慢性肺部疾病

慢性肺部疾病第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月概述慢性肺部疾病(CLD）是生后第一周至少用過3天機(jī)械通氣，發(fā)展為慢性呼吸窘迫，需要持續(xù)吸氧超過28天才能維持Pa02>6．67kPa(50mmHg)，胸片持續(xù)存在索條狀密度增高影和不規(guī)則的透亮區(qū)域，此癥由多種原因引起，是NICU的重要課題之一。Ogawal990年對(duì)日本出生體重<1500g，生后持續(xù)氧療超過28天，臨床表現(xiàn)與x線胸片診斷為CLD的4295例分成下列幾型：第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月概述Ⅰ與Ⅱ型起病時(shí)有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的急性癥狀，Ⅰ型以后發(fā)展為典型的支氣管肺發(fā)育不良(BPD)。Ⅱ型x線胸片為彌漫性模糊影，無典型的肺氣腫和肺纖維化。Ⅲ型有宮內(nèi)感染史，x線胸片示典型泡型囊狀表現(xiàn)如WilsonMikity綜合征(WMs)或極低出生體重兒肺氣腫。Ⅳ型無宮內(nèi)感染史和無急性RDS史，胸片示典型肺氣腫。V型無宮內(nèi)感染史、生后無RDS，x線胸片示非典型Ⅱ型改變。第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月概述資料表明CLD不同情況下表現(xiàn)不同，總之CLD是不成熟肺對(duì)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)破壞與修復(fù)的反復(fù)過程。主要包括：①支氣管肺發(fā)育不良（BPD）；②慢性肺功能不全(CPIP)，指的是早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的呼吸功能不全；③WilsonMikity綜合征。第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性支氣管肺發(fā)育不良第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月概述支氣管肺發(fā)育不良由放射科醫(yī)師Northway等在1967年首次提出。支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是多見于患病后需機(jī)械通氣的一種慢性肺疾病，由多種因素造成，包括肺發(fā)育不成熟，各種基本病變，高濃度氧吸入和機(jī)械通氣氣壓傷。Bancalari等認(rèn)為凡出生后1周接受機(jī)械通氣，其后在28天以內(nèi)仍需供氧，胸片持續(xù)有致密的陰影，即已發(fā)生BPD。第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率本病總發(fā)生率為10%~83%，美國報(bào)告BPD在<1500g為54%，澳大利亞報(bào)告胎齡25~32周的早產(chǎn)兒發(fā)生率為12%。與出生體重和孕周成負(fù)相關(guān),

700－800g發(fā)生率為75％

1250－2500g發(fā)生率為13％。由于24-26周齡早產(chǎn)兒的成活率提高,故BPD的發(fā)生率有上升趨勢。第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月BPD的發(fā)生率與出生體重之間的關(guān)系出生體重（g）總的活產(chǎn)兒需要機(jī)械通氣且生存超過28天伴有CLD（％）500~750151114

74（62）751~1000153123

44（36）1001~125016194

6（6）1251~150016046

2（4）>/p>

0

第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月BPD的發(fā)生率與孕周之間的關(guān)系發(fā)病率與胎齡的關(guān)系(1988-1997)第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病因早產(chǎn)和低出生體重的肺發(fā)育未成熟是BPD的發(fā)病的最主要病因，新生兒愈不成熟愈易發(fā)生BPD；原發(fā)肺部疾病需要吸氧和(或)機(jī)械通氣后引起的氣壓傷、容量傷及氧中毒均造成肺損傷；其他因素如氣道炎癥細(xì)胞的激活、VitA和VitE缺乏、動(dòng)脈導(dǎo)管開放均可促使BPD發(fā)生，研究表明諸項(xiàng)因素中,炎性損傷為最主要因素。第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制

BPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但與下列因素密切相關(guān)：母親患絨毛膜羊膜炎與宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、極低出生體重兒、肺部感染、肺出血、高氧濃度和高吸氣峰壓肺損傷。第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制由于極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟,肺間質(zhì)和肺泡分化不全,肺彈力纖維和結(jié)締組織發(fā)育不良,在外界刺激下可造成肺發(fā)育停滯,肺泡化過程受抑制,使肺泡數(shù)目減少,肺泡增大,間質(zhì)纖維化。早產(chǎn)兒由于肺泡PS不足,肺泡表面張力增加致肺順應(yīng)性降低,特別是極低出生體重兒肺間質(zhì)和肺泡分化不全,肺的彈力纖維和結(jié)締組織亦發(fā)育不全,故在機(jī)械通氣給氧時(shí),尤其是長時(shí)間正壓機(jī)械通氣、高氣道壓、高濃度氧吸入時(shí),易發(fā)生肺氣腫,進(jìn)一步導(dǎo)致BPD。第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)－呼吸衰竭－機(jī)械通氣容量傷、氣壓傷氧中毒炎癥介導(dǎo)的彈性蛋白酶/蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺水腫急性肺損傷

炎癥反應(yīng)PDA液體攝入過多宮內(nèi)／生后感染多形核細(xì)胞被激活吸入高濃度氧缺乏抗氧化系統(tǒng)營養(yǎng)缺乏過度的潮氣量肺順應(yīng)性下降血管損傷：通透性增加平滑肌增生血管床減少間質(zhì)損傷：纖維結(jié)合素彈性蛋白酶肺泡間隔

氣道損傷：上皮化生平滑肌增生粘膜分泌增加肺水腫肺動(dòng)脈高壓纖維化肺泡－毛細(xì)血管減少氣道阻塞肺氣腫－肺不張ChronicLungDisease第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病理改變主要表現(xiàn)為肺不斷的損傷和修復(fù)的過程。20世紀(jì)70年代前期曾認(rèn)為NRDS患兒發(fā)展為BPD有一個(gè)過渡期約10～20d，但后來的研究證明，BPD的病理變化早在患兒機(jī)械通氣或吸氧治療后3d即可出現(xiàn)。第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病理改變

Cherukupalli等將BPD的病理過程分為4期：①第1期即急性損傷期：肺泡內(nèi)透明膜，肺泡上皮壞死、Ⅱ型細(xì)胞化生；肺間質(zhì)氣腫、增厚；氣道上皮潰瘍和再生。②第2期為再生期：氣腔大小不均，廣泛的Ⅱ型細(xì)胞化生，肺間質(zhì)富含成纖維細(xì)胞；氣道上皮變平、排列紊亂。第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病理改變③第3期為修復(fù)早期：肺泡數(shù)明顯減少(可達(dá)50%以上)，氣腔大小不一，氣腔壁主要為Ⅱ型細(xì)胞；間質(zhì)增厚，充滿各種細(xì)胞和彈性蛋白。④第4期為修復(fù)晚期：氣腔大小各異，部分氣腔過度增大，壁較薄，排列有Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞；而另一部分氣腔小，壁厚，內(nèi)層主要為Ⅱ型細(xì)胞。第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)本病常見于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征時(shí)及以后，亦可發(fā)生于足月兒和過期產(chǎn)兒，并發(fā)于胎糞吸入綜合征或重癥肺炎后，常因上述原發(fā)疾病采用間歇人工正壓通氣給氧，并發(fā)BPD后臨床表現(xiàn)分四期。主要表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、三凹征、肺部干濕啰音、低氧血癥等呼吸功能不全癥狀和體征。第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)①第1期：以原發(fā)病為主要癥狀，如呼吸增快，缺氧導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。②第2期：為再生期，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，需氧量明顯增加，常有三凹征和發(fā)紺。③第3期：為BPD早期，可不用呼吸機(jī)，氧濃度可降至0.4~0.6，但嚴(yán)重病例，仍需依賴呼吸機(jī)。第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)④第4期：為慢性BPD期，患兒有慢性肺功能不全表現(xiàn)，不得不依賴呼吸機(jī)生存，病兒生長緩慢或停滯，呼吸急促伴三凹征，肺部有羅音及哮鳴音，病程短者可于數(shù)周內(nèi)死亡，病程遷延者可達(dá)數(shù)月到數(shù)年，雖有可能逐漸恢復(fù)，但多死于繼發(fā)性肺部感染，心功能不全，肺動(dòng)脈高壓及肺心病。存活者常有肺功能障礙。第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)

