幽門螺桿菌內(nèi)科學會

幽門螺桿菌內(nèi)科學會第1頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月共識進展1999年海南2003年安徽桐城2007年廬山共識(2007年8月10～12日)1997Maastricht(歐洲Hp研究協(xié)作組)2000MaastrichtII2006TheMaastrichtIII-ConsensusReport第2頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌共識意見（2003年）1999年海南會議提出并經(jīng)全國消化大會確認的“我國對幽門螺桿菌若干問題的共識意見”于2000年發(fā)表至今已三年余。三年多來，對幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,簡稱H.pylori或簡寫為HP）的一些重要問題又有了新的認識，2000年歐洲Maastricht-2共識報告具有重要的指導(dǎo)意義，2002年第三屆全國HP會議上廣泛聽取了大家對"共識"的意見，又經(jīng)2003年安徽桐城中華全國HP共識會議（簡稱桐城會議）審核修訂，現(xiàn)提出新的HP共識意見，以便在推廣應(yīng)用中充實和完善。

第3頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第三次全國幽門螺桿菌感染共識會議

第三次全國幽門螺桿菌(Hp)感染若干問題共識會議于2007年8月10日至12日在江西廬山召開。參會專家有中華醫(yī)學會消化病學分會主任委員樊代明院士，副主任委員兼Hp學組副組長胡品津教授，副主任委員姒健敏教授，Hp學組組長胡伏蓮教授等。Hp學組/科研協(xié)作組的專家和代表也出席了會議。參會者共60多人。第4頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori）Helico希臘文Helix（螺旋形）Bacter桿狀菌Pylori幽門第5頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)

1893年Bizzozero首次報道在狗的胃腺內(nèi)觀察到一種螺旋狀微生物。1896年Salomon在狗、大鼠、貓的胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)上述細菌。1906年Kreintz在胃癌病人的胃內(nèi)觀察到一種螺旋體。1915年Rosenow在消化性潰瘍病人胃內(nèi)也發(fā)現(xiàn)螺旋體1921年Luger證實胃癌病人有螺旋體存在，而健康人沒有這種微生物。1932年Applmans在消化性潰瘍和胃癌病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了螺旋狀微生物。1939年Doenges在242例尸檢標本中發(fā)現(xiàn)104例胃內(nèi)有螺旋體。1940年Freedburg等發(fā)現(xiàn)35例手術(shù)切除的胃組織上13例有螺旋體，一般

寄生于良性和惡性潰瘍的邊緣。1975年Steer等在胃潰瘍病人的胃上皮表面或粘液底層發(fā)現(xiàn)有細菌存

在，但標本進行細菌培養(yǎng)卻長出了綠膿桿菌。1983年Warren報道了他歷經(jīng)3年在135例胃活檢標本上發(fā)現(xiàn)了彎曲狀或S

狀桿菌，該菌在光鏡下與空腸彎曲菌相似，因此與Marshall合

作，開始對此進行分離。第6頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月1982年，Warren和Marshall成功分離出Hp菌株第7頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Warren&Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學獎82年2005年第8頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月電腦模擬Hp（10,000）電鏡下HpHp的生物學特性第9頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物學特征革蘭氏陰性菌體一端3～4根鞭毛微需氧O2:

5～10%形態(tài)可隨環(huán)境而變化第11頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物學特征Hp均能產(chǎn)生尿素酶、氧化酶等7種酶。尿素酶可分解尿素，生成NH3和CO2，升高局部pH。維持生存所需的外部環(huán)境。為細菌產(chǎn)生的其他酶提供合適的氨環(huán)境，造成進一步胃粘膜損傷。Hp多存在于胃粘膜上皮細胞粘液層間。胡伏蓮《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》第12頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月基本生物學性狀

光鏡下，革蘭氏陰性，呈S形或弧形彎曲狀細菌電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體作螺旋形彎曲的細菌大小長2.5~4.0μm，寬0.5~1.0μm形態(tài)結(jié)構(gòu)特征

第13頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)菌落特征呈透明針尖樣(直徑1-2mm)，大量接種時，菌落在培養(yǎng)板表面融合成一層半透明菌苔延長培養(yǎng)時間，典型的細菌會發(fā)生圓球體樣的形態(tài)變化，即呈L型?；旧飳W性狀

形態(tài)結(jié)構(gòu)特征

第14頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

Hp的基因型

目前發(fā)現(xiàn)Hp是基因型易變的細菌，尚未能根據(jù)Hp的基因型對臨床Hp菌株進行分類。目前研究的重點主要是Hp的cag致病毒島、vacA基因型、尿素酶A基因、鞭毛素A基因、粘附素基因、及耐藥基因。第15頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前對2株Hp全基因組測序成功，發(fā)現(xiàn)Hp有約1千余個基因，但僅對其中約半數(shù)的常見基因功能有所了解。這對進一步認識Hp和開展新的有效疫苗有重大意義。第16頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月H.pylori

