新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀

新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀第1頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)及解讀2015.09.10第2頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀第3頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2004年版“新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)”，為我國(guó)新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來(lái)，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化，機(jī)械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用頻率明顯增加，對(duì)某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機(jī)械通氣補(bǔ)救措施或首選治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布?xì)W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進(jìn)行了2次修訂。2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了早產(chǎn)兒出生時(shí)的呼吸支持指南。背景第4頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過(guò)鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)第5頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡25～28周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需氣管插管機(jī)械通氣者)；(3)當(dāng)鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時(shí)需吸入氧氣分?jǐn)?shù)(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)<90%；1．應(yīng)用指征第6頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導(dǎo)管后；(6)常頻或高頻機(jī)械通氣撤機(jī)后，出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。第7頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressureofcarbondioxide,PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無(wú)自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴(yán)重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主張使用。2．禁忌證第8頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置：通常為3～8，呼吸暫停(無(wú)肺部疾病)為3～4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過(guò)8～10cmH2O。氣體流量最低為患兒3～5倍的每分通氣量或5L/min。FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整。3．參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)第9頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力<4～5cmH2O時(shí)，無(wú)呼吸暫停及心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)TcSO2下降，呼吸做功未增加時(shí)可考慮撤離。4．CPAP撤離第10頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP；(3)CPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案；5．注意事項(xiàng)第11頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時(shí)抽出殘留氣體，必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開放；(5)經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒，若病情允許，應(yīng)每4～6小時(shí)休息15～20min，以避免局部組織受壓或變形。第12頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)，NICU中早產(chǎn)兒使用CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時(shí)間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。二、常頻機(jī)械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)第13頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)頻繁的呼吸暫停，經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無(wú)效；(2)RDS患兒需使用PS治療時(shí)；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60mmHg或TcSO2<85%(紫紺型先天性心臟病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。1．應(yīng)用指征第14頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由于NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機(jī)模式選擇會(huì)有一定的差異，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。2．呼吸機(jī)模式第15頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月又稱間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)。是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則允許患兒在PEEP的水平上進(jìn)行自主呼吸。