太陰病脈證并治

太陰病脈證并治第1頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目的和要求1.掌握太陰病辯證綱要（提綱證）。2.背誦原文：273條、277條、10條、5條。3.熟悉太陰病兼變證。4.熟悉太陰的生理、太陰病的病因病機(jī)、治禁。第2頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)

Introduction一、基本概念：

太陰：包括手、足太陰經(jīng)和肺、脾，并與手、足陽(yáng)明和大腸、胃相表里。

第3頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、太陰的生理：

1、經(jīng)絡(luò)：手太陰肺經(jīng)：起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺至喉，從肺系橫出腋下，行于上肢內(nèi)側(cè)前緣，直達(dá)拇指之端。概說(shuō)第4頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足太陰脾經(jīng)：起于足大趾內(nèi)側(cè)，上行沿小腿內(nèi)側(cè)中線上行，在內(nèi)踝上八寸處交叉，行于足厥陰肝經(jīng)之前，沿大腿內(nèi)側(cè)前緣上行，入腹，屬脾絡(luò)胃。

《靈樞·經(jīng)脈》：脾足太陰之脈，起于大指之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，過(guò)核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下。其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中。第5頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月61）從經(jīng)絡(luò)：主要涉及足太陰脾經(jīng)

從足走腹（脾主大腹，脾主四肢）2）從陰氣：陰氣最盛（太者大也，三陰）位主里第6頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)2、臟腑：

手－肺，肺主氣，通調(diào)水道，佐心行血太陰足－脾，脾主運(yùn)化、升清，主四肢，主統(tǒng)血，與胃同居中焦，共為后天之本，氣血生化之源，為人體氣機(jī)升降之樞紐。納化相依，燥濕相濟(jì)，升降相因。第7頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)3、表里關(guān)系：

太陰與陽(yáng)明相表里

手太陰肺－手陽(yáng)明大腸

足太陰脾－足陽(yáng)明胃第8頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)三、太陰病

1.概念：是指病邪侵襲太陰，致中陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)盛，以脾的功能失調(diào)為主的一類疾病，為三陰病的初始階段。第9頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)2、成因：

外受風(fēng)寒1）本經(jīng)自?。褐嘘?yáng)不足勞倦七情直中太陰內(nèi)傷生冷2）他經(jīng)傳入：太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明誤下太過(guò)，損傷脾陽(yáng)第10頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)3、病機(jī)：脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停。4、病位：足太陰脾經(jīng)、脾臟5、病性：里，虛，寒—陰證（中焦局部的里虛寒而不是全身的）

第11頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概說(shuō)6、證候類型：①太陰病本證理中湯證

桂枝湯證（太陰病兼表證）

②太陰病兼證

桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證

（太陰病兼實(shí)證）

太陰發(fā)黃證第12頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、證候特點(diǎn)：脾陽(yáng)虛、脾氣虛運(yùn)化失司升降紊亂邪從寒化寒濕下注第13頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月148、治則治法：1）治則：“當(dāng)溫之”——

溫中健脾，祛寒燥濕2）治法：本證——溫運(yùn)脾陽(yáng)、散寒祛濕兼變證——隨證加減（勿忘中陽(yáng)不足之本）第14頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9、治療禁忌：慎用汗、吐、下之法禁用苦寒攻下第15頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1610、轉(zhuǎn)歸：1）向愈、自愈2）外薄陽(yáng)明3）邪傳少陰

決定疾病預(yù)后的三個(gè)條件：正氣的強(qiáng)弱感邪的輕重治療的得當(dāng)與否

第16頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月太陰病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸示意圖：太陽(yáng)病陽(yáng)明病少陽(yáng)病太陰病少陰病厥陰病失治誤治誤治損傷脾陽(yáng)陽(yáng)復(fù)太過(guò)，化燥成實(shí)損傷脾陽(yáng)脾損及腎誤治傳變第17頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18第一節(jié)太陰病辨證綱要

【原文】太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273）

第18頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【詞解】胸下結(jié)硬胃脘部痞結(jié)脹硬【提要】太陰病提綱及誤治后的變證。第19頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原文分析

食不下——不欲食，不能食，不敢食也。食則腹?jié)M益甚。自利益甚——自利指不因攻下而自瀉利。指下利逐漸加重，由于食不下而脾胃?jìng)?，氣陷更甚。時(shí)腹自痛——腹痛時(shí)作時(shí)止，且喜溫喜按。胸下結(jié)硬——胸下指胃脘部。“結(jié)”，《玉函經(jīng)》作“痞”。

