急性上消化道出血新

急性上消化道出血新1第1頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例簡(jiǎn)介2第2頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:5年前開(kāi)始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色物，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約500ml。3第3頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

入院癥見(jiàn)：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢查：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。

4第4頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例簡(jiǎn)介

問(wèn)題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病例的西醫(yī)診斷是什么？

（3）面對(duì)這樣的患者你會(huì)如何處理呢？5第5頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月受之于魚(yú),不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、繼續(xù)出血和再出血的判斷、治療原則及急救治療和辨證治療目的要求6第6頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析急性上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理7第7頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上消化道出血的概念屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲8第8頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)上短期內(nèi)失血量>1000ml或?yàn)檠h(huán)血量的20％。9第9頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血>1000ml短時(shí)間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克10第10頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析臨床表現(xiàn)病因病理急性上消化道出血11第11頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急性出血西醫(yī)上消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、胃潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因12第12頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-113第13頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∥钢蟹e熱腸道濕熱肝郁化火急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-214第14頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∥钢蟹e熱腸道濕熱肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-315第15頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊跫毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-416第16頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊鮿诰刖貌〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-517第17頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-618第18頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-719第19頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-820第20頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-921第21頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕血管粘膜及其下層撕裂出凝血功能障礙22第22頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）

2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴(yán)重者休克

3、貧血和血象變化：注意血液稀釋

4、發(fā)熱：低熱

5、氮質(zhì)血癥：腸源性，不超過(guò)14.3mmol/L急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)23第23頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及血紅蛋白測(cè)定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽(yáng)性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超選擇性動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24第24頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見(jiàn)食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見(jiàn)潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再?gòu)?fù)發(fā)。25第25頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時(shí)見(jiàn)胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見(jiàn)潰瘍。26第26頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查︱腸鏡

結(jié)腸鏡：于結(jié)腸肝曲區(qū)見(jiàn)1個(gè)塊狀濃聚灶，大小為3.0x2.8x4.2cm。

結(jié)腸肝曲高代謝病灶，考慮為結(jié)腸癌。

臨床診斷：結(jié)腸腺癌。27第27頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月X線鋇餐檢查

28第28頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃體小彎潰瘍

鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。X線鋇餐檢查

29第29頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃體后壁潰瘍鋇餐造影正面觀示龕影周?chē)衬ぜy呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。X線鋇餐檢查

30第30頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭潛血試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積31第31頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆要點(diǎn)32第32頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床指標(biāo)

血液指標(biāo)

休克指數(shù)出血量的判斷33第33頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

5~10ml潛血陽(yáng)性無(wú)癥狀無(wú)變化無(wú)變化60~100ml柏油樣 無(wú)癥狀無(wú)變化無(wú)變化

<500ml黑稀便輕度頭暈乏力90-100bpm無(wú)變化>500ml黑稀便頭暈、乏力100-110bpm80~100

臨床指標(biāo)134第34頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

>1000ml黑稀便或暈厥、口渴，同上60~80暗紅色便肢冷脈數(shù)

>1500ml暗紅或煩躁不安或>110bpm40~50

>2000ml鮮紅色神志不清、脈細(xì)欲絕>120bpm

>2500ml

面色蒼白、四肢濕冷>140bpm

口唇發(fā)紺、呼吸困難

胃內(nèi)積血>300ml 嘔血臨床指標(biāo)235第35頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血量血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積（循環(huán)血量）

(g/L)(1012/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指標(biāo)36第36頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）

（正常為0.5）休克指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克指數(shù)37第37頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血幽門(mén)以上出血且一次出血量>300ml者；幽門(mén)以下出血量多時(shí)，血液返流入胃。

黑便幽門(mén)以上出血但量少或幽門(mén)以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無(wú)嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

38第38頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。嘔咖啡色液：一次出血量不多血在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅）

嘔鮮紅或一次出血量多，在胃中停留時(shí)暗紅色血液間短出血性狀139第39頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月柏油樣黑便：血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+）與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成硫化鐵（黑色）暗紅色或出血量大速度快而急，在腸