該模式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突，即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致通氣不足或增加肺氣漏的危險(xiǎn)。(1)間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)第16頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步。SIMV解決了IMV的人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而避免其不良反應(yīng)。(2)同步間歇指令通氣（SIMV）第17頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月也稱為同步間歇正壓通氣，是一種輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，將完全依賴控制通氣。有自主呼吸時(shí)，機(jī)械通氣輔助的頻率與自主呼吸的頻率相同；若自主呼吸較快時(shí)可發(fā)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或更改通氣模式。A/C模式所遞送的壓力或潮氣量由醫(yī)生預(yù)設(shè)；所設(shè)置的頻率作為在呼吸暫停或患兒不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)的支持和保障；該模式在撤機(jī)時(shí)不能以降低頻率實(shí)現(xiàn)，而只能逐漸降低PIP，或降低潮氣量實(shí)現(xiàn)。(3)輔助–控制通氣(assist/controlledventilation,A/C)：第18頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是一種壓力限制、流量切換、患兒自主呼吸觸發(fā)的通氣模式。在患兒自主呼吸時(shí)給予壓力輔助，當(dāng)吸氣流量降至25%時(shí)，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。PSV輔助患兒呼吸肌的活動(dòng)，減少呼吸功，有助于呼吸機(jī)撤離。多數(shù)情況下，PSV多與SIMV聯(lián)合應(yīng)用，僅在患兒自主呼吸能力足夠強(qiáng)時(shí)可單獨(dú)使用。(4)壓力支持(pressuresupport,PSV)第19頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容量保證(volumeguarantee，VG)、壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式(pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)等模式。在VG和PRVC模式，通過(guò)設(shè)定目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，以滿足設(shè)定的潮氣量，從而避免容量損傷。其他模式第20頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月初調(diào)參數(shù)因人、因病而異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去借鑒。參數(shù)設(shè)定是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)：3．初調(diào)參數(shù)第21頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)當(dāng)患兒原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染基本控制，一般狀況較好，血?dú)夥治稣r(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。一般先降低FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時(shí)應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)SaO2及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。(2)當(dāng)PIP≤18cmH2O，PEEP2～4cmH2O，頻率≤10次/min，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可考慮撤機(jī)。4．呼吸機(jī)撤離第23頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)鎮(zhèn)靜藥：當(dāng)患兒哭鬧或煩躁引起氧合不穩(wěn)定時(shí)，可以使用鎮(zhèn)靜藥物，急性期可使用嗎啡(0.05～0.10mg/kg)或芬太尼(1～3μg/kg)，慢性期可使用勞拉西泮(0.05～0.10mg/kg)或咪達(dá)唑侖(0.05～0.10mg/kg)。對(duì)于早產(chǎn)兒，盡量采用降低周圍環(huán)境光度、避免噪音及減少疼痛刺激等非藥物性作用；(2)肌松劑：對(duì)自主呼吸過(guò)強(qiáng)且鎮(zhèn)靜無(wú)效的患兒，可考慮使用泮庫(kù)溴銨[0.1mg/(kg·次)]或維庫(kù)溴銨[0.1mg/(kg·次)]；5．相關(guān)藥物應(yīng)用第24頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦對(duì)早產(chǎn)兒常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于日齡>12～

14d，F(xiàn)iO2>0.6，且有呼吸機(jī)依賴的早產(chǎn)兒，可考慮使用短療程(7d)小劑量地塞米松：0.25mg/kg，每12小時(shí)1次，共4d，然后以0.05mg/kg，每12小時(shí)1次，共3d。地塞米松也用于拔管后的氣道水腫：共3次，首劑可在拔管前8～

12h給予0.25mg/kg，然后間隔12h1次；第25頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)甲基黃嘌呤：咖啡因可顯著降低拔管失敗的概率，枸櫞酸咖啡因劑量為：負(fù)荷量20mg/kg，24h后給予維持量5～8mg/kg，每天1次；(5)利尿劑：目前沒有證據(jù)支持常規(guī)使用利尿劑可促進(jìn)撤機(jī)。第26頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)盡量縮短CMV時(shí)間，以減少并發(fā)癥及減輕肺損傷發(fā)生；(2)使用目標(biāo)潮氣量通氣，可縮短CMV時(shí)間；(3)患RDS早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，拔管后會(huì)發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機(jī)后給以鼻塞CPAP，可減少撤機(jī)后的再插管率。6．注意事項(xiàng)第27頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)，HFV用于治療新生兒呼吸衰竭，已逐漸被應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)極低和超低出生體重兒，其可能降低BPD發(fā)生的作用日趨受到重視。