子癇前期及妊娠合并糖尿病

附件1主持或主治解決本專業(yè)疑難問(wèn)題病案分析報(bào)告或技術(shù)工作報(bào)告單位：**市**區(qū)人民醫(yī)院申報(bào)人：程**申報(bào)職務(wù)：副主任護(hù)師所在科室：產(chǎn)科解決疑難病案分析報(bào)告和解決本專業(yè)問(wèn)題技術(shù)工作報(bào)告的實(shí)例子癇前期及妊娠合并糖尿病1例分析報(bào)告患者：陳圓性別：女年齡：31歲住院號(hào)：313475一、病案介紹（一）、病例特點(diǎn)：1.主訴：因停經(jīng)37+1周，孕檢發(fā)現(xiàn)血糖偏高3月，血壓偏高2月，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年于2019年08月16日08時(shí)52分入院。2.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2018年11月28日，預(yù)產(chǎn)期2019年09月05日，停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動(dòng)持續(xù)至今，孕期不定期產(chǎn)檢，2019-05-22玉環(huán)市人民醫(yī)院餐后1小時(shí)血糖10mmol/L。餐后2小時(shí)血糖：9.5mmol/L。一直予以飲食控制，未定期復(fù)查。2019-07-08孕檢血壓144/103mmHg，建議至上級(jí)醫(yī)院就診，患者拒絕。2019-07-16孕檢血壓173/113mmHg，建議患者住院，患者拒絕。2019-07-23我院孕檢血壓161/102mmHg，建議患者住院治療，患者及家屬拒絕。2019年07月26日我院孕檢血壓血壓150/96mmHg，在我院住院治療，住院期間血壓控制良好，于2019年07月30日出院。今日患者在門診孕檢血壓181/113mmHg，無(wú)頭暈眼花，無(wú)嘔吐，門診擬“子癇前期”收入院，入院來(lái)睡眠食納可，精神可。3.既往史:既往體健，孕2產(chǎn)1。2013年在溫州行腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)。2017年在**東方醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。4．個(gè)人史:出生、生長(zhǎng)于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居留史，否認(rèn)血吸蟲病等疫水接觸史，否認(rèn)粉塵、放射性毒物接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)煙酒等特殊嗜好。5.月經(jīng)及婚育史:初潮13歲7天/28-35天，經(jīng)量中等，暗紅色，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊，末次月經(jīng)2018年11月286.家族史:否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。7.體格檢查：T：36.3℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：180/108mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈清音，肺界正常，聽診呼吸音正常，無(wú)啰音。心尖搏動(dòng)正常，聽診心律規(guī)則，104次/分，未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm的手術(shù)疤痕，宮高30cm，腹圍109cm8.專科檢查:

腹部膨隆，腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm的手術(shù)疤痕，宮高30cm，腹圍109cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未觸及。?？魄闆r：骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管未消失，宮口未開，頭先露，S－4，水囊未及，羊水未見(jiàn)。9.輔助檢查:2019年08月16日本院彩超示：?jiǎn)位钐?，頭位。羊水量偏少（羊水指數(shù)70mm）。胎盤成熟度Ⅲ級(jí)。（二）診斷初步診斷:1、子癇前期；2、妊娠期糖尿病；3、妊娠伴剖宮產(chǎn)史；4、孕2產(chǎn)1孕37+1周頭位待產(chǎn)。診斷依據(jù)：1、因停經(jīng)37+1周，孕檢發(fā)現(xiàn)血糖偏高3月，血壓偏高2月，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年于2019年08月16日08時(shí)52分入院。2、查體：腹部膨隆，腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm的手術(shù)疤痕，宮高30cm，腹圍109cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未觸及。專科情況：骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管未消失，宮口未開，頭先露，S－4，水囊未及，羊水未見(jiàn)。3、輔助檢查：2019年08月16日本院彩超示：?jiǎn)位钐ィ^位。羊水量偏少（羊水指數(shù)70mm）。胎盤成熟度Ⅲ級(jí)。