此條為太陰病提綱，提示中陽(yáng)不足，脾胃虛弱，寒濕內(nèi)盛，升降失常的太陰病本質(zhì)。第20頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生縝脹”

“臟寒則生滿病”

太陰脾運(yùn)化升清陽(yáng)氣不足失常水:寒濕停滯氣機(jī)不暢腹?jié)M谷:運(yùn)化不健胃氣呆滯食不下失常脾氣不升，寒濕下注下利胃氣不降，濁陰上逆吐虛寒失于溫養(yǎng)時(shí)腹自痛寒濕阻滯氣機(jī)第21頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22太陰與陽(yáng)明腹?jié)M痛鑒別：●太陰腹痛：滿、痛、吐、利同見(jiàn)，“滿痛時(shí)減，復(fù)如故”，雖見(jiàn)吐下而滿痛不減，反而益重。●陽(yáng)明腹痛：“滿痛不減，減不足言”，大便秘結(jié)，下之便通，滿痛即減，余癥亦減?！瘛皶r(shí)腹自痛”——乃是太陰虛寒腹痛的特點(diǎn)第22頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23

“自利益甚”的含義：●1）“自利”，知其非誤治使然，“自”更體現(xiàn)了太陰中焦虛寒，濕氣有余的本質(zhì)。

《內(nèi)經(jīng)》所謂：“濕盛則濡瀉”?！?）此種下利，愈利愈重，有日趨加重的特點(diǎn)?！?）愈下利，腹?jié)M腹痛，食不下等癥愈甚?！白岳嫔酢薄翘幉〉牡湫桶Y狀，亦是審證的要點(diǎn)。第23頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24脾陽(yáng)不足寒濕內(nèi)盛正治：“當(dāng)溫之”溫中散寒健脾燥濕誤下：

中陽(yáng)更傷水停食阻

胸下結(jié)硬●以為腹?jié)M為實(shí)而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，誤用下法即“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”?！裉幉≈谓翰豢晒ハ隆！裉幉≈蝿t：第24頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25

【注家摘要】

程扶生：“此言太陰總證也。太陰之臟為脾，太陰之脈入腹，故腹?jié)M時(shí)痛吐利，為太陰病也?！w邪逼于上則吐而食不下，邪逼于下則利甚而腹痛，上下交亂，中州無(wú)主，此但可行溫散，設(shè)誤下之，則在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下結(jié)硬?！秉S仲理：“太陰之為病……宜理中也”。王三陽(yáng)：“當(dāng)用辛甘之藥溫散之，則邪散去而自和矣”。第25頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【主證】腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。【病機(jī)】脾虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)甚?！局畏ā繙刂猩⒑∑⒒瘽竦?6頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)太陰病本證【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。（277）

第27頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【釋義】藏有寒---即脾臟虛寒。當(dāng)溫之---為治療原則，即用溫中散寒之法。宜服四逆輩---指適宜用四逆湯等溫里散寒的這類方藥，具體指理中湯。第28頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29本條闡明了太陰病主證、病機(jī)和治則。自利不渴——既有別于熱證下利，又有別于少陰下利。其原因：●從生理上講，太陰是三陰，陰多不易傷；●從病理上講，脾陽(yáng)不足，寒濕中阻，無(wú)熱則津不傷。

●“自利不渴”

為太陰虛寒下利的辨證要點(diǎn)。原文分析第29頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30口渴實(shí)質(zhì)病機(jī)太陰自利不渴三陰陰液充足脾陽(yáng)虛衰，病從寒濕而化，寒濕彌漫少陰自利而渴二陰陰液不足腎陽(yáng)虛衰，氣不化津，津不上承。厥陰下利消渴絕陰陰津虧乏木火燔灼，津液消耗，肝胃陰傷。三陰病下利口渴癥狀比較第30頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31“屬太陰”——利泄自中，三陰必牽及太陰乃作利。寒濕作利，利而不渴則屬太陰，若渴則不為太陰矣。“四逆輩”—“輩”即一類的意思。仲景未出主方，貌似籠統(tǒng)，實(shí)則不專注于一方。其義有三：一者有據(jù)病之輕重緩急，以為進(jìn)退之意。二者寓有治未病的思想，既保護(hù)未病之臟腑，亦體現(xiàn)了脾腎的密切關(guān)系（火生土）。三者有言外之意，凡虛寒下利，總是要以“四逆”一類溫里之劑治之。

