新版精麻藥物調(diào)整及在慢性疼痛治療中的應(yīng)用

新版精麻藥物調(diào)整及在慢性疼痛治療中的應(yīng)用慢性疼痛慢性非癌性疼痛是臨床非常常見的癥狀

1下腰痛,骨性關(guān)節(jié)炎,纖維肌痛綜合癥,頭痛慢性非癌性疼痛是造成患者能力喪失的主要原因之一工作能力降低,功能障礙等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量2慢性疼痛的患病率在歐洲,約1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛中位患病時間為7年最常見的疼痛部位是背和關(guān)節(jié)最常見的病因是關(guān)節(jié)炎（42%）和椎間盤突出或退變（15%）疼痛沒有得到充分的治療64%的患者曾經(jīng)靠鎮(zhèn)痛藥不能完全控制疼痛在歐洲,40%的患者對治療效果不滿意3慢性疼痛帶來的影響骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人疼痛和傷殘的主要原因之一80%骨性關(guān)節(jié)炎的患者持續(xù)疼痛或者日?；顒邮芟薮蠖鄶?shù)患者僅在疼痛發(fā)作變得頻繁或無法忍受時,才會到醫(yī)院就診4慢性疼痛對日?；顒拥挠绊?二、疼痛的診斷和評估1、掌握正確的診斷和評估方法2、定期再評價疼痛治療的基本原則五、藥物治療的基本原則

1、選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?、選擇給藥途徑3、制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間4、調(diào)整藥物劑量5、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理6、輔助用藥6目前臨床中還存在的幾大誤區(qū)一、非阿片類藥物比阿片類藥物更安全事實上，對于需要長期接受鎮(zhèn)痛藥物治療的患者,使用阿片類藥物更安全有效。如果正確滴定用藥劑量，防治藥物的不良反應(yīng)，長期用藥對肝臟及腎臟等重要器官無毒性作用。相比之下，非甾體抗炎藥長期應(yīng)用可引起胃腸道和腎臟毒性，并會明顯抑制血小板功能。大劑量乙酰氨基酚可引起肝臟毒性。因此，如果能正確使用，阿片類比非甾體抗炎藥更安全。7目前臨床中還存在的幾大誤區(qū)二、只有在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥事實上，對于疼痛患者，及時、按時用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效，而且所需的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。另外，長期疼痛還會引起一系列病理生理變化，影響患者的情緒和心理健康，甚至出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛。因此應(yīng)及早給予治療。8目前臨床中還存在的幾大誤區(qū)三、用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥事實上，除便秘不良反應(yīng)外，阿片類藥物的不良反應(yīng)多是暫時性或可耐受的。阿片類藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對阿片類藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。9目前臨床中還存在的幾大誤區(qū)四、只有終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥事實上，阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量，在不同患者之間存在較大個體差異。而且，阿片類鎮(zhèn)痛藥無封頂效應(yīng)，劑量的確定應(yīng)視患者個體化而定，所謂最佳劑量應(yīng)該為達(dá)到鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)耐受之間的平衡，對于非癌痛患者也是如此。10目前臨床中還存在的幾大誤區(qū)五、長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免成癮，阿片類藥物如果廣泛使用必然造成濫用。事實上，長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療，尤其是口服或透皮貼劑按時給藥，發(fā)生“成癮”（精神依賴性）的危險性極微，WHO自1992年發(fā)布癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則以來，全球嗎啡醫(yī)療消耗量呈上升趨勢。20世紀(jì)80年代全全球嗎啡醫(yī)療消耗量在2.2噸左右，而進(jìn)入90年代達(dá)22噸左右。然而，在在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時，并未增加阿片類藥物濫用的危險。只要合理用藥、合理管理，阿片類藥物較為安全。11醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何安全有效使用阿片類藥物相關(guān)法律法規(guī)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理法律法規(guī)制定：執(zhí)行法規(guī)、依法執(zhí)業(yè)；規(guī)范特殊藥品處方書寫行為；保證合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道；提高醫(yī)院綜合質(zhì)量管理效能13麻醉藥品管理的基本原則管得住用得上14什么是藥物濫用？聯(lián)合國毒品與犯罪問題辦公室，2012年度報告受國際管制的所有非法藥物使用，或不按治療用途醫(yī)藥類阿片制劑，興奮劑，鎮(zhèn)定劑和安定劑15基本概念：藥物濫用≠藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)（ADR），是指合格藥品在正常用量下出現(xiàn)的與用藥無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！端幤凡涣挤磻?yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》非醫(yī)療目的藥物濫用（DrugAbuse),與我國醫(yī)藥界常說的濫用抗生素，濫用激素等不正確，不按醫(yī)學(xué)原理的藥品（pharmaceutical)誤用和亂用有嚴(yán)格區(qū)別。16基本概念：藥物濫用≠藥品不良反應(yīng)我們藥物濫用現(xiàn)狀，危害及原因分析（2012-03-0510:56:46）藥物濫用在我國已經(jīng)極其嚴(yán)重，到了觸目驚心的程度，首先表現(xiàn)在抗生素的濫用，中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一。藥物濫用危害巨大，首先加重了老百姓醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)醫(yī)療保障體系財政負(fù)擔(dān)，使國家09年醫(yī)療投入8500億效果不顯著。因此，要從根本上解決藥物濫用問題，最為首要的是必須徹底改革逼良為娼政策和體制，取消藥品加成管制政策，建立政府只管藥品最高零售價并動態(tài)調(diào)整藥品價格政策，確保醫(yī)院藥品的購銷價格在不超過政府最高零售價的前提下由市場競爭所形成。17什么藥物依賴性1969年，世界衛(wèi)生組織專家委員會藥物與機(jī)體互相作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)：表現(xiàn)要強(qiáng)迫連續(xù)用藥或定期用藥的行為目的是感受該藥物的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥引起的不舒適；可以發(fā)生或不發(fā)生耐受性同一人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依懶性18具有依賴性特性藥物—按藥理毒理學(xué)進(jìn)行分類阿片類和催眠鎮(zhèn)痛藥反復(fù)用藥過程中，先產(chǎn)生精神依懶性，后產(chǎn)生身體依懶性?？煽ㄒ?、苯丙胺類中樞興奮劑主要引起精神依懶性，但大劑量使用也會產(chǎn)生身體依懶性。致幻劑等一些藥物可產(chǎn)生精神依懶性，無身體依懶性報道。19具有依賴性特性藥物—按藥品管理進(jìn)行分類2013年版麻精藥品品種目錄（2014年1月1日施行）麻精藥品121種精神藥品149種

