心臟手術(shù)麻醉問題

心臟手術(shù)麻醉問題第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月知識(shí)和技能準(zhǔn)備外科心臟病的病理生理;心血管活性藥物使用;動(dòng)靜脈穿刺以及處理突發(fā)事件的能力.第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月1術(shù)前一定要了解患者病情，對(duì)病人要有一個(gè)全面，整體的評(píng)估，制定合理的麻醉計(jì)劃。第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

2準(zhǔn)備好好常用藥物，以保證誘導(dǎo)維持平穩(wěn)。第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月3注意呼吸管理，設(shè)定合理的呼吸參數(shù)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月4合理使用正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在正常水平，保護(hù)心腦腎等重要臟器的功能。

第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月5維持酸堿平衡及電解質(zhì)正常。第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月6嚴(yán)格掌握停機(jī)指征：MAP60mmHg，鼻溫37℃，肛溫35-36℃，血?dú)庹?，血鉀正常，Hb》70g/L，ECG正常，無支氣管痙攣或肺水腫等。第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月7加強(qiáng)術(shù)中及回ICU后的監(jiān)護(hù)，注意維持心肺功能，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

幾個(gè)需注意的問題第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月一、麻醉藥——肌松藥——血管擴(kuò)張藥我們?nèi)魏螘r(shí)候都應(yīng)把麻醉質(zhì)量放到首位，心血管手術(shù)麻醉不能太淺，應(yīng)有足夠深度，適當(dāng)降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。隨著快效、短效和強(qiáng)效麻醉藥的出現(xiàn)如靜脈麻醉藥有咪達(dá)唑、丙泊酚，鎮(zhèn)痛藥有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入藥有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心臟麻醉的“當(dāng)家”藥物，其劑量已減至10~30ug/kg。第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟手術(shù)麻醉沒有固定的模式，但靜吸復(fù)合麻醉已成為主要的麻醉方法。丙泊酚在體外循環(huán)（CPB）中和術(shù)后的應(yīng)用在增加，目的是加強(qiáng)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，降低術(shù)后高血壓發(fā)生率，爭(zhēng)取早拔管。肌松劑是“平衡麻醉”不可缺少的方面軍，因而占有重要位置。血管擴(kuò)張藥只是充分麻醉基礎(chǔ)上的輔助用藥。第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月二、前負(fù)荷——心肌收縮力——后負(fù)荷正確處理前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷。三者的關(guān)系是麻醉者的基本功。心臟手術(shù)時(shí)尤其是CPB后，往往前負(fù)荷（血容量）不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常達(dá)不到Starling原則的基本要求，因此增加前負(fù)荷始終處于十分重要的地位。沒有足夠的前負(fù)荷，心臟的射血分?jǐn)?shù)就會(huì)減少，就會(huì)影響心肌收縮力和心輸出量。第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月過去我們強(qiáng)調(diào)增加心肌收縮力，這對(duì)瓣膜病可能是對(duì)的，但冠脈搭橋手術(shù)病人在搭橋前后往往需適當(dāng)降低心肌收縮力和血液動(dòng)力學(xué)活動(dòng)度，因此術(shù)前要給予β1受體阻滯劑阿替洛爾或鈣通道阻滯劑合貝爽低心率及心肌收縮力；而且術(shù)后也要盡早恢復(fù)口服，故心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟手術(shù)時(shí)適當(dāng)降低后負(fù)荷，可以增加心排血量，對(duì)主動(dòng)脈瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管擴(kuò)張既降低后負(fù)荷也降低前負(fù)荷，后負(fù)荷過低也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血壓損害心臟功能，因此適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低后負(fù)荷只能放在次要地位。第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月三、動(dòng)脈壓——肺楔壓——中心靜脈壓近年來血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)比較重視心排量的測(cè)定，血流的監(jiān)測(cè)比壓力監(jiān)測(cè)困難，所以動(dòng)脈壓仍然是所有手術(shù)及圍心臟手術(shù)期重要臨測(cè)指標(biāo)，應(yīng)放到首位。它不僅用于監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)，也能監(jiān)測(cè)麻醉深度，是麻醉中處理問題的重要依據(jù)。在工作中我們不僅要注意監(jiān)測(cè)平均壓，還要注意收縮壓、舒張壓和動(dòng)脈波形。第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力波形的高低可反映血容量（前負(fù)荷）的情況。CPB后血容量不足，在機(jī)械通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)“收縮壓變異”（systolicpressurevariation，SPV）SPV即機(jī)械通氣中收縮壓的最大值與最小值之差，在低血容量時(shí)，前負(fù)荷受胸內(nèi)壓的影響更為明顯，如SPV>5mmHg提示血容量不足。第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月肺楔壓不僅代表左房壓和左室前負(fù)荷，也反映左心功能，它不受肺循環(huán)阻力改變和肺動(dòng)脈瓣病變的影響，但需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管不可能常規(guī)使用，僅用于危重病人的監(jiān)測(cè)。第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測(cè)中心靜脈壓操作簡(jiǎn)便，是我們常規(guī)的監(jiān)測(cè)方法，它也是容量負(fù)荷的重要指標(biāo)，但其主要反映靜脈驅(qū)動(dòng)壓和右心容量負(fù)荷，由于導(dǎo)管位置和體位改變往往不夠準(zhǔn)確，而且也不能反映左心前負(fù)荷，故術(shù)中尤其是CPB后應(yīng)與上腔靜脈壓核對(duì)，相互比較，不能作為血容量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月四、ABG——SPO2——PETCO2動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）是心臟手術(shù)時(shí)不可缺少的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)手段。由于目前的血?dú)獗O(jiān)測(cè)包括電解質(zhì)和HCT，不僅可及時(shí)了解機(jī)體呼吸和代謝情況，還可提供血清鉀和Hb的含量。目前連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血?dú)獗O(jiān)測(cè)（CIABG）已經(jīng)問世，但因價(jià)格昂貴還不能推廣應(yīng)用。第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血氧飽和度（SPO2）有助于連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中氧供情況，已成為麻醉醫(yī)師常規(guī)的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，但監(jiān)測(cè)時(shí)要防止控頭的干擾、脫落和偽差。第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月呼氣末CO2濃度（PETCO2）也是重要的氣體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可作為PaCO2的連續(xù)和輔助監(jiān)測(cè)，但它與PaCO2相比要低2~8mmHg（平均6mmHg）。第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月五、血液稀釋—血液回收—血液麻醉血液保護(hù)是心臟麻醉的重要內(nèi)容之一，為了少輸血或不輸血，血液稀釋的前提是Hb的含量，如果稀釋前Hb>120g/L,則稀釋后只要達(dá)到（70~80）g/L，術(shù)后一般無需再輸庫血，因此在血液稀釋（開源）基礎(chǔ)上要做好血液回收（節(jié)流）工作，把病人的血全部還給病人，這是自體輸血的兩大法寶。第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸或抑肽酶抑制纖溶酶，這是減少CPB后出血的手段，是自體輸血的主要補(bǔ)充。特別要提出的是魚精蛋白中和肝素時(shí)要特別小心。暫時(shí)還沒有代替魚精蛋白的藥物使用在臨床。第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

