從液體治療談臨床急救

從液體治療談臨床急救第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月概論與基本概念液體治療的基本原則液體治療的實(shí)施第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月3液體治療是指通過補(bǔ)充（或限制）某些液體使機(jī)體維持體液及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的治療方法，屬于液體管理的范疇。第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月液體治療圍術(shù)期液體管理尋找共同語言外科補(bǔ)液內(nèi)科急癥補(bǔ)液重癥液體復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)性治療……因不同臨床?？?，“液體治療”從理論到臨床實(shí)踐均存在較大差別?！獙ふ夜餐Z言第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月生理體液的分布內(nèi)環(huán)境概念病生循環(huán)、內(nèi)環(huán)境紊亂的病生基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)治療概念理念常用治療液的特點(diǎn)液體治療的指導(dǎo)原則實(shí)踐評估、治療的實(shí)施回到臨床，不斷總結(jié)、改進(jìn)回顧再出發(fā)第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月6內(nèi)環(huán)境的概念體內(nèi)細(xì)胞生存的環(huán)境，即細(xì)胞外液，稱為內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)通常指的是細(xì)胞外液的容量，溫度，pH值，電解質(zhì)，滲透壓，O2，營養(yǎng)物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是細(xì)胞生命代謝活動(dòng)的必要條件，

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是液體治療的本質(zhì)。MDRXDR第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月體內(nèi)液體約42L體重×0.6細(xì)胞外液14L約占1/3細(xì)胞間液10.5L約占1/3×3/4=1/4血管內(nèi)4L約占1/3×1/4=1/12細(xì)胞內(nèi)液28L約占2/3細(xì)胞內(nèi)液占2/3體液的分布第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+（mmol/L）14014210K+（mmol/L）44140Ca2+（mmol/L）331CL-（mmol/L）1051104HCO3-（mmol/L）242410Mg2+（mmol/L）2250P-（mmol/L）2275總蛋白（g/dl）7216白蛋白（g/dl）41血漿及組織間液滲透壓=2（Na++K+

）+Glu+BUN各體液間隙滲透壓的組成第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月滲透壓成分影響各間隙液體的重分布電解質(zhì)可自由通過毛細(xì)血管壁，因此，血管內(nèi)血漿與組織間液滲透壓組成大致相同，從水、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡的角度來說，這兩個(gè)間隙可以看做一個(gè)整體。血漿及組織間液滲透壓=2（Na++K+

）+Glu+BUN，電解質(zhì)所形成的晶體滲透壓是其主要的組成成分。電解質(zhì)不能自由通過細(xì)胞膜，做為晶體滲透壓，其參與形成細(xì)胞外液滲透壓的主要部分。晶體滲透壓決定了細(xì)胞內(nèi)外水的分布差異。血漿蛋白不能自由通過毛細(xì)血管壁，做為膠體滲透壓，其參與形成血漿滲透壓的分量微乎其微，但卻至關(guān)重要。膠體滲透壓決定了血管內(nèi)外水的分布差異。第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月理論到實(shí)踐1.液體從哪個(gè)體液間隙丟失？

因細(xì)胞活動(dòng)于細(xì)胞外液（內(nèi)環(huán)境），只能通過向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移液體引起丟失，而細(xì)胞內(nèi)外液體轉(zhuǎn)移取決于細(xì)胞外液滲透壓的改變。因此，有了(細(xì)胞外液)等滲、低滲、高滲的概念。

--等滲性脫水，細(xì)胞外液丟失（常見），細(xì)胞內(nèi)液可無明顯丟失；

--低滲性脫水，主要以細(xì)胞外液脫水為主，并部分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。有效循環(huán)血量丟失嚴(yán)重；--高滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)、外液體均有丟失，細(xì)胞內(nèi)液體向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。細(xì)胞內(nèi)脫水嚴(yán)重。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月理論到實(shí)踐2.常見治療液輸注到體內(nèi)如何分布？

因電解質(zhì)晶體自由分布于血管內(nèi)及組織間液；蛋白等膠體只能停留在血管內(nèi)（病理狀態(tài)下可漏出到組織間液），故：

--等滲晶體液，如NS、RL、平衡液，進(jìn)入血管后1-2小時(shí)將成比例分布于血管內(nèi)及組織間液內(nèi)。因其為等滲液，不改變血漿滲透壓，因此理論上其不造成水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。

例如：NS500ml=血管內(nèi)1/4（120ml）+組織間隙3/4（380ml）--膠體液，如白蛋白，羥乙基淀粉，理論上進(jìn)入血管后全部保留在血管。