感染現(xiàn)狀

世界有近半數(shù)人口感染Ｈ.pylori發(fā)達國家Hp感染率：成人為30%～50%

兒童為5%～15%年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%～2%多項流行病學研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風險增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志.2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.第18頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月對1763例胃病患者檢查Hp，總檢出率為66%,其中：1997年，對我國16個地區(qū)2216位內(nèi)鏡檢查呈活動性萎縮性胃炎患者行Hp檢測，其陽性率為92.5%。

活動性胃炎870例，Hp感染率為79%；胃潰瘍92例，Hp陽性率81.2%。潘占榮.新消化病學雜志.1997,5(1):49-50.郭廷民.新消化病學雜.1997,5(2):127.

第19頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月近期我國一項大規(guī)模多中心流行病學研究調(diào)查自然人群Hp感染率，涉及全國19個省、10個城市、39個中心。結(jié)果顯示：我國Hp感染率為40%-90%，平均為59%

Hp感染率最低的地區(qū)是廣東省，為42%

Hp感染率最高的地區(qū)是西藏，為90%。胡品津，中華消化雜志2005，25（11）：698-9第20頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染率第21頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp的傳染源

人類：年長兒童對于幼少兒童及母親對于Hp的家庭內(nèi)傳播意義更大。環(huán)境：中Hp作為其傳染的來源尚無肯定的意見，但Hp球形體有一定的活力，并可在一定條件下回復(fù)典型形態(tài)，抗Hp治療后的Hp球形體可能在其復(fù)發(fā)中起一定的作用動物：在動物體內(nèi)存在較多的螺桿菌屬細菌，但除雪貂和非人靈長類外，Hp很少能在動物胃內(nèi)檢出。但目前發(fā)現(xiàn)豬、豚鼠和蒙古沙鼠是Hp較易感的動物，適合用于建立Hp動物模型第22頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月傳播方式口－口胃Hp口腔唾液傳播媒介糞－口糞便Hp

外界存活水源食物內(nèi)窺鏡Hp內(nèi)鏡，活檢鉗患者間密切接觸家庭聚集

第23頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月易感人群兒童胃酸分泌少免疫功能低下衛(wèi)生條件差，居住擁擠為高危因素消化科醫(yī)務(wù)人員接觸Hp陽性者的唾液胃液第24頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月致病機理局部粘膜屏障破壞螺旋形、鞭毛→穿透粘液層多種粘附素→粘附于胃上皮細胞磷脂酶、蛋白酶→破壞胃上皮細胞局部炎癥反應(yīng)胃上皮細胞→細胞因子IL-1、IL-8、TNF-→趨化激活中性粒細胞→呼吸爆發(fā)、脫顆?！衬p傷

胃粘膜病理生理變化GAS↑胃泌素－胃酸高酸狀態(tài)SS↓平衡系統(tǒng)紊亂粘膜受損Hp第25頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月致病機理第26頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp定植與生存

Hp主要定植于胃型上皮如胃粘膜、十二指腸球部的胃型上皮化生區(qū)、食道的胃型上皮化生區(qū)（Barret食管）。

Hp一旦感染，絕大多數(shù)長期在胃內(nèi)定植，極少數(shù)可自然消退（每年約1%）

第27頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp定植與生存Hp上皮細胞氨云第28頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp相關(guān)性疾病消化性潰瘍Hp根除治療改變了消化性潰瘍的病程和特征，變愈合(healing)為痊愈(cure)“無酸則無潰瘍”，現(xiàn)要加上“無Hp則無潰瘍”動物模型中，口服Hp后，可引起胃粘膜潰瘍性損傷，這滿足了Koch′s三原則第29頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與消化性潰瘍消化性潰瘍根治

促進愈合減少復(fù)發(fā)“NoHp,noulcer”第30頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染引起消化性潰瘍的假說漏頂學說：胃粘膜為屋頂

HP損害“泥漿水”（H+反滲）粘膜損傷和潰瘍形成漏頂?shù)?1頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除：消化性潰瘍長期消解Miehlkeetal1995,Karger,Basel1995;Axonetal1997十二指腸潰瘍胃潰瘍0255075100消解期病人%Hp已根除Hp陽性治療結(jié)束后年數(shù)0120.51.5治療結(jié)束后月數(shù)0255075100消解期病人

%Hp已根除Hp陽性061228104第32頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與慢性胃炎幾乎所有的患者都存在Hp感染Hp定居在胃粘膜內(nèi)，伴有慢性炎癥所有的組織學改變志愿者攝入Hp或者由于疏忽而攝入Hp，都能夠?qū)е录毙晕秆孜粗委焺t發(fā)展為典型的慢性B型胃炎；用抗素治療后炎癥消失Hp感染可制成慢性胃炎動物模型這些研究提示Hp是慢性胃炎的致病菌(?)第33頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染與慢性胃炎Hp感染正常胃粘膜急性胃炎慢性胃炎第34頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染

