心房顫動(dòng)指南解讀抗凝治療

心房顫動(dòng)指南解讀抗凝治療第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容前言房顫分類(lèi)房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結(jié)

第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012年房顫分4類(lèi)初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014年房顫分5類(lèi)持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類(lèi)型房顫持續(xù)時(shí)間大于12月指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜休班手術(shù)后的房顫患者陣發(fā)性AF長(zhǎng)程持續(xù)性AF非瓣膜疾病相關(guān)的房顫第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫的危險(xiǎn)因素以及伴隨的心臟疾病年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性何為心動(dòng)過(guò)速性心肌??？由持續(xù)或頻繁發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、心功能異常，心動(dòng)過(guò)速及時(shí)根治后心功能和心肌結(jié)構(gòu)可得到不同程度的逆轉(zhuǎn)。臨床上診斷該病主要根據(jù)發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和心力衰竭的時(shí)間順序，以及有效治療心動(dòng)過(guò)速后心功能恢復(fù)情況來(lái)判定。對(duì)于本病治療心動(dòng)過(guò)速是關(guān)鍵，因此對(duì)于本病的診斷治療都要遵循越早越好的原則。第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療積極治療原發(fā)病、去除誘因。急性房顫治療：1.減慢心室率：靜注洋地黃、β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑（地爾硫卓、維拉帕米），可聯(lián)合應(yīng)用。安靜時(shí)60-80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)不超過(guò)100次/分。心衰與低血壓者忌用β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑。合并預(yù)激綜合征禁用洋地黃及鈣通道阻斷劑。經(jīng)上述處理多在24-48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，2.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：藥物包括IA類(lèi)奎尼?。烧T發(fā)致命性心律失常已少用）、普魯卡因胺，IC類(lèi)普羅帕酮（易導(dǎo)致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜應(yīng)用），III類(lèi)胺碘酮（安全廣譜有效，應(yīng)用廣泛）。電復(fù)律：藥物無(wú)效或已出現(xiàn)急性心力衰竭、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)予以同步電復(fù)律。第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新近房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)流程第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作時(shí)處理同急性房顫。持續(xù)性房顫：復(fù)律成功與否與其持續(xù)時(shí)間、左房大小、年齡有關(guān)，上述復(fù)律藥物均可選用，復(fù)發(fā)機(jī)率較高，應(yīng)給與上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)（胺碘酮200mgQD）。電復(fù)律前幾天應(yīng)予以抗心律失常藥物以防復(fù)律后復(fù)發(fā)。第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防栓塞并發(fā)癥慢性房顫患者栓塞發(fā)生率較高，存在栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病的任何一項(xiàng)，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療。新指南：口服華法林從1.5-3.0mg/d起，可按1.0-1.5mg/d逐漸加量至達(dá)標(biāo)。（連續(xù)服用4-5天達(dá)最大療效，停藥5-7天抗凝作用完全消失。）使INR維持在2.0-3.0（中等強(qiáng)度）之間，老年患者可控制在1.8-2.5之間，并注意定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。INR在1.5-2.0卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。不宜口服華法林者可予以阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mgQD口服，或阿司匹林75-325mgQD（效果更差），但效果不佳，僅為華法林作用的30-40%，發(fā)生嚴(yán)重出血及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與華法林相似，故僅用于不能應(yīng)用華法林者。房顫不超過(guò)48小時(shí)復(fù)律前無(wú)需抗凝治療。房顫超過(guò)48小時(shí)復(fù)律前應(yīng)接受3周華法林治療，心律轉(zhuǎn)服后繼續(xù)治療3-4周。緊急復(fù)律可選用靜注肝素治療。口服華法林的禁忌癥：1.圍手術(shù)期（含眼科、口腔科）或外傷。2.明顯肝腎功能損害。3.中重度高血壓（≥160/100mmHg）。4.凝血功能障礙伴有出血傾向。5.活動(dòng)性消化道潰瘍。6.妊娠。7.其他出血性疾病。第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新型口服抗凝劑

達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班

需要強(qiáng)調(diào)，禁忌使用維生素K拮抗劑者可選擇達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（Ⅰ，B）。

主要建議

☆阿司匹林預(yù)防卒中作用較弱，同時(shí)存在潛在有害性，阿司匹林的主要出血風(fēng)險(xiǎn)與OAC(口服抗凝治療）無(wú)顯著差異，尤其是在老年患者；

☆禁忌OAC治療的房顫者，應(yīng)行抗血小板治療預(yù)防卒中；

☆HAS-BLED評(píng)分≥3分者，建議謹(jǐn)慎和正規(guī)隨訪，并努力糾正出血潛在的可逆危險(xiǎn)因素；HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治療者；