原文分析第31頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32病機(jī)：“以其臟有寒”——脾胃虛寒?！⑻摬贿\(yùn)，寒濕內(nèi)聚。主證自利不渴——脾虛氣陷，寒濕下注。【原文分析】

主要脈證—腹?jié)M時(shí)腹自痛或心下痞滿，嘔吐、食不下，口淡乏味而不渴，喜唾清涎，自下利，舌質(zhì)淡嫩，苔白膩，脈弱或沉弱遲緩。第32頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33

【原文分析】治則：當(dāng)溫之-----溫中散寒，健脾除濕方藥：四逆輩輕者：太陰虛寒----理中丸（湯）重者：腎陽(yáng)虧虛----附桂理中/四逆湯脾腎陽(yáng)虛寒凝骨節(jié)----附子湯水氣內(nèi)停----真武湯第33頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【主證】自利，不渴，胃腹脹滿或疼痛、喜溫喜按、納差、或嘔吐下利、舌淡苔白、脈弱或虛等?！静C(jī)】脾胃陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，升降失常?！局委煛繙刂猩⒑?，健脾燥濕?！痉剿帯克哪孑叀］p者用理中丸，重者由脾及腎，宜用四逆湯。第34頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35理中丸方人參（甘溫）甘草（炙，甘平）白術(shù)（甘溫）干姜（辛熱）以上各三兩，右四味，搗篩為末，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之。日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依前兩數(shù)，切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

——理中者，理中焦也。第35頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36

服法要點(diǎn)：1.本方一方二法丸法湯法：用于病情較緩者。：用于病重勢(shì)急或服丸劑效不顯者。2.服藥后腹中未熱，可加大藥量，“益至三四丸”。3.藥后食頃，飲熱粥一升許，溫養(yǎng)中氣以祛寒。4.加蓋衣被，助藥力以溫陽(yáng)散寒。第36頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月37

方藥加減：臍上築吐多下利甚心下悸渴欲飲水腹中痛寒甚者腹?jié)M者：水氣沖動(dòng)：胃寒氣逆：脾虛氣陷，寒濕下注：水氣凌心：脾不散精,水津不布：中虛氣滯：表現(xiàn)為腹中冷痛不解：寒凝氣滯—去術(shù)之壅滯加桂枝溫腎降沖?！グ仔g(shù)之壅滯加生姜溫胃降逆?！杂冒仔g(shù)健脾祛濕?！榆蜍叩瓭B利水、寧心安神。—重用白術(shù)助脾運(yùn)化。—加大人參用量補(bǔ)虛益氣。—重用干姜溫中祛寒。—去術(shù)之壅滯，加附子通陽(yáng)祛寒。第37頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月38【加減應(yīng)用】1、下利日久，脾腎陽(yáng)虛，火不生土宜理中湯加附子，即附子理中湯。2、若中焦虛寒，兼濁陰上逆而吐者，加丁香、吳茱萸以降逆止吐，叫丁萸理中湯。3、中焦下利，若寒濕較重，腰臀發(fā)冷者，加蒼術(shù)、附子以祛寒除濕，叫蒼附理中湯。4、寒濕下利，若伴小便少者，加茯苓、澤瀉以溫脾利濕，叫苓瀉理中湯。第38頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、消化系統(tǒng)疾?。何秆住⒛c炎、潰瘍病等屬脾胃虛寒者。2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾?。郝詺夤苎?、肺心病、冠心病等。3、慢性腎病等。臨床應(yīng)用

第39頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40【注家摘要】方有執(zhí)：自利不渴，濕盛也，太陰濕土，故曰有寒，四逆之輩皆能燠土以燥濕，故曰溫之?！督痂b》：今自利不渴，知太陰本藏有寒也，故當(dāng)溫之。四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。錢天來(lái)：曰四逆輩而不曰四逆湯者，蓋示人以圓活變化之機(jī)，量其輕重以為進(jìn)退，無(wú)一定可擬之法也。若膠于一法，則非圓機(jī)矣?！秱菰醇返?0頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41

