第四章抗高血壓藥1課件

第四章抗高血壓藥AntihypertensiveDrugs7/10/20231課前提問(wèn)1、多潘立酮（嗎丁啉）屬于

。奧美拉唑?qū)儆?/p>

。

AH2受體阻斷藥B質(zhì)子泵抑制劑C胃動(dòng)力藥

D胃粘膜保護(hù)藥2、下列說(shuō)法正確的是：

。APG是胃粘膜損傷因子，減少它的分泌利于消化道潰瘍的愈合。B幽門螺旋桿菌陽(yáng)性與消化性潰瘍的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，治療時(shí)單用抗生素就可以根除。C消化道潰瘍產(chǎn)生的主要原因是不合理使用藥物。D質(zhì)子泵抑制劑除了可抑制H+分泌外，對(duì)幽門螺旋桿菌也有抑制作用。3、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是：成人收縮壓超過(guò)

mmHg，舒張壓超過(guò)

mmHg。CBD140907/10/20232【高血壓】高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過(guò)140/90mmHg。

血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，多以毫米汞柱mmHg為單位。

動(dòng)脈壓一般簡(jiǎn)稱血壓。第一節(jié)概述7/10/20233癥狀：1、多起病隱匿，癥狀缺如或不明顯。2、少可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部搏動(dòng)感、失眠、耳鳴等。7/10/20234【高血壓分類】1.原發(fā)性高血壓，約占高血壓的95%以上。2.繼發(fā)性高血壓，約占不到高血壓的5%，其血壓的升高是某些疾病的原因引起的血壓升高。7/10/20235高血壓的危害：腦、心、腎及血管的損害，并伴有全身代謝性改變。合并癥：1、心室肥厚，合并冠心病時(shí)可伴心絞痛、心肌梗死或猝死。晚期可發(fā)生心力衰竭。2、腦血管合并癥：腦缺血、腦卒中、顱內(nèi)出血。偏癱或全癱、失語(yǔ)等。3、腎損害。4、血管。7/10/20237高血壓的治療：在進(jìn)行藥物治療的基礎(chǔ)上配合非藥物治療。控制體重、低鹽飲食、限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉抗高血壓藥治療效果:↓癥狀，↓病情，↓并發(fā)癥，↑生命。7/10/20238藥物治療原則：1、以較小的劑量獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小。2、每天24小時(shí)平穩(wěn)降壓，有效防止靶器官損害和清晨猝死、卒中或心臟病的發(fā)作。3、兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療7/10/20239正確的降壓可有效降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。7/10/2023101.利尿劑：氫氯噻嗪2.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥：卡托普利血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦3.

鈣拮抗劑：硝苯地平4.交感神經(jīng)抑制藥：中樞性抗高血壓藥：可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾5.擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉第二節(jié)抗高血壓藥物的分類7/10/202311一、利尿藥Diuretics氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide基本機(jī)制：排鈉利尿1.初期（2~3w）:排鈉利尿，細(xì)胞外液↓，血容量↓，Bp↓7/10/2023122.后期:①細(xì)胞內(nèi)Na+↓，Na+/Ca2+交↓，細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓，血管平滑肌舒張,Bp↓；②胞內(nèi)鈣減少可使血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性↓，Bp↓；③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。7/10/202313降壓特點(diǎn)：溫和，持久不易產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)少（小劑量）7/10/202314臨床應(yīng)用輕度高血壓：?jiǎn)斡?；伴心衰者尤適用中、重度高血壓：與其它藥合用7/10/202315不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可致低血鉀(可合用保鉀利尿藥或ACEI)、高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥。(糖尿病及高脂血癥患者慎用、痛風(fēng)者禁用)高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者.7/10/202316吲達(dá)帕胺（壽比山）Indapamide新型非噻嗪類利尿藥.-利尿降壓.-口服生物利用度較高，降壓溫和，長(zhǎng)效降壓藥;-不引起脂質(zhì)代謝紊亂,但可引起血糖和尿酸升高,也可引起血鉀減低;-用于輕、中度高血壓,尤其伴高血脂者.7/10/202317利尿劑使用注意事項(xiàng)1.臨床治療高血壓的利尿劑以噻嗪類利尿藥為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。2.由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對(duì)于患者一般中度限鈉，每天5—8g。適量補(bǔ)鉀，每天1—3g。3.不作為一線用藥，使用時(shí)劑量宜小，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。4.常選氫氯噻嗪作復(fù)方制劑使用。7/10/202318高血壓治療的誤區(qū)常見(jiàn)誤區(qū)一、降壓越快越好二、血壓降至正常就停藥三、降得越低越好四、是藥三分毒，用藥越少越好安全用藥7/10/202319二、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）心室/主動(dòng)脈肥厚降低順應(yīng)性7/10/202320降壓機(jī)制1.抑制ACE，減少AngⅡ的生成，減弱AngⅡ所引發(fā)的一系列作用：