胃粘膜固有層炎癥細胞浸潤

Hp根除后胃粘膜炎癥細胞明顯減少第35頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與胃炎病理改變第36頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與胃癌Ⅰ類致癌因子，增加胃癌發(fā)生危險性8－9倍Hp與腸型和彌漫型胃癌均有關(guān)原癌基因激活，抑癌基因失活，癌基因表達異常（ras基因活化，P53基因異常表達）根治

阻斷延緩萎縮性胃炎和腸化發(fā)展使兩種病變逆轉(zhuǎn)？？不典型增生逆轉(zhuǎn)？降低早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率第37頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp在胃癌發(fā)生中的作用？廣東、廣西兩省Hp在人群中感染率相當高，而胃癌的發(fā)生率甚低。對Hp與胃癌關(guān)系的研究尚待進一步深入從Hp、宿主及環(huán)境幾方面共同研究Hp的致癌機制。第38頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與胃癌(一）流行病學資料顯示Hp感染在胃癌的發(fā)生中是一個獨立的危險因子地理分布上Hp感染率與胃癌發(fā)病率基本相一致多中心調(diào)查研究顯示胃癌死亡率與Hp感染率之間具有相關(guān)性在病例配對研究中性別、年齡配對后進行胃癌與正常對照比較在巢式配對研究中性別、種族、出生地、出生日期、血清采集日期等配對比較第39頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染與萎縮性胃炎、上皮腸化生具有明顯的相關(guān)關(guān)系萎縮性胃炎、胃粘膜上皮腸化生是胃癌癌變模式中一個重要的中間病變，其癌前意義和胃癌發(fā)生中的作用已被確認動物實驗顯示Hp感染后產(chǎn)生慢性活動性胃炎、胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃腺癌1994年國際腫瘤研究機構(gòu)把Hp列為一類致癌物Hp與胃癌(二）第40頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月盡管已有許多證據(jù)證明Hp是胃癌的一個致病因素，但胃癌仍然認為是一個多因素作用的結(jié)果，Hp在其中所起作用有多大，仍不清楚從Hp致胃癌的過程來看，常需數(shù)年，數(shù)十年時間，在這一過程中，一些病人表現(xiàn)為慢性胃病，這些病人無疑應(yīng)該通過抗Hp治療，終止Hp感染，治愈胃病由于普通人群中Hp感染率相當高，約有40～60%，只有極小數(shù)人發(fā)展成胃癌，所以無癥狀的Hp感染者無需作Hp診斷治療Hp與胃癌(三）第41頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與MALT淋巴瘤發(fā)病基礎(chǔ)，促進MALT淋巴瘤發(fā)生發(fā)展Hp高發(fā)區(qū)其胃MALT淋巴瘤發(fā)生率高根治低度惡性的獲緩解

潰瘍結(jié)節(jié)消失胃壁結(jié)構(gòu)正常41％－100％第42頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與功能性消化不良FD約70％FDHp陽性Hp陽性的胃黏膜慢性活動性胃炎根治

胃黏膜炎癥消退降低胃癌前病變發(fā)展成胃癌危險性部分病人癥狀緩解炎癥程度重FD癥狀緩解率高第43頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月消化不良（一）消化不良定義為一組上消化道癥狀群，癥狀呈反復(fù)性及持續(xù)性，并將此分為器質(zhì)性和非器質(zhì)性兩大類，非器質(zhì)性即為FD，病程超過12個月中有3個月以上FD患者Hp感染率是否顯著高于健康者，Hp感染是否影響FD患者胃排空，Hp感染是否影響FD患者胃腸激素，抗Hp治療是否能改善癥狀等幾個方面都存在矛盾結(jié)果我們對350例Hp陽性FD患者進行了抗Hp治療，發(fā)現(xiàn)Hp根除患者癥狀明顯緩解率顯著高于Hp沒有根除的患者第44頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月但總的來說，Hp與FD是否存在相關(guān)性國內(nèi)外沒有公認結(jié)論在亞太地區(qū)的Hp與FD會議上，建議對有危險因素的FD病人采用內(nèi)鏡檢查，而對無危險因素的給予2～4周的抗泌酸及促動力藥治療，無效時再采用非侵入性方法檢測Hp，對Hp(＋)進行根除治療消化不良（二）第45頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與食管疾病GERD大多數(shù)觀點：根治Hp與多數(shù)GERD無關(guān)根治不加重已經(jīng)存在的GERD

與Barrett食管發(fā)生、發(fā)展、惡變無關(guān)

