抗菌藥物的合理應用用處方書寫

抗菌藥物的合理應用用處方書寫第1頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月一、抗菌藥物的合理應用

第2頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物使用的主要問題

1.使用無指征或指征不強

2.不注意患者的生理、病理狀況

3.不合理的預防性使用、局部使用、聯(lián)合使用

4.習慣于“傳統(tǒng)”處方

5.品種的選擇問題

6.給藥方案問題

7.忽視配伍禁忌和藥物的相互作用

8.商業(yè)因素及其他第3頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的不良反應1.毒性反應：腎毒性、肝臟、血液系統(tǒng)、胃腸道；神經(jīng)系統(tǒng)：如“青霉素腦病”，氨基苷類對第8對腦神經(jīng)的損害，氨基苷類、多粘菌素類、林可類、四環(huán)素類可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；2.變態(tài)反應：過敏性休克、皮疹、藥物熱；3.二重感染；4.細菌耐藥性。第4頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的合理應用樹立正確的抗感染思路；

1.盡早確定病原菌：規(guī)范留取標本、培養(yǎng)病原、測定藥敏、臨床評價，依據(jù)臨床特點判斷病原參考經(jīng)驗療法；

2.將抗菌藥最突出的特點用于臨床；

3.選用對患者最安全的方案。強調(diào)給藥方案科學合理：劑量、途徑、次數(shù)、療程強調(diào)個體化給藥：特殊生理狀態(tài)及特殊病理狀態(tài)第5頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月●常用抗菌藥物的抗菌作用特點與注意事項一、青霉素類殺菌、低毒、廣譜、價廉

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V

溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌等所致感染，如白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等。

第6頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等：用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素的藥理特點（1）氨芐西林、阿莫西林：對革蘭陽性球菌（上述各類鏈球菌）、部分革蘭陰性桿菌、流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林：銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、革蘭陽性球菌

第7頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項詢問過敏史及做青霉素皮試發(fā)生過敏性休克就地搶救大劑量可引起青霉素腦病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注第8頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌（除耐甲氧西林的葡萄球菌、腸球菌外）有良好作用，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；

2.對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；

第9頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月3.頭孢唑林常用于預防手術切口感染；

4.對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；

5.不能透過血腦屏障；

6.有一定腎毒性。第10頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌同第一代；

2.對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；

3.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；

4.頭孢呋辛透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；

5.用于預防手術切口感染

6.腎毒性低。第11頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢匹胺等藥理特點：1.對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱；

2.對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大；

3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用；

4.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；

5.部分透過血腦屏障；

6.腎毒性更低。第12頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點：1.抗菌譜和適應癥同第三代頭孢；

2.對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強；

3.對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；

4.可透過血腦屏障（頭孢匹羅）第13頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項1.有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用；2.本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可能加重腎損害；4.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥，用維生素K預防出血。第14頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月三、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術預防用藥。第15頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。

2.對產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

)株等有效；適應證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；

2.多種細菌感染；

3.需氧和厭氧混合感染；

4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事項：1.不用于治療輕癥感染和預防性用藥；

2.亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第16頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌的作用強；

2.對革蘭陽性球菌無效；

3.過敏反應少；

4.二重感染少；第17頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦藥理特點：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用復合劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效第18頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌；氨芐西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。第19頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項青霉素皮試及詢問過敏史；腎功能不全時應調(diào)整用量；本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應用。第20頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月二、氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；

2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；

3.細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；

4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；

第21頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.

孕婦、兒童及哺乳期避免應用本類藥；

2.耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(MRSA)、銅綠假單胞菌等；

3.交叉耐藥嚴重;4.可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長及嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應（抽搐、神志改變等）。注意事項第22頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染

8.氟喹諾酮類藥物的新分類方法第23頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、大環(huán)內(nèi)酯類品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥物特點：1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物；

2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用；

3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，吸收完全，消化道反應少，半衰期長，有抗菌藥物后效應（PAE）；

第24頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月4.對細菌生物膜有抑制與破壞作用；5.目前認為是社區(qū)肺炎的第一選擇。6.紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應用第25頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴重心律失常；紅霉素針劑應先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過0.1%~0.5%，緩慢靜滴。第26頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、氨基苷類

品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；

2.對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；

3.與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴重感染；

4.具有長的抗菌藥物后效應（PAE）。

第27頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項該類藥物過敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用，若有明確指征，應進行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應避免使用；哺乳期應避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。第28頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、林可酰胺類

品種：林可霉素、克林霉素藥理特點：1.抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性；

2.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進入胎兒循環(huán)；

3.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強4-8倍；

第29頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.葡萄球菌感染林可霉素及克林霉素不是葡萄球

菌的首選藥，對敏感菌株所致的感染有效，特別

適用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、關節(jié)炎。

5.肺炎鏈球菌及鏈球菌屬感染，主要用于對青霉素

類、頭孢菌素類過敏者

6.厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染如吸

入性肺炎、肺膿腫、腹腔感染、盆腔感染、糖尿

病足感染、肝膿腫、慢性膽管炎等。

第30頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項1.