例如：羥乙基淀粉500ml=血管內(nèi)500ml

--5%GS，葡萄糖被快速代謝后余下自由水，按照機(jī)體細(xì)胞內(nèi)、外體液間隙成比例分布。

例如：5%GS500ml=血管內(nèi)1/12（40ml）+組織間隙1/4+細(xì)胞內(nèi)2/3--5%GNS呢?第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動(dòng)力學(xué)治療概念重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—2015北京共識(shí)血流動(dòng)力學(xué)是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)，主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系。血流動(dòng)力學(xué)的內(nèi)涵不僅是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)的特定及規(guī)律，還包括血液與組織間水的移動(dòng)及物質(zhì)交換的規(guī)律，涵蓋循環(huán)與組織、器官間相互作用等多個(gè)方面。血流動(dòng)力學(xué)治療應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)理論，將循環(huán)系統(tǒng)的諸多特點(diǎn)和規(guī)律與臨床診療相結(jié)合，最終目的是改善組織灌注。血流動(dòng)力學(xué)治療以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為依據(jù)（目標(biāo)），以組織灌注為導(dǎo)向（目的）來實(shí)施。這些具有血流動(dòng)力學(xué)治療內(nèi)涵的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略是改善患者結(jié)局的關(guān)鍵。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月概論與基本概念液體治療的基本原則液體治療的實(shí)施第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)液方法--眾里尋他千百度？1.外科補(bǔ)液原則累積丟失量+生理需要量+額外丟失量

原則：24小時(shí)補(bǔ)充1/2累積丟失量+生理需要量+額外丟失量，先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，缺啥補(bǔ)啥。。。累積丟失量：是餓著還是撐著？生理需要量：是生理還是病生？額外丟失量：眼見為實(shí)不為實(shí)？補(bǔ)充每日所需NaCl，KCl，余下用5%的GS補(bǔ)滿總量，發(fā)熱加量說好的治療液，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)液呢？體溫升高怎么算？。。。2.其他?？蒲a(bǔ)液原則，如圍術(shù)期限制性補(bǔ)液，心內(nèi)科利尿限水“習(xí)慣”….實(shí)際操作上“液體量”跨度大，無論是安全性還是有效性都有待優(yōu)化。第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)液方法—卻在燈火闌珊處？重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—2015北京共識(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的治療—為你所實(shí)施的治療找到目的和合適的指標(biāo)你進(jìn)行液體治療的目的是什么？可以通過那些指標(biāo)來反映治療已達(dá)成你的目的？第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月液體治療的目的重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—2015北京共識(shí)1.危重患者液體復(fù)蘇，全身組織、器官的灌注。2.維持脫水，電解質(zhì)、酸堿平衡。3.能量及營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。4.治療用藥溶媒。

“目的”告訴我們需要開始治療，以及何時(shí)到達(dá)治療的終點(diǎn)，但它不告訴我們方法，方法可能來自于那些多個(gè)的目標(biāo)，所謂“目的為終點(diǎn)，目標(biāo)為導(dǎo)向的治療”。第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療2012國際拯救膿毒血癥指南心率—代償

反映有效循環(huán)血量狀態(tài)的敏感指標(biāo)，經(jīng)液體治療后恢復(fù)到基礎(chǔ)心率。血壓—壓力

液體治療后MAP＞65mmHgCVP—容量

反映前負(fù)荷，CVP8-12mmHg尿量—器官灌注

尿量＞0.5ml/h乳酸—組織灌注、代謝

6h乳酸清除率＞10%ScvO2（SvO2）—氧供

中心靜脈（混合中心靜脈）血氧飽和度＞70%（65%）

第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月起點(diǎn)到目標(biāo)的結(jié)合統(tǒng)一

目標(biāo)導(dǎo)向病史補(bǔ)液基本理論?？魄闆r補(bǔ)液基本理論做為開始進(jìn)行液體治療，具體實(shí)施的理論指導(dǎo)，如估算補(bǔ)液量，補(bǔ)液種類等。病史及?？魄闆r既要兼顧全身情況，也要遵循一定的?？铺匦?。目標(biāo)導(dǎo)向的治療讓治療的目標(biāo)，尺度更加明確，體現(xiàn)個(gè)體化。

