病理科各項(xiàng)制度

合同、協(xié)議書模板——可編輯、可修改第31頁(yè)，共31頁(yè)病理科各項(xiàng)制度

第四篇病理科各項(xiàng)制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標(biāo)本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

六、病理科技術(shù)室工作制度

七、特殊染色室工作制度

八、檔案室管理工作制度

九、病理檔案的借閱與查閱制度

十、借閱病理切片制度

十一、取材室工作制度

十二、病理科消毒隔離制度

十三、病理科查對(duì)制度

十四、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度十五、病理科會(huì)診制度

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度十七、病理科差錯(cuò)事故登記制度

十八、病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

二十、病理科考勤制度

二十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能二十三、病理科年度總結(jié)和個(gè)人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定二十四、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度

二十六、病理科加班管理制度

二十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度

二十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液、標(biāo)本)管理制度二十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度三十、病理報(bào)告審核制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

3.病理學(xué)檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請(qǐng)單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。

4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。

5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。

6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查和出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

二、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)；或在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。

2.檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的7－10倍。

3.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請(qǐng)單：

1.病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請(qǐng)?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號(hào)，病床號(hào)等。

3.請(qǐng)?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號(hào)，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。

4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。

5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請(qǐng)單有疑問邀請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場(chǎng)。

6.病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會(huì)。

8.臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。

以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯(cuò)，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對(duì)某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對(duì)各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。

3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。

4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。

5．上述檢查申請(qǐng)單填寫請(qǐng)參照病理檢查申請(qǐng)單的要求，并在“標(biāo)本來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色檢查

特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個(gè)案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請(qǐng)檢查項(xiàng)目。

三、診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對(duì)比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示科主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或提

出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會(huì)診意見不一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。

2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。

3.及時(shí)編號(hào)、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對(duì)是否合乎要求。

4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。

5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。

8.對(duì)活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。

9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。

10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報(bào)告單、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。

13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。

2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。

3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長(zhǎng)及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。

7.玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

8.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。

9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

六、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在1520分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。

6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在12日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)組長(zhǎng)或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購(gòu)計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

七、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請(qǐng)，并開出電子醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請(qǐng)經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后12日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。

6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

八、檔案室管理工作制度

1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫(kù)房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫(kù)房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。

2.檔案庫(kù)房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。

3.檔案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫(kù)房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5.每年年末要對(duì)庫(kù)房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對(duì)，檢查，做到帳物相符。對(duì)破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對(duì)歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對(duì)庫(kù)房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。

9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。

10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。

12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。

13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。

14.檔案管理人員對(duì)收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號(hào)入冊(cè)。

15.檔案管理人員對(duì)每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對(duì)裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對(duì)。

16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi)容。

17.定期檢查庫(kù)房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

九、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長(zhǎng)期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；病理外檢登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標(biāo)本。病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會(huì)議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》規(guī)定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個(gè)工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。

5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個(gè)工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動(dòng)用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會(huì)論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時(shí)間最長(zhǎng)不得超過一個(gè)月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進(jìn)行查閱。

8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對(duì)復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。

9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對(duì)于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。涉及醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。

2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。

3.申請(qǐng)借用切片的患方人員必須：

①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；②填寫借片申請(qǐng)單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時(shí)退還。④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。

4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十一、取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺(tái)、組織脫水機(jī)等。

2.取材臺(tái)基本功能：照明燈、排風(fēng)機(jī)、、取材板、可移動(dòng)淋浴噴頭、臺(tái)面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。

4.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。

5.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。

6.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用病理術(shù)語(yǔ)詳細(xì)的描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡(jiǎn)捷語(yǔ)句。

7.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動(dòng)，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動(dòng)。

8.取材輔助臺(tái)，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動(dòng)標(biāo)本臺(tái)只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。

9.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺(tái)的距離，防止污物對(duì)記錄臺(tái)的污染。

10.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具，取材版正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對(duì)取材臺(tái)的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。