（1）擴(kuò)張血管，降低血壓。（2）減少醛固酮增多所致鈉水潴留。（3）降低交感神經(jīng)興奮性。初期抑制血漿RAS,長(zhǎng)期降壓抑制局部組織RAS7/10/2023212.減少緩激肽的降解

抑制激肽酶Ⅱ，緩激肽降解減少,促進(jìn)NO和PGI2的生成，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用7/10/202322常用藥物：卡托普利(captopril)、

依那普利、雷米普利

賴諾普利等降壓特點(diǎn)：降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大。7/10/202323臨床應(yīng)用

適用于各型高血壓（尤其是腎性高血壓，高血壓伴心衰或糖尿病腎病患者首選），是臨床抗高血壓一線藥。重度高血壓：合用利尿藥或β受體阻斷藥。7/10/202324不良反應(yīng)1.刺激性干咳

與激肽在肺部積聚有關(guān)2.低血壓、高鉀血癥3.其他血管神經(jīng)性水腫，低血鋅以及而引起的皮疹、味覺(jué)及嗅覺(jué)缺損，補(bǔ)充鋅可望克服。偶見(jiàn)中性白細(xì)胞減少。7/10/202325

-ACEI可較好地改善高血壓病患者的生活質(zhì)量；

-ACEI與高血壓并發(fā)腦卒中：對(duì)抗AT-Ⅱ?qū)θ毖阅X血管的痙攣?zhàn)饔茫瑒?dòng)物實(shí)驗(yàn)提示培哚普利可減少腎性高血壓動(dòng)物腦卒中病死率；

-ACEI與高血壓合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率；

-ACEI與高血壓合并腎功能不全：ACEI作用于腎小球出球微動(dòng)脈，減少蛋白漏出，故可治療和預(yù)防蛋白尿；7/10/202326ACEI與糖尿病：可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療；ACEI與冠心?。篈CEI對(duì)冠心病心絞痛未見(jiàn)明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構(gòu)”，提高生存率；ACEI與心肌肥厚：ACEI降壓的同時(shí)可使心室肥厚逆轉(zhuǎn)。7/10/202327血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥（ARB）

（1）血管緊張素Ⅱ受體（AT）分型：AT-1和AT-2。（2）AT-2受體功能不清楚。代表藥有：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等。7/10/202328作用機(jī)理選擇性阻斷AT1受體，抑制AngⅡ效應(yīng)，降低血壓，同時(shí)還能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。降壓特點(diǎn)1.作用持久2.保護(hù)重要靶器官3.改善高血壓患者胰島素抵抗

4.逆轉(zhuǎn)心血管肥厚7/10/202329臨床應(yīng)用

輕、中度高血壓，對(duì)重度高血壓需要加用利尿藥和其它降壓藥。不良反應(yīng)不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)相似ACEI7/10/202330三、鈣通道阻斷藥

離子通道（ionchannels）是細(xì)胞膜中的跨膜蛋白質(zhì)分子，在脂質(zhì)雙分子層膜上構(gòu)成具有高度選擇性的親水性孔道，對(duì)某些離子能選擇通透，其功能是細(xì)胞生物電活動(dòng)的基礎(chǔ)。7/10/202331 鈣通道在正常情況下為細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流的離子通道。膜上存在兩大類鈣離子通道，鈣通道是細(xì)胞興奮時(shí)外鈣內(nèi)流的最主要途徑，分布于各種興奮細(xì)胞，是心肌動(dòng)作電位形成的主要離子流。7/10/202332 鈣通道阻滯藥（calciumchannelblockers，CCB），又稱鈣拮抗藥是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。對(duì)細(xì)胞而言，即松弛平滑肌細(xì)胞，舒張血管而降壓。7/10/202333藥物分類

二氫吡啶類（硝苯地平緩控釋、非洛地平緩釋片、拉西地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、樂(lè)卡地平、尼卡地平等）；苯噻嗪類（地爾硫卓類）苯烷胺類（維拉帕米類）7/10/202334硝苯地平(Nifedipine，心痛定)降壓特點(diǎn)：1.降壓作用快而強(qiáng)，對(duì)正常血壓無(wú)影響2.降壓時(shí)不減少重要器官血流量7/10/202335降壓機(jī)制：主要是阻斷鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，→小動(dòng)脈擴(kuò)張→外周阻力下降→血壓↓7/10/202336臨床應(yīng)用