三、高頻通氣(high–frequencyventilation,HFV)第28頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用于CMV失敗后補(bǔ)救性治療。如下情況下可考慮使用HFV：(1)肺氣漏綜合征：如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管胸膜瘺等；(2)某些先天性疾病：如膈疝、肺發(fā)育不良、嚴(yán)重胸廓畸形；(3)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓：特別是需聯(lián)合吸入NO者；1．應(yīng)用指征第29頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)嚴(yán)重的非均勻性改變的肺部疾病，如胎糞吸入綜合征、重癥肺炎；(5)足月兒嚴(yán)重肺疾病應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)前最后嘗試；(6)早產(chǎn)兒RDS：在CMV失敗后可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選第30頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HFV使用及模式的選擇需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其工作原理不同，但均以快速頻率送氣，小潮氣量快速疊加，提供持續(xù)張力維持肺容積增加，主要包括如下3種類型：(1)高頻噴射通氣(highfrequencyjetventilation,HFJV)：是高壓氣源通過(guò)小孔射氣管，以高頻率提供潮氣量而實(shí)現(xiàn)，所提供的潮氣量可大于或小于解剖無(wú)效腔，呼氣模式是被動(dòng)的。HFJV可與CMV模式同時(shí)使用。2．呼吸機(jī)模式第31頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(2)高頻氣流阻斷通氣(highfrequencyflowinterrupterventilation,HFFIV)：是通過(guò)間歇阻斷高壓氣源，以高頻率提供較小潮氣量而實(shí)現(xiàn)，所提供的潮氣量大于或小于解剖無(wú)效腔，呼氣模式也是被動(dòng)的。(3)高頻振蕩通氣(highfrequencyoscillationventilation,HFOV)：在目前新生兒HFV中使用頻率最高。與其他高頻呼吸機(jī)不同的是，HFOV呼氣模式是主動(dòng)的，所提供的潮氣量一般小于解剖無(wú)效腔。第32頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)HFOV：①平均氣道壓力(MAP)：如插管后直接HFV，先選擇較低MAP(6～8cmH2O)，當(dāng)FiO2>0.4時(shí)，逐步緩慢增加(每次1～2cmH2O)以達(dá)到持續(xù)肺擴(kuò)張、TcSO2>95%所需壓力；如從CMV過(guò)渡到HFV，MAP應(yīng)高于CMV時(shí)2～3cmH2O，肺氣漏綜合征患兒，MAP設(shè)置與CMV相同；②吸氣時(shí)間百分比：33%；③頻率：10～15Hz；一般體重越小，設(shè)置頻率越高；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PCO2而調(diào)定，初調(diào)值可設(shè)為MAP數(shù)值的2倍；⑤通過(guò)FiO2、MAP調(diào)控氧合，通過(guò)振幅調(diào)控PaCO2。3．初調(diào)參數(shù)第33頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(2)HFJV：①PEEP(MAP)：低于CMV時(shí)20%，一般為8～10cmH2O；②吸氣時(shí)間：0.02s；③頻率：7Hz；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PaCO2而調(diào)定。HFJV時(shí)背景CMV參數(shù)設(shè)置：①吸氣時(shí)間：0.4～0.5s；②頻率：2～10次/min；③PIP：與CMV時(shí)相同。第34頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月精確地測(cè)量肺容積較為困難，一般通過(guò)動(dòng)態(tài)拍攝胸片觀察橫膈位置和肺野透過(guò)度進(jìn)行評(píng)估。理想的肺充氣應(yīng)使橫膈位于第8后肋下緣，不超過(guò)第9、10肋間隙(如有肺氣漏，應(yīng)較無(wú)并發(fā)癥者高一肋間隙)4．肺充氣的評(píng)估第35頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尚無(wú)統(tǒng)一的HFV撤離標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇直接拔管脫機(jī)或CPAP，也可過(guò)渡到CMV再撤離。撤離前先下調(diào)FiO2，然后降低MAP，振幅根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)，呼吸頻率一般不需調(diào)節(jié)。對(duì)于極低出生體重兒，當(dāng)MAP<6～8cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25～0.30，即可考慮撤機(jī)，對(duì)于體重較大新生兒，即使參數(shù)高于此值，也可撤機(jī)。如果過(guò)渡到CMV，一般PEEP＝5cmH2O，PIP<20cmH2O，潮氣量5～7ml/kg。5．呼吸機(jī)撤離第36頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)由于潛在并發(fā)癥，尤其是當(dāng)臨床醫(yī)生不太熟練掌握HFV時(shí)，不建議將其作為新生兒機(jī)械通氣支持的首選方法；(2)理想的振幅是以達(dá)到胸部的振動(dòng)為宜，并同時(shí)通過(guò)胸片了解肺擴(kuò)張狀態(tài)(右橫膈頂位于第8肋下緣，不超過(guò)第9、10肋之間)；(3)HFV時(shí)允許患兒自主呼吸的存在。6．注意事項(xiàng)第37頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．氧合增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡(jiǎn)單而直接的方法，提高PIP、PEEP、吸氣時(shí)間、呼吸頻率及潮氣量可增加MAP。目標(biāo)PaO250～80mmHg(早產(chǎn)兒50～70mmHg)或TcSO290%～95%為宜。四、機(jī)械通氣的目標(biāo)血?dú)饩S持第38頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.通氣：CO2的排出取決于每分鐘肺泡通氣量。增加潮氣量或提高呼吸頻率，可降低PaCO2，潮氣量增加可通過(guò)提高PIP或降低PEEP獲得。最佳PaCO2取決于疾病種類及病情程度。對(duì)于極不成熟兒或肺氣漏患兒，PaCO2可允許為50～60mmHg，但pH>7.20～7.25。