鑒別診斷：1、原發(fā)性高血壓合并妊娠：支持點(diǎn)：BP：160/110mmHg，不支持點(diǎn)：患者無(wú)高血壓史或高血壓家族史，血壓小于200/120mmHg，少有自覺(jué)癥狀，無(wú)水腫，無(wú)蛋白尿及管型尿，眼底檢查無(wú)小動(dòng)脈硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血，產(chǎn)后隨訪減輕至孕前情況。。2、慢性腎炎合并妊娠：支持點(diǎn)：支持點(diǎn)：BP：160/110mmHg。不支持點(diǎn)：患者無(wú)腎炎病史，多在疾病晚期有不同程度高血壓，患者無(wú)眼瞼浮腫，尿蛋白陰性，眼底檢查無(wú)小動(dòng)脈硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血，產(chǎn)后隨訪減輕至孕前情況（三）、診療計(jì)劃1、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食；2、病危，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師；3、完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等檢查；4、解痙降壓；5、監(jiān)測(cè)血壓、血糖，監(jiān)測(cè)胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展。5、必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。二、護(hù)理疑難病例討論記錄：時(shí)間：2019年8月22日下午4點(diǎn)地點(diǎn)：產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人：程**參加人員：邱**、王**、蔣**、黃**、張**、周**。1、基本資料：陳圓、女、31歲入院日期：2019年08月16日082、簡(jiǎn)要病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2018年11月28日，預(yù)產(chǎn)期2019年09月05日，停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動(dòng)持續(xù)至今，孕期不定期產(chǎn)檢，2019-05-22玉環(huán)市人民醫(yī)院餐后1小時(shí)血糖10mmol/L。餐后2小時(shí)血糖：9.5mmol/L。一直予以飲食控制，未定期復(fù)查。2019-07-08孕檢血壓144/103mmHg，建議至上級(jí)醫(yī)院就診，患者拒絕。2019-07-16孕檢血壓173/113mmHg，建議患者住院，患者拒絕。2019-07-23我院孕檢血壓161/102mmHg，建議患者住院治療，患者及家屬拒絕。2019年07月26日我院孕檢血壓血壓150/96mmHg，在我院住院治療，住院期間血壓控制良好，于2019年07月30日出院。今日患者在門診孕檢血壓181/113mmHg，無(wú)頭暈眼花，無(wú)嘔吐，門診擬“子癇前期”收入院，入院來(lái)睡眠食納可，精神可。入院后行相關(guān)輔助檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目5.71×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目4.41×1012/L、血紅蛋白濃度115g/L、紅細(xì)胞壓積35.00%、血小板數(shù)目255×109/L、中性粒細(xì)胞百分比73.5%、淋巴細(xì)胞百分比22.0%;CRP0.5mg/L;空腹血糖（急診）：5.92mmol/L。于2019年08月18日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)羊水清，量約500ml，于16:35取出一男性活嬰，體重3000g，Apgar評(píng)分9分,外觀無(wú)明顯畸形，胎盤粘連，胎膜娩出完整，子宮收縮欠佳，給予卡孕栓舌下含服，宮縮無(wú)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予欣母沛250ug子宮注射，雙附件無(wú)異常。術(shù)后處理：常規(guī)補(bǔ)液，頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，縮宮素促進(jìn)子宮收縮治療。于2019-08-23出院。3、討論分析的重點(diǎn)、難點(diǎn)：（1）掌握重度子癇前期和妊娠合并糖尿病的護(hù)理措施。（2）根據(jù)病人病情確立護(hù)理疑難問(wèn)題，并為病人的護(hù)理提供積極有效的措施。（3）通過(guò)知識(shí)拓展，總結(jié)護(hù)理過(guò)程中的不足，提高危重患者的護(hù)理水平。4、討論記錄程**主管護(hù)師：針對(duì)這個(gè)病人的病情，目前存在的護(hù)理疑難問(wèn)題，我們進(jìn)行討論，希望大家就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題說(shuō)出自己的護(hù)理方法，為病人的護(hù)理提供積極有效的措施。邱**主管護(hù)師：目前患者存在的護(hù)理疑難問(wèn)題：①恐懼：與缺乏重度子癇前期和妊娠合并糖尿病的相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心自身安危及胎兒健康。