BPD胸部X線診斷目前有3種方法：（1）Northway分期法：①Ⅰ期2～3d，雙肺野模糊呈毛玻璃樣，為NRDS的典型X線改變；②Ⅱ期4～10d，雙肺野幾乎完全混濁；③Ⅲ期10～20d，進(jìn)入慢性肺疾病期，肺部小透亮區(qū)，夾雜不規(guī)則高密度區(qū)；

④Ⅳ期1個(gè)月以后，透亮區(qū)擴(kuò)大呈囊狀，伴條索狀密度增高影。第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)（2）Weinstein評(píng)分法將BPD的肺部X線表現(xiàn)分為6級(jí)：①Ⅰ級(jí)肺野呈輕度不明確的渾濁模糊影；②Ⅱ級(jí)肺野內(nèi)有明確的線網(wǎng)狀模糊影，以中內(nèi)帶為主；

③Ⅲ級(jí)肺野內(nèi)的線網(wǎng)狀模糊影增粗，擴(kuò)展到外帶；第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)

④Ⅳ級(jí)除Ⅲ級(jí)改變外，有非常小的，但可以看得出的囊狀影；

⑤Ⅴ級(jí)囊狀透亮區(qū)比Ⅳ級(jí)多，條索狀密度增高區(qū)與囊狀透亮區(qū)相等；

⑥Ⅵ級(jí)囊狀透亮區(qū)比條索狀密度增高區(qū)大，肺呈囊泡樣改變。第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)（3）Hyde等分型法將BPD的X線表現(xiàn)分為兩型:①Ⅰ型兩肺野混濁，以肺門周圍的病變?yōu)橹?，肺部呈均勻一致或有時(shí)呈斑點(diǎn)狀，但無間質(zhì)性肺氣腫；

②Ⅱ型兩肺呈粗網(wǎng)狀影，特征為間質(zhì)氣腫、條索狀致密影間有小囊性透亮區(qū)。第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)近年來因?yàn)橹委煼椒ú粩嗟母倪M(jìn),使BPD患兒肺部X線表現(xiàn)變得不典型,在一些患兒中主要改變僅有肺過度充氣和肺紋理輪廓模糊,偶見小泡狀影。存活病例，常于2-5年后x線恢復(fù)正常，但同位素掃描仍偶有通氣灌注失衡，和正常血流重力分布現(xiàn)象消失。

60％患兒肺功能異?？沙掷m(xù)至成年期。第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)

對(duì)X線表現(xiàn)不典型的BPD，胸部CT可以早期發(fā)現(xiàn)肺部的各種間質(zhì)性病變，對(duì)早期診斷BPD具有重要價(jià)值。

采用<3mm薄層掃描，可提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)早期或各種間質(zhì)性病變，主要特征為：兩肺野呈磨玻璃狀改變、多灶充氣過度，如小囊狀影（薄壁）或網(wǎng)格狀影（壁厚），紋理增粗、紊亂，條狀密度增高影和胸膜增厚等。病變多發(fā)生在兩下肺，常呈對(duì)稱性。第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)

