常見內(nèi)科急癥的急救熊建瓊課件

常見內(nèi)科急癥的救護(hù)意識障礙及昏迷休克暈厥急性冠脈綜合征急性腦血管病糖尿病昏迷一、意識障礙及昏迷

意識：是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)?；杳裕菏亲顕?yán)重的意識障礙，即意識完全喪失。清醒中樞暫時(shí)無恙昏迷中樞受損?。∫庾R障礙及昏迷顱內(nèi)疾?。褐苯訐p傷、炎癥損傷、占位效應(yīng)

腦血管病——腦出血、腦梗塞顱腦外傷——外傷史（出血、挫裂）顱內(nèi)感染性疾病——結(jié)腦、病腦癲癇發(fā)作——既往史、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)

顱內(nèi)占位性病變

——漸進(jìn)性顱外疾病：腦供血、供氧、微環(huán)境、毒素

急性感染性疾病——敗血癥、膿毒血癥、感染性休克內(nèi)分泌與代謝性疾病——低血糖、高血糖、甲亢危象外源性中毒——安眠藥、CO中毒、酒精中毒

意識障礙臨床分類

淺嗜睡昏睡深昏迷嗜睡

:是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡?；杷?較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。嗜睡、昏睡意識障礙分級分級表現(xiàn)喚醒言語自主動作反射動作疼痛刺激生命體征I級嗜睡能有有有有穩(wěn)定Ⅱ級昏睡大喊才醒有少有少有有穩(wěn)定Ⅲ級淺昏迷不能無無有有穩(wěn)定Ⅳ級深昏迷不能無無無無不穩(wěn)定劇烈頭痛低熱高熱精神癥狀癥狀現(xiàn)場檢查血壓、脈搏、呼吸、體溫和氣道通暢情況頭部有無外傷瞳孔針尖樣：腦出血、藥物中毒，不等大非常危險(xiǎn)面色潮紅：感染性疾病及酒精中毒嘴唇櫻桃紅色：一氧化碳中毒紫：缺氧皮膚淤點(diǎn)、淤斑見于流腦、敗血癥、血液病等手指紫：缺氧黑：中毒氣味爛蘋果味糖尿病酸中毒，氨味肝昏迷，尿臭者尿毒癥，大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)場救護(hù)原則平臥側(cè)頭暢氣道嘔吐側(cè)身輕拍掏急救電話速呼叫吸氧保暖勿給藥就近轉(zhuǎn)運(yùn)要高效二、暈厥概述短暫的意識喪失伴有姿勢性肌張力喪失

伴有維持身體姿勢的肌張力降低突然發(fā)生，很快消失各種原因急性腦血流量減少（心排血量減少）

暈厥占急診患者3%，住院病人1-6%由于原因不同，其后果從良性發(fā)作至突然死亡均可見到即使是良性發(fā)作，在一些特殊情況（飛行員、司機(jī)、高空作業(yè)者）也可造成嚴(yán)重后果原因體位性暈厥最常見心源性暈厥最危險(xiǎn)腦源性暈厥要警惕反射性暈厥易再發(fā)“排尿性暈厥”吞咽性暈厥血管迷走神經(jīng)性(血管抑制型)暈厥的特征是受令人不悅的生理或情感因素的刺激而突然發(fā)生(如疼痛,驚嚇,目擊血液),通常發(fā)生在直立位,并在發(fā)生前有迷走神經(jīng)張力增高的癥狀---惡心,虛弱,打呵欠,憂郁,視物模糊和出汗.直立性暈厥(直立性低血壓),由于存在有低血容量等原因,最常發(fā)生于老年病人長期臥床以后轉(zhuǎn)為直立位時(shí),該類病人常伴有嚴(yán)重的靜脈曲張,還可發(fā)生在應(yīng)用某些藥物時(shí).引起心臟充盈不足,即使在無體位變化時(shí),甚至在健康人站立了很長時(shí)間而未活動時(shí)也可引起暈厥勞力性暈厥提示心臟流出道梗阻,主要由于主動脈瓣狹窄.這種暈厥反映了由于勞力時(shí)不能增加心排血量,周圍血管同時(shí)發(fā)生擴(kuò)張而引起的腦缺血.在有食管疾病的吞咽性暈厥通常是由于血管迷走反射機(jī)制所導(dǎo)致的心動過緩和血管擴(kuò)張而產(chǎn)生的.

