周圍血管疾病患者的護理-血栓閉塞性脈管炎患者的護理

病人，男，40歲，吸煙20余年。近來因右下肢發(fā)涼且疼痛難忍，夜不能寐而入院。最近幾年長時間步行后感右下肢疼痛，休息片刻后癥狀緩解，再走一段路后疼痛再次出現(xiàn)。檢查：右足背動脈搏動較左側(cè)明顯減弱。案例1.該病人初步診斷是什么？2.確診該病典型的臨床依據(jù)是什么?3.該病人行動脈重建術(shù)后的護理措施?血栓閉塞性脈管炎，又稱Buerger（伯格）病，是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病。主要累及四肢中、小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。外來因素：吸煙：是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。寒冷、潮濕環(huán)境：血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。感染、營養(yǎng)不良：許多患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)。內(nèi)在因素：①激素紊亂：患者絕大多數(shù)為男性(80～90%)，而且在青壯年時期發(fā)病。前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成導(dǎo)致發(fā)病。②自身免疫功能紊亂：吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動脈抗體，由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。1.主要侵犯下肢的中小動脈，病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。2.早期：血管內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成；3.中期：血管壁和血管周圍廣泛纖維化，側(cè)支循環(huán)建立，代償供血；4.晚期：動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)缺乏時肢體遠端壞疽。早期：血管痙攣→血管壁全層非化膿性炎癥改變→淋巴細胞浸潤、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增生→血管內(nèi)膜增厚→血栓形成→血管狹窄，甚至完全閉塞中、后期：代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可有所緩解。隨著病變的發(fā)展、反復(fù)及加重，最終可造成肢體遠端壞疽或潰瘍。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋動脈、靜脈和神經(jīng)，形成硬索狀物。吸煙嗜好受寒及外傷史自身免疫功能紊亂性激素和前列腺素失調(diào)家族遺傳史健康史

起病隱匿，呈周期性發(fā)作，根據(jù)病變的進展程度，分為三期：局部缺血期、營養(yǎng)障礙期、組織壞死期(二)身體狀況Ⅰ期（局部缺血期）：以血管痙攣為主

—肢端麻木、怕冷、針刺或皮膚蟻走感

—活動后間歇性跛行（典型表現(xiàn)）

—脛后動脈（或）足背動脈搏動減弱

—皮溫低于正常

—皮膚蒼白

—足背靜脈充盈時間延長間歇性跛行是指患者從開始走路或走了一段路程以后，出現(xiàn)腿痛，下肢麻木無力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，患者仍可繼續(xù)行走，再走一段時間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。由于跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱之。Ⅱ期(營養(yǎng)障礙期)：動脈完全閉塞,器質(zhì)性變化為主—靜息痛（夜間尤甚,抬高加重,下垂減輕）疼痛劇烈，呈持續(xù)性，徹夜難眠屈膝抱足而坐或下垂肢體(典型體位)

—趾（指）甲生長緩慢、增厚變形

—皮膚干燥變薄、無汗、汗毛脫落

—小腿肌肉萎縮，肌肉抽搐（夜間為甚）

—患肢脛后動脈和/或足背動脈搏動消失

—局部皮溫明顯降低、顏色蒼白或紫紺

—足背靜脈充盈時間進一步延長Ⅲ期組織壞死期:動脈完全閉塞，側(cè)肢循環(huán)不能代償

肢體明顯腫脹伴全身膿毒癥癥狀等皮膚暗紅或黑褐色

經(jīng)久不愈的潰瘍

一個或多個足趾壞疽感染濕性壞疽分期典型特點患肢皮膚溫度患肢皮膚色澤足背、脛后動脈搏動局部缺血期間歇性跛行稍低較蒼白明顯減弱營養(yǎng)障礙期靜息痛、屈膝抱足顯著降低明顯蒼白消失組織壞死期干性、濕性壞疽

（二）身體狀況血栓閉塞性脈管炎臨床分期特點（三）心理-社會狀況病人患肢劇烈疼痛，反復(fù)發(fā)作，喪失勞動力，使病人急躁、焦慮。對疾病知識的缺乏，對治療、對生活失去信心。1.一般檢查