曹生初病傷寒，六七日。腹?jié)M而吐、食不下、身溫、手足熱、自利、腹中痛、嘔、惡心。醫(yī)者謂之陽(yáng)多。尚疑其手足熱，恐熱蓄于胃中而吐嘔，或見(jiàn)吐利而為霍亂。請(qǐng)予診。其脈細(xì)而沉，質(zhì)之，曰太陰證也?！柚挂岳碇型?，用仲景云如雞子黃大，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈。論曰：予見(jiàn)世醫(yī)論傷寒，但稱陰證陽(yáng)證。蓋仲景有三陰三陽(yáng)，就一證中又有偏勝多寡，須是分明辯質(zhì)，在何經(jīng)絡(luò)。方與證候相應(yīng)，用藥有準(zhǔn)。且如太陰少陰，就陰證中，自有補(bǔ)瀉，豈可止謂之陰證也哉?！S叔微《傷寒九十論·太陰證》

【醫(yī)案選讀】第41頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42

【醫(yī)案選讀】

先君子病洞泄寒中，醫(yī)者用芩連十余劑，病益不支，汗凝若膏，膚冷若石，魂恍恍而欲飛，體搖搖而若墮，一夕數(shù)驚，去死者蓋無(wú)幾矣。最后趙云泉先生來(lái)，投以大劑附子理中加吳萸丁香之屬，甫進(jìn)一劑，汗斂體溫，泄止神定，累進(jìn)之病乃告痊。云泉之言曰：今年太歲在辰，為濕土司天，又當(dāng)長(zhǎng)夏之令，累日陰雨，天人交困，證多寒濕，時(shí)醫(yī)不讀《傷寒·太陰篇》，何足與論活人方治哉！予自聞此語(yǔ)，然后知仲景方治果足脫人于險(xiǎn)也。

——曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·原序》第42頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43

第三節(jié)太陰病兼變證◎3、太陰發(fā)黃證——“於寒濕中求之”茵陳術(shù)附湯證◎2、太陰腹痛證脾絡(luò)不和——桂枝加芍藥湯證氣滯絡(luò)瘀——桂枝加大黃湯證◎1、太陰兼表證——桂枝湯證第43頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44

一、太陰兼表證

【原文】太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（276）第44頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原文分析◎本條論太陰兼表證，即素體脾陽(yáng)不足，復(fù)感外邪證治?！蛎}浮者——太陰病脈不沉而浮，知是外有表邪，為里虛不甚，正氣尚能與邪相爭(zhēng)，病機(jī)向外之象。指出中陽(yáng)不足之人外感，雖無(wú)汗，可宜桂枝湯治之?！虮緱l當(dāng)與274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼”互參，脾主四肢，“風(fēng)引末急”，風(fēng)中太陰，則四肢煩疼。故太陰兼表證的脈證：腹?jié)M痛，食少，下利，四肢煩疼，脈浮。第45頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月46

◎太陰兼表證的治療原則：①脈浮者，當(dāng)先解表宜桂枝湯。桂枝湯外可解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)理脾胃，補(bǔ)益中州，安內(nèi)攘外，最為適宜。

(用桂枝湯而不用麻黃湯者，不欲峻發(fā)其汗，有保護(hù)正氣之意在內(nèi)，因太陰病本為中焦虛寒之證。用桂枝勿忘啜熱粥。)②若脈沉，下利，腹?jié)M時(shí)痛者，中陽(yáng)已虛，當(dāng)表里同治，宜桂枝人參湯（理中湯加桂枝）。

“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。（136）第46頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月47【注家摘要】方有執(zhí)：浮為在表，太陰之脈，尺寸俱沉細(xì)，今見(jiàn)浮，則邪見(jiàn)還表可知，然浮為風(fēng)，宜桂枝湯者，以太陽(yáng)之中風(fēng)言也，程知：不用麻黃者，陰病不當(dāng)大發(fā)其陽(yáng)也，桂枝湯有和里之意也。山田正珍：此太陽(yáng)太陰合病，以內(nèi)寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。陳道著：太陽(yáng)以皮毛為表，太陰以肌腠為表，桂枝湯在太陽(yáng)為解肌，在太陰為發(fā)汗。第47頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、太陰腹痛證