發(fā)作前：一般無特殊癥狀，或自覺頭暈、惡心發(fā)作時(shí)：很快眼前發(fā)黑、面色蒼白、四肢發(fā)涼， 脈細(xì)而弱，血壓下降。數(shù)十秒到幾分鐘。發(fā)作后：乏力，其余正常。如跌倒易造成頭部外傷。

癥狀現(xiàn)場救護(hù)原則迅速平臥頭略低解開衣領(lǐng)暢氣道通風(fēng)吸氧掐人中檢查傷口速求救休克概述多種原因都可導(dǎo)致全身組織供血供氧不足休克分型心源性休克感染性休克低血容量性休克過敏性休克休克的癥狀頭暈心慌，精神緊張煩躁不安，淡漠嗜睡血壓下降，高低九十面白發(fā)紺，濕冷大汗脈搏細(xì)弱，尿量減少現(xiàn)場救護(hù)原則平臥腳高利回血呼吸困難頭腳高嘔吐側(cè)身輕拍掏后仰側(cè)頭防誤吸急救電話速呼叫試掐人中與虎口低溫保暖高熱降吸氧止血要安慰就近轉(zhuǎn)運(yùn)要高效急性冠脈綜合癥

概述心絞痛心肌梗死心肌局部缺血缺氧心絞痛、心肌梗死

高血壓高脂血癥冠狀動脈粥樣硬化

聯(lián)合國報(bào)告2000年1700萬人死于冠心病，占全球死亡人數(shù)的1/3，其中80％生活在中低收入國家

綜合國際19035例猝死尸檢報(bào)告，心血管病猝死占38％-66.3％，而冠心病猝死又居心血管猝死的首位。誘因運(yùn)動勞累飽餐情緒激動氣溫變化夜間凌晨癥狀部位：胸骨后中上段或心前區(qū)，常向左上肢后背下頜放射性質(zhì)：典型者壓榨性疼痛規(guī)律：時(shí)間長疼痛重蒼白出汗則惡化特殊：高齡糖尿病者易表現(xiàn)為無痛性心梗非典型：牙痛、肩痛,無誘因的頻繁哈欠突發(fā)的呃逆不止一般每次持續(xù)3～5分鐘最常見的誘因有過勞、運(yùn)動和情緒波動。清晨6點(diǎn)左右發(fā)生的胸痛要特別注意

主要危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病肥胖吸煙高脂血癥等

自身救治

分辨癥狀及時(shí)服藥向旁人求救大約50%的心梗都是有先兆的，只不過患者及其家人沒有意識到這是先兆，所以沒有引起足夠的重視。對于非典型癥狀，急時(shí)的監(jiān)測心電圖、血壓。一般心絞痛發(fā)作經(jīng)過休息、去除誘發(fā)因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速緩解。但如果含服硝酸甘油2～3次或口腔噴霧多次，疼痛仍不能消失，則可能是急性心肌梗死。

現(xiàn)場救護(hù)原則立即臥床勿搬動迅速求救要鎮(zhèn)定解開衣領(lǐng)給鼓勵舌下含服硝酸酯吸氧密觀病變化鎮(zhèn)靜、止痛，穩(wěn)定病人情緒，保證病人安靜休息含化硝酸甘油有條件可以吸氧多次含藥仍不見效，癥狀加重，應(yīng)懷疑有心梗發(fā)生呼叫救護(hù)車去醫(yī)院救治密切檢測病人意識、呼吸、循環(huán)體征，必要時(shí)開始CPR密切檢測病人意識、呼吸、循環(huán)體征，必要時(shí)開始CPR預(yù)防健康飲食樂觀情緒適量運(yùn)動堅(jiān)持用藥健康飲食膳食以植物性脂肪為主增加不易消化的碳水化合物。選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)多吃新鮮蔬菜水果

嚴(yán)格素食不僅不利于健康，也不利于高血壓的控制。吃肉類和蛋類，可以增加血管的營養(yǎng)，保持血管良好的彈性。一點(diǎn)肉都不吃，拒絕一切動物蛋白和脂肪的攝入，其結(jié)果是血管彈性變差。高血壓患者一定要在飲食中適量補(bǔ)充動物蛋白和脂肪，這對保證血管營養(yǎng)、保持血管彈性、柔性及良好的伸縮性，并不是非得去吃大魚大肉，蛋類、奶類、酸奶、奶酪、黃油（奶油）等奶制品都是很好的選擇適量運(yùn)動

