病理科各項制度

合同、協(xié)議書模板——可編輯、可修改第31頁，共31頁病理科各項制度

第四篇病理科各項制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、病理科實驗室規(guī)章制度

六、病理科技術(shù)室工作制度

七、特殊染色室工作制度

八、檔案室管理工作制度

九、病理檔案的借閱與查閱制度

十、借閱病理切片制度

十一、取材室工作制度

十二、病理科消毒隔離制度

十三、病理科查對制度

十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度十五、病理科會診制度

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度十七、病理科差錯事故登記制度

十八、病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度

二十、病理科考勤制度

二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能二十三、病理科年度總結(jié)和個人業(yè)務自傳的規(guī)定二十四、病理科醫(yī)療安全細則

二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度

二十六、病理科加班管理制度

二十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度

二十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液、標本)管理制度二十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度三十、病理報告審核制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2.病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。

4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。

5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并注意保護患者的隱私。

6.病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。

8.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。

二、病理標本送檢制度

（一）常規(guī)標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。

3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。

2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。

3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。

4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。

5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。

以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關(guān)人員負責。手術(shù)標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

（四）細胞學檢查

1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。

3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。

4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。

5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色檢查

特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項目。

三、診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。

3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提

出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。

5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。

7.技術(shù)員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。

9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。

10.病理診斷報告需及時發(fā)出。

11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、病理科實驗室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。

2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。

3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應仔細檢查設(shè)備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時報告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。

7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

8.實驗室人員應定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。

9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

六、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設(shè)備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在1520分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。

6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.嚴格執(zhí)行北京市物價局的收費標準。

8.常用的特殊染色項目在12日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

七、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計費，技術(shù)員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后12日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字。

6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標準。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。

八、檔案室管理工作制度

1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設(shè)備和安全措施。

3.檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設(shè)備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認真按規(guī)程操作和維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。

9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機器的灰塵及污穢物。

10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。

12.認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。

13.統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。

16.本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和管理內(nèi)容。

17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

九、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；病理外檢登記本；細胞學檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價值的醫(yī)學資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》規(guī)定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。

5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。

8.院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。

9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務處領(lǐng)導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫(yī)學總結(jié)、科學研究時，因根據(jù)實際應用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。

2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。

3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；②填寫借片申請單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。④歸還切片時，應同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。

4.切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦理借出手續(xù)。

5.借用的切片應妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規(guī)定支付賠償金，并承擔相應責任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十一、取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。

2.取材臺基本功能：照明燈、排風機、、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

4.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作。

5.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。

6.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用病理術(shù)語詳細的描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

7.取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

8.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。

9.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

10.取材結(jié)束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。

11.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關(guān)閉。

12.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本袋內(nèi)。

13.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。

14.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。

15.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十二、病理科消毒隔離制度

1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。

3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。

5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

十三、病理科查對制度

1.收集標本時，所負責的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、

送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有

無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理

科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作

單順序一致。取材醫(yī)師應與技術(shù)員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如

有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。

3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，

取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總

數(shù)。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情

況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“”號標明。

十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度

1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。

8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。

9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。

十五、病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。

（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。

4)簽發(fā)報告人親筆簽名。

（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。

（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術(shù)標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

十七、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加。

3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導匯報。

4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，

5.及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。

6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。

8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

十八、病理科安全管理制度

1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。

2.貫徹預防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救。

3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。

5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。

7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負責，并做好使用登記。

十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度

1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、細胞學、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。

2.科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。

二十、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。

3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。

4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。

5.按時向醫(yī)院上報考勤情況。

6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。

二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案

1.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

2.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。

3.如遇雷雨天氣檔案進水后，應立即報告院部。

4.病理科日常工作有排班制度。

5.周六、日一般為休息日,但如果單位里有急事,有科室標本要送等,則要來加班,以不影響科室工作為準。

6.節(jié)假日如有緊急情況，以醫(yī)院為主,如無特殊情況,則要安排出醫(yī)師來加班。

二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學干事組成。

二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。

2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。

3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。

4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。

6．定期抽查病理報告完成質(zhì)量。

7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。

9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標準和診斷標準。

10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。

11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。

12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護常規(guī)。

13．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。

14．負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

15．負責處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。

16．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。

18．負責病理科檔案的管理和指導工作。

19．負責醫(yī)療設(shè)備購置和論證。

20．負責醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗收。

21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。

22．負責對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。

23．負責科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負責臨床教學基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓計劃的制定和考核。

25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。

26．負責科室年度學習、科研、教學計劃的制定。

27．負責接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護。

28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。

29．負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。

二十三、病理科年度總結(jié)和個人業(yè)務自傳的規(guī)定

一．病理科年度總結(jié)

1．目的：總結(jié)經(jīng)驗、找出差距、提高認識。

2．年度總結(jié)：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結(jié)。

3．年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年一月中旬的第一周。

4．總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況?？隙ǔ煽?、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。

5．半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。

6．科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結(jié)以《事業(yè)單位工作人員年度考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。

二.個人業(yè)務自傳

1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱者都應撰寫個人業(yè)務自傳。

2．個人業(yè)務自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務自傳可撤出。

3．個人每進申高一級專業(yè)技術(shù)職稱，應更新個人業(yè)務自傳，原有的業(yè)務自傳保留。

4．個人業(yè)務自傳的規(guī)格見表1.

二十四、病理科醫(yī)療安全細則

1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)23年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。

5．回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。

6．病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。

7．病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。

8．病理科工作人員不應在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復?。?。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。

10.借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責解釋手術(shù)標本.

二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度

“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細則。

一、病理科安全負責人職責

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。

二、安全責任內(nèi)容

1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。

2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。

3．設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節(jié)假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。

4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護現(xiàn)場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責任事故，個人外出注意自身保護。

6．發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。

7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。

8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。

9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。

10．制定病理科責任及安全預案。

三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。

二十六、病理科加班管理制度

1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術(shù)和診斷工作都應安排在八小時以內(nèi)完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。

2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內(nèi)又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。

3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。

4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。

5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫(yī)務處或總值班室提出申請，由醫(yī)務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應登記加班的內(nèi)容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。

8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科室的時間，并注意科室和個人的安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。

二十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度

1.顯微鏡.應加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒最小,然后關(guān)閉電源(目鏡上的灰塵,應先用吸耳球吹凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。

2.切片機。切片時用力要均勻,每次用完后將機器掃干凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地方加上潤滑油。

3.自動脫水機(提籃式)。設(shè)定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。

4.溫箱。要定