第46頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與其他胃腸道外疾病冠心病，腦血管疾病缺鐵性貧血血管功能障礙性疾病原發(fā)性雷諾病原發(fā)性偏頭痛自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性血小板減少性紫癜第47頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp與皮膚病慢性特發(fā)性蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫酒糟鼻硬皮病銀屑病特發(fā)性皮炎第48頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月紅斑痤瘡第49頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染的診斷現(xiàn)常用的Hp感染診斷方法有多種,分為二類:

一類為侵入性,需要作胃鏡檢查,獲得胃粘膜活檢組織,方法包括組織學(切片,涂片染色),快尿素酶試驗,細菌培養(yǎng),PCR另一類為非侵入性,包括尿素呼氣試驗,尿氨排泄試驗血清學檢查,大便Hp抗原檢測根據(jù)是否依賴尿素酶活性，分為尿素酶依賴性試驗和非尿素酶依賴性試驗第50頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月常用Hp檢測方法敏感性及特異性對比

檢測項目敏感性特異性現(xiàn)癥感染的診斷方法

細菌培養(yǎng)70-92100

組織學檢查93-9995-99

（W-S銀染或改良Giemsa染色）尿素呼氣試驗90-9989-99

快速尿素酶試驗75-9870-98

糞便抗原檢測89-9687-94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88-9986-99第51頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查第52頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月組織學檢查方法：Warthin-Starry；Giemsa；Grams；HE四種染色其中Warthin-Starry銀染效果為最好但較繁瑣觀察者需要仔細認真辨認,形態(tài)不典型時,辨認非常困難，結(jié)果可反復(fù)觀察,可以保存第53頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜Warthin-Starry銀染第54頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜Warthin-Starry銀染第55頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜Warthin-Starry銀染第56頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Giemsastain第57頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭氏染色第59頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌培養(yǎng)Hp為微需氧菌,不易存活,難以培養(yǎng)

運送介質(zhì)：隔離空氣和維持濕潤接種方式：勻漿后劃線效果較好,標本直接在培養(yǎng)基上劃線(多面)效果也不錯培養(yǎng)基：常用的有哥侖比亞瓊脂,腦心浸膏,改良Skirrow‘s培養(yǎng)基,加5%羊血或兔血構(gòu)成非選擇性培養(yǎng)基,加萬古霉素,多粘菌素B,三甲氧芐氨嘧啶,抑制雜菌生長,構(gòu)成選擇性培養(yǎng)基第60頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)氣體條件:5-10%O2,5-10%CO2,80-90%N2,溫度37℃,時間3-5天細菌培養(yǎng)的特異性100%,近年來由于培養(yǎng)技術(shù)的完善與成熟,敏感性可達95%以上常作為其它檢測方法的金標準細菌培養(yǎng)可進行藥敏試驗,指導(dǎo)選擇抗生素獲得Hp菌落也可進行Hp基礎(chǔ)、臨床各個方面的研究第61頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月PCR敏感性,特異性均為100%,但由于污染,容易出現(xiàn)假陽性運用PCR可以同時檢測Hp毒素基因(CagA、VagA)第63頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

12345400bp294bp

markerureCcagA陽性陰性對照陰性對照PCR后凝膠電泳圖第64頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月快速尿素酶試驗第65頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月快速尿素酶試驗

有二種方法：離子測定法與pH法尿素酶顯示陽性需要標本中有104個以上的細菌標本的大小,反應(yīng)觀察時間,環(huán)境溫度可影響觀察結(jié)果快速簡便,價格低廉,敏感性,特異性高,是目前臨床最常用的方法有作者認為此法不宜單獨用于治療后Hp感染狀況的復(fù)查,抗Hp治療后,胃粘膜內(nèi)細菌只是數(shù)量減少時,此法可能出現(xiàn)假陽性第66頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月CLOtests第67頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月尿素呼氣試驗第68頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月尿素呼氣試驗13C測定需要質(zhì)譜儀,14C測定需液閃計數(shù)儀,相對而言,后者方便,費用較低,在中等醫(yī)療單位可以推廣14C呼氣試驗放射性劑37KBq/次,后者劑量相當于胸透的1/7,鋇餐的1/1000,因此該方法比較安全,所致放射性損傷可以忽略不計由于不需從胃鏡獲得標本,尤其適用于治療后的Hp感染狀況的復(fù)查第69頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月13C-呼氣試驗第70頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月血清學定性,定量二種,測定方法有全血測定,唾液抗體測定,尿血清學測定,乳膠凝集試驗，免疫印跡等由于CagA是Hp的主要毒力因子,抗CagA抗體測定試劑盒也已上市血清學診斷Ｈp感染，標本采集方便,適宜于孕婦,兒童,以及流行病學調(diào)查Hp被根除后,抗體水平下降時間長,恢復(fù)正常有時需數(shù)年,且下降程度不等,因此，一般不用于根除Hp后的復(fù)查檢測第71頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月血清學第72頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月89KD116KD