較長距離的步行、快走或慢跑，每日堅(jiān)持進(jìn)行30-60分鐘，避免劇烈運(yùn)動堅(jiān)持用藥擴(kuò)張冠脈藥物抗凝防栓藥物降壓降脂藥物

冠心病治療的關(guān)鍵是堅(jiān)持用藥，祛除不良習(xí)慣。已確診的冠心病患者，一定要堅(jiān)持按醫(yī)囑服用擴(kuò)張冠脈、抗凝防栓、降壓降脂的藥物來控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，同時(shí)要堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動，戒煙限酒，保持心理平衡，防止病情發(fā)展。

主要是指硝酸酯類和中藥合劑等冠脈擴(kuò)張藥物（硝酸甘油、消心痛、魯南欣康、速效救心丸、丹參滴丸）。另外，鈣離子拮抗劑（合心爽、絡(luò)活喜）、β－受體阻斷劑（倍他樂克）可以起到緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量等作用，ACEI類（悅寧定、蒙諾）可以減低心臟后負(fù)荷，在醫(yī)師的指導(dǎo)下可以酌情聯(lián)合使用。對于急性心肌梗塞6小時(shí)的沒有溶栓禁忌的患者，可以考慮施行溶栓治療。由于溶栓治療有腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，所以溶栓治療需要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，并且應(yīng)具備一旦溶栓失敗則轉(zhuǎn)行急診PTCA或急診CABG治療的條件腦血管意外

概述又稱：腦卒中中風(fēng)心腦血管病是使老年人致死致殘的主要疾病，腦血管病占老年人總死亡人數(shù)的9%與22.9%，31.9%。

出血性中風(fēng)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性中風(fēng)短暫腦缺血發(fā)作腦梗塞

動脈粥樣硬化動脈內(nèi)血栓形成動脈閉塞、狹窄、痙攣干擾腦組織的正常血液腦卒中出血性腦卒中

血管自發(fā)性破裂引起腦組織和腦室內(nèi)出血。70-80%是高血壓引起，20-30%由腦血管畸形、血凝機(jī)制異常引起。臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡多在50歲以上；多有高血壓和動脈硬化病史，肥胖，高脂，高鹽飲食習(xí)慣；發(fā)病前有明顯誘因，如氣候驟變，情緒激動，跌倒，用猛力，便秘，酗酒，性生活等；起病急驟，病情幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；癥狀為劇烈的頭痛，嘔吐，昏迷，打鼾，頸項(xiàng)強(qiáng)直，血壓升高，心跳慢，呼吸深、慢、大小便失禁和半身不遂。缺血性腦卒中

