn)題早期妊娠時(shí)用藥致畸率升高中、晚期妊娠時(shí)用藥與無(wú)癲癇者相同（Annegers等，1978）多種藥物聯(lián)合治療增加致畸約為1.6-4,2倍（Hauser等，1990）第44頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三環(huán)類抗抑郁劑抗抑郁藥中三環(huán)類抗抑郁藥為常用藥物，有致畸報(bào)告。特別是在早孕時(shí)用藥，大數(shù)量調(diào)查5－9周為高發(fā)時(shí)間（Rowe）。該類藥尚可發(fā)生直立性低血壓，嚴(yán)重時(shí)影響子宮胎盤血流。第45頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三環(huán)類抗抑郁劑

（TricyclicAntidepressants）阿米替林AmitriptylineD氯哌氧AmoxapineD氯丙咪嗪ClomipramineD多慮平DoxepinC去甲咪嗪DesipramineC丙咪嗪ImipramineD去甲替林NortriptylineD第46頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗精神病藥物（Antipsychotics）氯丙嗪ChlorpromazineC甲硫噠嗪ThioridazineC氯氮平ClozapineB美索噠嗪MesoridazineC克塞平LoxapineC羥派氯丙嗪PerphenazineC

（奮乃靜）氨砜噻噸ThiothixeneC三氟丙嗪TrifluperazineC氟哌啶醇HaloperidolC氟奮乃靜FluphenazineC第47頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗凝藥肝素（C）：分子量大，不通過(guò)胎盤。長(zhǎng)期使用者與骨質(zhì)疏松、血小板減少相關(guān)，需補(bǔ)充鈣劑。普通肝素（C）分子量12000-15000低分子肝素（B）分子量4000-6000第48頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙香豆素（D）：可通過(guò)胎盤，有致畸作用，晚期應(yīng)用可致胎兒、新生兒出血傾向。孕期避免使用。

華法林（Warfarin）對(duì)胎兒不良作用

(首三個(gè)月，15-25％)

鼻不發(fā)育 骨骼點(diǎn)采樣變化腦積水、小頭畸形 生長(zhǎng)遲緩、發(fā)育遲緩第49頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽神經(jīng)有損害；氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；磺胺類藥物致核黃疸。這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。以下抗生素須引起足夠重視2023/7/8第50頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科附：抗結(jié)核藥

孕期首選乙胺丁醇（B）

利福平（C）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸，人類未發(fā)現(xiàn)，慎用。

異煙肼（C）代謝產(chǎn)物乙酰異煙肼可引起肝中毒，慎用。第51頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）非處方藥解熱、鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜助眠藥抗過(guò)敏與抗眩暈藥抗酸藥與胃粘膜保護(hù)藥胃腸促動(dòng)力藥緩瀉藥驅(qū)腸蟲藥利膽藥感冒用藥鎮(zhèn)咳藥平喘藥維生素與礦物質(zhì)皮膚科用藥五官科用藥婦科用藥避孕藥第52頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科4.5.胃腸道藥物抗酸藥：孕期治療劑量對(duì)胎兒幾乎沒(méi)有危險(xiǎn)。H2受體拮抗劑：治療消化道潰瘍和一般抗酸藥不能治愈的胃液返流性疾病。能通過(guò)胎盤，但孕早期應(yīng)用未見子代先天畸形率上升。妊娠后半期使用安全。質(zhì)子泵抑制劑：整個(gè)妊娠期均可使用奧美拉唑，艾美拉唑亦可能是安全的。止吐藥第53頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科止吐藥吩噻嗪類（D）及其衍生物：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪，妊娠早期應(yīng)用，子代先天畸形危險(xiǎn)度未見上升。多西拉敏-吡多醇（鹽酸雙環(huán)胺）5-HT3受體拮抗劑（B）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)不是致畸原，人類流行病學(xué)資料未見發(fā)表。西沙必利（C）甲氧氯普胺（B）：治療消化道返流性疾病。第54頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.平喘藥

氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時(shí)間，屬C類藥；近年應(yīng)用β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對(duì)胎兒相對(duì)安全，屬B類藥。當(dāng)急性發(fā)作哮喘時(shí)，可皮下注射腎上腺素，但要及時(shí)停藥，不可長(zhǎng)期應(yīng)用。2023/7/8第55頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科12.維生素類藥維生素A（A/X）：服用過(guò)量（15000IU/d）可致胎兒骨骼發(fā)育異?；蛳忍煨园變?nèi)障。維生素D3、D2（A/D）：服用過(guò)量可致胎兒、新生兒血鈣過(guò)高，智力發(fā)育障礙。第56頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VitA異構(gòu)體治療皮膚病異維甲酸（Istretinoin）可導(dǎo)致嚴(yán)重的先天畸形。半衰期96h，可在早孕階段致畸，腭裂、眼距過(guò)遠(yuǎn)、心臟及大血管畸形、小耳或無(wú)耳。

57例早孕時(shí)用，16%流產(chǎn)，19%有大畸形。（Lammer等，1987）芳香維甲酸受孕前12m停藥仍可能導(dǎo)致新生兒中樞神經(jīng)和顱面發(fā)育畸形。阿昔曲丁半衰期3d，孕期禁用，受孕前14d停用不增加畸形發(fā)生率。第57頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥—抗生素所有青霉素類抗生素均為安全的胎兒血中青霉素濃度接近成人的治療濃度，因此青霉素家族成為治療妊娠期梅毒和預(yù)防先天性梅毒的一線藥物。頭孢菌素

多為B類，可通過(guò)胎盤，半衰期較非孕期短，較安全。為治療妊娠婦女嚴(yán)重感染性疾病的常用藥。第58頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素（B類）不能大量通過(guò)胎盤，安全。但不能用于治療胎兒疾病。

阿奇霉素用于治療細(xì)菌、衣原體感染，克拉霉素用于治療呼吸道及其他系統(tǒng)感染，目前無(wú)引起先天畸形的報(bào)道，較安全。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科第59頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥—抗生素氨基糖甙類可通過(guò)胎盤，鏈霉素（D）孕期避免使用，慶大霉素（C）必要時(shí)可應(yīng)用。四環(huán)素類（D）易通過(guò)胎盤和進(jìn)入乳汁，孕期哺乳期禁用。酰胺醇類

氯霉素（C）孕期哺乳期均禁用。喹諾酮類作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶

諾氟沙星、環(huán)丙沙星（C），孕期不建議使用磺胺類（C）可通過(guò)胎盤，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，孕晚期或分娩前應(yīng)用可增加未成熟兒高膽紅素血癥的發(fā)生。孕期使用可能具有抗葉酸作用。孕期慎用，孕晚期避免使用。

第60頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥—抗生素克林霉素（B）用于治療厭氧菌感染，可通過(guò)胎盤，但未發(fā)現(xiàn)致畸作用，孕期應(yīng)用較安全。呋喃妥因（B）治療泌尿系感染的首選藥物，孕期應(yīng)用較安全。氨曲南、單酰胺菌素（B）與氨基糖甙類活性相似，但無(wú)腎毒性及耳毒性。甲氧芐氨嘧啶（C）(TMP)磺胺曾效劑

第61頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科抗微生物藥抗病毒藥

阿昔洛韋（C）是治療妊娠期生殖道皰疹的常規(guī)藥物，對(duì)嚴(yán)重水痘感染也有效果，局部用藥對(duì)胚胎發(fā)育幾乎無(wú)影響。

利巴韋林（三氮唑核苷、病毒唑）（X）在動(dòng)物中為致畸因子，缺乏人類研究資料，禁用。如果應(yīng)用產(chǎn)前檢查篩查項(xiàng)目包括評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱面、眼