適用于輕中度高血壓，對(duì)有β受體阻斷藥禁忌的患者可用鈣拮抗藥替代。常和利尿藥、β受體阻斷藥、ACEⅠ合用。7/10/202337

不良反應(yīng)眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫7/10/202338課前提問(wèn)1、三高一低（高血糖、高血脂、高尿酸、低血鉀）是

常見(jiàn)的不良反應(yīng)；刺激性干咳是

常見(jiàn)的不良反應(yīng)。

A鈣離子拮抗劑B血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑C利尿劑

D胃粘膜保護(hù)劑2、下列說(shuō)法正確的是：

。A伴有糖尿病的高血壓患者首選利尿劑降血壓藥物。B血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，一般是指靜脈壓。C吲達(dá)帕胺有三高一低的不良反應(yīng)，所以禁用于伴高血脂的高血壓患者。D利尿劑中，常選氫氯噻嗪作復(fù)方制劑使用。3、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是：成人收縮壓超過(guò)

mmHg，舒張壓超過(guò)

mmHg。CBD140907/10/202339氨氯地平

Amlodipine第二代長(zhǎng)效鈣拮抗藥特點(diǎn)：1.口服給藥吸收好，起效和緩，漸進(jìn)降壓，維持平穩(wěn)而持久。2.選擇性舒張血管平滑肌,對(duì)心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無(wú)明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。3.常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭暈、惡心等。7/10/202340四、腎上腺素受體阻斷藥（一）、-受體阻斷藥

降壓特點(diǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久2.久用不易產(chǎn)生耐受性，不增加腎素活性3.↓腎、冠脈及其它內(nèi)臟器官血流量適用范圍：心功能亢進(jìn)型、年輕人高血壓高血壓并發(fā)心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、有冠心病高危因素者。7/10/202341降壓機(jī)制1.減少心輸出量：阻斷心肌上β1受體2.抑制腎素分泌：抑制腎臟β1受體，3.降低外周交感活性：可抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β2受體對(duì)嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、哮喘、外周血管疾病忌用普萘洛爾（心得安）7/10/202342（二）、選擇性β1受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾作用優(yōu)于普萘洛爾低劑量時(shí)主要作用于心臟，對(duì)支氣管的影響小，對(duì)伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對(duì)安全

卡維地洛7/10/202343（三）α1受體阻斷藥

哌唑嗪(prazosin)

降壓特點(diǎn)降壓作用中等偏強(qiáng)，持久反射性興奮交感神經(jīng)作用不明顯久用能改善脂質(zhì)代謝7/10/202344降壓機(jī)制

選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體→擴(kuò)張血管臨床應(yīng)用適用于治療輕、中度高血壓及并發(fā)腎功能障礙者，與利尿藥合用，療效更好。7/10/202345不良反應(yīng)

首次用藥時(shí)可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識(shí)消失等。臨睡時(shí)服用或小劑量（0.5mg)可避免。7/10/202346（四）、、受體阻斷藥

拉貝洛爾Labetalol

降壓作用溫和。通過(guò)對(duì)1和受體阻斷而發(fā)揮作用，其中受體阻斷作用較強(qiáng)。減慢心率，減少心排出量。適用于各型高血壓治療，靜脈注射可治療高血壓危象。無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。7/10/202347五、直接擴(kuò)張血管藥常用藥物：肼屈嗪、雙肼屈嗪、硝普鈉作用機(jī)理：直接松馳血管平滑肌，降低外周阻力7/10/202348特點(diǎn)：不抑制交感神經(jīng)活性，不引起體位性低血壓久用后，因神經(jīng)內(nèi)分泌及植物神經(jīng)的反射作用，能抵消藥物的降壓作用，合用利尿藥及β受體阻斷藥加以糾正7/10/202349肼屈嗪(肼苯噠嗪)降壓特點(diǎn)1.主要擴(kuò)張小A作用，對(duì)V作用很弱。2.反射性興奮交感神經(jīng)和激活RAAS，易產(chǎn)生耐受性7/10/202350作用機(jī)理抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流和貯存的鈣的釋放促進(jìn)內(nèi)皮松馳因子釋放7/10/202351臨床應(yīng)用不單用宜和β受體阻斷藥、利尿藥合用治療中重度高血壓7/10/202352不良反應(yīng)較多擴(kuò)血管所致：嚴(yán)重的可誘發(fā)心絞痛、心衰免疫反應(yīng)所致：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡樣綜合征7/10/202353硝普鈉降壓特點(diǎn)：1.強(qiáng)效、速效、短效2.對(duì)小A小V都有明顯擴(kuò)張作用。降壓機(jī)