11.取材臺(tái)及取材輔助臺(tái)都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動(dòng)消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。

12.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。

13.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。

14.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。

15.取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十二、病理科消毒隔離制度

1.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。

3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對(duì)有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長(zhǎng)固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。

5.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺(tái)、尸檢臺(tái)需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對(duì)已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

十三、病理科查對(duì)制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、

送檢單位/科室，標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有

無固定液，并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理

科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單、工作

單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如

有疑問，可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì)，無誤后再取材。

3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，

取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊總

數(shù)。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單及工作單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作單再次核對(duì)。

5.制片后，切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情

況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請(qǐng)單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“”號(hào)標(biāo)明。

十四、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

1.建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對(duì)少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請(qǐng)專家或安排外院會(huì)診。

6.院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。

8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。

9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十五、病理科會(huì)診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他組會(huì)診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請(qǐng)專家會(huì)診，每周一次。

3.定期請(qǐng)外院專家會(huì)診。

4.由具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會(huì)診。

5.接受外院的病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能做出診斷的會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會(huì)診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作。

（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面：

1)報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。

4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

2．以上考評(píng)結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會(huì)議上總結(jié)，提出整改措施。

十七、病理科差錯(cuò)事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯(cuò)事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。

3.一旦發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長(zhǎng)，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.要求保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，

5.及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎(jiǎng)金。

7.建立病理科差錯(cuò)事故登記本，逐月進(jìn)行核對(duì)登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。

8.定期進(jìn)行防差錯(cuò)及安全教育，獎(jiǎng)罰有關(guān)人員。

十八、病理科安全管理制度

1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

2.貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)在崗誰(shuí)負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識(shí)和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫(kù)登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫(kù)房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。

5.本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫(kù)房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯(cuò)的防范工作。

7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

十九、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

1.全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、細(xì)胞學(xué)、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。

2.科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號(hào)前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

二十、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。

3.不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請(qǐng)假需事先向有關(guān)組長(zhǎng)和科主任提出，做好工作安排，獲準(zhǔn)假后方可休假，并通知考勤員登記。

5.按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。

6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎(jiǎng)金。

二十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

1.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個(gè)程序中，停了多長(zhǎng)時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

2.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

3.如遇雷雨天氣檔案進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告院部。

4.病理科日常工作有排班制度。

5.周六、日一般為休息日,但如果單位里有急事,有科室標(biāo)本要送等,則要來加班,以不影響科室工作為準(zhǔn)。

6.節(jié)假日如有緊急情況，以醫(yī)院為主,如無特殊情況,則要安排出醫(yī)師來加班。

二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長(zhǎng)和教學(xué)干事組成。

二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。

2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。

3．定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

4．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。

6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。

7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。

9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。

11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。

12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

13．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

14．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。

16．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。

18．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。

19．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置和論證。

20．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。

21．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。

22．負(fù)責(zé)對(duì)病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。

23．負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。

25．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。

26．負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。

27．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。

28．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。

29．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

二十三、病理科年度總結(jié)和個(gè)人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定

一．病理科年度總結(jié)

1．目的：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出差距、提高認(rèn)識(shí)。

2．年度總結(jié)：病理科每半年進(jìn)行一次個(gè)人和科室的工作總結(jié)。

3．年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年一月中旬的第一周。

4．總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個(gè)人在工作、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練方面的情況?？隙ǔ煽?jī)、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。

5．半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。

6．科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。

7．年終個(gè)人總結(jié)以《事業(yè)單位工作人員年度考核登記表》為準(zhǔn)。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。

二.個(gè)人業(yè)務(wù)自傳

1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱者都應(yīng)撰寫個(gè)人業(yè)務(wù)自傳。

2．個(gè)人業(yè)務(wù)自傳每年可自行更新。原有個(gè)人業(yè)務(wù)自傳可撤出。

3．個(gè)人每進(jìn)申高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)更新個(gè)人業(yè)務(wù)自傳，原有的業(yè)務(wù)自傳保留。

4．個(gè)人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)格見表1.

