新型村鎮(zhèn)醫(yī)療監(jiān)管辦法

合同、協(xié)議書模板——可編輯、可修改第11頁，共11頁新型村鎮(zhèn)醫(yī)療監(jiān)管辦法

第一章總則

第一條為進一步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，逐步提高參合人員的醫(yī)療費補償標準，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)省政府《關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》和市政府辦公室《轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)實施意見的通知》等文件精神，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵循“自愿參加，政府扶持；區(qū)級統(tǒng)籌、以收定支；分級管理、監(jiān)管分離；住院補償為主、適當兼顧門診”的基本原則。

第三條參合對象為轄區(qū)具有區(qū)戶藉，未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)非職工居民醫(yī)療保險、學生、兒童醫(yī)療保險的農(nóng)村居民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。新增戶籍人員，在戶口申報一個月內(nèi)，由個人申請，繳納參合費用，從辦理參合手續(xù)次月起享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

各鎮(zhèn)、涉農(nóng)街道、園區(qū)（以下簡稱鎮(zhèn)街園區(qū)），應(yīng)積極組織轄區(qū)內(nèi)所有符合條件的對象，以家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確保實現(xiàn)全覆蓋。

第二章機構(gòu)與職責

第四條區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障救助管理委員會（以下簡稱區(qū)管委會），負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導；鎮(zhèn)街園區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱鎮(zhèn)街園區(qū)合管會），負責轄區(qū)內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

區(qū)管委會新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作主要職責是：

（一）負責制定、修改區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法；

（二）負責全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動、組織實施工作；

（三）負責全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理、組織實施和檢查監(jiān)督；

（四）負責定期向區(qū)政府和上級主管部門報告工作，指導下級管理組織開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；

（五）負責全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集和管理工作；

（六）負責對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)用藥、檢查和收費進行監(jiān)督；

（七）負責全區(qū)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、預防保健、衛(wèi)生服務(wù)等情況的信息反饋和處理；

（八）討論和決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的重大事項。

鎮(zhèn)街園區(qū)合管會主要職責是：

（一）負責轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動、組織實施工作；

（二）負責轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理、組織實施和檢查監(jiān)督；

（三）負責定期向鎮(zhèn)街園區(qū)和區(qū)管委會報告工作，管理、組織開展轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；

（四）負責轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集工作；

（五）負責對轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）用藥、檢查和收費進行監(jiān)督；

（六）負責轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民基本醫(yī)療保障、預防保健、衛(wèi)生服務(wù)等情況的信息反饋和處理；

（七）討論和決定轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的重大事項。

第五條區(qū)管委會下設(shè)辦公室（以下簡稱區(qū)管委會辦公室），區(qū)管委會辦公室設(shè)在區(qū)勞動局內(nèi)，承擔管委會的日常工作。鎮(zhèn)街園區(qū)合管會下設(shè)辦公室（以下簡稱鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦），承擔鎮(zhèn)街園區(qū)合管會的日常工作。

區(qū)管委會辦公室的主要職責是：

（一）負責處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常事務(wù)；

（二）負責對參合人員醫(yī)療費用的補償進行審核、監(jiān)督、檢查；

（三）負責定期向區(qū)管委會及上一級管理部門報告工作；

（四）負責參合人員來信、來訪的接待和處理工作。

鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦的主要職責是：

（一）負責處理轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作；

（二）負責轄區(qū)內(nèi)參合人員信息維護、醫(yī)療費用的審批、報銷、管理；

（三）負責定期向鎮(zhèn)街園區(qū)合管會及區(qū)管委會辦公室報告工作；

（四）負責轄區(qū)內(nèi)參合人員來信、來訪的接待和處理工作。

第六條區(qū)管委會辦公室、鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦人員及工作經(jīng)費列入?yún)^(qū)、鎮(zhèn)街園區(qū)財政預算。

第七條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會（以下簡稱“區(qū)監(jiān)委會”）。負責對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行監(jiān)督。主要職責是：

（一）對本區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運作情況進行監(jiān)督；

（二）負責參合人員對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作意見和建議的征集、反饋和通報；

（三）負責各類合作醫(yī)療補償糾紛的協(xié)調(diào)處理；

（四）參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法的修訂。

第八條鎮(zhèn)街園區(qū)分別成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會（以下簡稱“鎮(zhèn)街園區(qū)監(jiān)委會”）。