第一類68種第二類81種管制未列管其他處方藥非處方藥其他精神活性物質(zhì)20麻醉藥品品種目錄1987年版：七類120種根據(jù)我國麻精藥品使用情況及聯(lián)合國《1961年麻醉品單一公約》的規(guī)定而制定。阿片類6種，嗎啡類8種，可待因類5種，?？啥?種，可卡因3種，合成麻醉藥類9種，其他87種

1996年版：118種

2005年版：121種

2007年版：123種

2013年版：121種21麻醉藥品和精神藥品品種目錄（2013年版）2013年版第二類精神藥品有81個品種，與2007年版本區(qū)別增加2個品種

丁丙諾啡透皮貼劑（專家組曾建議列為第一類精神藥品管理）佐匹克?。◤奶幏剿幷{(diào)整為第二類精神藥品管理）

其它變動部分

納布啡及其注射劑改為納布啡及其注射劑

22麻醉藥品和精神藥品品種目錄（2013年版）調(diào)整和修定反映醫(yī)療用麻精藥品現(xiàn)行監(jiān)管有效，管理到位在此基礎(chǔ)上：對社會

安全和公共衛(wèi)生危害嚴(yán)重物質(zhì)進(jìn)行監(jiān)管：

（國際上公認(rèn)造成重大社會問題）

中樞興奮劑和致幻劑是加強(qiáng)監(jiān)管重點：（化學(xué)藥物，非醫(yī)療用途）

對于濫用風(fēng)險降低藥品，保證正常醫(yī)療使用需求

（復(fù)方制劑，非注射，不易溶解和提?。?3“麻醉藥品和精神藥品品種目錄”調(diào)整和修定基本原則遵循聯(lián)合國《1961年麻醉品單一公約》和《1971年精神藥品公約》遵循我國現(xiàn)有的法律和法規(guī)以及已經(jīng)頒布和正在執(zhí)行的與麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)的文件從藥理學(xué)和毒理學(xué)角度，充分考慮藥品的臨床應(yīng)用價值和濫用潛力以美國《管制藥物法案》（ControlledSubstancesActCSA)為主要參考性資料，并充分考慮麻醉藥品和精神藥品在我國臨床使用和人群濫用的現(xiàn)狀和特點。24被濫用藥物基本特征起效快——產(chǎn)生一種爆發(fā)式快感人體內(nèi)吸收快——透過血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)水溶性——溶于有機(jī)溶劑多種給藥方式——鼻吸，燙吸，注射多種藥物合并濫用——加重藥物依賴性及毒副作用長期，大量使用易獲得價格25藥物濫用的主要方式2012年監(jiān)測報告藥物濫用人群中，——燙吸（追龍），51.2%；——注射，40.0%；（其中靜脈注射占37.1%）——煙槍吸（溜冰），8.7%；——口服，5.8%；——鼻吸，3.4%；——香煙吸，0.5%；——溶入飲料，0.2%；——舌下含服，0.03%26阿片類鎮(zhèn)痛藥物——控釋制劑濫用問題2002年美國FDA強(qiáng)烈警告，用于止痛的藥品控釋片和嗎啡一樣容易致癮，若使用不當(dāng)（如咀嚼和注射等）還可能導(dǎo)致死亡。藥物濫用者通常將藥物控釋系統(tǒng)破壞，再通過注射或鼻吸等方式攝入，使藥物在體內(nèi)迅速釋放，易造成藥物過量致死。為此，美國FDA要求在藥品的包裝上加上最高級別警示語，強(qiáng)調(diào)使用控釋藥物的潛在危險。27阿片類鎮(zhèn)痛藥物—控釋制劑濫用問題FDA注意到將控釋片藥物粉碎后靜脈注射，導(dǎo)致的致命用藥過量問題。然而，F(xiàn)DA未能預(yù)料，而且當(dāng)時也沒有人指出，靜脈注射或鼻腔吸入粉碎的控釋膠囊將會導(dǎo)致嚴(yán)重濫用和流行。