二十四、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)23年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。

5．回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。

6．病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。

7．病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。

8．病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬?gòu)?fù)?。ū匾獣r(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)?。?。對(duì)復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.

二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度

“防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識(shí)，并將安全防范工作落實(shí)到個(gè)人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點(diǎn)抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進(jìn)行，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細(xì)則。

一、病理科安全負(fù)責(zé)人職責(zé)

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)我科的職工所屬崗位的安全負(fù)責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責(zé)任人委托我科室的個(gè)人具體分管我科各工作區(qū)的安全責(zé)任為直接責(zé)任人。

二、安全責(zé)任內(nèi)容

1．科室防范部位，各房間的安全責(zé)任人由科主任委托個(gè)人分管（見病理科安全崗位責(zé)任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。

2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動(dòng)。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時(shí)加以解決，對(duì)一時(shí)無法解決的問題以書面形式上報(bào)保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。

3．設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負(fù)責(zé)，尤其加強(qiáng)節(jié)假日期間的安全管理工作。維護(hù)好本科的預(yù)備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災(zāi)，火險(xiǎn)。

4．教育職工遵紀(jì)守法，做好各項(xiàng)安全防范工作，貴重物品放入保險(xiǎn)柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應(yīng)配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責(zé)任事故，個(gè)人外出注意自身保護(hù)。

6．發(fā)生火險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告消防中心，及時(shí)撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。

7．與病理科所有職工簽訂安全責(zé)任書。

8．進(jìn)一步明確各級(jí)人員職責(zé)，將安全責(zé)任分解到人。

9．每日安全責(zé)任人檢查安全工作落實(shí)情況。

10．制定病理科責(zé)任及安全預(yù)案。

三、科室定期對(duì)各環(huán)節(jié)安全工作進(jìn)行檢查，對(duì)查出隱患及不足之處及時(shí)整理。

二十六、病理科加班管理制度

1.病理科實(shí)行八小時(shí)工作制，在通常情況下，不宜安排八小時(shí)以外的工作，各項(xiàng)技術(shù)和診斷工作都應(yīng)安排在八小時(shí)以內(nèi)完成，當(dāng)日未能完成的工作，應(yīng)順延到第二個(gè)工作日。

2.加班是指需要當(dāng)日必須完成的工作，但在正常八小時(shí)內(nèi)又不能完成，需要延長(zhǎng)工作時(shí)間才能完成工作，或八小時(shí)以外的臨時(shí)性工作。

3.需要加班完成工作，嚴(yán)格實(shí)行登記和審批程序。

4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時(shí)性任務(wù)需要加班時(shí)，由科主任批準(zhǔn)。

5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時(shí)。首先由需求科室向醫(yī)務(wù)處或總值班室提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實(shí)際加班人員和人數(shù)，并請(qǐng)醫(yī)務(wù)處或總值班室解決和落實(shí)加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應(yīng)登記加班的內(nèi)容、時(shí)間、人員名單，以及到院和離院的時(shí)間。同時(shí)做好任務(wù)來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務(wù)處或總值班人員，通知的時(shí)間，需要接送人員的地點(diǎn)。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個(gè)人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)。

8.病理科工作人員因個(gè)人原因自行加班也應(yīng)做好登記，包括加班的事由、離開科室的時(shí)間，并注意科室和個(gè)人的安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實(shí)驗(yàn)需要加班時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并做好登記，保證科室和個(gè)人安全。

二十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度

1.顯微鏡.應(yīng)加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒最小,然后關(guān)閉電源(目鏡上的灰塵,應(yīng)先用吸耳球吹凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。

2.切片機(jī)。切片時(shí)用力要均勻,每次用完后將機(jī)器掃干凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地方加上潤(rùn)滑油。

3.自動(dòng)脫水機(jī)(提籃式)。設(shè)定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。

4.溫箱。要定