Hp免疫印跡圖譜

第73頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月大便Hp抗原檢測(HpSA)無創(chuàng)傷性檢測快速方便特異性高,由于大便Hp抗原量不確定性,敏感性稍差第74頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測方法診斷價值的評價各種檢測方法均有不足之處由于Hp在胃粘膜內(nèi)呈不均勻灶性分布,以活檢為基礎(chǔ)的檢測方法有可能出現(xiàn)采樣誤差，而出現(xiàn)假陰性尿素呼氣試驗.血清學檢查,雖然反映了全胃的Hp感染情況,尿素呼氣試驗盡管特異性很高,但可能由于胃內(nèi)其它尿素酶陽性細菌的存在,而出現(xiàn)假陽性結(jié)果此外,由于近期使用了抗生素,PPI,鉍劑,可使Hp移

位、菌量減少而出現(xiàn)假陰性第75頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月目前認為可靠的方法是:多項,多部位(兩塊以上的活檢組織)檢測,兩項或兩項以上檢測均為陽性,即可判為真陽性。細菌培養(yǎng)特異性為100%,只有細菌培養(yǎng)一項陽性也能判斷為真陽性。所有檢測均為陰性,即為真陰性。在臨床常見檢測過程中,由于從簡便出發(fā),一般一項檢查陽性診斷Hp感染是不可靠的。第76頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月在選用檢測方法時,除了考慮特異性、敏感性外,還需考慮其它一些因素,如:操作方便程度結(jié)果是否迅速定性還是定量能否長期保存能否用于回顧性研究是否有其它價值等第77頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染的診斷標準

從方便與經(jīng)濟方面考慮，目前臨床上通常采用上述六種方法中任何一項檢查,如陽性即作出Hp感染的診斷,但由于所有的Hp診斷方法均有一定的局限性，存在假陽性和假陰性問題。為避免這一問題，第二屆全國幽門螺桿菌專題研討會制訂了比較詳細的Hp診斷標準，并于1999年全國Hp專家初步達成共識第78頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月全國Hp專家初步共識—Hp診斷標準

Hp的科研診斷標準

Hp培養(yǎng)陽性（需經(jīng)細菌學鑒定）下列四項中任二項陽性者，則診斷Hp陽性：

Hp形態(tài)學（涂片或組織學染色）尿素酶依賴性試驗（快速尿素酶試驗－RUT、或13C或14C尿素呼氣試驗－UBT、或15N尿氨排泄試驗）免疫學檢測（血清學ELISA、或免疫印跡試驗、或口腔及胃液sIgA檢測等)基因檢測（特異PCR、或原位PCR、或原位雜交）第79頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp的臨床診斷標準下列二項中任一項陽性者，則診斷Hp陽性，否則為陰性：Hp形態(tài)學（涂片或組織學染色）尿素酶依賴性試驗（快速尿素酶試驗－RUT、13C或14C尿素呼氣試驗－UBT、或15N尿氨排泄試驗）第80頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療現(xiàn)狀第81頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素的耐藥性初治失敗方案選擇根除率越來越低潰瘍復(fù)發(fā)抗Hp指征GIDoctorPUD及Hp根除治療存在的問題第82頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月H.pylori

治療現(xiàn)狀

20年來的根除經(jīng)驗總結(jié)：

單用一種抗生素無效聯(lián)合二種抗生素治療效果也不理想

國內(nèi)外的經(jīng)驗及實踐都主張三聯(lián)療法:

PI+兩種抗生素／鉍劑+兩種抗生素第83頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp的根除標準抗Hp治療停藥后至少4周后復(fù)查：Hp形態(tài)學（涂片或組織學染色）尿素酶依賴性試驗（快速尿素酶試驗－RUT、13C或14C尿素呼氣試驗－UBT、或15N尿氨排泄試驗）

－－任一項陽性者，則診斷Hp陽性，否則為陰性第84頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月清除與根除清除(clearance)Hp感染患者經(jīng)一個療程的抗Hp治療結(jié)束時立即復(fù)查陰性，清除只是Hp暫時的抑制，目前這一概念已基本廢除根除(eradication)抗Hp治療結(jié)束后一月復(fù)查Hp陰性根除是Hp感染治愈，是評價Hp感染治療效果的指標。第85頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月目前在根除判斷標準上存在3個問題常規(guī)的檢測方法達不到足夠的敏感性,難以確定Hp是否真正被根除抗Hp治療后,細菌可從胃竇遷移至胃體,胃粘膜單位面積Hp數(shù)量降低,尤其胃竇部更為明顯,因此在胃竇部活檢標本檢測不到Hp,不能排除假陰性的可能停藥多少時間復(fù)查才能真正反映出Hp是否被根除，也是值得探討的問題。因為已發(fā)現(xiàn)許多患者在停藥1個月