②有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與妊娠并發(fā)癥有關(guān)。③有孕婦受傷的危險(xiǎn)：與重度子癇前期，可能發(fā)生子癇抽搐有關(guān)。蔣**主管護(hù)師疼痛：與剖腹產(chǎn)手術(shù)切口及宮縮痛有關(guān)。②有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)后切口、留置導(dǎo)尿及妊娠合并糖尿病有關(guān)。周**護(hù)士①有低血糖的危險(xiǎn)：與胰島素使用量過(guò)多、糖攝入相對(duì)不足有關(guān)。②母乳喂養(yǎng)無(wú)效：與新生兒被送入監(jiān)護(hù)室有關(guān)。王**主管護(hù)師知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。有藥物中毒的危險(xiǎn)：與應(yīng)用硫酸鎂解痙、降壓有關(guān)。潛在并發(fā)癥：有腹脹的可能與術(shù)中腸管受到牽拉刺激和麻醉藥物對(duì)腸功能抑制有關(guān)黃**護(hù)士自理能力缺陷：與手術(shù)及輸液有關(guān)。潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與手術(shù)后臥床相關(guān)。張**護(hù)士①潛在護(hù)理問(wèn)題有尿潴留的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)。程**主管護(hù)師：大家提出的護(hù)理問(wèn)題很好，也很全面，但是根據(jù)患者的病情我們護(hù)理過(guò)程中有側(cè)重點(diǎn)，要解決病人急需要解決的問(wèn)題，這里我根據(jù)大家提出的護(hù)理問(wèn)題提出幾個(gè)重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：5、護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理問(wèn)題恐懼與焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能很好的配合各項(xiàng)治療護(hù)理措施：①熱情接待產(chǎn)婦，介紹入院環(huán)境，主治醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，多與產(chǎn)婦交談，了解恐懼原因，針對(duì)性的給予解釋，鼓勵(lì)，增加產(chǎn)婦自信心。②耐心解答產(chǎn)婦提出的有關(guān)問(wèn)題。鼓勵(lì)家屬給予關(guān)心和支持使其積極配合治療及護(hù)理。③每小時(shí)聽胎心音，胎心監(jiān)測(cè)每日一次，結(jié)果提示正常，并告知產(chǎn)婦。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定。潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理措施①觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。②告知患者如出現(xiàn)頭痛如出現(xiàn)頭痛、頭暈、精神萎糜等癥狀及時(shí)告知。③生活規(guī)律，定時(shí)定量進(jìn)餐。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與妊娠高血壓綜合征及妊娠合并糖尿病導(dǎo)致的胎兒發(fā)育遲緩有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：胎兒正常護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予氨基酸等促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的藥物。②每小時(shí)聽胎心音，胎心監(jiān)測(cè)每日一次，每日輸氧2次，每次1小時(shí)。③教會(huì)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)。效果評(píng)價(jià)：術(shù)前胎心音正常，胎監(jiān)良好有藥物中毒的危險(xiǎn)：與應(yīng)用硫酸鎂解痙、降壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生硫酸鎂中毒護(hù)理措施：①告知患者有不適及時(shí)通知醫(yī)生。②嚴(yán)密觀察膝反射、尿量、呼吸的變化。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生硫酸鎂中毒現(xiàn)象疼痛：與剖腹產(chǎn)手術(shù)切口及宮縮痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解護(hù)理措施：①評(píng)估疼痛的程度和性質(zhì)②做好心理護(hù)理及知識(shí)宣教，告知患者疼痛持續(xù)時(shí)間，囑家屬多與其進(jìn)行交流，轉(zhuǎn)移其注意力。③采取舒適臥位，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，2小時(shí)后可翻身，6小時(shí)后可取半坐臥位。④術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的作用及注意事項(xiàng)。⑤護(hù)理操作動(dòng)作輕柔。效果評(píng)價(jià)：患者自訴疼痛減輕有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)面、留置導(dǎo)尿、妊娠合并糖尿病等相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：①嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)原則。