第39頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在NICU，無(wú)創(chuàng)通氣支持模式的使用頻率將逐漸增加，除CPAP外，還包括經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasalintermittentpositivepressureventilation,NIPPV)、高流量鼻導(dǎo)管吸氧(highflownasalcannulae,HFNC)，特別是早產(chǎn)兒，對(duì)減少有創(chuàng)呼吸支持的使用、降低拔管的失敗率、甚至減少BPD發(fā)生，均有一定益處。對(duì)于有創(chuàng)通氣CMV和HFV，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚沒有明確的臨床證據(jù)表明哪一種模式更具有優(yōu)勢(shì)，因此，選擇自己最擅長(zhǎng)的模式可能就是最好的模式。結(jié)語(yǔ)第40頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀第41頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CPAP是目前最常用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，由于其非侵人性、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單并容易撤離等優(yōu)勢(shì)，已成為早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持的重要手段。大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機(jī)械通氣，減少肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率。因此，本常規(guī)補(bǔ)充了CPAP的應(yīng)用指征、參數(shù)調(diào)節(jié)及撤離條件等。一、持續(xù)氣道正壓(CPAP)第42頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.有關(guān)CPAP的應(yīng)用指征，首先包括極早早產(chǎn)兒在產(chǎn)房早期使用，目前在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已被普及。2.有學(xué)者建議，CPAP于復(fù)蘇一開始若被使用，更有助于功能殘氣量的早期形成，提高肺氧合。第43頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.tePas和WaltherMl將產(chǎn)房中207例極早早產(chǎn)兒隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)鼻咽管早期經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，另一組先經(jīng)面罩一氣囊反復(fù)通氣后再進(jìn)行NCPAP，比較兩組需氣管插管、氣管插管天數(shù)、NCPAP時(shí)間、肺氣漏及中重度BPD發(fā)生率，結(jié)果前者各指標(biāo)均明顯低于后者。4.一項(xiàng)回顧性綜述顯示，多數(shù)極早早產(chǎn)兒能接受CPAP治療，50％出生體重≤750g的患兒早期接受NCPAP，即使未補(bǔ)充Ps，也獲得治療成功第44頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新早產(chǎn)兒出生時(shí)的呼吸支持指南，通過(guò)CPAP薈萃分析得出結(jié)論：早期應(yīng)用CPAP和隨后選擇性予以PS治療可降低早產(chǎn)兒病死率和BPD發(fā)生率；對(duì)于僅接受早期CPAP治療的早產(chǎn)兒，即使PS給藥被推遲或未給予，患兒不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加；早期開始CPAP可縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，減少出生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。第45頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.其他類似隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)和臨床薈萃分析證實(shí)出生早期使用CPAP對(duì)極早早產(chǎn)兒有益，有學(xué)者甚至認(rèn)為CPAP可作為PS和氣管插管的替代物。7.早期使用CPAP是否能降低BPD發(fā)生率，尚缺乏足夠的證據(jù)。8.如產(chǎn)房中患兒心率沒有上升到>100次／分，或持續(xù)、頻繁的呼吸暫停，或顯著增加的呼吸困難，均應(yīng)氣管插管，不適合用CPAP。第46頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.CPAP也常被應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療：通過(guò)增加肺功能殘氣量、維持肺氧合及防止氣道萎陷而降低呼吸暫停的發(fā)生頻率。因此CPAP可減少阻塞性和混合型呼吸暫停的發(fā)生率，而對(duì)中樞性呼吸暫停及呼吸動(dòng)力不足的新生兒無(wú)效。第47頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10.RDS也是CPAP應(yīng)用指征之一越來(lái)越多證據(jù)注重早期預(yù)防的重要性，2014年歐洲早產(chǎn)兒RDS治療指南推薦，RDS高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需要機(jī)械通氣者)出生后均應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀態(tài)被進(jìn)一步評(píng)估一旦發(fā)生RDS，CPAP聯(lián)合補(bǔ)救性PS是最優(yōu)化的管理方案。第48頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.近年來(lái)氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP通氣(INSURE)技術(shù)備受臨床關(guān)注，甚至認(rèn)為，對(duì)有RDS風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，早期給予INSURE技術(shù)，能降低機(jī)械通氣、減少肺氣漏和BPD的發(fā)生，因?yàn)樾枰獨(dú)夤懿骞?，該技術(shù)并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，NSURE會(huì)導(dǎo)致一段時(shí)間的腦電活動(dòng)抑制，那么是早期就使用INSURE，還是當(dāng)單純CPAP不奏效時(shí)再插管補(bǔ)救PS，目前研究顯示，兩者在對(duì)機(jī)械通氣需求、病死率、BPD發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，多數(shù)學(xué)者還是支持后者。第49頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.有關(guān)CPAP撤離尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：CPAP壓力、使用時(shí)間選擇都應(yīng)根據(jù)病情及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而定。當(dāng)患兒沒有呼吸暫停及心率下降，需要吸人氧氣分?jǐn)?shù)