甚至更長時間才出現(xiàn)復(fù)發(fā)。第86頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（一）只有Hp感染診斷陽性時，才考慮抗Hp治療，難治性潰瘍，不能排除假陰性時，也可考慮。是否有必要進行抗Hp治療，除按治療指征外，還要看Hp的根除能給病人帶來多大益處，這可從患者年齡、經(jīng)濟負擔能力、行為特點、是否伴有其它嚴重疾患，以及可能發(fā)生再感染的頻率等幾個方面來考慮。治療Hp感染可促進潰瘍的愈合,對無并發(fā)癥的潰瘍,1-2周的抗Hp治療后,可以不再運用其它潰瘍治療藥物。第87頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（二）選擇治療方案應(yīng)考慮治療效率，患者依從性，藥物副作用治療療程7-14天，短之則根除率降低，長之卻并不提高根除率治療方案副作用較少，也比較輕微，如果較重，患者難以忍受，最好在治療滿1周后停藥，因為大多數(shù)Hp感染在1周內(nèi)被根除。第88頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（三）如治療失敗，提示可能存在耐藥，最好在藥敏試驗指導(dǎo)下，選擇第二治療方案，一般而言，第二方案的抗生素最好與第一方案不同。治療后在作根除效果監(jiān)測前，至少四周內(nèi)避免服用PPI及抗生素。第89頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（四）鑒于目前抗Hp治療方案的根除率很高，Hp復(fù)發(fā)率、再感染率又低，沒有必要每一個治療病人都進行監(jiān)測是否治療失敗、Hp再感染或復(fù)發(fā)，只有那些伴有并發(fā)癥，或者是復(fù)發(fā)性、難治性的消化性潰瘍，需要明確根除是否成功。第90頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月一個理想的治療方案Hp根除率≥90%

療程短副作用少病人依從性好治療簡單效果持續(xù)不易復(fù)發(fā)第91頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇治療方案（一）方案因病種稍異：

PU：PPI+兩種抗生素

FD（有危險因素者)：鉍劑（或粘膜保護劑)+兩種抗生素以療效為主：

抗生素選用克拉霉素，可使Hp根除率提高10~20%。第92頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇治療方案（二）考慮經(jīng)濟問題，照顧療效：

H2受體拮抗劑（H2RA）（或鉍劑)+兩種抗生素（選價格便宜者，M、T、G、F、A）與抗酸劑合用可以提高病人依從性

PPI+兩種抗生素方法簡單、短療程(1~2W)第93頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月中國幽門螺桿菌共識推薦的根除指征Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個人強烈要求治療者胃腸道外疾病中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7.

第94頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療應(yīng)根據(jù)每一患者的具體情況處理再次失敗二線治療第95頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月我國共識意見推薦的治療策略PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g):每天2次X7天PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g):每天2次X7天PPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g)/M(0.4g):每天2次X7天中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7.

一線方案二線方案

PPI+B+M(0.4gTid)+T(0.75或1.00g):每天2次x7-14天

PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g):每天2次x7-14天RBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁300或400mg；B:鉍劑；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四環(huán)素第96頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲工作組治療指征共識歐洲19國在Maastricht制定了一個統(tǒng)一的Hp治療指征，包括強烈推薦、建議、不確定三個層次：

強烈推薦治療的Hp感染有：胃、十二指腸潰瘍；低惡度MALT淋巴瘤；巨檢或鏡檢有嚴重改變的胃炎；早期胃癌術(shù)后。第97頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲工作組治療指征共識建議治療的Hp感染有：功能性消化不良；有胃癌家族史；長期質(zhì)子泵抑制劑治療的胃食道返流性疾??；計劃或已進行NSAID治療；胃癌或胃、十二指腸潰瘍手術(shù)后；患者要求。第98頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲工作組治療指征共識不確定治療的Hp感染有：用于御防胃癌；無癥狀患者；消化道外疾病。第99頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素對Hp的作用體外試驗對許多抗生素敏感，但體內(nèi)不同與Hp自身發(fā)生耐藥性突變有關(guān)影響抗生素作用的因素：胃酸、胃內(nèi)粘液、胃排空運動根治需要在胃內(nèi)穩(wěn)定的抗生素聯(lián)合應(yīng)用胡伏蓮《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》第100頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月殺滅Hp的抗生素實驗研究發(fā)現(xiàn)Hp體外對許多抗生素敏感，這