可引起偽膜性腸炎（3%）；2.該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用；3.不推薦用于新生兒；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。第31頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

六、磷霉素品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴）藥理特點：1.抗菌譜廣，但作用不強（與β內(nèi)酰胺類比較）。對葡萄球菌、腸桿菌科細菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性；

2.與其他抗菌藥之間無交叉耐藥性，無交叉過敏性；

3.體內(nèi)分布廣，可通過炎癥腦膜；

4.不良反應輕，一般不影響治療。第32頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

七、多肽類

品種：萬古霉素與去甲萬古霉素、替考拉寧藥理特點：1.抗菌譜不廣，但抗菌作用強，細菌不易產(chǎn)生耐藥性；

2.用于嚴重革蘭陽性球菌感染，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）、耐甲氧苯青霉素凝固酶陰性葡萄球菌

（MRCNS）、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；

3.替考拉寧不良反應較萬古霉素低，可為萬古霉素替代藥物。

4.體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜；

5.可用于難辨梭狀芽孢桿菌所致的偽膜性腸炎。第33頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素應用指征β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染；β-內(nèi)酰胺類嚴重過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染；甲硝唑治療無效的抗生素相關性腸炎或危及生命者；在MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構，用以預防人工材料或裝置手術，術前30min單劑，超過6h追加1劑，最多2劑。第34頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測血藥濃度；妊娠期應避免應用，哺乳期暫停哺乳；腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度；不用于①預防用藥；②MRSA帶菌者；③粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗用藥；④局部用藥。第35頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

八、氯霉素

藥理特點：1.抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體也有一定作用；2.易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。

注意事項：1.對造血系統(tǒng)有抑制作用；2.妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應用；3.上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。

第36頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

九、四環(huán)素類品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。藥理特點：1.近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌）耐藥性趨于嚴重；

2.對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用；

3.嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。

4.不良反應較多，肝、腎功能不全不宜選用；

5.8歲以下兒童及孕婦避免使用。第37頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；青霉素G

大環(huán)內(nèi)酯類第38頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

甲硝唑抗菌特點：

1.對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用；

2.用于治療腸道及腸道外阿米巴?。?/p>

3.口服可用于偽膜性腸炎

4.能透過血腦屏障；

5.不良反應以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過敏反應。第39頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無可靠替代藥毛霉菌屬兩性霉素B無可靠替代藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等第40頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

兩性霉素B1.幾乎對所有真菌有活性，對細菌、病毒等無活性；

2.靜滴過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、有時血壓下降；

3.嚴密觀察肝腎功能、血尿常規(guī)、血鉀、心電圖等；

4.新品種兩性霉素B脂質體。第41頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月兩性霉素B含酯復合制劑種類兩性霉素B脂質復合體（ABLC）兩性霉素B膽固醇復合體（ABCD）兩性霉素B脂質體（L-AmB）抗菌作用同兩性霉素B

適應證1.不能耐受兩性霉素B的患者

2.L-AmB還適用于粒細胞缺乏患者發(fā)熱疑為真菌感染的經(jīng)驗治療第42頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月氟康唑（大扶康）主要抗菌作用

1.對假絲酵母菌屬中的白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌有效，對克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌無效。

2.對多數(shù)新生隱球菌有抗菌作用。

3.對曲霉菌耐藥。適應證主要用于治療上述敏感菌的深部真菌病。第43頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月伊曲康唑（Itraconazole）主要抗菌作用

1.對白假絲酵母菌、組織胞漿菌、曲霉、新生隱球菌均具有抗菌作用。

2.對克柔假絲酵母菌及其他假絲酵母菌的作用差異較大。適應證

1.適應于粒細胞缺乏患者懷疑真菌感染的經(jīng)驗治療。

2.不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病。第44頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月伏立康唑（Voriconazole）主要抗菌作用

1.對曲霉屬有殺菌作用。

2.對假絲酵母菌屬、隱球菌屬優(yōu)于氟康唑;對耐藥的假絲酵母菌如克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和某些白假絲酵母菌有良好作用。適應證主要適應于治療免疫功能減退患者威脅生命的感染。

第45頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月卡泊芬凈（Caspofungin）主要抗菌作用

1.對曲霉有良好抗菌作用。

2.對假絲酵母菌屬有良好抗菌作用，優(yōu)于氟康唑。

3.對新生隱球菌天然耐藥。適應證主要用于粒細胞缺乏發(fā)燒患者的經(jīng)驗治療。第46頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點與分類代表藥物建議給藥方法時間依賴抗菌藥（無PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長投藥間隔時間介于時間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于兩者之間第47頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月—妊娠期○對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等○對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、萬古霉素避免應用○對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應避免應用特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用第48頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月—哺乳期○對乳兒有影響、在乳汁中濃度較高的抗菌藥應暫停哺乳:

磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基苷類等?！鹎嗝顾仡惻c頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響。第49頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月—新生兒○應避免應用毒性大、經(jīng)腎臟排泄的氨基苷類、萬古霉素及經(jīng)肝臟代謝的氯霉素?！鸾糜绊懮L的四環(huán)素類、喹諾酮類，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類和呋喃類○減量應用經(jīng)腎臟排泄的安全有效的殺菌劑青霉素類、頭孢菌素類第50頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月—小兒患者○有耳、腎毒性的氨基苷類、萬古霉素應避免應用或慎用○四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類避免用于18歲以下患者—老年患者○主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的2/3～1/2○宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物第51頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

—腎功能減退患者

主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的品種：

○大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素；

○氟康唑、伊曲康唑；

○利福平、異煙肼、乙胺丁醇。第52頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能損害程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）90～120>50～8010～50<10血肌酐（μmol/L）53～106133～177177～442>442血尿素氮（mmol/L）2.5～6.47.1～12.512.5～21.4>21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3～2528.6～42.842.8～71.4>71.4正常用量1/2～2/31/5～1/21/10～1/5第53頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月—肝功能減退患者

主要選擇經(jīng)腎臟排泄或肝腎兩途徑排泄，對肝臟無毒性的品種：

β內(nèi)酰胺類氨基苷類磷霉素萬古霉素多粘菌素第54頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合應用要有指征1.

病原菌未明的嚴重感染

2.需氧與厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染

3.單一抗菌藥物不能控制的重癥感染

4.長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染

5.為毒性大的抗菌藥物減少劑量第55頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物應用的常見錯誤1.選用了無效的抗菌藥；2.用藥劑量不夠或過大；3.用于無并發(fā)癥的病毒感染類的疾?。?.用藥途徑不當；5.細菌產(chǎn)生耐藥性之后仍繼續(xù)使用；6.已引起嚴重中毒或過敏反應時還用藥；7.過早停藥；8.耐藥細菌已引起附加感染時未換用有效藥物；9.抗菌藥物聯(lián)合應用不當；10.過分依賴藥物治療或藥物預防而忽視外科處理。第56頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分級管理

非限制使用類：療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足對細菌耐藥影響小限制使用類：療效好，安全性、耐藥性、價格等均存在局限性，如頭孢呋辛、頭孢曲松等特殊使用類：新研制上市的藥物；療效或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應明顯；臨床需要保護，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價格昂貴，如萬古霉素，碳青霉烯類等第57頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分級使用非限制使用類：醫(yī)師以上職稱可以處方。限制使用類：主治醫(yī)師以上職稱可以處方。特殊使用類：高級職稱醫(yī)師可以處方，但應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)。第58頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》分類非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素類青霉素、苯唑西林、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V、氯唑西林、羧芐西林、阿洛西林、美洛西林、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、磺芐西林、氟氯西林、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、氨芐西林/氯唑西林、阿莫西林舒巴坦匹酯托西酸舒他西林、*舒巴坦頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢呋辛(酯)、頭孢曲松、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢克洛頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替安、頭孢硫脒、頭孢唑肟、頭孢西丁、頭孢泊肟酯、頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢地秦、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢孟多酯頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢噻利、頭孢西酮、頭孢噻吩、頭孢噻肟/他唑巴坦、頭孢氨芐甲氧芐啶第59頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》

分類非限制使用級

限制使用級

特殊使用級

四環(huán)素強力霉素（多西環(huán)素）、土霉素、四環(huán)素米諾環(huán)素、美他環(huán)素、*替加環(huán)素氟喹諾酮吡哌酸、諾氟沙星、環(huán)內(nèi)沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星依諾沙星、安妥沙星、莫西沙星、帕珠沙星、*洛美沙星、*氟羅沙星、吉米沙星、蘆氟沙星、*加替沙星、磺胺類磺胺嘧啶、復方磺胺甲惡唑片、甲氧芐啶（甲氧芐啶類）、磺胺甲惡唑、聯(lián)磺甲氧芐啶糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、*替考拉寧第60頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》分類非限制使用級限制使用級特殊使用級單環(huán)類氨曲南氨基糖苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素、小諾米星、卡那霉素奈替米星、大觀霉素、妥布霉素、依替米星、異帕米星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）、地紅霉素、依托紅霉素、酰胺醇類氯霉素第61頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》分類非限制使用級限制使用級特殊使用級碳青霉烯類

法羅培南（口服）美羅培南、亞胺培南/西司他丁、法羅培南（注射）、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、、厄他培南

硝基呋喃衍生物呋喃妥因、呋喃唑酮林可酰胺類林可霉素、克林霉素硝咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑左奧硝唑第62頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》分類非限制使用級限制使用級特殊使用級多粘菌素類粘菌素（口服）粘菌素（注射）、多粘霉素B、抗真菌藥制霉菌素、萘替芬、氟康唑（口服）、氟胞嘧啶、伊曲康唑膠囊、克霉唑氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服液）、伏立康唑（口服）兩性霉素B、伊曲康唑（注射）、伏立康唑（注射）、*卡泊芬凈、*米卡芬凈其他類磷霉素、利福平、利福霉素、利福昔明夫西地酸、*達托霉素、*利奈唑胺第63頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月二、處方書寫基本規(guī)范第64頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。第65頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不