☆新型口服抗凝藥物（NOAC）較維生素K拮抗劑有更好的效用、安全性和方便性。因此，對(duì)于大多數(shù)房顫者來(lái)說(shuō)，建議OAC治療時(shí),應(yīng)考慮其中一種NOAC（直接凝血酶抑制劑或口服Xa因子抑制劑）替代維生素K拮抗劑。第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-Vasc低危無(wú)危險(xiǎn)因素中危（滿足1條）心衰/LVEF≤40%、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性年齡為65-74歲

高危既往卒中（2分）、TIA（2分）或栓塞事件（2分）；或年齡≥75歲（2分）；或≥以下2個(gè)危險(xiǎn)因素：心衰/LVEF≤40%高血壓、糖尿病、血管疾病、女性年齡為65-74歲第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分值對(duì)應(yīng)卒中比例9分：15.2%7分：9.6%5分：6.7%3分：3.2%1分：1.7%第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓栓塞預(yù)防抗凝治療建議抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好 I C根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療 I B推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn) I B推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

?華法林?達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班

第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝藥的選擇（非瓣膜?。〤HADS2評(píng)分＜1分：不接受抗栓治療CHADS2評(píng)分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林；中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血運(yùn)重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒(méi)有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)）第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測(cè)1次無(wú)法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評(píng)估腎功能，以后一年一次)第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊〉?2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食物影響藥效的因素

富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋(píng)果）第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究中的新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達(dá)比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療1圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療2肥厚性心肌?。?jiǎn)?dòng)抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評(píng)分第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療3穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。航ㄗh此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療4急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療5急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。

若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。

此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。

第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療6急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

急性ST段抬高心肌梗死：

需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。第34頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療7急性缺血性卒中

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

第35頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療8心房撲動(dòng)

心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此遵循房顫患者的抗栓治療原則進(jìn)行處理。

第36頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療9-1房顫復(fù)律

血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周 IB房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)4周IC對(duì)于房顫或房撲<48小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長(zhǎng)期抗凝治療 IC房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否長(zhǎng)期抗凝I C第37頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的抗凝治療9-2房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無(wú)血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEE前開(kāi)始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周 IIaB房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療 IIaC對(duì)于房顫或房撲<48小時(shí)且低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療IIb C第38頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月左心耳封堵術(shù)指南推薦對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝劑有禁忌癥的高卒中發(fā)現(xiàn)的患者，可以考慮經(jīng)皮介入性左心耳封堵術(shù)（IIb B）；對(duì)于開(kāi)放性心臟手術(shù)的患者，可以考慮手術(shù)切除左心耳（IIbC）。

第39頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)：1.抗凝治療是心房顫動(dòng)治療的重要部分。2.心房纖顫治療傾于"全或無(wú)",即對(duì)于存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦抗凝；無(wú)卒中危險(xiǎn)因素的心房纖顫，不予抗凝。3.心房纖顫目前仍然以口服抗凝藥為主，隨著新型抗凝藥物的研究，抗凝已經(jīng)由華法林“單元化”走向“多元化”時(shí)代第40頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新指南更多關(guān)注和篩出低卒中風(fēng)險(xiǎn)者（65歲以下孤立性房顫）這些患者不需抗凝治療。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)采用CHA2DS2-Vasc方法進(jìn)行細(xì)致的卒中危險(xiǎn)分層，凡評(píng)分≥1的患者必須進(jìn)行抗凝治療，如維生素K拮抗劑華法林（INR2-3）、抗血小板阿司匹林。新型口服抗凝劑（NOAC）包括2大類(lèi)，直接IIa因子抑制劑（達(dá)比加群）和直接X(jué)a因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。其療效均不亞于或優(yōu)于華法林，而嚴(yán)重出血并發(fā)癥明顯低于華法林，新指南推薦位I類(lèi)藥物。房顫患者血栓形成的主要部位是左心耳，外科切除或介入封堵左心耳可減少卒中發(fā)生，但目前尚無(wú)大型對(duì)照試驗(yàn)提供肯定證據(jù)，尚無(wú)法替代抗凝治療。因未證實(shí)ARB類(lèi)在房顫長(zhǎng)期用藥上游治療中的作用，故無(wú)或輕微心臟基礎(chǔ)疾病的患者無(wú)需使用此類(lèi)藥物。但復(fù)律后為維持心律，抗心律失常藥物、ARB/ACEI聯(lián)用仍是合理