第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月常用液體種類的特點(diǎn)生理鹽水林格氏液平衡鹽液膠體液濃縮RBC新鮮冰凍血漿右旋糖酐賀斯羥乙基淀粉200/0.5萬汶羥乙基淀粉130/0.4晶體液血制品白蛋白5%GS氨基酸脂肪乳能量營養(yǎng)液第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月20常用液體種類的特點(diǎn)—晶體液常用晶體液—生理鹽水、林格氏液、平衡鹽液均為等滲液體，輸注后按比例分布在細(xì)胞外體液間隙大部分情況下液體治療的主要種類，同時(shí)補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間隙液體；擴(kuò)容效果一般，輸注90分鐘后約1/4量留在血管內(nèi)；輸注大量晶體也可引起組織水腫，如肺水腫，漿膜腔漏出；生理鹽水并不“生理”，量多可引起高氯性酸中毒；林格氏液（復(fù)方氯化鈉溶液）含NaCl、KCl、CaCl2，接近血漿生理，可引起高氯性酸中毒；平衡鹽液（乳酸鈉林格氏液）

乳酸根代替CL-，常用，血乳酸升高或肝功能受損時(shí)慎用。MDRXDR第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月21常用液體種類的特點(diǎn)—膠體液常用膠體液—人血白蛋白，羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)容效果好，但爭議不斷。擴(kuò)容效果好，擴(kuò)容維持時(shí)間長，較少引起組織水腫；價(jià)格昂貴，危重患者使用存在不良風(fēng)險(xiǎn)；人血白蛋白--誰用誰知道？20%白蛋白50ml可擴(kuò)充血容量約200ml，減少血漿外漏，減輕水腫；提升血漿蛋白，有利藥物結(jié)合，優(yōu)化藥代、動(dòng)力學(xué)；2004年SAFE研究結(jié)果：液體復(fù)蘇時(shí)無論是ICU內(nèi)住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，還是重癥患者28天及90天死亡率均無差別。2014年ALBIOS研究結(jié)果：重癥感染患者28天及90天死亡率均無差別；

仍是最安全膠體，該用還得用，證據(jù)不足，理性對待。。。MDRXDRFinferS，etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit[J].NEnglJMed,2004,350(22):2247-2256第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月22常用液體種類的特點(diǎn)—膠體液常用膠體液—人血白蛋白，羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)容效果好，但爭議不斷。擴(kuò)容效果好，擴(kuò)容維持時(shí)間長，較少引起組織水腫；價(jià)格昂貴，危重患者使用存在不良風(fēng)險(xiǎn)；羥乙基淀粉--走下神壇還是守得云開？羥乙基淀粉500ml理論等于補(bǔ)充血容量500ml；無任何證據(jù)提示重癥患者使用膠體復(fù)蘇能減少ICU內(nèi)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，28天及90天死亡率均無差別。多個(gè)RCT結(jié)果提示有加重腎功能損傷，凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；國外及國內(nèi)指南及共識(shí)均建議避免使用羥乙基淀粉對重癥患者

進(jìn)行液體復(fù)蘇。MDRXDR2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)膠體液治療共識(shí)第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月23常用液體種類的特點(diǎn)—其他血制品新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)可擴(kuò)容；濃縮RBC，1U大約提高5g/LHB；輸血管理?xiàng)l例禁止使用血漿作為單純擴(kuò)容液體；GS、氨基酸、脂肪乳等主要提供能量及營養(yǎng)底物；代謝后為自由水，按比例分布于細(xì)胞內(nèi)（2/3）；

組織間隙（4/1）；血管內(nèi)（1/12）主要補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液，不適合用于補(bǔ)充血容量。MDRXDR2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)膠體液治療共識(shí)第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月概論與基本概念液體治療的基本原則液體治療的實(shí)施第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月25液體治療無處不在

對于危重病人，或者病情相對“不穩(wěn)定”的病人，液體治療貫穿治療的始末。在病程的不同階段，液體治療有著不同的目的和目標(biāo)。第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月26MDRXDR病例（第一日）：

患者XXX，男性，65歲，確診“食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)”，行同期放、化療。

患者于放化療治療期間出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，病情進(jìn)展迅速，查體：神清，配合，心率120次/分，BP110/65mmHg，RR30次/分，SpO2?，左側(cè)肺部啰音，未計(jì)尿量（患者自訴尿量較少）。既往無特殊病史。

予利尿、強(qiáng)心，平喘等治療后癥狀無緩解。。。

第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月27一、綜合評估病情危重程度及病因查找的評估1.評估是否已經(jīng)出現(xiàn)不穩(wěn)定的生命體征，是否需要立即搶救；2.一般處理后若病情“允許”，快速獲得病史及主要查體體征，獲得進(jìn)一步資料，如：心電、