【原文】本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）第48頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月49原文分析太陽(yáng)病正治：汗誤下邪陷太陰脾經(jīng)氣血失和腹?jié)M時(shí)痛氣血凝滯脾絡(luò)不通大實(shí)痛太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰，即太陰病兼脈絡(luò)不和腹痛的證治。大實(shí)痛——與“腹?jié)M時(shí)痛”相較而言。大，言病勢(shì)較重，滿痛較甚；實(shí)，指有形之邪壅滯，大便難通。輕－或可通重－難于通第49頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月桂枝加芍藥湯證與太陰病本證有何區(qū)別？雖均有脾虛，但此是脾絡(luò)不和，以痛為主；彼是寒濕中阻，以嘔利為主。桂枝加大黃湯證與陽(yáng)明腑實(shí)證有何區(qū)別？雖均有腹?jié)M硬痛，拒按便秘，但此是脾絡(luò)不和，氣血凝滯，無(wú)潮熱譫語(yǔ)燥熱之象；彼則陽(yáng)明燥實(shí)內(nèi)阻，腑氣不通，兼見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)等燥熱之象。（且承氣湯類，大黃皆用四兩，此為二兩。）第50頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月51桂枝加芍藥湯證太陰提綱證腹?jié)M時(shí)痛同屬太陰特點(diǎn)----重在腹痛，無(wú)下利病機(jī)----邪初入太陰，脾絡(luò)不和，寒濕不顯治法----通陽(yáng)益脾，和絡(luò)止痛特點(diǎn)----兼吐利，食不下病機(jī)----脾陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛治法----溫中散寒，健脾燥濕第51頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月52桂枝加大黃湯證陽(yáng)明腑實(shí)證腹?jié)M硬痛拒按便秘特點(diǎn)----無(wú)潮熱譫語(yǔ)燥熱之象病機(jī)-----脾絡(luò)不和，氣血凝滯治法-----通陽(yáng)益脾，和絡(luò)止痛，瀉實(shí)和胃特點(diǎn)-----兼見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)等燥熱之象病機(jī)-----陽(yáng)明腑實(shí)內(nèi)結(jié)治法-----通腑瀉熱，除滿消脹第52頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53兼導(dǎo)滯通便桂枝、甘草－辛甘化陽(yáng)，通陽(yáng)益脾生姜、大棗－辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)脾和胃芍藥重用芍藥，配甘草緩急止痛活血和絡(luò)，絡(luò)通則痛止大黃合芍藥增強(qiáng)活血和絡(luò)之力方解●二方是桂枝湯加減而成。桂枝加芍藥湯是桂枝湯倍芍藥；桂枝加大黃湯是桂枝加芍藥湯,再加大黃而成。第53頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【原文】太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。（280）第54頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55●太陰病

腹痛

氣血凝滯脾絡(luò)不通脈弱

下利

陽(yáng)虛里寒虛中夾實(shí)若用芍、黃宜減之【原文分析】●本條論脾胃虛寒者當(dāng)慎用苦寒攻下與陰柔之品。第55頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56●脈弱——脾陽(yáng)不足，生化乏源，氣血鼓動(dòng)無(wú)力。●續(xù)自便利——推測(cè)之詞，因脾虛氣陷，寒濕下注，雖暫時(shí)便硬，而后必見(jiàn)下利。●太陰病、脈弱者，縱有脾絡(luò)不和之證，大黃、芍藥等苦寒陰柔之品亦當(dāng)慎用，因胃氣弱則易動(dòng)故也。（脾胃虛弱之人，凡一切酸苦寒涼之品皆應(yīng)慎用?！瘛耙藴p之”——一指減量，二指減去，當(dāng)斟酌而定?！袷救伺R證用藥，要注意體質(zhì)，當(dāng)因人而異，尤須顧護(hù)胃氣。第56頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月57【注家摘要】程郊倩云：“倘大實(shí)而痛，于證似可急下然陰實(shí)而非陽(yáng)實(shí)，仍從桂枝例升舉陽(yáng)邪，但加大黃破結(jié)滯之物”。張隱庵云：“乃太陽(yáng)之邪入于地土，而脾絡(luò)不通，故宜桂枝加芍藥湯主之，此即小建中湯治腹中急痛之義也。大實(shí)病者，乃腐穢有余而不能去。故以桂枝加大黃主之”。汪苓友：芍藥之味酸寒……非氣弱者所宜多用，故亦減之。冉雪峰：桂枝而納入大黃，定法中有活法，大黃而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，變不乖常，始終仍是用溫，始終仍是禁下?！^其脾家實(shí)，須顧其胃氣弱。劉渡舟云：桂枝加芍藥，可調(diào)和脾家氣血，再加大黃又可攻逐腸胃間的腐穢之物。第57頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58劉渡舟醫(yī)案：林某某，男，52歲。大便下利達(dá)一年之久，先后用多種抗菌素，收效不大。每日腹瀉3～6次，呈水樣便，并挾有少量膿血，伴有里急后重，腹部有壓痛，以左下腹為甚，畏寒，發(fā)熱(37．5℃左右)舌紅，苔白，脈沉弦。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞。西醫(yī)診為“慢性菌痢’’。辨證：脾臟氣血凝滯，木郁土中所致。治法：調(diào)脾家陰陽(yáng)，疏通氣血，并于土中伐木。桂枝1O克，白芍30克，炙甘草1O克，生姜1O克，大棗12枚。服湯2劑，下利次數(shù)顯著減少，腹中頗覺(jué)輕松。3劑后則大便基本成形，少腹之里急消失，服至4劑則諸癥霍然而瘳。

