三級醫(yī)院評審信息中心文檔準備要求2015年02月09日

三級醫(yī)院評審信息中心文檔準備要求,,,,

評分項,評分要點,序號,相關(guān)文檔,文檔要求

"4.27.7.1

醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。","1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。

2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。

3.有具體措施、有信息需求分析文件

4.建立電子病歷系統(tǒng)。",1,子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃,

,,2,電子病歷項目項目協(xié)調(diào)會議記錄,在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)

,,3,電子病歷信息需求分析文件,

"4.27.7.2

由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

","【Ｃ】

1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。

2.對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。

3.病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。",4,《關(guān)于使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”的相關(guān)管理規(guī)定》,規(guī)定有相關(guān)的獎懲措施

,,5,《關(guān)于使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”的相關(guān)管理規(guī)定》的檢查記錄、處罰通知單,

"6.5.1.1

建立以院長為核心的信息化管理組織及負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)。","【Ｃ】

1.有院級信息化領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，有明確的職責(zé)并定期召開專題會議。

2.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理專職機構(gòu)和人員。",6,醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用的領(lǐng)導(dǎo)、管理機構(gòu)架構(gòu)圖,

,,7,信息化領(lǐng)導(dǎo)小組成立發(fā)文,院長一定是信息化領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)人

,,,《信息中心部門職責(zé)任》,

,,8,《信息中心各崗位崗位職責(zé)》,

,,9,醫(yī)院信息化專題會議,每年至少1次

,,10,醫(yī)院信息化院長辦公會議紀要,

,,11,信息中心排班表,

,,12,信息中心工作記錄,

,,13,信息中心工作總結(jié),

,,14,信息中心問題記錄,包括：問題報修單，記錄本，處理反饋，統(tǒng)計

,,15,信息系統(tǒng)軟件升級更新記錄,

,"

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.院信息化領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會議，每年至少1次，有記錄。

2.建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制。

",16,院信息化領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會議會議紀錄,每年至少1次

,,17,多部門信息化工作聯(lián)系會議記錄,

,"【Ａ】符合“Ｂ”，并

不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。

",18,信息化滿意調(diào)查表，或是信息化問題報告單、處理反饋,

"6.5.1.2

制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。","【Ｃ】

1.有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。

2.信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致。

",19,《信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃》,規(guī)劃應(yīng)具有系統(tǒng)性、整體性、信息集成靈活性、先進性與實用性；

,"【Ｂ】符合“Ｃ”，并

規(guī)劃內(nèi)容應(yīng)包括實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預(yù)算等。

",20,信息化年度規(guī)劃表,每年都有，醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃實施與經(jīng)費預(yù)算等方面的執(zhí)行到位情況，執(zhí)行到位率≥90%。

,"

【Ａ】符合“Ｂ”，并

年度目標明確，量化可行，有追蹤機制。",21,醫(yī)院信息化建設(shè)年度計劃與考核量化指標,從醫(yī)院提供的(含評審前2年)醫(yī)院信息化建設(shè)年度計劃與考核量化指標體系中抽取2個指標，評價指標設(shè)置科學(xué)性與完成的可行性。核對評審前一年度考核結(jié)果，年度計劃指標完成率≥90%.

"6.5.1.3

有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。","【Ｃ】

1.多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。

2.醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)。

",22,醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與管理制度,

,,23,操作手冊,

,,24,醫(yī)院信息系統(tǒng)進行的業(yè)務(wù)應(yīng)用質(zhì)量、管理應(yīng)用質(zhì)量、系統(tǒng)運行穩(wěn)定性、整體效果的評價報告,每個月

,,25,信息管理部門關(guān)于信息化應(yīng)用狀態(tài)的工作報告,醫(yī)院聽取根據(jù)信息管理部門關(guān)于信息化應(yīng)用狀態(tài)的工作報告(每年至少1次)，研究對醫(yī)院信息化工作的相關(guān)規(guī)章制度修訂的方案，并督促實施，有資料為證

,"【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應(yīng)的規(guī)章制度。

",26,信息化管理的規(guī)章制度記錄,醫(yī)院調(diào)整、修訂信息化管理的規(guī)章制度，及相應(yīng)的配套措施

,"【Ａ】符合“Ｂ”，并

有效執(zhí)行，效果良好。

",27,信息化管理的規(guī)章制度執(zhí)行記錄,"1.抽查5名醫(yī)院職工(醫(yī)、護、技、后勤、管理各1人)，核查其執(zhí)行相關(guān)制度的情況，執(zhí)行率100%；

2.抽查信息管理部門的工作手冊，核查其履行職責(zé)、執(zhí)行制度的情況，執(zhí)行到位率100%；

3.核查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院信息化建設(shè)履責(zé)到位率100%。"

"6.5.4.1

加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。","【Ｃ】

1.實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。

2.有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。

3.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。

4.實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，信息安全采用身份認證、權(quán)限控制(包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng))、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護病人隱私。

",28,信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案,

,,29,信息系統(tǒng)災(zāi)備規(guī)定及記錄,

,,30,防病毒、防入侵措施規(guī)定,

,"【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預(yù)警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。

2.有信息安全應(yīng)急演練。",31,安全監(jiān)管記錄,

,,32,信息安全應(yīng)急演練記錄,

"6.5.4.2

加強信息系統(tǒng)運行維護。","【Ｃ】

1.有信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄。

2.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。

3.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。

4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。",33,信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄,

,,34,信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄,

,,35,信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄,

,,36,有信息值班制度,

,,37,交接班制度,

,,38,完整的日常運維記錄和值班記錄,

,"【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預(yù)警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。",39,信息系統(tǒng)安全運行監(jiān)控制度,

,,40,信息系統(tǒng)安全運行監(jiān)控記錄,

"6.5.5.1

信息化建設(shè)有經(jīng)費保障。","【Ｃ】

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求，有信息化建設(shè)及運行維護的年度預(yù)算。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息建設(shè)年度預(yù)算執(zhí)行良好

【Ａ】符合“Ｂ”，并

加強信息建設(shè)經(jīng)費審計與監(jiān)管，保障投入效益。

",41,信息化建設(shè)及運行維護的年度預(yù)算,每年都有

,,42,信息化建設(shè)及運行維護的年度預(yù)算執(zhí)行總結(jié),

"6.5.5.2

信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)。","【Ｃ】

1.專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。

2.崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)、技術(shù)等級明確，形成技術(shù)梯隊。

3.有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時間不低于20學(xué)時。

【Ａ】符合“Ｂ