手足口病介紹

手足口病介紹第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月手足口病的診治陜西省人民醫(yī)院第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要概述輕重癥的臨床鑒別臨床分期重癥病例早期識別輔助檢查診斷標準鑒別診斷處置流程第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月概述手足口?。℉and,footandmouthdisease,HFMD）是由腸道病毒引起的傳染病多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”

1969年EV71在美國被首次確認EV71感染與Cox

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71概述第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月概述1957年新西蘭seddon描述1958、1959加拿大、英國從患者體內(nèi)分離CVA16，并命名為HFMD1969加利福利亞首次認識EV71可導(dǎo)致HFMD1972年在美國、澳大利亞、孟加拉HFMD中分離出EV71第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等概述EV71第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月概述引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月概述密切接觸傳播為主要途徑：病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播；飛沫傳播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒消化道傳播：進食被病毒污染的水或食物：門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月概述2008年安徽阜陽爆發(fā)，同期國內(nèi)多個省市爆發(fā)2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒EV71感染診療指南（2008版）》2008年5月2日，納入丙類傳染病2008年11月19日《手足口病診療指南（2008版）》2010年4月《手足口病診療指南（2010版）》2011年《手足口病診療指南（2011版）腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輕重癥的臨床鑒別急性起病，發(fā)熱口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥潛伏期：多為2-10天，平均3-5天一般病例表現(xiàn)第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月手、足、口第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月病情進展迅速（尤其是小于3歲者）在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等極少數(shù)病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遺癥重癥病例表現(xiàn)輕重癥的臨床鑒別第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輕重癥的臨床鑒別神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙無力或急性弛緩性麻痹驚厥查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性重癥病例表現(xiàn)第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輕重癥的臨床鑒別呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變口唇紫紺咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音重癥病例表現(xiàn)第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輕重癥的臨床鑒別循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺出冷汗毛細血管再充盈時間延長心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降重癥病例表現(xiàn)第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期恢復(fù)期

心肺功能衰竭期

心肺功能衰竭前期

神經(jīng)系統(tǒng)受累期

手足口出疹期第5期第4期第3期第2期第1期第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期發(fā)熱手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈

第1期（手足口出疹期）第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第3期（心肺功能衰竭前期）第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克第4期（心肺功能衰竭期）第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期體溫逐漸恢復(fù)正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第5期（恢復(fù)期）第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別血糖升高

外周血WBC計數(shù)升高

循環(huán)功能障礙

呼吸異常

持續(xù)高熱

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

重癥第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳

第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等極個別病例出現(xiàn)食欲亢進

第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋心率增快（>140-150次/分，按年齡）血壓升高毛細血管再充盈時間延長（>2秒）第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素

第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查血常規(guī)：一般病例白細胞計數(shù)正常

重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高實驗室檢查第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高實驗室檢查第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。實驗室檢查第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。實驗室檢查第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。實驗室檢查第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高

實驗室檢查第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。確定診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷腸道病毒（COxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出病毒。血清IgM抗體檢測陽性。血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高。第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標準（臨床分型）

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例皮疹多不典型第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月EV71感染發(fā)病機制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月EV71感染帶來的問題手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？

EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。重癥病例的多少與EV71感染相關(guān)。嚴重病例：EV71占實驗室確診的嚴重病例的81.59％死亡病例：EV71占實驗室確診的死亡病例的96.43％第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月EV71感染帶來的問題較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。對重癥病例的發(fā)生機制不清。顛覆了既望對于手足口病的認識。臨床醫(yī)師缺乏新的認識，影響了救治?；鶎俞t(yī)院缺乏必要的救治能力。第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型病例診斷問題

皮疹不典型極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力，可轉(zhuǎn)院第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（普通病例）

重點在于病情的觀察，尤其是病程在5天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。做好患兒家長告知工作。第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例診治的關(guān)鍵點

及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候認真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例治療原則

早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球第52頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例（嚴密監(jiān)測）生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細血管再充盈白細胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測第53頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（重型）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分2～5天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。第54頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（危重型）

保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學(xué)降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。第55頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（危重型）及時氣管插管使用正壓機械通氣。建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，GCS<8分、休克復(fù)蘇無效。建議小兒患者呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。第56頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（危重型）降顱壓：快速輸入2