第三章基金籌集

第九條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金來源：

（一）參合人員個人繳納資金；

（二）各級政府、街道辦事處、園區(qū)管委會（財政）扶持資金；

（三）集體經(jīng)濟扶持資金；

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金利息收入；

（五）上年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)余基金；

（六）社會力量資助。

第十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行政府組織,集體扶持,財政扶持和個人繳費相結(jié)合的籌資機制，籌資標準根據(jù)上級相關(guān)要求，結(jié)合我區(qū)農(nóng)民實際平均收入水平確定。

第十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按以下方式籌集：

（一）參合對象個人繳費，實行一年一繳、先繳后保。由鎮(zhèn)街園區(qū)統(tǒng)一收取，并出具省財政部門統(tǒng)一制發(fā)的專用收款票據(jù)。

（二）參合人員個人繳納的資金、鎮(zhèn)街園區(qū)、村集體扶持基金由鎮(zhèn)街園區(qū)統(tǒng)一征收，并及時解繳到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。村集體經(jīng)濟如確有困難，無法交納扶持基金的，由鎮(zhèn)街園區(qū)統(tǒng)一墊資。相關(guān)資金不能如數(shù)按時解繳的，由區(qū)財政從相關(guān)鎮(zhèn)街園區(qū)結(jié)算財力中直接劃入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

（三）區(qū)政府扶持資金由財政部門直接劃撥到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

第十二條農(nóng)村五保戶、特困戶、低保對象及其他確有特殊困難的家庭應(yīng)個人交納的費用，由村民委員會提出申請，所在鎮(zhèn)街園區(qū)、村負責解決。

第四章基金使用

第十三條區(qū)管委會辦公室擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，實行掛牌服務(wù)。

第十四條區(qū)管委會辦公室在省和市《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》基礎(chǔ)上，根據(jù)適當放寬和適當提高中醫(yī)藥服務(wù)補償比例的原則，制定《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄及補償范圍》。參合人員醫(yī)療費用結(jié)算補償，按《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄及補償范圍》執(zhí)行。

第十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補償?shù)脑\療項目：

（一）服務(wù)項目類

1、病歷等工本費；

2、掛號費、院外會診費、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、實行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費或自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)費。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2、各種減肥、增胖、增高項目；

3、各種健康體檢；

4、各種預防、保健性的診療項目；

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）腦部腫瘤除外，眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

4、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2、近視眼矯形術(shù)；

3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其它

1、自購藥品、進口藥品、白蛋白、血液（包括成份血、血漿）費用、空調(diào)費、取暖費；

2、各種不育（孕）癥、保胎、性功能障礙的診療項目；

3、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

4、因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、違法犯罪、醫(yī)療責任事故等治療所發(fā)生的一切費用；

5、出國出境探親、進修、講學期間的醫(yī)療費用；

6、性病、或麻醉藥品成癮癥治療費用；

7、工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計劃生育手術(shù)后遺癥治療費用；

8、其他不符合規(guī)定的報銷費用。

第十六條參合人員因病在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治，區(qū)內(nèi)醫(yī)院、區(qū)外市內(nèi)醫(yī)院、市外醫(yī)院每次分別按100元、200元、300元的標準自付起付費，年度內(nèi)多次住院的，起付費依次遞減20%。起付費以上費用，按照上級相關(guān)規(guī)定和新農(nóng)合資金籌集水平，根據(jù)鄉(xiāng)級、區(qū)級、市級、市外醫(yī)療機構(gòu)補償比例逐級遞減的原則，確定參合人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的補償比例。

鄉(xiāng)、區(qū)、市級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的管理，參合人員診治費用中，可報費用占醫(yī)療總費用的比例分別不低于90%、80%、70%。對參合人員進行特殊檢查、使用特殊藥品實行本人簽字認可。

第十七條有生育計劃的孕產(chǎn)婦，在我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策。年內(nèi)有生育計劃出生的新生兒，出生后三個月內(nèi)因病治療，憑準生證、出生證、母親參合證，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策給予報銷補償，補償限額為10000元。三個月以后可由其家長按照相關(guān)政策，選擇參加相應(yīng)的醫(yī)療保險。

第十八條參合人員外出務(wù)工，因病在務(wù)工所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治，按市外醫(yī)療機構(gòu)標準享受我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策。