短暫腦缺血發(fā)作：局部腦功能短暫喪失的發(fā)作，癥狀持續(xù)幾分鐘、幾小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)緩解，無后遺癥。腦梗塞：是指因腦動脈血栓形成、栓子、炎癥等導(dǎo)致腦組織急性缺血而發(fā)生壞死。短暫腦缺血發(fā)作特點(diǎn)典型表現(xiàn)為短暫的（24小時(shí)內(nèi)）一側(cè)肢體或面部無力、癱瘓、感覺異常、失語、視力喪失、眩暈。腦梗塞臨床特點(diǎn)多有高血壓、糖尿病、心臟病等病史；起病急、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；部分人在睡眠中發(fā)生，晨間醒后才發(fā)現(xiàn)；頭痛，面部及肢體偏癱、失語、昏迷、大小便失禁等。多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人意識障礙頭痛與嘔吐呼吸與血壓體溫瞳孔身體一側(cè)的面部、上肢或下肢無力、麻木、麻痹?，F(xiàn)場救護(hù)原則安靜臥床頭稍高解開衣領(lǐng)并安撫急救電話速呼叫嘔吐側(cè)身輕拍掏后仰側(cè)頭防誤吸吸氧限制進(jìn)食水⑴保持安靜，就近安放病人，不要搖動或呼叫病人，立即打電話120或附近醫(yī)院求救⑵將病人頭抬高15度左右平臥，頭側(cè)向一側(cè)；⑶解開上衣扣，用手帕或紗布包木條墊于上下牙之間，以防咬傷舌⑷清除口鼻分泌物，取出假牙⑸人中（人中溝上中1/3交界處），向上斜剌；內(nèi)關(guān)（手腕掌橫紋上2寸肌腱內(nèi)）預(yù)防治療基礎(chǔ)疾病控制危險(xiǎn)因素改變不良生活行為方式保持樂觀心態(tài)多吃香蕉，可防腦中風(fēng)戒煙限酒；飲食結(jié)構(gòu)必須講求平衡;一項(xiàng)對數(shù)千人的調(diào)查研究顯示：多吃香蕉，可防腦中風(fēng)。長期吃香蕉的人群比不吃香蕉的人群，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比例下降38％。這是因?yàn)?，香蕉的含鉀量在各類水果中最高。鉀維持著細(xì)胞內(nèi)的滲透壓、參與能量代謝過程、確保神經(jīng)肌肉的正常興奮性，還能保證心臟的正常舒縮功能，有抗動脈硬化的功效。另外，香蕉中還含有降血壓的成分?？焖贉y試腦卒中最近，在美國第28屆國際卒中會議上，研究人員報(bào)道了一種簡單快速測試腦卒中的方法，它包括三項(xiàng)內(nèi)容：若患者微笑困難，舉起上肢無力，講話含混不清，則表示有腦卒中的可能。由于這種測試方法簡單易行，即使不是醫(yī)生，一個(gè)普通的旁觀者也能正確鑒別，所以容易被公眾接受，從而大大提高了腦卒中的診斷率。美國北卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員，選擇了兩組試驗(yàn)人員，一組為正在住院的腦卒中患者，他們?nèi)赃z有一種以上腦卒中癥狀，如面肌無力不能微笑，上肢無力，講話不清等。第二組為100名健康人。然后讓旁觀者用上述測試方法對這兩組人員進(jìn)行測試鑒別。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不是醫(yī)生的旁觀者基本也能夠正確識別腦卒中患者。

研究人員指出，旁觀者若是患者的親人，則更能正確識別患者有無微笑的變化，進(jìn)一步提高識別面肌無力的正確性。當(dāng)然，半身不遂、一側(cè)面肌癱瘓等也是腦卒中的典型癥狀。上述簡易測試法中只要有一項(xiàng)陽性，就應(yīng)立即呼叫救護(hù)車，送病人去醫(yī)院診治。

快速測試腦卒中讓患者微笑；舉起雙臂，并維持些時(shí)間；連貫說短句糖尿病昏迷

概述

高血糖昏迷：一是由于治療用藥不夠，或病人還患有其他疾病，使血糖急劇增高而引起的昏迷

低血糖昏迷：二是由于治療糖尿病過程中使用降血糖藥（特別是優(yōu)降糖）過量，如使用胰島素過量而出現(xiàn)昏迷者高血糖昏迷癥狀多見于中老年糖尿病患者起病隱襲，相對緩慢；逐漸出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)明顯的失水為本癥的特征低血糖昏迷癥狀臨床表現(xiàn)缺乏特異性，個(gè)體間差異很大心慌、手抖、焦慮、大汗、饑餓感神志和精神改變、昏迷皮膚涼、潮濕多汗、脈搏快而飽滿

病情發(fā)展，出現(xiàn)煩躁、精神失常、抽搐，遂入昏迷鑒別

低血糖性昏迷常見肌力馳緩，體溫下降而呼吸平順，皮膚潮濕，呼吸無特殊氣味高血糖性昏迷的病人，則見呼吸深而快，口渴，皮膚及口唇干燥，呼出氣體有甜似“蘋果”氣味?，F(xiàn)場救護(hù)原則

先辨別昏迷的性質(zhì)，如果患者意識尚清醒，并能吞咽的話，低血糖性昏迷讓患者喝甜水或吃糖塊、甜糕點(diǎn)之類，高血糖性昏迷是喝點(diǎn)加鹽的茶水或低鹽蕃茄汁等；若患者意識已經(jīng)喪失，應(yīng)將病人放平，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢；立即送至醫(yī)院搶救

如有條件即查血糖①過去有糖尿病史，突然昏迷，又找不到其他病因，首先懷疑糖尿病昏迷。②按昏迷的急救原則處理：保持呼