醫(yī)院醫(yī)療質量管理及考核標準及獎懲制度

-（一）根底醫(yī)療質量管理根底醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供給、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最根本的2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質效勞，充分調動人員的積極性。3、效勞臨床一線：醫(yī)政科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供給室、等科室、深入到一線，效勞到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適效勞，讓病人滿意效勞。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中表達出來的，醫(yī)療效勞糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血平安。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反響、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查?！蔡貏e是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工⑼、實施零缺陷管理，防止過失事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。-⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。處方過失，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室部核對，制止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑〔4〕、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否到達目標，找出問題，進展分析、評價，每季度1次，并催促整改。2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進展管理，定期分析評價，特別醫(yī)療質量改良是指為提高醫(yī)療效勞質量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質量改良中主要是改良分析，制定與落實改良方案、評價改良效果。備進展質量的催促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。2、療質量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質量問題，催促整改，促進醫(yī)療質量提高。〔1〕、上級醫(yī)〔護〕師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)〔護〕師進展〔2〕、科主任〔護士長〕和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進展檢查?！?〕、醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進展檢查?！?〕、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，到達質量改良，從而〔5〕、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到〔6〕、嚴格管理，科學化的根底上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提〔7〕、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢〔1〕、醫(yī)務人員在直接或間接為患者效勞時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，-未滿足患者或院其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療效勞。①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)〔護〕師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療效勞，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療效勞的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療效勞或平常了解掌握的不合格醫(yī)療效勞，應給科制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療效勞予以登記，按"過失事故登記報告處理程序"處理。④對不合格醫(yī)療效勞當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。正，處理方法后3日交回，對糾正和處理方法的執(zhí)行情況由質控部門追蹤。查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，效勞意識、規(guī)意識，提高技術水平、效勞技巧，滿足廣闊病員的合理需要。醫(yī)療質量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以平安為重點，以規(guī)效勞為手段，以病人滿意為目實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。⑴全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)、操作技術規(guī)程；⑵三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習根本知識理論、根本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫(yī)政科負責組織三基訓練工作，科室由主任〔護士長〕負責，具體安排落實。醫(yī)院每參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓〔特殊情況不能參加院、科室(一)、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報告3天報告率98%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫(yī)生不治-療肺結核率100%6、門、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術操作合格率>95%10、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率100%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度>95%五分鐘急救出車率>98%急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%急救藥品、機械、物品備齊率100%(二)住院病區(qū)、急診科與麻醉手術室2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準確率>95%5、手術前后診斷準確率>95%6、臨床與病理診斷準確率>90%7、治愈好轉率>95%8、處方書寫合格率>98%9、傳染病登記與報告三日報告率98%，報告合格率>95%，漏報率>0%醫(yī)生不治療肺10、檢查單書寫合格率>98%11、分科收治病人與及時轉科率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、根底護理合格率>90%16、護理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機械〔包括手術包、換藥包〕按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率>98%，科室4周一次，院科學習參學率>95%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度>95%-1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。1、門診醫(yī)療質量考核標準2、住院醫(yī)療質量考核3、護理質量考核4、功能科醫(yī)療質量考核標準5、藥劑科醫(yī)療質量考核標準6、麻醉科、手術室醫(yī)療質量考核標準7、防?？瀑|量考核8、收費室質量考核1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴格按"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"科室超圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師規(guī)定，在核定的科目圍執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下執(zhí)的糾紛事故責任自負業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)診治病人并按規(guī)定收病人入院3、準時門診，不隨意停2人以上科室不停診，單人科室有事停診診須請假，經醫(yī)務科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費，病員投處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農合、大病統(tǒng)訴，查實違反一次扣科室20分?；I及各種商保規(guī)定5、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣2分/,處方不合份-6、各種檢查單書寫合格8、疫情報告準確、及時9、醫(yī)院感染管理10、其他容發(fā)現(xiàn)一不合格扣1分每下降1%，扣當事人2分,科室累計謊報扣10分/例；填卡工程不全、字跡難辯認扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例針灸、口腔、外科、婦產科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高菌技術操作規(guī)，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關規(guī)執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分日>75%，入出院診斷符合率＞80%，手術前后診斷-次-果格2、門診病人3、查對制度醫(yī)院功能科醫(yī)療質量考核標準人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次不預約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一檢查時查對病員、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴、錯檢病人按時出報告單，報告單工程不全或字跡特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復核簽名科室每月不低于2次，并有記錄，少1質量控制質量分析，無扣5分；疑難檢查工程要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分診斷準確率高-7、儀器保養(yǎng)儀器外表有灰塵、室有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣8、其他容三基考核不合格，臨時或指令性任務未8、其他容按時保質完成扣10分1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風以院辦考核為準，抽查時該出勤而2、窗口效勞質量1、嚴格審方，準確劃〔核〕價2、準確配藥，二人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確3、藥品質量溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄4、藥品購進驗收1、科學方案，隨時保證臨床供給，不能保證供給嚴重影響臨床工作，分5、特殊藥品管理6、藥品效期預警7、其他容-分/處方，處方不合格扣1分/，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳對3個月到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分三基考核不及格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分風班書-理