2000年6月美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD)，美國國家心臟、肺和血液研究院及少見疾病委員會(huì)共同舉辦了BPD研討會(huì)，提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒持續(xù)用氧至少28d；(2)肺部放射學(xué)異常表現(xiàn)。并根據(jù)BPD病情輕重進(jìn)行分度，指出胸部X線不作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù)。目前國內(nèi)更多的臨床醫(yī)生采用下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣28d后仍依賴氧且在胸片上有異常表現(xiàn)；(2)校正胎齡至36周仍依賴吸氧。第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷早期需與肺水腫、出血鑒別。慢性損害時(shí)本病需與WilsonMikity綜合征、早產(chǎn)兒慢性肺功能不全(CPIP)鑒別。第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷①Wilson-mikitysyndrome：該病屬慢性肺疾病，胸部X線表現(xiàn)與BPD相似，但患兒出生時(shí)常無癥狀，沒有呼吸困難，無肺動(dòng)脈高壓等征像，多于出生后2周肺部出現(xiàn)蜂窩狀囊性透亮區(qū)。本病無機(jī)械通氣和吸高濃度氧的病史。預(yù)后好，恢復(fù)完全。第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷②早產(chǎn)兒慢性肺功能不全(CPIP)：此疾病多見于體重≤1000g的極低體重兒，患兒出生后12d之內(nèi)常無癥狀，多在2周后，出現(xiàn)呼吸衰竭。X線檢查見肺部分布不均勻氣囊影。第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

BPD的治療重點(diǎn)在于緩解癥狀，改善肺功能，控制炎癥反應(yīng)，維持適當(dāng)?shù)难鹾虾痛龠M(jìn)肺發(fā)育。

呼吸支持營養(yǎng)支持、限制液體入量和使用利尿劑糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：激素治療是主要治療氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

RSV高效價(jià)免疫球蛋白其他第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后

BPD患兒長期預(yù)后不容樂觀，往往因反復(fù)肺部感染多次在呼吸科住院治療。第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后呼吸系統(tǒng):

CLD患兒肺功能的特征：肺順應(yīng)性降低,肺阻力增加和呼吸功增加持續(xù)氧氣和通氣需求住院時(shí)間延長需要在家用氧需要額外治療:激素和利尿劑肺動(dòng)脈高壓(繼之出現(xiàn)肺心病和死亡)生后第一年由于呼吸道感染而惡化,特別是RSV感染增加氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

伴有BPD的患兒：認(rèn)知功能差、發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)能力差的發(fā)生率較高。生長發(fā)育

生長發(fā)育落后（體重和身高）是由于：能量需求增加、醫(yī)源性的液體限制。第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防產(chǎn)前母親使用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)合使用促甲狀腺釋放激素，減少RDS發(fā)生。早期使用肺泡表面活性物質(zhì)。出生后激素治療。避免早產(chǎn)兒液體負(fù)荷過度。第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防早期使用CPAP（鼻塞CPAP，溫化和濕化）避免早產(chǎn)兒氧中毒合理使用常規(guī)機(jī)械通氣建議使用高頻振蕩通氣有PDA患兒用消炎痛治療較少機(jī)械通氣時(shí)間第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Wilson-Mikity綜合征第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

1960年Wilson和Mikity首先報(bào)道并以他們的名字命名的一組發(fā)生在小早產(chǎn)的遲發(fā)性呼吸窘迫。又稱為肺成熟障礙；未成熟兒間質(zhì)性肺纖維化；威-米二氏綜合征；新生兒囊性肺氣腫綜合征。本綜合征多發(fā)生在早產(chǎn)兒因肺未成熟所致，部分肺泡因充氣不良而萎陷，部分肺泡因過度通氣呈囊性氣腫。多在生后1周末或以后發(fā)病，以進(jìn)行性、間歇性或反復(fù)出現(xiàn)的呼吸困難伴發(fā)紺為特征。第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月特征多見于早產(chǎn)兒，尤其是30周以前。出生體重大多小于1500g。出生后無RDS。生后1～4周出現(xiàn)呼吸急促、呼吸暫停、青紫和胸廓內(nèi)陷。它們可能由于其他原因如呼吸暫停曾用過機(jī)械通氣，但只需較低的壓力和氧濃度。這些癥狀可能進(jìn)展持續(xù)2個(gè)月，之后逐漸恢復(fù)，1～2年后“有望恢復(fù)”。第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病因

病因尚未完全闡明。①肺不成熟，主要發(fā)生于胎齡＜32周及出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒。②與本病有關(guān)其他因素包括氧中毒宮內(nèi)感染和反復(fù)乳汁吸入等。但最主要因素還是未成熟的肺泡在出生后遲緩而不均勻的發(fā)育，未成熟的部分因充氣不良而萎陷，較成熟部分的肺泡過度通氣呈囊性氣腫。