(Fi02)較低(<0．3)，壓力<5cmH20時(shí)，可嘗試停CPAP，但有時(shí)需反復(fù)嘗試，方能獲得成功。但在FiO：>0．4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離CPAP。第50頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由于CMV具有雙刃劍的作用，高濃度氧氣、過(guò)高氣道壓力、過(guò)大潮氣量、以及長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，不僅導(dǎo)致CMV相關(guān)的并發(fā)癥，特別是極低和超低出生體重兒，更增加了BPD的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不同疾病以及疾病的不同階段，選擇適宜的參數(shù)，并允許一定范圍內(nèi)的高碳酸血癥，可能會(huì)避免高參數(shù)設(shè)置的需求，甚至減少機(jī)械通氣患兒短期和長(zhǎng)期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的發(fā)生。二、常頻機(jī)械通氣(CMV)第51頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.CMV是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)危重新生兒救治的重要支持手段。2.CMV的應(yīng)用指征與2004年版相比，主要補(bǔ)充了“RDS患兒需使用PS治療。3.此類早產(chǎn)兒補(bǔ)充PS后，若病情穩(wěn)定，要盡早撤離呼吸機(jī)，并給予NCPAP，因拔管后會(huì)發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機(jī)后給以NCPAP，可減少撤機(jī)后的再插管率。4.2011年美國(guó)《新生兒診療手冊(cè)》推薦，對(duì)于RDS患兒當(dāng)CPAP的FiO，>0．35～0．40時(shí)，應(yīng)予以氣管插管機(jī)械通氣，并給予PS。第52頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.應(yīng)用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選擇自己擅長(zhǎng)的模式，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是相對(duì)較高。6.有研究顯示，容量保證同步通氣會(huì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率和減少BPD發(fā)生的可能。7.在撤離呼吸機(jī)之前，SIMV聯(lián)合壓力支持(PSV)，與單純SIMV相比，能更快脫機(jī)。8.在該常規(guī)中，不再推薦撤機(jī)前先轉(zhuǎn)為CPAP，因?yàn)闅夤軐?dǎo)管細(xì)，阻力大，可增加患兒呼吸功。第53頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.近年來(lái)，采用NCPAP、NIPPV等無(wú)創(chuàng)通氣的序貫支持，可提高呼吸機(jī)撤離的成功。如一項(xiàng)納入8個(gè)研究的薈萃分析表明，機(jī)械通氣的患兒拔管后使用NCPAP能顯著降低(RR：0．62，95％CI：0．49～0．77)需要額外治療的臨床不良事件發(fā)生(包括呼吸暫停、呼吸性酸中毒、對(duì)氧需求增加)另一項(xiàng)RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保證氧合，但并不能顯著增加拔管的成功率。第54頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與CPAP相比，NIPPV預(yù)防拔管失敗可能更有效，如Bhandari等報(bào)道，每3例應(yīng)用NIPPV治療的患兒就能預(yù)防1例拔管失敗。Moretti等證實(shí)在63例早產(chǎn)兒(出生體重<1251g)中，應(yīng)用NIPPV后拔管成功率達(dá)94％，而NCPAP僅為61％，但該研究的樣本量較小，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。第55頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10.理想的呼吸支持應(yīng)為獲得可接受的血?dú)饨Y(jié)果，盡量采用低參數(shù)設(shè)置，盡可能縮短插管通氣的時(shí)間，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。第56頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.CMV時(shí)的初調(diào)參數(shù)，應(yīng)因病、因人而設(shè)定，本常規(guī)有關(guān)新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)，與以往不同，主要是吸入時(shí)間縮短。第57頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期新生兒機(jī)械通氣主張應(yīng)用長(zhǎng)吸人時(shí)間，但通過(guò)長(zhǎng)吸入時(shí)間(0．66～1．00s)與短吸氣時(shí)間(0．33—0．50s)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了短Ti的優(yōu)點(diǎn)，包括病死率下降及肺氣漏發(fā)生明顯降低，尤其是RDS患兒。如RDS一般初始參數(shù)為氣道峰壓(PIP)20～25cmH20，呼吸末正壓(PEEP)4—6cmH20，呼吸頻率25～30次／分，吸氣時(shí)間O．3～0．4s，但由于RDS早期肺的時(shí)間常數(shù)較短，有時(shí)可能需要更快的頻率(40—60次／min)及更短吸氣時(shí)間(0．2s)。因此，有學(xué)者推薦吸人時(shí)間范圍，足月兒是O．4～0．6s，早產(chǎn)兒是0．25～0．40s，當(dāng)有明顯肺不張時(shí)，則需要更長(zhǎng)的吸氣時(shí)間。第58頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.HFv是新生兒CMV的重要輔助措施，高頻振蕩通氣(HFOV)作為HFV通氣模式之一，由于操作方法、適用于呼吸疾病及不同體重的新生兒，故是目前NICU使用頻率最高的通氣模式，特別是作為CMV失敗后補(bǔ)救性治療，取得了肯定的效果。2.有關(guān)HFV的應(yīng)用指征，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。三、高頻通氣(HFV)第59頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.由于HFV優(yōu)勢(shì)，其一是在盡可能低的MAP條件下提供足夠的通氣而避免CMV所致的肺容積波動(dòng)過(guò)大及相關(guān)肺損