些抗生素包括：氨基糖苷類(如慶大霉素)青霉素類(如羥氨芐青霉素)大環(huán)內(nèi)酯類(如克拉霉素、羅紅霉素、交沙霉素、阿齊紅霉素)硝基咪唑類(如他咪唑、甲硝唑、替硝唑)呋喃類(如呋喃坦啶、呋喃唑酮)奎諾酮類(如氟嗪酸、環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸)四環(huán)素類(如四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、強力霉素)等第101頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)抗Hp的藥物但是由于胃腔內(nèi)胃液為酸性的特殊環(huán)境，許多抗生素的活性受到影響，四環(huán)素、克拉霉素、硝基咪唑類抗菌活性基本不受Hp值的影響，因此這些抗生素適用于抗Hp治療第102頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)子泵抑制劑(PPI)具有抗Hp作用，但不能清除HpPPI通過提高pH值，可明顯增加抗生素的抗菌活性.與

抗生素合用有很好的協(xié)同作用第103頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制細菌生長固定細菌降低尿素酶破壞三磷酸腺苷酶升高胃腔

pH增加胃腔內(nèi)的抗酸物質(zhì)加速幽門螺桿菌的清除質(zhì)子泵抑制劑對Hp的作用第104頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月鉍劑體內(nèi)外均具有明顯殺Hp用阻礙Hp與胃上皮細胞的粘附不受pH值的影響和不產(chǎn)生耐藥以及不抑制正常菌群促進粘膜再生，粘液合成和分泌,具有粘膜保護作用第105頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療方案一聯(lián)療法

單一抗生素治療Hp根除率一般不超過20%，克拉霉素可達54%，但均無臨床使用價值，而且容易產(chǎn)生耐藥菌株二聯(lián)療法以鉍劑或PPI加一個抗生素組成，根除率在50%左右，不能滿足臨床要求第106頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月三聯(lián)療法鉍劑或PPI加二個抗生素組成,Hp根除率80%以上，且不易產(chǎn)生耐藥第107頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法

方案一：方案二：方案三：鉍劑240mg2次/日鉍劑240mg2次/日鉍劑240mg2次/日四環(huán)素0.52次/日阿莫西林0.52次/日克拉霉素0.252次/日甲硝唑0.42次/日甲硝唑0.42次/日甲硝唑0.42次/日第108頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

療程一般為2周,此療法Hp根除率高,只有少數(shù)結(jié)果未達到80%毒副作用大,發(fā)生率可達30～50%?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)每日服用2次與4次，治療效果相同，目前治療方案為每日服用二次，這樣更為實用,依從性會更好，為進一步提高依從性把三種藥放在一個包裝中，如麗珠胃三聯(lián)即方案三第109頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月以PPI為基礎(chǔ)的治療方案

PPI包括奧美拉唑(omeprazole),商品名為洛賽克,蘭索拉唑(lansoprazole),商品名為達克普隆,及潘妥拉唑(pantoprazole),其中之一加一個適當抗生素構(gòu)成二聯(lián)療法,此療法不足之處是根除率變異很大,一般在60～80%之間。PPI加二個抗生素構(gòu)成三聯(lián)療法,療程1-2周,根除率基本在90%左右,這是目前較理想的治療方案。常用的方案有。第110頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI三聯(lián)療法

PPIPPIPPI

阿莫西林0.54/次克拉霉素0.52/次阿莫西林0.54/次克拉霉素0.52/次甲硝唑0.254/次甲硝唑0.254/次其中替硝唑可替代甲硝唑。羅紅霉素,交沙霉素,阿齊紅霉素可替代克拉霉素。但是替硝唑,紅霉素,阿齊紅霉素,價格昂貴。這些以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)有如下特點第111頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法的特點較高的PPI劑量是必要的,如洛賽克20mg2次/日,效果優(yōu)于20mg1次/日,但更高劑量40mg2次/日,效果并不增加療程1周與2周療效基本相同抗生素每日用藥2次與3次,治療效果相同PPI應(yīng)與抗生素同時使用,預(yù)先用PPI治療可降低Hp對一些抗生素的敏感性,也可能改變細菌的一些特性達克普隆與洛賽克，阿莫西林與克拉霉素效果相同第112頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月

在上述方案中,抗生素劑量可適當減少,以適合國人,因價格因素,雷尼替丁,法莫替丁可替代上述PPI,慶大霉素,呋喃唑酮可替代阿莫西林,克拉霉素,組成新的治療方案,治療效果與PPI為基礎(chǔ)的方案接近或稍遜。

四聯(lián)療法,即PPI加標準的三聯(lián)療法,Hp根除率可達98%,特別適用于先前根除治療失敗或者存在耐藥菌株的病人。第113頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代可用呋喃酮0.1g替代甲硝唑PPI＋鉍劑＋兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者,應(yīng)盡量選用患者未用過的抗生素第114頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療存在問題