（1）測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度，相差2℃有診斷意義。（2）記錄跛行距離和跛行時間、檢查肢體遠端動脈的搏動情況、做肢體抬高試驗。(四)輔助檢查（3）肢體抬高試驗：平臥抬高下肢70～80°，持續(xù)60s,如肢體出現(xiàn)疼痛、麻木，足部皮膚呈蒼白或蠟黃色為陽性，提示動脈供血不足，再讓患者坐起，肢體自然下垂于床緣下，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫，表示患肢動脈供血嚴重不足。（四）輔助檢查（4）解張試驗（四）輔助檢查在缺血性疾病的診斷中，給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，患肢溫度升高越明顯，考慮痙攣導(dǎo)致血管缺血可能越大，如溫度升高不明顯，說明血管可能已經(jīng)閉塞。2.特殊檢查

（1）肢體血流圖（2）超聲多譜勒（3）動脈造影：可以了解動脈狹窄的程度、病變部位、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。(四)輔助檢查（五）處理原則解除血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立，防治感染，盡量保全肢體，減少傷殘。（1）一般治療

戒煙；保暖、防潮、防感染；局部不做熱療；早期做Buerger運動。1.非手術(shù)治療（2）藥物治療：適用于早、中期病人。血管擴張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循環(huán)，防止血栓的繁衍。中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò)。并發(fā)感染的患者應(yīng)用抗生素防治感染。（3）高壓氧療法：提高血氧含量，改善組織缺氧。2.手術(shù)治療

目的：重建動脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。手術(shù)方法：動脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù)。治療前治療后焦慮----與對疾病預(yù)后缺乏正確認識有關(guān)。疼痛----與肢端缺血、組織壞死有關(guān)?；顒訜o耐力----與患肢遠端供血不足有關(guān)。知識缺乏----缺乏本病的預(yù)防知識和簡單正確的患肢鍛煉方法。潛在并發(fā)癥----術(shù)后切口出血、遠端血管栓塞、移植血管閉塞、感染。病人焦慮減輕病人疼痛緩解病人的活動耐受力逐漸增加病人了解本病的預(yù)防知識，學(xué)會正確的患肢鍛煉方法病人的并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并得到恰當處理（一）非手術(shù)療法的護理1.絕對戒煙：要告知病人吸煙的危害性。2.患肢保暖：避免受寒冷刺激，但應(yīng)避免熱水或者熱水袋給患肢直接加溫。3.有效鎮(zhèn)痛：

早期患者可遵醫(yī)囑給予血管擴張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期患者疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實施患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)。4.功能鍛煉

指導(dǎo)病人進行Buerger運動，以促進側(cè)支循環(huán)建立。（二）手術(shù)前的護理1.嚴格備皮，如需植皮，注意供皮區(qū)的皮膚準備。2.預(yù)防和控制感染選用有效抗生素。（1）保持足部清潔、干燥：每天用溫水洗腳。（2）預(yù)防繼發(fā)感染：皮膚瘙癢時，避免用手抓；對患肢潰瘍和壞死區(qū)，加強創(chuàng)面換藥，遵醫(yī)囑使用有效抗生素濕敷。（三）手術(shù)后護理1.一般護理體位：靜脈疾病手術(shù)：抬高患肢30°動脈疾病手術(shù)：患肢平置患肢制動：靜脈疾病手術(shù)：臥床制動1周動脈疾病手術(shù)：臥床制動2周臥床期間，患肢在床上做足背伸屈活動。2.病情觀察（1）重點觀察患肢的溫度、色澤、感覺、動脈搏動強度及切口有無滲血。（2）觀察肢體遠端的血運情況。若動脈重建術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚顏色發(fā)紫、皮溫降低，應(yīng)考慮重建血管發(fā)生痙攣或繼發(fā)性血栓形成，應(yīng)報告醫(yī)師并協(xié)助處理。（四）心理護理向患者介紹有關(guān)血栓閉塞性脈管炎的知識。幫助患者樹立信心，消除悲觀情緒，積極配合治療。

（五）健康指導(dǎo)告誡絕對戒煙保護肢體：避免外傷、受寒，注意保暖。指導(dǎo)病人進行Buerger運動促進側(cè)支循環(huán)建立。飲食指導(dǎo)：多吃水果蔬菜，保持大便通暢。出院指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查。

病人焦慮是否減輕。

病人疼痛是否緩解。

病人是否熟悉本病的預(yù)防知識，學(xué)