急性腎衰竭病人的護(hù)理

急性腎衰竭病人的護(hù)理課件第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【病因】【病因】1．腎前性ARF是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的一種生理反應(yīng)，也是ARF最常見(jiàn)的原因。(1)有效血容量減少

(2)心輸出量減少

(3)全身血管擴(kuò)張

(4)腎臟血管收縮

(5)影響腎臟自身調(diào)節(jié)的藥物(常在特定情況下起作用)：包括腎血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(在腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重的腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)和非甾體抗炎藥(在腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)。以上因素若持續(xù)2小時(shí)以上，則可累及腎實(shí)質(zhì)損害。第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【發(fā)病機(jī)制】【發(fā)病機(jī)制】1．急性腎小管壞死(1)腎小管損傷學(xué)說(shuō)：

1)腎小管阻塞：變性壞死的腎小管上皮細(xì)胞脫落進(jìn)入腎小管腔，與管腔內(nèi)液中的蛋白質(zhì)形成管型而阻塞腎小管。

2)尿液反流：腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，腎小管基膜斷裂，腎小管內(nèi)液反流人間質(zhì)而引起間質(zhì)水腫。

上述改變使管腔內(nèi)壓力增加，腎小球內(nèi)有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(2)

缺血一再灌注損傷：主要與細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷增加和氧自由基的作用有關(guān)。(3)

細(xì)胞能量代謝障礙：缺氧使腎小管上皮細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹擴(kuò)張，蛋白質(zhì)合成停止，細(xì)胞內(nèi)鈣及氧自由基增加，引起細(xì)胞破壞及死亡。【發(fā)病機(jī)制】第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(4)

腎血流動(dòng)力學(xué)變化：繼發(fā)性腎素一血管緊張素系統(tǒng)、兒茶酚胺、前列腺素、內(nèi)皮素、抗利尿激素、血管內(nèi)皮源舒張因子、心房鈉尿肽、腫瘤壞死因子及血小板活化因子分泌，引起腎血流灌注量減少，最后導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。(5)

管一球反饋：腎小管損傷后對(duì)鈉、氯離子重吸收減少，到達(dá)致密斑處的腎小管液內(nèi)鈉、氯的含量上升，而激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)，亦可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。2．急性腎炎見(jiàn)第五章急性腎小球腎炎?！景l(fā)病機(jī)制】第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細(xì)胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無(wú)明顯減少，其濾過(guò)率不下降，因此臨床上無(wú)少尿?！景l(fā)病機(jī)制】第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)一、起始期此期急性腎衰竭是可以預(yù)防的，病人常有諸如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。但隨著腎小管上皮損傷的進(jìn)一步加重，GFR下降，臨床表現(xiàn)開(kāi)始明顯，進(jìn)入維持期。

二、維持期又稱少尿期：①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù)2－4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查（一）尿比重1.010～1.020之間，尿蛋白+～++，可有紅、白細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義。（二）無(wú)大量失血或溶血者多無(wú)嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。（三）腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。（四）生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒。（五）B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、或腎錐體腫大。（六）腎活檢對(duì)ATN有確診的意義。臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理要點(diǎn)一、積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素，糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預(yù)防ATN的發(fā)生。二、少尿后24～48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液試驗(yàn)或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時(shí)用血管擴(kuò)張劑，如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺、前列腺素E1等。若排除腎前性氮質(zhì)血癥應(yīng)以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg.d，熱量30～35kca/kg.d。輕者經(jīng)積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過(guò)少尿期，若出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥及嚴(yán)重酸中毒時(shí)應(yīng)立即透析。三、少尿期的治療：①早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿，如無(wú)效，可用速尿。②保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。③飲食與營(yíng)養(yǎng)。④注意鉀平衡。⑤糾正酸中毒。⑥積極控制感染。⑦血液凈化療法。第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病，降低尿毒素，應(yīng)用促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加。血尿素氮<17.9mmol/L、肌酐<354μmol/L，癥狀明顯改善者，可暫停透析觀察。多尿期的治療：頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3－2/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。四、恢復(fù)期無(wú)需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動(dòng)量。五、其它處理：合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。處理要點(diǎn)第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多與急性腎衰竭所致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損、水分控制不嚴(yán)等因素有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、偷襲、原發(fā)疾病等因素有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低等有關(guān)4、恐懼與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施1、一般護(hù)理休息與活動(dòng)少尿期要絕對(duì)臥床休息，當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量飲食護(hù)理少尿期應(yīng)給予足夠的糖類，多尿期可自由進(jìn)食；對(duì)一般少尿期的病人，蛋白質(zhì)限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；對(duì)于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時(shí)，可給予正常量的蛋白質(zhì)。急性腎衰竭少尿時(shí)，按照量入為出的原則補(bǔ)充入液量。補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一日的出液量。第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施2、病情觀察監(jiān)測(cè)病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。有無(wú)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐及不同意識(shí)障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無(wú)氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護(hù)理注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫(kù)血；抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、預(yù)防感染盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導(dǎo)尿管，可利用每24-48小時(shí)導(dǎo)尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適；對(duì)實(shí)用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。5、心理護(hù)理觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀；，通過(guò)講述各種檢查及治療進(jìn)展信息，解除病人的恐懼；樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導(dǎo)合理休息，勞逸結(jié)合；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等；定期門(mén)診隨訪。護(hù)理措施第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰竭病人的護(hù)理第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述慢性腎衰竭：（chronicrenalfailureCRF)簡(jiǎn)稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，腎功能緩慢減退至衰竭而出現(xiàn)的臨床綜合征。見(jiàn)于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥?？赡嫘约觿∫蛩匚茨芗m正，可使腎功能加速惡化

