以問題為目標的健康教育

以問題為目標的健康教育1第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)

什么是以問題為導向的健康照顧一、

從三個案例說起2第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例一：男性56歲，出版社主任編輯主訴：患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片方，并伴有失眠及疲勞等癥狀。去?？漆t(yī)生就診：檢查：患者略顯焦慮，血壓140／84mmHg，心肺正常，腹部未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦血供不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。3第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例一：診斷：腦動脈硬化、腦血供不足。（由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動脈硬化及腦血供不足）。治療：給服丹參片之類藥物。效果：然而不能解決問題。4第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

案例一診斷：精神緊張與頭痛5第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例二：女性52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。就診時與醫(yī)師的對話及診療的過程。病人：醫(yī)生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)師：那您有過胃病嗎?病人：有過。醫(yī)師：常犯嗎?病人：不常犯。(醫(yī)師按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。)醫(yī)師：大便正常嗎?6第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病人：還正常。醫(yī)師：糞便的顏色發(fā)黑嗎?病人：好像有點發(fā)黑。醫(yī)師：最近做過胃鏡檢查嗎?病人：沒有。醫(yī)師：那么，您應該做一次胃鏡檢查，不過您先得驗一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們再為您安排做胃鏡檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)師：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。7第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移，診為急性闌尾炎穿孔，急診人院手術(shù)治療。8第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例三：男性62歲，退休工人，因便血就診。主訴：近一個多月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3—5天即自愈。治療：醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛,并囑用高錳酸鉀化水坐浴。半個月后，并未見效，復診檢查：醫(yī)師做直腸指診，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多時少，終未痊愈。9第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病后半年：便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。10第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、

對病人的健康照顧應以問題為導向1.全科醫(yī)師所遇到的疾病通常是：初期的、未分化的、一過性的。多屬于：

心理的、社會層面上的問題或健康咨詢

。專科醫(yī)師所診治的疾病通常是：分化了的、甚至是進展期的疾病。11第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、

對病人的健康照顧應以問題為導向2.全科醫(yī)師在日常診療的理念上應以解決或協(xié)調(diào)解決病人的健康問題為其診療的目標。

即實施以問題為導向的健康照顧。12第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月如上述病案：案例一未考慮病人的心理和社會問題,他的問題是頭痛，經(jīng)過了許多檢查，其實不得要領(lǐng)。13第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月其實病人的頭痛是因為工作過于緊張、勞累所致。這是屬于社會層面上的健康問題。該病人長期服用止痛片，事實上對止痛藥產(chǎn)生了依賴性。他感到不安，便是促成他就醫(yī)的動機，這其實又屬于心理上的問題。經(jīng)過調(diào)整工作、勸導少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實而消除了顧慮，其頭痛便逐步減輕而最終消失。14第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月如上述病案：案例二:醫(yī)生只重視生物學診斷忽視病人腹痛問題引起誤診:其實是一例很簡單的急性闌尾炎，其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個病例事實上被誤診了。15第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月被誤診的原因有體格檢查不仔細，未檢查右下腹麥氏點部位有無壓痛之故。也是因為一種思維定勢的結(jié)果，對中上腹痛的病例往往容易被考慮為潰瘍病等胃部疾病。因此醫(yī)師只做了上腹部有無壓痛的檢查，待檢查證實未發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛部位時更加深了醫(yī)師對潰瘍病的懷疑。在醫(yī)師的提示下，病人含糊其辭地回答了糞便的顏色“好像有一點發(fā)黑”，更促成了醫(yī)師對潰瘍病的考慮。此時醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍病可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動，所以便勸告病人應做胃鏡檢查。16第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月不過接下來的診療過程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事(這是病人的健康問題，也是病人來就診的目的),然而醫(yī)師卻不重視，只是強調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學的診斷、而漠視了病人的問題，以致引起誤診。

17第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例三病人持續(xù)便血問題未得到醫(yī)生足夠重視而被誤診。本案是臨床工作中常見的案例,腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。被誤診的病種幾乎都是痔。

如上述病案：

18第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例中病人認為便血持續(xù)時間較久，似乎不同于以往的痔出血。然而醫(yī)師仍按痔治療，復診時醫(yī)師檢查，確實發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進一步確認了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認定、病人也接受了這一診斷。其實病人的便血“時多時少”，這一健康問題持續(xù)存在，只不過沒有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。病人的直腸癌長在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)便血的“問題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。19第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三、對人群的健康照顧亦應以問題為導向以問題為導向的健康照顧不僅適用個人,也適用于家庭、社區(qū)的人群。