【醫(yī)案選讀】第58頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按語(yǔ)：患痢日久，致脾胃不和，氣血不調(diào)。腹瀉而痛，里急后重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達(dá)，故其脈見(jiàn)沉弦。又因久利傷陰，氣血郁滯，脾陰不和，故見(jiàn)舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調(diào)和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太陰病之下利、腹痛，別具一格。臨床運(yùn)用本方時(shí)，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個(gè)環(huán)節(jié)，則用之不殆，歷驗(yàn)不爽。第59頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月60劉渡舟醫(yī)案：李某某，男，36歲。患慢性痢疾，多年屢治不愈。大便下利兼有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹?jié)M疼痛拒按。脈弦有力，舌絳苔黃。此脾胃氣血不和挾有陽(yáng)明凝滯之實(shí)邪，積邪不去，則下利不能止。治法當(dāng)加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大棗1O枚，炙甘草6克，大黃6克，3劑。囑一次煎煮頓服。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物，而后下利日漸輕緩。

按語(yǔ)：本案辨證要點(diǎn)是在桂枝加芍藥湯證的基礎(chǔ)上，又見(jiàn)腹痛拒按，脈按有力，舌絳苔黃等實(shí)證?！踞t(yī)案選讀】第60頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月61

【原文】傷寒發(fā)汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（259）三、太陰發(fā)黃證第61頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原文分析

本條論述太陰寒濕發(fā)黃及其治療原則。傷寒，發(fā)汗太過(guò)——可致脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失健，寒濕內(nèi)生，或素有寒濕，汗不如法，金匱云：“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在?！币灾潞疂裰凶?，進(jìn)而影響肝膽疏泄功能，膽汁外溢而發(fā)黃。第62頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月63

寒濕發(fā)黃——其黃色晦暗，不若濕熱發(fā)黃之黃色鮮明如橘子色。其治無(wú)方，但卻提出了“以為不可下也，于寒濕中求之”的治療原則，溫中散寒，除濕退黃，自在不言之中。后世多用茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散治之。第63頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月64成因：證候：病機(jī)：治法：方藥：治禁：傷寒過(guò)汗，脾陽(yáng)受損，寒濕內(nèi)生素有寒濕，汗不如法，寒濕內(nèi)停影響肝膽疏泄功能膽汁外溢而發(fā)黃。黃色晦暗，口不渴或渴喜熱飲，便溏，苔白膩，脈沉緩。寒濕中阻，脾陽(yáng)不振，肝膽疏泄失職。溫中散寒，除濕退黃茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散不可攻下第64頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月65

【原文】太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。（274）第四節(jié)太陰病預(yù)后第65頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原文分析本條論述太陰中風(fēng)的主證與欲愈候。太陰中風(fēng)——脾陽(yáng)素虛之人，復(fù)感外邪。當(dāng)此之時(shí)，抗邪無(wú)力，又因脾主四肢，全身癥狀不甚明顯，僅在其所主而見(jiàn)疼痛。以脈判斷預(yù)后——此處陰陽(yáng)是指浮取沉取。浮取而微，說(shuō)明邪氣漸輕；沉取澀而轉(zhuǎn)長(zhǎng)，意味著正氣漸復(fù)。邪輕正復(fù)，其病當(dāng)愈。第66頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月67【原文】傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。（278）●論太陰陽(yáng)復(fù)自愈候。第67頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【原文】傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。（1