血壓、血氧監(jiān)護(hù)，留置尿管計(jì)尿量，完善必要實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片、B超檢查；3.盡可能明確病因，病因治療是關(guān)鍵；第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月28病例（第一日）：

患者XXX，男性，65歲，確診“食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)”，行同期放、化療。

患者于放化療治療期間出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，病情進(jìn)展迅速，查體：神清，配合，心率120次/分，BP110/65mmHg，RR30次/分，SpO2?，左側(cè)肺部啰音，未計(jì)尿量（患者自訴尿量較少）。既往無特殊病史。

予利尿、強(qiáng)心，激素，平喘治療后癥狀無緩解。。。

第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月29二、容量狀態(tài)的評估容量狀態(tài)是指患者的心臟前負(fù)荷，可以理解為有效血容量對容量狀態(tài)的準(zhǔn)確評估是液體治療的前提和基礎(chǔ)；亦即“足”或“不足”；相對足夠的前負(fù)荷是保證心輸出量的前提條件；準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)的基礎(chǔ)上，我們才可能對即將實(shí)施的用來干預(yù)循環(huán)的液體治療有目標(biāo)和方向，

或許，并無循環(huán)干預(yù)必要；第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月二、容量狀態(tài)的評估低血容量高血容量一般情況，如皮膚、舌體干燥；神志改變外周組織水腫（其他原因）循環(huán)系統(tǒng)，心動(dòng)過速，血壓較基礎(chǔ)值下降，肢端濕冷、肢體末端花斑紋體循環(huán)淤血，低垂部位水腫，頸靜脈充盈，肝大，肝頸回流征器官灌注，尿少、濃縮尿，胃腸反應(yīng)肺循環(huán)淤血，粉紅色泡沫痰，隨體位改變的水泡音如何評估容量狀態(tài)1.病史（包括既往史）

包括基礎(chǔ)疾病，本次發(fā)病的過程，患者的飲食，大小便等一般情況，十分重要；2.癥狀和體征第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月31二、容量狀態(tài)的評估如何評估容量狀態(tài)3.實(shí)驗(yàn)室檢查

尿比重↑，血BUN/Cr大于20，血乳酸↑，BE↓。。。4.CVP中心靜脈壓，是右室舒張末期的壓力，反映右心前負(fù)荷；主要受心功能及血容量的影響，其他一切引起胸腔內(nèi)壓改變的因素也可影響CVP；雖CVP用于判斷前負(fù)荷的價(jià)值有限，但CVP容易獲得，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測，仍有其地位。第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月32MDRXDR病例（第三日）：

患者經(jīng)以上治療后病情無緩解，持續(xù)胸悶氣促，咳嗽咳痰，我科會(huì)診。

追問病史發(fā)現(xiàn)患者數(shù)日前開始進(jìn)食嗆咳感，發(fā)熱，體溫最高39.5℃。近兩日咳嗽、咳痰增多，咳黃痰為主，今日開始精神疲萎，尿量明顯減少，利尿后無明顯增加。既往無高血壓，冠心病，糖尿病病史。查體：神清，精神疲，平臥位，呼吸促，四肢、軀干皮膚干燥，心率135次/分，竇律，T36.0℃，BP80/45mmHg，RR40次/分，SpO292%（鼻導(dǎo)管吸氧），左側(cè)肺部廣泛散在濕性啰音，尿量約200ml/8h。