1.家庭對于健康的雙向影響：

2.每個社區(qū)有自己的特征和健康問題:應做社區(qū)診斷（communitydiagnosis）20第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.家庭對于健康的雙向影響：家庭生活中的壓力事件或危機如:喪偶、分居、失業(yè)、退休、受傷、患病、撤職、入獄等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛等則可促進健康的恢復。全科醫(yī)生應該努力發(fā)現(xiàn)不良因素對家庭成員健康的影響，即家庭成員的健康問題。幫助家庭成員使影響減到最小。還應調(diào)動家庭的有利因素促進家庭成員健康問題的解決。21第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.每個社區(qū)有自己的特征和健康問題:對社區(qū)人群的健康照顧，應以社區(qū)人群中普遍存在的健康問題為目標。作出社區(qū)診斷。包括社區(qū)居民總體的健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況等，并進行綜合分析以發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群健康方面的問題所在，然后加以解決。22第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月如：一位全科醫(yī)生在他工作的社區(qū)中發(fā)現(xiàn)不少老年人的營養(yǎng)狀況不盡如人意。進行社區(qū)診斷的結(jié)果發(fā)現(xiàn):老年人的營養(yǎng)不良不是由于經(jīng)濟原因,而是由于牙齒脫落未能很好修復,以致他們常年只是食用些無須咀嚼的食物,從而導致營養(yǎng)缺乏。23第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月而脫落牙齒未能很好修復的原因則是該地區(qū)及附近明顯缺少牙科醫(yī)療服務。所以這些老人的健康問題是牙齒缺損未能修復,而這個社區(qū)的健康問題是缺少牙科醫(yī)療服務。因此,該全科醫(yī)生向地方衛(wèi)生當局建議增設(shè)牙科診所,解決了社區(qū)的問題也就是解決了社區(qū)老人的健康“問題”。24第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

現(xiàn)象與本質(zhì)關(guān)系?？漆t(yī)療：“治病必求其本”、“沒有正確的診斷就沒有正確的治療”。第二節(jié)以問題為導向的哲學考慮25第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月在全科醫(yī)療中許多疾病是早期的、未分化的，首先接觸的是疾病癥狀,

是機體外在表現(xiàn)，是疾病問題的表象，而不是問題的實質(zhì)，難以明確生物學診斷；還有許多心理或社會層面所屬的疾患而非疾病，只能以解決病人的問題為目標。26第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀和疾病的關(guān)系是復雜的不同的疾病可以出現(xiàn)相同的癥狀，而同一疾病也可以出現(xiàn)不同的癥狀。顯現(xiàn)的癥狀常是復雜和多樣的，癥狀和疾病之間存在偶然和必然的關(guān)系。27第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病的本質(zhì)常常是潛隱的疾病的診療過程就是要通過觀察各種疾病癥狀，其病理變化必須借多種檢查方法從整體水平到器官、組織乃至分子水平去深入探求,去認識疾病本來面貌。28第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病人就診時，往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的是從病人主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，并以此作為診斷的主要線索；全面了解病情，從整個系統(tǒng)的角度來把握病狀，以防止誤診，達到實現(xiàn)正確診斷疾病的目的。29第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月全科醫(yī)生應該學會以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點全面、辯證地看待癥狀與疾病的關(guān)系。一個考慮不全面的醫(yī)生往往對局部與整體分析不夠，從而導致無法正確診斷疾病甚至誤診發(fā)生。30第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月案例:某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人。病程3個月至27個月不等,雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支管炎、慢性咽炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等,經(jīng)多種抗生素治療無效。追問病史,多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā),部分病人有哮喘家族史,或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史,少數(shù)患者詢問不出任何相關(guān)病史,其中13例測定最大呼氣流速(PEFR),變異率均在21%~24%，10例PEFR值低于正常,12例斑貼試驗,7例陽性。31第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月后來經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查,最終l6例病人均確診為咳嗽變異型哮喘,經(jīng)合理用藥,2~3天咳嗽明顯減輕,7~10天癥狀幾乎全部消失。分析誤診原因,主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體妁相互辨證關(guān)系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來作為哮喘的診斷依據(jù)。32第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月一、常見的健康問題相對集中

任何一個人就醫(yī)時必定有他的動機——就是要解決他的健康問題：

（1）自己覺得不適；（2）擔心健康會出問題；（3）希望避免健康出問題。

第三節(jié)

常見的健康問題與處理的原則33第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月全科醫(yī)師的診所中，下列15種主訴及15種診斷要占其工作量的60%左右。

主訴：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。34第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的15種診斷是：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。

35第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1、應盡可能準確掌握問題之所在2、經(jīng)過處理應確認問題已真正解決：是否真正解決問題是評價的標準3、以病人或以接受健康照顧的人為中心二、以問題為目標的處理原則36第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月一、以問題為目標并不排斥對疾病的診斷疾病的未分化期疾病分化期模糊清晰第四節(jié)

全科醫(yī)師應主動地探究問題之所在37第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月最重要的是要弄清問題之根源所在。在多數(shù)情況下,就診者能夠較好地反映其自身的健康問題,但有時也并非如此,此類情況常見于:1.老人和兒童一些疾病在老人和兒童的表現(xiàn)可能不典型,如高熱時嬰幼兒容易發(fā)生驚厥,發(fā)生感染時老人常表現(xiàn)為不思飲食。若僅關(guān)注驚厥或食欲不振,便未準確掌握問題之所在。2.思維遲鈍或欠條理者前者常常不能準確反映問題,后者則常常主訴繁多,使人不得要領(lǐng),不易掌握問題之所在。

38第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.不便啟齒者由于害羞或出于隱瞞,有人將性生活不滿意說成是夫妻感情不好,將男子性功能障礙描述成類似前列腺炎的癥狀。4.病情復雜者有些疾病涉及許多系統(tǒng),臨床表現(xiàn)復雜,加上病人的心理狀態(tài)、文化水平及其他社會因素的影響,無法形成簡練而又準確的主訴。如甲