Hp感染范圍廣,總體治療費用較高藥物存在一定不良反應(yīng)抗生素廣泛應(yīng)用，耐藥菌株逐漸增多停藥后易復(fù)發(fā)或再感染

第115頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月研究者指出1．選用甲硝唑和克拉霉素治療方案為初始治療時，似有危險性。2．一些不規(guī)范的抗Hp感染治療需要引起重視。如：長期（2周以上）單一或同時使用幾種抗生素，其后果令人擔憂單獨使用一種抗酸劑，加一、二種中成藥沒有期限的療程或斷斷續(xù)續(xù)用藥等王崇文.中華實用內(nèi)科雜志2004，24（8）：460-462

根除治療中存在的問題第116頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除后再感染（一）

抗Hp治療后重新出現(xiàn)的Hp是由于真正的再感染，還是暫時抑制后原有感染的復(fù)發(fā)?這個問題一直存在爭議。現(xiàn)有的資料表明成功的根除治療后，重新出現(xiàn)Hp感染的發(fā)生率為6.3～35.3%，并且大部分的Hp感染重新出現(xiàn)在治療后的一年之內(nèi)。第117頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除后再感染（二）

更令人注意的是重新出現(xiàn)Hp感染率的高低明顯與先前的治療方案有關(guān)，再感染率與治療方案的根除率成負相關(guān)，這提示重新出現(xiàn)的Hp感染，尤其是1年之后Hp仍為陰性的患者，以后每年增加Hp感染的發(fā)生率僅在1%左右，這可能顯示了真正的再感染率。第118頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除失敗的可能原因

病人依從性欠佳抗生素耐藥胃內(nèi)酸度過高細菌密度過高其他因素

Hp異位寄生（Existenceofsanctuaries）

Hp休眠狀態(tài)（Bacteriaindormantforms）宿主免疫功能低下第119頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月病人依從性欠佳

組方復(fù)雜副反應(yīng):總體發(fā)生率約30%Wermeille’s研究發(fā)現(xiàn)：

11.5%病人未能完成療程

2/3病人因為副反應(yīng) 提早停藥與治療失敗有關(guān)

WermeilleJ,etal.GastroenterolClinBiol2002;26:216-9第120頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月患者依從性(compliance)

患者如果不按處方服藥，臨床效果往往不佳，究其原因，通常因為復(fù)雜的服藥方法，太多的服藥量(以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法，每天要服14～18片/粒藥物)，以及藥物所致的毒副作用，尤其是原來就有嚴重的消化不良等癥狀的病人難以耐受。有研究表明,服用處方量60%以上的病人，根除率為96%，而服用不足處方量60%的患者，根除率僅為69%，因此患者治療的依從性是影響Hp根除效果的一個十分重要的因素第121頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物毒副作用(sideeffects)以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法毒副作用發(fā)生率可達30～50%，以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法則少得多毒副作用主要是硝基咪唑類及大環(huán)內(nèi)酯類所引起，以胃腸道反應(yīng)為最多見，主要有惡心/嘔吐、腹瀉/稀便、口腔燒灼感，偽膜懷腸炎，金屬味，上腹部疼痛，便秘，其它毒副作用有頭痛/頭暈，全身不適，念珠菌病，皮疹等過敏反應(yīng)。大多數(shù)癥狀通常是自限性的，不需特別處理，但是較嚴重的毒副作用常需中斷治療，給予對癥處理。第122頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除失敗的可能原因

病人依從性欠佳

抗生素耐藥胃內(nèi)酸度過高細菌密度過高其他因素

Hp異位寄生（Existenceofsanctuaries）

Hp休眠狀態(tài)（Bacteriaindormantforms）宿主免疫功能低下第123頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp的耐藥(drugresistant)（一）Hp原發(fā)性耐藥可能與種族有關(guān)繼發(fā)性耐藥常因用藥而引起因為硝基咪類經(jīng)常用于寄生蟲感染治療，以及手術(shù)前后感染的預(yù)防，所以硝基咪唑類繼發(fā)性耐藥是非常常見的這是Hp根除失敗的一個重要原因第124頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月第125頁，課件共137頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp的耐藥(drugresistant)（二）Hp對大環(huán)內(nèi)酯類也易產(chǎn)生耐藥，單用克拉霉素治療1個月后，耐藥率可達60%Hp對鉍劑、阿莫西林、四環(huán)素、強力霉素、呋喃唑酮類一般不產(chǎn)生耐藥硝基咪唑類,大環(huán)內(nèi)酯類因運用廣泛，且容易產(chǎn)生耐藥，因此在抗Hp治療中，這些抗生素應(yīng)與其它抗Hp藥物聯(lián)合運用，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生抗Hp治療失敗的病人一般不宜再用該藥，或同類藥物，否則應(yīng)在治療前作藥物試