第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【病因】原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎

是我國(guó)最常見(jiàn)的病因糖尿病腎病是國(guó)外最常見(jiàn)的病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【發(fā)病機(jī)制】慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制：1、健存腎單位學(xué)說(shuō)：

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化（三高）腎單位進(jìn)行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學(xué)說(shuō)：3、ATⅡ→腎小球毛細(xì)血管壓力增高→促進(jìn)腎小球硬化→蛋白濾出增多（蛋白尿）→腎功能進(jìn)行性惡化4、遺傳：ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：水電酸堿失衡尿毒癥毒素內(nèi)分泌障礙第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。（SCr↑）第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見(jiàn)癥狀

厭食、食欲不振最早惡心、嘔吐、腹脹

舌、口腔潰瘍

口腔有氨臭味

上消化道出血等【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因

出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型＋腎素依賴型可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，血透者更甚冠脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現(xiàn)】第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著感覺(jué)異常：肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失肌無(wú)力：近端肌受累較常見(jiàn)透析失衡綜合征：尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥?！九R床表現(xiàn)】第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等

6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等【臨床表現(xiàn)】第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容透析不能改善8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯【臨床表現(xiàn)】第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10、代謝失調(diào)及其他：體溫過(guò)低：體溫低于正常人約1oC（估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低

糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常

TG、LDL、VLDL升高

HDL降低，透析不能糾正慢性透析患者多過(guò)早的發(fā)生動(dòng)脈硬化高尿酸血癥：GFR<20，對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見(jiàn)

【臨床表現(xiàn)】第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1、血液檢查血常可見(jiàn)紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白含量降低，白細(xì)胞可升高或降低；腎功能檢查結(jié)果為內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐增高；血清電解質(zhì)增高或降低；血?dú)夥治鲇写x性酸中毒等。2、尿液檢查尿比重低，尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。3、B超或X線平片顯示雙腎縮小第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢腎衰的發(fā)展：應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行：1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR10～20：0.6k/kg.d5～10：0.4<5：0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（60%）植物蛋白減至最低量（花生、黃豆等）采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入③必須加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制劑，以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。（注意速度）（2）高熱量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸

【處理要點(diǎn)】第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無(wú)需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。

④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水尿量＞1L/d而無(wú)水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ或ARB3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療高尿酸血癥一般不需治療4、中醫(yī)中藥治療【處理要點(diǎn)】第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、對(duì)癥治療（并發(fā)癥治療）

1、水、電酸堿失衡：（1）水鈉失衡：（2）代酸：輕者口服NaHCO31～2gtid

重者尤伴昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿

（3）鈣、磷失調(diào)：①進(jìn)餐時(shí)服碳酸鈣2g.tid②血磷正常、血鈣低，繼發(fā)性甲旁亢明顯者應(yīng)給骨化三醇（活性VitD3）口服【處理要點(diǎn)】第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）高鉀血癥：①判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過(guò)多等②中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入③K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護(hù)首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u靜滴；離子交換樹(shù)脂口服

經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析（是最有效的療法）【處理要點(diǎn)】第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、心血管系統(tǒng)和肺：（1）高血壓：降壓藥同一般高血壓

ACE-I應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過(guò)快，過(guò)低