麻醉方案

第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備麻醉前用藥：?jiǎn)岱?、東莨菪堿、地西泮、強(qiáng)心藥心血管用藥準(zhǔn)備:腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎上腺素、氯化鈣、利多卡因、硝酸甘油、硝普納、亞寧定、愛洛、前列腺素E等完善的監(jiān)測(cè)：心電圖、直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、呼末co2、血氧飽和度、尿量、動(dòng)脈血?dú)狻Ⅲw溫、swan-ganz漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道超聲等

第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）麻醉誘導(dǎo)期可激惹或刺激引起高血壓的因素

心理因素刺激因素

綜合預(yù)防措施

1咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉

2適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使麻醉達(dá)一定深度

3對(duì)交感神經(jīng)興奮藥物較高的或高血壓病人，加用適量的抗高血壓藥物第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉誘導(dǎo)及插管1依托咪酯2肌松藥3芬太尼4苯二氮卓類5利多卡因6丙泊酚第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）麻醉維持期

1

調(diào)控適宜的麻醉深度(強(qiáng)調(diào)靜吸復(fù)合的重要性)2

評(píng)估與手術(shù)操作、刺激強(qiáng)度、病變類型相關(guān)的反應(yīng)

3

藥物的選用

#強(qiáng)調(diào)個(gè)體化：病人藥物藥量

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宏觀調(diào)控與微調(diào)相結(jié)合

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藥物選擇：起效快時(shí)間短易調(diào)節(jié)

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小劑量分次注射

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注意事項(xiàng)1）藥物到位與藥效到位

2）全麻三要素：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)前(維持平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力）體