病案管理制度

NJ/ZD/YW/BA003版本：A修改狀態(tài)：2病案管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本制度。一、病案回收制度1、病案室負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的收集、整理、上架和保管工作。2、實(shí)行出院病歷48小時(shí)回收制度。病案管理人員在患者出院48小時(shí)內(nèi)回收病歷（死亡病歷一周內(nèi)），嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，臨床科室與病案室人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上雙方簽名。并及時(shí)向臨床科室追究、記錄未歸檔病歷下落。3、出院病歷超48小時(shí)未交者，由病案室發(fā)催交通知單，一式貳份，一份交病歷完成人，一份交科負(fù)責(zé)人。超過(guò)3天以上仍未交者，每日每份扣罰20元。4、在住院期間患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。凡在出院后才有結(jié)果回報(bào)的，應(yīng)由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)到病案室補(bǔ)貼。5、每月統(tǒng)計(jì)病案歸檔情況，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反饋，并納入科室績(jī)效考核。二、病案庫(kù)房管理制度1、病案庫(kù)房存放出院歸檔病歷。2、病案室指定專人管理病案庫(kù)房，非工作人員不得擅自入內(nèi)。3、病案庫(kù)房?jī)?nèi)設(shè)置必要設(shè)備，記錄溫度、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)節(jié)。4、嚴(yán)格遵守并定期檢查各項(xiàng)安全操作規(guī)程。配備一名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)日常安全管理。全科人員應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法。5、嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫(kù)房，禁止在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙。6、保持病案庫(kù)房整潔有序，不得存放食品和堆放雜物。必須做好防火、防盜、防塵、防霉、防光、防蟲(chóng)、防鼠等，預(yù)防病案被損毀的工作。三、病案編號(hào)制度1、病案采用單一編號(hào)法，病人每次入院，只發(fā)給病人一個(gè)唯一病案號(hào)。2、病案室指定專人負(fù)責(zé)掌控、分派病案號(hào)，入院登記處負(fù)責(zé)到病案室領(lǐng)取。四、病案編目制度1、編目人員根據(jù)首頁(yè)上的填寫(xiě)的診斷名稱，負(fù)責(zé)疾病分類(lèi)、手術(shù)分類(lèi)的編目，填寫(xiě)姓名索引卡。2、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ICD—10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3，進(jìn)行分類(lèi)編碼。五、病案控制與示蹤制度1、病案是醫(yī)院的內(nèi)部資料，具有保密性和醫(yī)院的歸屬性，但同時(shí)必須保持病案的可獲得性。2、病案工作人員對(duì)所有的病案歸檔操作及使用權(quán)用必須加以控制，不論什么原因，凡是從已歸檔病案中取出的病案，必須要有追蹤。在病案取走處放一示蹤卡，同時(shí)在登記本上作好登記。六、病案借閱、使用制度1、病案的使用權(quán)，限于從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2、患者本人或其代理人、公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等人員，須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，病案室將在10分鐘內(nèi)為使用者辦理借閱手續(xù)。3、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生使用病歷，需有所屬科主任或帶教老師同意方可使用，但不得借出病案室。下列情況，經(jīng)批準(zhǔn)后可借出病案室使用：①?gòu)?fù)入院病人須使用舊病案②教學(xué)求教病案③疑難、死亡討論病案④特殊情況的病案4、病案一律在病案室閱讀、摘錄，病案帶出病案室需要醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，到病案室辦好借閱手續(xù)后方可帶出病案室。5、每次借閱量只限日閱讀量。病案需求20份以內(nèi)時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審批；20份以上經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并事先預(yù)約，合理分批提供所需病案。6、病案管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、完整，借、管雙方應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量，并簽字認(rèn)可。7、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病的病歷，但不得借閱與本人有利益關(guān)系的患者病歷。8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失，不得私自復(fù)印，不得超越借閱目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為，并且按時(shí)歸還。9、病案室做好病案催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。10、借閱病案后須在7天內(nèi)歸還，歸還后在登記本上簽字。逾期未還者，自第二天起，每天每份扣罰50元；借閱人如涂改病歷、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失，每份病歷除罰款1000元并承擔(dān)由此造成的連帶責(zé)任。六、病案復(fù)?。◤?fù)制）制度1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)務(wù)科受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印、復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或者代理人（2）死亡患者近親屬或者代理人（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、公、檢、法部門(mén)（4）職稱評(píng)定機(jī)構(gòu)（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研2、醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)時(shí)，按規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的相關(guān)手續(xù)。3、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)科審批同意后手續(xù)，提供復(fù)印或復(fù)制相關(guān)的病案資料，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的規(guī)定執(zhí)行。4、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》收取工本費(fèi)。七、病歷封存（啟封）制度1、醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和司法行政部門(mén)的要求，對(duì)病歷實(shí)行封存（啟封）。2、發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下共同簽字封存或啟封病歷。病案室作好病歷去向登記。3、由醫(yī)務(wù)科作封存筆錄并約定封存期限，逾期患方不到現(xiàn)場(chǎng)，視為放棄共同啟封的權(quán)力。4、由醫(yī)務(wù)科將啟封后的病歷歸還病案室。5、病案室作好封存（啟封）病歷的登記，并妥善保管相關(guān)的證明資料。八、病案信息溝通及保密安全管理制度（一）、病案信息溝通及保密1、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)。所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、病案管理人員等，都要自覺(jué)維護(hù)病案資料的安全及維護(hù)患者信息的義務(wù)。2、患者享有對(duì)其病案的保密權(quán)。涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》保密，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號(hào)、電話號(hào)碼，有權(quán)了解疾病情況、診療措施、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、費(fèi)用及預(yù)后等。3、患者根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料；醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。4、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。5、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，但應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院病案管理制度，對(duì)與該患者無(wú)關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，為維護(hù)患者利益，病案管理人員有權(quán)拒絕借閱或復(fù)印病案。6、涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，在未作出鑒定處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。7、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)攜帶與保管，不得隨意將病歷交給病人或親屬。8、住院病歷不外借。9、住院病案保管期限不得少于30年，病案原件的銷(xiāo)毀應(yīng)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)。（二）、病案安全保護(hù)1、防火：病案室不準(zhǔn)有明火，吸煙，下班前切斷電源，配備消防器材，工作人員必須掌握滅火器的使用方法。2、防水、防潮：病案室做好隔水防潮工作，避免病案直接接觸地面。3、防塵：經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生清掃，擦拭密集架等。4、防蟲(chóng)：定期使用殺蟲(chóng)劑或更換殺蟲(chóng)藥品進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。5、防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施，避免強(qiáng)光對(duì)病案的損毀。6、防有害氣體：保持良好通風(fēng)，