鮮紅色便內(nèi)停留時(shí)間短，

出血性狀240第40頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最常見(jiàn)的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見(jiàn)于上述部位的癌腫出血通過(guò)了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進(jìn)一步做有關(guān)輔助檢查（胃鏡、雙重氣鋇對(duì)比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的確定41第41頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)出血的指征11．反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2．黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質(zhì)更稀薄、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)； 3．外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見(jiàn)明顯改善或暫有好轉(zhuǎn)復(fù)見(jiàn)惡化；4．經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后中心靜脈壓（6~12cmH2O）波動(dòng)或稍見(jiàn)穩(wěn)定后又有下降；42第42頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見(jiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比積測(cè)定繼續(xù)下降；6．在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7．內(nèi)鏡下見(jiàn)病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血；8．臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測(cè)是否再出血的指標(biāo)。43第43頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多；2．首次出血量大；3．經(jīng)檢查證實(shí)為動(dòng)脈破裂；4．老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見(jiàn)病灶處呈隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管，或假動(dòng)脈瘤形成。再出血可能的征兆44第44頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

嘔血與咯血的鑒別

嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別鑒別診斷45第45頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時(shí)暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量一般較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o(wú)氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無(wú)黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血的鑒別診斷46第46頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大便隱血陽(yáng)性

*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛門(mén)排出；*當(dāng)食用過(guò)多肉類(lèi)、動(dòng)物肝臟或血后，大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有*血液病、急性傳染病、重癥肝炎、皮膚粘膜及

尿毒癥、維生素C缺乏等癥其他臟器出血

黑便但隱血*口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等

試驗(yàn)陰性與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別47第47頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡>60歲伴嚴(yán)重疾?。ㄈ缧?、肝、腎功能不全等）本次出血量大或反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血48第48頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？診斷要點(diǎn)？

2、為什么是嘔血、便血？注意鑒別診斷

3、出血的程度？

4、有無(wú)危險(xiǎn)因素存在？

5、診斷步驟診斷思路總結(jié)49第49頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷步驟

病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、胃鏡、鋇餐等）

鑒別診斷診斷（病名、證候）50第50頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療51第51頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、立即對(duì)直接威脅生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施2、迅速恢復(fù)和維持病人的生命體征3、盡快進(jìn)行病因診斷，實(shí)施有針對(duì)性的治療方法

治療思路52第52頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月西醫(yī)急救治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施53第53頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、盡快開(kāi)通靜脈通道——括容、輸血1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？？）補(bǔ)充血容量54第54頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素氣囊壓迫止血內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下止血手術(shù)止血介入治療止血措施

55第55頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無(wú)效2、止血后，48h內(nèi)再次大出血3、伴穿孔，或動(dòng)脈硬化出血不止者4、短期內(nèi)反復(fù)上消化道大出血者56第56頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；2、防治變證—厥脫；3、緩則治其本，或標(biāo)本兼治。中醫(yī)急救治療57第57頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大黃常用中藥生大黃粉3gtid58第58頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白芨白芨、烏賊骨各等份研末3gtid常用中藥59第59頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月田七常用中藥三七粉3gtid復(fù)方田七止血膠囊4#tid60第60頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用中成藥云南白藥1gqid61第61頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針灸止血

實(shí)證：（瀉法）

嘔血：上脘足三里神門(mén)

便血：加三陰交大腸俞

虛證：（補(bǔ)法）

嘔血：上脘足三里神門(mén)

便血：加三陰交大腸俞

62第62頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針?lè)乐巫冏C—厥脫63第63頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾回陽(yáng)固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨(dú)參湯四味回陽(yáng)飲實(shí)證虛證64第64頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性出血7述要診斷與鑒別診斷急救處理診療權(quán)變預(yù)防與調(diào)護(hù)古今相關(guān)理論65第65頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《濟(jì)生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒?！毒霸廊珪?shū)》：血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為?。谎鳡I(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存《景岳全書(shū)》：凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》：血病每以