第十九條參合人員年度內(nèi)累計報銷補償最高限額，按照不低于全區(qū)上年度農(nóng)民人均純收入8倍確定。第二十條補償程序和方法：

（一）參合人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費，實行網(wǎng)絡(luò)即發(fā)即報。在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費的，應(yīng)于一個月內(nèi)由參合人(或其家屬)持參合證、身份證、轉(zhuǎn)診證明、住院醫(yī)療費原始票據(jù)、出院小結(jié)、住院費用清單到鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦登記，鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦按照規(guī)定，審核、發(fā)放補償醫(yī)療費。

（二）經(jīng)相關(guān)手續(xù)確定的慢性、重大疾病病種，沒有住院而在門診發(fā)生大額治療費用由參合人(或其家屬)持參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療證明、身份證、門診病歷、醫(yī)療費原始票據(jù)向鎮(zhèn)街合管辦提出申請，經(jīng)區(qū)管委會辦公室同意，按醫(yī)療總費用25%，再按鄉(xiāng)（區(qū)）級、市級、市外定點醫(yī)療機構(gòu)100%、80%、70%的比例進行補償報銷。惡性腫瘤、白血病在門診進行放化療，尿毒癥在門診血液透析，參照住院標準進行報銷補償。

（三）參合人員因病在當?shù)劓?zhèn)街園區(qū)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）門診，憑醫(yī)藥費原始票據(jù)，按可報費用的20%進行報銷補償，年內(nèi)門診累計補償限額1000元。

（四）對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民必須建立健全健康檔案。參保農(nóng)村居民未享受住院補償?shù)?，原則上每2年由鎮(zhèn)街園區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)安排一次常規(guī)性體檢。區(qū)管委會辦公室考核建檔情況后，在合作醫(yī)療資金結(jié)余的情況下，可列支部分體檢費，但不得超過5元/人的標準。

第二十一條參合人員可自主選擇區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診治，到區(qū)外（市內(nèi)、市外）定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，須到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急、危、搶救者五日內(nèi)補辦），否則不予補償。

第五章基金管理

第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照“全區(qū)統(tǒng)籌、鎮(zhèn)街園區(qū)核算”的辦法實施管理，區(qū)管委辦公室具體負責專戶儲存、專賬管理、?？顚Ｓ?。

第二十三條各鎮(zhèn)街園區(qū)參合人員的所有統(tǒng)籌基金須在上年度12月31日前，統(tǒng)一解繳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶，同時報送參合人員名冊。

第二十四條區(qū)級統(tǒng)籌基金按照籌資總額10%的標準提取風險基金。區(qū)級統(tǒng)籌基金賬戶中設(shè)立各鎮(zhèn)街園區(qū)分戶。分戶資金年度結(jié)余的，由管委會辦公室結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；透支的，由透支鎮(zhèn)街園區(qū)負責解決。

第二十五條區(qū)財政部門設(shè)立基金專用收入戶。經(jīng)區(qū)財政部門同意，區(qū)管委會辦公室在具有資質(zhì)的國有商業(yè)銀行或農(nóng)村信用社設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用支出帳戶。

第二十六條區(qū)管委會辦公室根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的進展情況，按月向區(qū)財政部門報送月度用款申請，區(qū)財政部門核定后及時將資金撥入?yún)^(qū)管委會辦公室的支出戶。

第六章基金監(jiān)督

第二十七條區(qū)及鎮(zhèn)街園區(qū)監(jiān)委會，定期對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用、管理和信息公開情況進行檢查監(jiān)督。

第二十八條實行區(qū)、鎮(zhèn)街園區(qū)、村（居）分級公示制度，維護參合人員的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第二十九條區(qū)管委會辦公室及鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦每年向管委會匯報合作醫(yī)療基金收支、使用情況。

第三十條區(qū)管委會定期向區(qū)監(jiān)委會匯報工作，主動接受社會各界的監(jiān)督。

第三十一條區(qū)財政部門承擔對經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督職能，每年組織1-2次檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

第三十二條區(qū)審計部門按照規(guī)定對區(qū)管委會辦公室的基金收支管理情況進行審計，審計結(jié)果報同級政府和上級有關(guān)部門。

第三十三條區(qū)管委會辦公室定期組織抽查鎮(zhèn)街園區(qū)合管辦補償報銷情況，發(fā)現(xiàn)問題按照相關(guān)制度處理。凡利用欺騙手段騙取合作醫(yī)療費用的，除追回補償費用外，依法給予相應(yīng)處理。