病歷主訴書寫要求課件

下列主訴描寫正確的是（

）

A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天

B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天

C、陰道流血半天

D、乳腺癌1年，入院第2次化療

答案：D主訴

主訴，醫(yī)學(xué)和心理學(xué)中用語。是病人（來訪者）自述自己的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容。主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，好的主訴需精煉準(zhǔn)確；可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語；要與現(xiàn)病史一致；遵循客觀、實(shí)事求是的原則。

定義

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感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個(gè)字?！爸髟V”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。

書寫要求

主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，雖然在病歷書寫中所占篇幅不多。但是寫好并不十分容易，現(xiàn)將寫好主訴的基本要點(diǎn)總結(jié)如下：主訴要精練準(zhǔn)確癥狀不能太多，不要超過20個(gè)字癥狀過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識不清而過多的將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”?！耙选笔强梢匀サ舻男揎椩~。書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。詞語要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫要求因兩組不同疾病的癥狀就診時(shí)分段書寫不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過去史寫。如果病人同時(shí)有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩段寫：高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)有專家說，好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對于不善言談的病人，要經(jīng)過系統(tǒng)問診找出有價(jià)值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認(rèn)真問診后應(yīng)將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過于簡短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點(diǎn)，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天等。書寫要求描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致主訴實(shí)際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)?？吹街髟V和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫：半年前……。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則書寫主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)沒有癥狀，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)治療或后續(xù)治療已做完，出于保健需要，定期進(jìn)行住院復(fù)查，主訴寫明術(shù)式、時(shí)間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復(fù)查”。其他特殊情況1、腫瘤病人手術(shù)治療后，醫(yī)師都會要求病人定期住院接受藥物治療，以鞏固和保證手術(shù)治療效果。如病人因食管癌做過手術(shù)，醫(yī)生囑其術(shù)后半月來院化療，手術(shù)后病人吞咽困難等癥狀已不復(fù)存在，當(dāng)然也沒有必要再寫入主訴，可以寫成“食管癌術(shù)后半月，遵醫(yī)囑來院化療”。手術(shù)后定期住院化療的病人寫明手術(shù)、手術(shù)后時(shí)間、第幾次住院、住院需求。如：“食管癌術(shù)后半年，第3次住院化療”等。只要能說明病人狀態(tài)：癌癥和手術(shù)部位，時(shí)間，治療需求即可。2、后續(xù)治療性需求臨床醫(yī)師在處理某些疾病時(shí)，有時(shí)會分兩步走，先用某種方法或材料對疾病進(jìn)行處理，等病情恢復(fù)或穩(wěn)定后在取出材料和恢復(fù)機(jī)體原有生理狀態(tài)。如