②留置導(dǎo)尿期間會(huì)陰護(hù)理一日二次，并做好導(dǎo)管相關(guān)宣教。③每天監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意體溫變化，有無(wú)發(fā)熱。④保持病室及床單位清潔、干燥、舒適，囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生感染潛在并發(fā)癥：有孕婦受傷的危險(xiǎn)與重度子癇前期可能發(fā)生子癇抽搐有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)子癇抽搐發(fā)生護(hù)理措施：①密切監(jiān)測(cè)血壓。②告知患者有頭暈、眼花等不適時(shí)，及時(shí)告知。③保持病室安靜，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的休息；呼叫器放在患者隨手可及的位置，加用床欄。④備好急救物品。效果評(píng)價(jià)：無(wú)子癇抽搐的發(fā)生潛在并發(fā)癥：有低血糖的可能與與胰島素使用和術(shù)后禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生低血糖護(hù)理措施：①觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。②告知患者如出現(xiàn)饑餓感、精神不安、脈搏加快、瞳孔散大、焦慮、頭暈等癥狀時(shí)及時(shí)服用糖類。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生低血糖程**主管護(hù)師總結(jié)：在這例患者的護(hù)理中，我們需要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，幫助病人克服焦慮和恐懼，積極配合治療。大家根據(jù)現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，從不同方面提出相應(yīng)的護(hù)理措施，針對(duì)大家的討論我們對(duì)此要更好完善護(hù)理工作，希望大家通過(guò)本次討論，加強(qiáng)對(duì)于本疾病護(hù)理的認(rèn)識(shí)，提高危重患者的護(hù)理水平，謝謝大家！（二）重度子癇前期，妊娠合并糖尿病的綜合分析子癇前期-子癇是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后發(fā)生。本病是一種動(dòng)態(tài)性疾病，病情可呈持續(xù)性進(jìn)展，這就是子癇前期-子癇嚴(yán)重程度的延續(xù)性。妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種為孕前糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。護(hù)理常規(guī)術(shù)前保持病室環(huán)境安靜，濕度適宜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和末稍血糖，觀察是否伴有大小便、呼吸的改變；密切注意胎心音，宮縮、胎動(dòng)、產(chǎn)兆并做好記錄。遵醫(yī)囑正確給藥，給予氧氣吸入。營(yíng)養(yǎng)支持：規(guī)律進(jìn)餐，飲食均衡，清淡少鹽。保證充足的休息，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)；給予患者心理護(hù)理，緩解緊張，焦慮等不良情緒。手術(shù)前一日做好術(shù)中用藥的抗生素皮試，以便術(shù)中用藥；術(shù)前備皮、導(dǎo)尿。術(shù)后1、安置好患者，與手術(shù)室護(hù)士做好床頭交接，如各種管道、用藥、護(hù)理評(píng)估。2、保持環(huán)境舒適、安靜。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后可翻身，24小時(shí)后拔除導(dǎo)尿管后可下床活動(dòng)。3、術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲。6小時(shí)后給予流質(zhì)，肛門排氣后給予半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。肛門排便、排氣后宜給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化吸收的飲食；要規(guī)律進(jìn)餐，飲食均衡，清淡少鹽。4、了解手術(shù)過(guò)程，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、末稍血糖，嚴(yán)密觀察陰道流血及子宮收縮情況，并做好記錄；注意腹部傷口是否滲血，保持傷口敷料干燥，防止傷口感染；注意尿的顏色和量。5、患者回病房后1小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者擠奶。6、保持導(dǎo)尿管通暢，每日外陰消毒兩次。7、每日測(cè)體溫2次，連續(xù)3天正常者，改每天1次。四、健康指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食與運(yùn)動(dòng)對(duì)控制血糖的意義，為產(chǎn)婦制訂明確的運(yùn)動(dòng)方案，確保產(chǎn)婦掌握飲食與運(yùn)動(dòng)的具體方法。用藥指導(dǎo)：對(duì)需要使用胰島素的孕婦，要教會(huì)孕婦正確使用和保存胰島素的方法。衛(wèi)生指