第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制由于肺內(nèi)氣體分布不正常通氣血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性降低氣道阻力增高CO2潴留，PaO2降低，而出現(xiàn)青紫及呼吸困難未成熟的肺泡越多，癥狀亦就越重。早期病理改變與未成熟肺不易區(qū)別肺泡上皮呈線型。晚期肺泡膨脹，周圍有肺不張。肺血管肌層增厚，肺小動(dòng)脈半徑100um，中層厚度20um，為胎兒型肺血管肌層厚度的1.3倍。第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)發(fā)病常在出生后第1周末或更晚起病緩慢，表現(xiàn)為間歇性發(fā)紺，呼吸增快三凹征，發(fā)病2～6周呼吸癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為對(duì)氧的依賴和嚴(yán)重呼吸窘迫，可持續(xù)數(shù)月。第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分型藤村正哲根據(jù)病情將此綜合征分為4型：

①Ⅰ型(呼吸功能不全、肺性心型)

呼吸困難12個(gè)月以上有低氧血癥高碳酸血癥，其中部分病例呈肺性心臟病心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓換氣不全，必須人工呼吸。由于反復(fù)呼吸道感染、氧依賴預(yù)后較差。

②Ⅱ型(努力呼吸型)

中等度三凹呼吸低氧血癥，高碳酸血癥，但可有輕度心力衰竭，呼吸道感染，喘鳴、呼吸困難及發(fā)紺1～2周好轉(zhuǎn)，三凹呼吸1歲前后消失，殘留慢性肺氣腫。第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分型

③Ⅲ型(三凹呼吸型)

三凹征比Ⅱ型輕呼吸增快，血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，不需給氧，有一過性喘鳴。

④Ⅳ型(一過性喘鳴型)

為最輕一型，呼吸增快，輕度三凹平均2～3個(gè)月消失，乳兒期有一過性喘鳴。第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥呼吸窘迫、低氧血癥、高磷酸血癥、肺源性心臟病、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)呼吸道感染，肺氣腫、喘鳴等。第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查①臍帶血或早期新生兒血清IgM3.0g/L以上，胎盤有慢性羊膜炎及亞急性臍炎。②血?dú)鈾z查呈不同程度低氧血癥和CO2潴留表現(xiàn)，三大常規(guī)均正常。③肺功能測定

示功能殘氣量及潮氣量減少,氣道阻力增高。第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)胸部X線檢查

的特征為兩肺有廣泛蜂窩狀氣囊腫，壁厚，兩肺過度充氣影，第Ⅰ、Ⅱ型二肺彌漫性氣囊腫，兩肺門周圍浸潤影，條索影向兩側(cè)上、下肺野為融合性氣腫，并有縱隔疝形成，第Ⅲ、Ⅳ型胸片呈小圓形氣囊腫。均有骨質(zhì)稀疏伴后肋骨多發(fā)性骨折。第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合X線表現(xiàn)可以確診。①無肺透明膜病史。②呼吸急促和胸廓內(nèi)陷和／或呼吸暫停、青紫持續(xù)4周以上。③生后8周內(nèi)2次以上的胸片呈片狀浸潤陰影，骨質(zhì)稀疏，伴后肋骨多發(fā)性骨折。④臍血或早期新生兒血清IgM300mg/dl以上，有慢性羊膜炎及亞急性臍炎。第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

1.早產(chǎn)兒慢性肺功能不全(CPIP)

早產(chǎn)兒慢性肺功能不全(CPIP)癥多發(fā)生在1000g以下的早產(chǎn)兒，肺不成熟程度可以輕型至重型(即重度Wilson-Mikity綜合征)剛出生時(shí)肺功能正常，生后2～3周部分出現(xiàn)充氣過度，部分肺出現(xiàn)肺不張。臨床上出生初3天無癥狀，第2周后出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，可伴有呼吸暫停，此時(shí)X線片仍可能