FDA在美國眾議院政府改革委員會聽證會，2005年9月13號28阿片類鎮(zhèn)痛藥物---復(fù)方制劑濫用問題討論

2009年美國FDA專家組建議禁止處方復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。

專家組認(rèn)為，使用兩種單一成分的藥物比使用復(fù)方制劑更

為安全，醫(yī)師通過調(diào)整和控制患者服用其中每一種藥物成

分的劑量，可以減少對乙酰氨基酚過量使用風(fēng)險，并防止

麻醉藥品的濫用。29阿片受體激動和拮抗活性的藥物----丁丙諾啡

丁丙諾啡是列入《1971年精神藥物公約》表3的一種阿片類鎮(zhèn)痛藥。丁丙諾啡對阿片受體具有部分激動和部分拮抗作用。自二十世紀(jì)90年代后期，丁丙諾啡開始用于戒毒和阿片類成癮者替代治療。全球丁丙諾啡的制造量和使用量出現(xiàn)大幅增加。1998年-2009年，全球的丁丙諾啡產(chǎn)量從460公斤增至近4噸。全球推算的丁丙諾啡消費(fèi)量，1988年為3.33億S-DDD(統(tǒng)計學(xué)限定日劑量），2008年達(dá)到37億S-DDD.在同一時期，報告進(jìn)口丁丙諾啡的國家從10個上升至62個。30阿片受體激動和拮抗活性的藥物----丁丙諾啡

國際麻醉品管制局收到了15個國家的答復(fù)。幾乎所有作出答復(fù)的國家都確認(rèn)了含有丁丙諾啡的制劑濫用問題，在參與戒毒和替代治療方案的類阿片成癮者中尤其如此。

濫用添加了納洛酮（一種阿片拮抗劑）的含丁丙諾啡的制劑也得到確認(rèn)，添加納洛酮是為了使其不易被濫用。

另一個值得關(guān)注的問題，發(fā)現(xiàn)含丁丙諾啡的制劑被溶解在液體中，然后進(jìn)行靜脈注射。

（國際麻醉品管制局報告，2011年）31丁丙諾啡透皮貼劑（若思本）

藥物依賴性較安全激動劑小

---丁丙諾啡是部分激動劑與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相同阿片類藥物相比，濫用透皮貼劑風(fēng)險低

---與激動、拮抗類的阿片類藥物作用類似

---數(shù)貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡透皮貼劑的丁丙諾啡含量低，起效慢，通過使用透皮貼劑獲得“欣快感”的可能性低

---阿片類藥物成癮者通過貼劑難以獲得替代效果

---血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需48-72小時，無法快速獲得“欣快感”出現(xiàn)戒斷癥狀風(fēng)險低

---血藥濃度緩慢降低（取下數(shù)貼12小時后濃度降低50%）

---如出戒斷綜合征，一般在2天后，通常較輕，可能持續(xù)2周32丁丙諾啡透皮貼劑（若思本）從透皮貼劑中提取丁丙諾啡的研究方法：使用10至50ml的蒸餾水，自來水，0.026M

NaOH溶液，醋，丙酮，甲醇，乙醇，已酰乙酯和乙醚，對5-20mg的粘劑進(jìn)提取，室溫下提取時間為5min,和1h，2h，8h，18h，24h結(jié)果：用蒸餾水提取24h，20mg貼片中只提取3.8%丁丙諾啡，用

0.026M

NaOH溶液和醋溶液的提取結(jié)果也很低；用有機(jī)溶劑提取2h不明顯，4-24h只提取到50%或更多一些透皮系統(tǒng)非常有效的防止從貼劑中提取丁丙諾啡。溫度，提取時間和溶劑體積不會提高提取率。提示：從貼劑中提取丁丙諾啡非常困難，與其他獲得管制藥物的手段和渠道相比（時間，花費(fèi)，復(fù)雜程序）得不償失

33丁丙諾啡透皮貼劑（若思本）丁丙諾啡透皮貼劑在國外的管制級別在美國，丁丙諾啡列入SchedchaleIII,而嗎啡，芬太尼，羥考酮等阿片類鎮(zhèn)痛藥物列入SchedchaleII管理英國，奧地利，阿根廷，丹麥，芬蘭，墨西哥，瑞典，西班牙，新西蘭等國家將丁丙諾啡透皮貼劑作為普通處方藥，管制程度不同于其他