胸片檢查提示左中下肺大片肺炎。。。

初步診斷：肺部感染，休克查因：膿毒性休克？低血容量休克？。。。

患者已出現(xiàn)低血壓休克，有明確的循環(huán)功能障礙，生命體征不平穩(wěn)，啟動(dòng)快速的搶救。

第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月33液體治療的實(shí)施理論背景液體治療的目的—危重患者液體復(fù)蘇，全身組織、器官的灌注。液體治療的目標(biāo)—目標(biāo)導(dǎo)向：MAP、CVP、尿量、ScvO2液體治療的方法—補(bǔ)液基礎(chǔ)理論，指南？（補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？）補(bǔ)什么：本階段主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量，有晶體液，膠體液可選擇；凝血功能障礙時(shí)補(bǔ)充血漿，纖維蛋白原；HB小于70g/L（HCT小于30%）輸注RBC；電解質(zhì)缺啥補(bǔ)啥。補(bǔ)多少：1/2累積丟失量（重度脫水3000-3500ml）+生理需要量+繼續(xù)丟失量。怎么補(bǔ)：前6小時(shí)快速，補(bǔ)總量的1/2，余下18小時(shí)補(bǔ)完。其他重要的治療—進(jìn)一步明確病因，呼吸支持，抗感染，可能危及生命的酸堿電解質(zhì)失衡等第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月34液體治療的實(shí)施指南怎么說指南關(guān)于液體復(fù)蘇的建議：1.推薦選用晶體液對膿毒性休克患者初期液體復(fù)蘇；（1B）2.早期（3h）液體沖擊至少按30ml/Kg的劑量輸注晶體液，對于某些患者，可能需要更大量的液體；（1C）3.推薦避免使用HES對膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇；（1B）4.推薦當(dāng)需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，可應(yīng)用白蛋白；（2B）5.推薦當(dāng)HB下降至＜7g/dL，輸注RBC，維持HB在水平在7.0-9.0g/dL；（1B）目標(biāo)2012國際拯救膿毒血癥指南第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月35液體治療的實(shí)施我們怎么做在評估整體病情及評估容量的基礎(chǔ)上，立即啟動(dòng)搶救（從病房開始，而不是轉(zhuǎn)入ICU后）。急查血常規(guī)、急診生化、血?dú)夥治觯ㄈ樗幔NP、cTNT、PCT、凝血功能等必須項(xiàng)目。給予呼吸支持，降溫或者復(fù)溫，留置尿管、胃管，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等、、、液體治療：1.液體沖擊階段（3h）：晶體液（NS、RL）+白蛋白，其中包括治療液，約1500ml；酌情使用HES250-500ml，根據(jù)電解質(zhì)、酸堿情況，缺啥補(bǔ)啥，盡可能糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂。此階段可能需要使用升壓藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。2.3-6h：繼續(xù)液體維持，凝血功能障礙時(shí)補(bǔ)充血漿，纖維蛋白原；HB小于70g/L輸注RBC，評估6h目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)。3.6-24h：繼續(xù)液體維持，通常24h總?cè)肓繒?huì)達(dá)到3500ml-4000ml或者更多，晶體液為主，白蛋白，按需使用血制品，酌情使用膠體。第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月36三、容量反應(yīng)性評估容量反應(yīng)性是反映擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反應(yīng)。容量反應(yīng)性評估的理論依據(jù)為Frank-Starling機(jī)制——心肌異長調(diào)節(jié)。評估容量反應(yīng)性是為了更好的優(yōu)化液體治療，指導(dǎo)下一步治療。當(dāng)患者經(jīng)過積極液體復(fù)蘇仍在組織灌注不良表現(xiàn)（如BP、尿量不達(dá)標(biāo)，乳酸持續(xù)升高等），為嘗試增加心輸出量，避免無效補(bǔ)液帶來的風(fēng)險(xiǎn)（肺水腫），應(yīng)行容量反應(yīng)性評估。臨床血流動(dòng)力學(xué)治療低血壓心輸出量低血管張力低每搏輸出量低靜脈回流減少心率低心功能障礙第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月37三、容量反應(yīng)性評估Frank-Starling機(jī)制——心肌異長調(diào)節(jié)（圖1）

心輸出量和靜脈回心血量相同，并由靜脈回心血量決定，在一定范圍內(nèi)，心臟做功隨回心血量的變化而變化。血流動(dòng)力學(xué)ABC理論（圖2）臨床血流動(dòng)力學(xué)治療圖1.Starling機(jī)制心室功能曲線圖2.血流動(dòng)力學(xué)ABC理論SV每搏輸出量；EDV心室舒張末容積第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月38三、容量反應(yīng)性評估容量負(fù)荷試驗(yàn)：CVP2-5原則；PAWP3-7原則；有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測—PICCO；重癥超聲；功能性動(dòng)態(tài)前負(fù)荷試驗(yàn)：PPV、SVV、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)。每10分鐘測定CVPCVP2mmHg

繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg

暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg

停止快速補(bǔ)液CVP補(bǔ)液試驗(yàn)2-5原則SSC指南

晶體液500–1000ml/30min

膠體液300–500ml/30min液體種類、劑量及輸注時(shí)間均無

硬性規(guī)定；輸注速度越快，補(bǔ)液效應(yīng)可能越

明顯，所需液體量越少；存在肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，需持續(xù)監(jiān)測；VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisC