角膜接觸鏡的特殊應(yīng)用

角膜接觸鏡的特殊應(yīng)用Specialapplicationofcornealcontactlens授課老師：福州東南眼科醫(yī)院：張春南主任

張春南東南眼科醫(yī)院角膜接觸鏡科主任

最早畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，雙學(xué)位，現(xiàn)任東南眼科醫(yī)院近視門診/角膜接觸鏡科主任?！吨袊垡暪鈳煛废盗须s志創(chuàng)刊人，擔(dān)任常務(wù)主編;曾主編《角膜接觸鏡驗(yàn)配實(shí)戰(zhàn)》書籍、參編近視科普及技能培訓(xùn)書籍三本、眼鏡雜志編審、眼鏡公開課講師等。醫(yī)學(xué)院校眼視光專業(yè)講師、國家眼鏡職業(yè)技能鑒定考評員、國際角膜接觸鏡教育者學(xué)會(huì)（IACLE）會(huì)員、國際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)會(huì)員等。在全國性期刊發(fā)表多篇關(guān)于角膜塑形鏡，接觸鏡的論文，驗(yàn)配塑形鏡（OK鏡）及RGP超過兩萬例，擅長疑難塑形鏡（OK）和（RGP）驗(yàn)配，圓錐角膜及眼外傷、屈光術(shù)后等特殊類型接觸鏡的診斷驗(yàn)配。另外在10余年的近視門診中總結(jié)基礎(chǔ)驗(yàn)光配鏡、調(diào)節(jié)功能、用眼行為、阿托品藥水、塑形鏡等相互結(jié)合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，摸索出一套應(yīng)對不同特點(diǎn)兒童的近視控制方法。角膜屈光術(shù)后的接觸鏡驗(yàn)配先天性白內(nèi)障術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建老視接觸鏡驗(yàn)配周邊離焦軟鏡驗(yàn)配目錄Contents治療性角膜接觸鏡兒童角膜接觸鏡驗(yàn)配角膜移植術(shù)后的接觸鏡驗(yàn)配鞏膜鏡的臨床應(yīng)用圓錐角膜的驗(yàn)配第一節(jié)圓錐角膜的驗(yàn)配

一、概念

圓錐角膜是一種原發(fā)性、非炎癥性變性疾病，以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會(huì)出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，矯正視力顯著下降。多見于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。

圓錐角膜發(fā)病率約為1/1500～2000，因國內(nèi)篩查及認(rèn)識(shí)缺乏，圓錐角膜的檢出率并不高，大部分圓錐角膜患者多因“矯正視力下降，影響生活質(zhì)量”就診，但為時(shí)已晚。RGP鏡片是重建圓錐角膜屈光系統(tǒng)最好的手段；但由于發(fā)病率不高，圓錐角膜RGP驗(yàn)配量很低，但圓錐角膜RGP的驗(yàn)配并不難，通過反復(fù)的試戴，積累經(jīng)驗(yàn)，了解鏡片設(shè)計(jì)即可定制出一副較合適的圓錐角膜RGP。二、診斷與篩查--1.圓錐角膜重要檢查數(shù)據(jù)分析：1523角膜中心下方3mm處角膜屈光力與角膜中心上方3mm處屈光力的差值一般大于1.26D考慮可疑I－S值表面非對稱性指數(shù)，國人角膜SAI正常值為0.3±0.1，SAI值高說明角膜規(guī)則性差，可見于角膜外傷后、角膜移植術(shù)后等情況SAI角膜表面規(guī)則性指數(shù)，正常值：0.2±0.2，角膜表面規(guī)則，則SRI值越小，完全光滑的表面，SRI值為0SRI值角膜屈光度≥47.00D4最小一環(huán)屈光度和最大一環(huán)屈光度差≥4.50D678910圓錐角膜程度指數(shù)模擬角膜鏡讀數(shù)（SimK）差值≥4.50D分析圓錐角膜診斷的圓錐角膜指數(shù)同一患者兩眼中央屈光度差≥2.50D圓錐角膜預(yù)測指數(shù)KPIKSIKCI二、診斷與篩查--2.地形圖診斷：

地形圖對于篩查圓錐角膜存在一定的局限，一般參考KCI和KSI指數(shù)，“綠色”代表正常范圍，“黃色”代表可疑圓錐，“紅色”代表確診圓錐角膜；但其因不能測量角膜后表明參數(shù)，故不可以早期篩查后表面圓錐角膜；以及前表面的地形圖常不能測量厚度，也很難了解厚度最薄點(diǎn)和角膜曲率最高點(diǎn)的對應(yīng)關(guān)系。如圖通常篩查圓錐會(huì)使用眼前節(jié)分析的儀器，包含角膜前后表面參數(shù)的測量，厚度的測量以及圓錐角膜篩查功能。二、診斷與篩查--2.地形圖診斷：紅色方框所示，為前表明及后表面高度差異，可作為圓錐角膜診斷的依據(jù)，前表面差值小于5代表正常，5～7代表可疑圓錐，大于7代表圓錐角膜；后表面差值小于12代表正常，12～16代表可疑圓錐，大于16代表圓錐角膜?；蛘哂^察圖中顏色，“綠色”代表正常范圍，“黃色”代表可疑圓錐，“紅色”代表確診圓錐角膜。但圓錐角膜的診斷往往不單單依靠某一個(gè)值確定。如紅框內(nèi)所示，CTSP角膜厚度空間分布曲線，正常人的角膜呈現(xiàn)中央最薄越到周邊越厚，圖中三條黑色曲線范圍為正常區(qū)間，紅色曲線為實(shí)際測量所得角膜厚度的空間分布，若紅色曲線在三條黑線之間提示角膜厚度空間分布正常，若紅色曲線在三條黑線以外提示可能存在角膜厚度空間分布異常。二、診斷與篩查--2.地形圖診斷：

如紅框內(nèi)所示，PTI角膜厚度增長曲線，同理正常人的角膜呈現(xiàn)中央最薄越到周邊越厚，既會(huì)按照某一增長率逐漸增長厚度，圖中三條黑色曲線范圍為正常區(qū)間，紅色曲線為實(shí)際測量所得角膜厚度增長情況，若紅色曲線在三條黑線之間提示角膜厚度增長率正常，若紅色曲線在三條黑線以外提示可能存在角膜厚度增長率異常。二、診斷與篩查--3.癥狀診斷依據(jù)：主覺驗(yàn)光度數(shù)明顯低于電腦驗(yàn)光度數(shù)角膜曲率最高點(diǎn)、角膜厚度最薄點(diǎn)、角膜前／后表面最高點(diǎn)，三點(diǎn)重合。檢影時(shí)發(fā)現(xiàn)有異?！伴_合”狀不規(guī)則影動(dòng)單眼有復(fù)視框架眼鏡矯正視力低于正常；散光度數(shù)變化較大，增加較快近視度數(shù)增加較快結(jié)合客觀檢查結(jié)果角膜地形圖顯示明顯規(guī)則性和對稱性下降，角膜散光明顯增加，突起范圍增加，頂點(diǎn)K值53.00D～57.00D，裂隙燈檢查觀察可見不同程度角膜前突、薄化、基質(zhì)條紋、Fleischer環(huán)等異常改變。2)中度圓錐角膜：角膜地形圖顯示角膜規(guī)則性和對稱性顯著下降，角膜不規(guī)則散光大小和范圍顯著增加，突起范圍增大，程度進(jìn)一步加深，頂點(diǎn)K值大于58.00D,裂隙燈檢查觀察角膜可見明顯前突、薄化、基質(zhì)條紋、Fleischer環(huán)等異常改變，并可見Munson征。3)重度圓錐角膜：角膜地形圖顯示輕度規(guī)則性和對稱性下降，角膜散光增加，局部小乳頭突起，頂點(diǎn)K值46.00D～52.00D，裂隙燈檢查觀察角膜尚無明顯異常。1)輕度圓錐角膜：二、診斷與篩查--4.圓錐角膜分級(jí)：三、驗(yàn)配流程--1.問診：123因圓錐角膜發(fā)病機(jī)制尚不明確，可了解家族史、眼部外傷史、用眼習(xí)慣、疾病進(jìn)展情況等解釋說明什么圓錐角膜？圓錐角膜最終的結(jié)果可能是角膜移植；與患者講明配戴圓錐角膜RGP的意義。對于RGP是否可以控制或延緩圓錐角膜的進(jìn)展國內(nèi)外說法不一，但目前可以確認(rèn)的是RGP是矯正視力最有效的手段。圓錐角膜RGP試戴片直徑選擇并沒有嚴(yán)格的要求，一般根據(jù)不同廠家的鏡片直徑也有所差異，但試戴片直徑相對固定，通常均明顯小于角膜直徑（特殊RGP除外）直徑選擇不同廠家因設(shè)計(jì)不同，選擇首個(gè)試戴片也存在一定差異，但理論上需要選擇比平坦K更陡，比陡峭K更平的BC曲率方可達(dá)到三點(diǎn)接觸式的配適效果。故一般情況，依據(jù)平均K左右選擇首片（不同廠家有差異）基弧選擇圓錐角膜試戴片光度相對固定，因同屬RGP鏡片，故不同光度影響不大，有些廠家會(huì)根據(jù)圓錐角膜程度的不同而光度也不同，既BC越陡，試戴片光度越高，光度越接近目標(biāo)光度的話，戴鏡驗(yàn)光時(shí)可減少后期因鏡眼距換算造成的誤差。光度選擇三、驗(yàn)配流程--2.試戴片選擇三、驗(yàn)配流程--3.評估：起初認(rèn)為錐頂被壓迫之后就可以有效的控制圓錐角膜的進(jìn)展，但并沒有達(dá)到預(yù)期效果，而因角膜與鏡片之間接觸緊密造成角膜上皮的問題；這種驗(yàn)配方法矯正視力較好，但安全性欠佳。頂壓迫法驗(yàn)配為了保護(hù)錐頂?shù)慕】?，鏡片和角膜之間保留一定的間隙，類似與RGP或塑形鏡偏緊的配適，中央淚池狀態(tài)；鏡片周邊區(qū)附著在健康的角膜，這種配適方法矯正視力欠佳，常造成角膜中央?yún)^(qū)淚液循環(huán)不暢致角膜問題，以及周邊區(qū)角膜壓痕的出現(xiàn)。頂間隙法驗(yàn)配介于前面兩者之間的驗(yàn)配方式，鏡片與圓錐角膜錐頂溫和接觸，鏡片周邊區(qū)與健康角膜溫柔接觸。這種驗(yàn)配方法相對安全，且可保障相對高的視覺效果。三點(diǎn)接觸法驗(yàn)配在評估配適時(shí)，依然遵循“淚液穩(wěn)定后開始評估”的原則；三、驗(yàn)配流程--3.評估：首先因圓錐角膜形態(tài)各異，所以對定位提出較高的要求，也是評估的重點(diǎn)；其次活動(dòng)度1-2mm，可有比普通RGP更寬的邊翹；最后，錐頂接觸情況評估，通?？筛鶕?jù)圓錐程度的不同適當(dāng)改變?nèi)c(diǎn)接觸的“量”，既是若嚴(yán)重圓錐角膜、角膜厚度偏薄或角膜已存在明顯異常，評估可由“三點(diǎn)接觸”偏“頂間隙”一點(diǎn)；相反，圓錐程度較輕、厚度良好、角膜情況良好、要求良好的矯正視力，此時(shí)評估可由“三點(diǎn)接觸”偏“頂壓迫”一點(diǎn)。圓錐角膜RGP評估極少可以一片成功，大多需要多次調(diào)整，找尋最佳匹配關(guān)系；也可能因角膜形態(tài)極度不規(guī)則不能找到理想的染色，此時(shí)可認(rèn)為圓錐角膜RGP不適配，那么可選擇Piggy－back驗(yàn)配或鞏膜鏡片；三、驗(yàn)配流程--3.評估：Piggy－back驗(yàn)配：稱為搭載鏡驗(yàn)配，既軟硬鏡片相結(jié)合的驗(yàn)配方式；上文提到重度圓錐角膜因角膜極度不規(guī)則不能找到理想的染色甚至角膜地形圖拍攝不完整等問題，此時(shí)先為患者配戴軟鏡再拍攝角膜地形圖，此時(shí)軟鏡可從一定程度上改善角膜形態(tài)，然后根據(jù)圓錐角膜RGP選片評估等原則驗(yàn)配;需要注意的是：染色時(shí)盡量選擇高分子熒光素染色，染色時(shí)染在軟鏡上，如下圖：軟鏡三、驗(yàn)配流程--4.驗(yàn)光：片上驗(yàn)光在圓錐角膜驗(yàn)配中十分重要，影響戴鏡效果；因淚液不穩(wěn)定造成驗(yàn)光可能存在一定偏差，需多次反復(fù)確認(rèn)最終結(jié)果；通常情況，圓錐角膜患者度數(shù)較高、散光較大所以鏡眼距、殘余散光等影響矯正視力和最終結(jié)果。最終訂片的光度＝試戴片光度＋片上驗(yàn)光光度；首先因圓錐角膜形態(tài)各異，所以對定位提出較高（超過－4.00D需要鏡眼距換算）三、驗(yàn)配流程--5.訂片及參數(shù)調(diào)整：由于圓錐角膜錐頂大小、位置千差萬別，角膜周邊的形態(tài)更是難以把握，故很少通過試戴片可以直接找到理想的配適狀態(tài)，常需要一定的個(gè)性化修改以匹配角膜的不規(guī)則形態(tài)。通常增大或減小光學(xué)區(qū)大小影響矯正視力好壞；增加或減小直徑可影響定位效果（很少減直徑）；抬高或降低邊翹（邊翹松緊度調(diào)整）影響活動(dòng)度及淚液流通情況；增加或減小邊翹（邊翹寬度調(diào)整）影響定位效果。三、驗(yàn)配流程--6.簽署知情同意書驗(yàn)配單位有責(zé)任將圓錐角膜RGP的矯正原理、優(yōu)缺點(diǎn)、驗(yàn)配流程、鏡片護(hù)理及維護(hù)、復(fù)查、風(fēng)險(xiǎn)、雙方責(zé)任等相關(guān)信息告知配戴者。設(shè)計(jì)合理的“特殊RGP配戴知情同意書”，讓配戴者完整閱讀充分理解并簽字。四、圓錐角膜RGP鏡片隨訪及復(fù)查--1.復(fù)查周期：因圓錐角膜是一種緩慢進(jìn)展性疾病，與普通RGP隨訪時(shí)間也存在一定差異。復(fù)查周期安排如下：第一次復(fù)查：戴鏡后1周第二次復(fù)查：戴鏡后一個(gè)月第三次復(fù)查：戴鏡后三個(gè)月以后按照每三個(gè)月復(fù)查一次，不適隨診。四、圓錐角膜RGP鏡片隨訪及復(fù)查--2.復(fù)查內(nèi)容：因?yàn)閳A錐角膜患者特殊，伴隨角膜形態(tài)的進(jìn)展和改變可能會(huì)造成鏡片配適的改變，故每次需要密切關(guān)注鏡片配適情況；角膜情況也是圓錐角膜病人關(guān)注的重點(diǎn)，必要時(shí)可要求角膜病醫(yī)院會(huì)診。矯正視力、鏡片配適、鏡片情況、角膜情況、角膜地形圖；四、圓錐角膜RGP鏡片隨訪及復(fù)查--3.鏡片更換周期：RGP配戴一般壽命為1～1.5年，但圓錐角膜患者以每次復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)，必要時(shí)一定要說服患者更換鏡片。第二節(jié)角膜移植術(shù)后的接觸鏡驗(yàn)配

一、概況角膜移植常見的適應(yīng)癥有圓錐角膜、大皰性角膜病變、角膜變性、角膜炎及角膜外傷等形成的角膜瘢痕，混濁等。近年來由于顯微手術(shù)器械的進(jìn)步，縫線材料的改進(jìn)，顯微手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)前、術(shù)后處理的逐步完善，加之供體保存技術(shù)的完善，手術(shù)成功率極大提高，屈光的控制就成為影響視力的主要因素了，屈光中最主要的就是角膜散光。角膜移植術(shù)后早期散光明顯，時(shí)間越長，散光越小。術(shù)后1個(gè)月視力不佳，散光度較大，考慮原因?yàn)榻悄ぶ财c植床創(chuàng)緣未愈合，縫線造成的散光。術(shù)后3個(gè)月植片與植床逐漸愈合，縫線較術(shù)后1個(gè)月時(shí)略松，角膜散光逐漸變小。隨著植片與植床逐漸愈合，縫線逐漸松弛，角膜植片與植床進(jìn)一步趨近于正常生理狀態(tài)，所以術(shù)后至少三個(gè)月后才可考慮配戴鏡片，臨床觀察一般建議術(shù)后六個(gè)月配鏡。需注意的是臨床上要以角膜地形圖變化為指針，只有地形圖變化趨于穩(wěn)定，才是確定配戴鏡片時(shí)間的金標(biāo)準(zhǔn)。二、驗(yàn)配方法

AB角膜移植術(shù)后的接觸鏡驗(yàn)配首選高透氧硬鏡RGP。此類RGP驗(yàn)配的原則是在基礎(chǔ)RGP驗(yàn)配方法上針對患者術(shù)后角膜形態(tài)情況做個(gè)性化設(shè)計(jì)。角膜移植術(shù)后的情況是相對復(fù)雜的，植片植床大小的匹配、植片的大小、縫合的方法、縫線的松緊、拆線時(shí)間的早晚，都會(huì)影響患者的屈光狀態(tài)。當(dāng)接診一位地形圖變化趨于穩(wěn)定的患者，我們首先觀察角膜散光，散光＜3.00D的可以考慮常規(guī)設(shè)計(jì)鏡片，散≥3.00D，考慮環(huán)曲面設(shè)計(jì)。其次觀察角膜形態(tài)和植片情況，考慮到角膜移植術(shù)后的角膜地形圖的不規(guī)則以及植片的傾斜，大直徑鏡片可改善鏡片中心定位和增加鏡片穩(wěn)定性，一般選擇9.6～11.2mm，也可以考慮直徑更大的鞏膜鏡。植片大小一般在6～8mm，光學(xué)區(qū)直徑應(yīng)該大于8mm,以更好的利用淚液透鏡重塑縫合處的光學(xué)表面。另外植片植床差偏大，角膜前突，產(chǎn)生近視，這時(shí)候角膜形態(tài)為正常非球面形，角膜中央的屈光力高、周邊屈光力低，可使用常規(guī)設(shè)計(jì)的鏡片，如球面設(shè)計(jì)與非球面設(shè)計(jì)的鏡片。植片植床差偏小或是因眼內(nèi)壓較低使角膜中央變平坦，這時(shí)候可以考慮逆幾何設(shè)計(jì)的鏡片，也可以參考屈光術(shù)后接觸鏡驗(yàn)配的方法。另外需注意的是，此類患者配戴RGP一段時(shí)間后角膜地形圖顯示SRI和SAI指數(shù)降低，角膜表面的規(guī)則性和球面性得到不同程度的改善，角膜散光都會(huì)有不同程度減少，二次換鏡的時(shí)候建議至少停戴一周甚至更久，同時(shí)還要密切監(jiān)測角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。二、驗(yàn)配方法

如果無法耐受RGP或中心定位不良，視力不佳，可選擇將軟鏡硬鏡兩者結(jié)合的鏡片。Piggyback鏡片是在軟鏡的基上，再加上硬鏡，將軟鏡的舒適性和硬鏡的良好視覺結(jié)合起來，這種設(shè)計(jì)也面臨挑戰(zhàn)，兩者結(jié)合會(huì)使鏡片透氧率下降，所以一般選擇高透氧的硅水凝膠片和高Dk的RGP，軟鏡的活動(dòng)度須理想至偏大，因?yàn)楦采w的RGP鏡片會(huì)減弱其活動(dòng)度。在配戴軟鏡的基礎(chǔ)上測量角膜曲率，以其平均曲率作為選擇RGP基弧的起點(diǎn)，最后的鏡片基弧、光學(xué)區(qū)直徑、鏡片總直徑以及鏡片周邊弧的特性都必通過診斷性鏡片得出。三、舉例男，雷某，20歲，右眼圓錐角膜行穿透性角膜移植術(shù)后5年來我院檢查，框架眼鏡驗(yàn)光矯正無提高，角膜曲率測不出，查內(nèi)皮細(xì)胞密度2010/mm2，眼壓15mmhg，角膜移植片透明。此案例術(shù)后各方面條件較理想，按常規(guī)診斷性驗(yàn)配嘗試，矯正視力1.0，患者能接受異物感。四、注意事項(xiàng)010203041.一般角膜移植術(shù)后6個(gè)月穩(wěn)定后再嘗試做RGP驗(yàn)配。2.膜移植術(shù)后，縫線張力、角膜植片大小形態(tài)匹配、疤痕收縮等因素造成角膜不規(guī)則，經(jīng)常出現(xiàn)不論采用什么樣的RGP設(shè)計(jì)，下方鏡片翹起仍然非常多，而且鏡片配適非常不穩(wěn)定，瞬目后鏡片很容易掉出，或者患者無法耐受RGP異物感，這時(shí)候可piggy_x0002_back驗(yàn)配。3.piggy-back驗(yàn)配要密切關(guān)注角膜內(nèi)皮情況，內(nèi)皮細(xì)胞密度低1000/mm2時(shí)要嚴(yán)格監(jiān)控隨訪。軟鏡要選取高透氧硅水凝膠材質(zhì)，先戴上軟性接觸鏡后，讓角膜表面“平滑化”后，再做地形圖數(shù)據(jù)采集。4.piggy-back驗(yàn)配方法還要結(jié)合實(shí)際情況，RGP可選用環(huán)曲面鏡片或者ACT設(shè)計(jì)。（下方曲率變陡的不對稱設(shè)計(jì)）如果遇到術(shù)后角膜很不規(guī)則，常規(guī)配適無法滿足時(shí)，需要鏡片相應(yīng)的特殊設(shè)計(jì)組合，把握以下要點(diǎn)：第三節(jié)角膜屈光術(shù)后的接觸鏡驗(yàn)配一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇01021.裸眼視力不低到一定程度是不愿意再進(jìn)行框鏡屈光矯正，因?yàn)檫@與其手術(shù)初衷違背。2.往往普通框架眼鏡矯正效果不良甚至無法矯正轉(zhuǎn)而求助接觸鏡領(lǐng)域。這是由于目前角膜屈光手術(shù)的條件、設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)，以及患者的個(gè)體差異等不同，很難使所有接受屈光手術(shù)患者都能達(dá)到術(shù)前設(shè)定的最佳目標(biāo)，出現(xiàn)術(shù)后欠矯、過矯、帶入性散光、高階像差等導(dǎo)致術(shù)后視力不佳或視覺質(zhì)量下降，特別是術(shù)后出現(xiàn)中心島，偏心切削（圖1）等角膜表面不規(guī)則改變用普通框架矯正更是難有所改善。為了提高視力與其冒著繼發(fā)圓錐角膜并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行二次屈光手術(shù)修正，個(gè)人認(rèn)為采用非手術(shù)接觸鏡驗(yàn)配更為安全有效。在日常工作中接診屈光術(shù)后矯正的患者中LASIK占絕大多數(shù)，也有少部分早期PRK和RK患者，這類患者往往都會(huì)有一些共通點(diǎn)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇033.屈光術(shù)后很多患者會(huì)抱怨眼睛干澀，因?yàn)榍馐中g(shù)對眼表和角膜神經(jīng)損傷會(huì)降低淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌量減少。眾所周知，干眼也是接觸配戴的一個(gè)禁忌癥，軟鏡特別是高含水軟鏡是會(huì)加劇干眼癥狀的，而且激光術(shù)后的眼睛很少是只需要單純的屈光矯正，像差、不規(guī)則散光才是這類患者的常見癥狀，因此軟鏡并不適合激光術(shù)后的患者。綜上所分析，硬鏡是目前相對較理想的選擇。一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇首先我們要去了解對接觸鏡驗(yàn)配最重要的角膜前表面形態(tài)。一個(gè)未接受任何外力影響的角膜，通常具有規(guī)則、均勻、平滑的表面形態(tài)。偏心率E≈0.5。圖2而現(xiàn)有的近視手術(shù)方法中除了ICL植入以外，為了達(dá)到光學(xué)矯正效果，都要對角膜基質(zhì)層進(jìn)行切削，所以角膜形態(tài)發(fā)生了改變，角膜中央曲率變平坦，邊緣曲率和中央曲率的比例發(fā)生對調(diào)，產(chǎn)生了負(fù)偏心率E＜0這種形態(tài)跟我們配戴塑形鏡塑形后相似。圖2一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇1.普通雙非球面設(shè)計(jì)女36歲，左眼術(shù)后11年，視力回退7年。裸眼視力OS：0.2主覺驗(yàn)光OS：-1.75/-0.50X180→0.8-HVIDOS:12.2mm術(shù)后地形圖如下：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇1.普通雙非球面設(shè)計(jì)從檢查結(jié)果來看：左眼LASCI術(shù)后屈光回退，切削區(qū)基本位于中心，地形圖基本對稱，可以考慮做左眼RGP驗(yàn)配提高矯正視力。最后我們采用雙非球面設(shè)計(jì)，雙非鏡片前后表面均為非球面設(shè)計(jì)，除了可以改善配適狀態(tài)，提高舒適度之外，還可以減少術(shù)后球面像差，提高視覺質(zhì)量。然后試戴了大直徑的ROSE-KIC鏡片，鏡片直徑相對偏大，邊翹翹起過多，配適不理想，患者主觀感受不適。首先試戴了普通球面RGP,然而配適狀態(tài)和患者主觀感受都有較大的問題，這是由于角膜本身是非球面形態(tài)，越往周邊曲率平坦變化速率越快，另外激光術(shù)后使中央?yún)^(qū)角膜形態(tài)發(fā)生改變。一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇1.普通雙非球面設(shè)計(jì)驗(yàn)配方法：任何RGP驗(yàn)配都應(yīng)該以試戴評估為最終標(biāo)準(zhǔn)。對于激光術(shù)后雙非設(shè)計(jì)鏡片的初選片，一般習(xí)慣用兩種方法：1.找到術(shù)前原始角膜地形圖，根據(jù)原始基弧+0.1~0.3為首選片，切削面積越大，E值越大，首選基弧值也相應(yīng)越大。2.從術(shù)后地形圖看，箭頭所指周邊部的角膜曲率，接近紅色部分，這部分在手術(shù)時(shí)未受到切割或影響較小，保持原有的角膜曲率狀態(tài)，選擇這位置兩個(gè)方向基弧均值8.34+8.02/2=8.20為初選片試戴（圖4）一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇1.普通雙非球面設(shè)計(jì)最后這個(gè)患者的處方為：OS:8.20/-5.75DS/9.80→1.0+患者主觀感覺配戴舒適，視力理想。（圖5）小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇1.普通雙非球面設(shè)計(jì)如果屈光術(shù)后地形圖對稱，角膜直不大，原始度數(shù)不高，切削面積不大可以采用了普通的雙非球面設(shè)計(jì)RGP。但是地形圖不對稱，不規(guī)則，角膜直徑大或者屈光術(shù)前近視較高，導(dǎo)致形成較多的中央淚液池時(shí)要考慮選擇不規(guī)則鏡、術(shù)后鏡、大直徑設(shè)計(jì)以獲得更理想的配適。另外中央角膜被屈光手術(shù)的切削區(qū)平坦化，形成淚液池，淚液池形成了正的淚液透鏡，所以驗(yàn)配過程中，片上驗(yàn)光時(shí)，需要更多負(fù)度數(shù)來抵消正的淚液透鏡。我們也可理解為：正的淚液透鏡，相當(dāng)于填充了被切削的角膜組織，使之在形態(tài)上恢復(fù)了屈光手術(shù)前的原始近視狀態(tài)下的角膜形態(tài)，即屈光重建。01020304所以，定片的RGP光度應(yīng)該與原始的手術(shù)前的近視程度接近。05小結(jié)一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇2.ROSEKIC設(shè)計(jì)女23歲，激光術(shù)后4年，左眼視力回退11個(gè)月。裸眼視力OD：0.5主覺驗(yàn)光OD：-1.00/-0.50X180→1.0HVIDOD:12.1mm地形圖如下：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇2.ROSEKIC設(shè)計(jì)從地形圖來看，右眼地形圖均對稱，切削區(qū)位于中央，可以考慮RGP矯正。然而按上面案例方法去嘗試雙非設(shè)計(jì)鏡片配戴，定位不良，鏡片在角膜上旋轉(zhuǎn)游走，視力不穩(wěn)定，眩光重影，患者不能耐受，評估圖如下：

采用大直徑（10.8mm）的ROSE-KIC試戴片試戴，獲得了較滿意的配適效果，視力矯正1.0，患者主觀感受能接受，評估圖如下：驗(yàn)配方法：以上驗(yàn)配方法結(jié)合廠家驗(yàn)配手冊體驗(yàn)積累。一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇2.ROSEKIC設(shè)計(jì)小結(jié)最后處方OD：8.35/-5.50/10.80→1.0本案患者是進(jìn)行地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子個(gè)性化切削，從地形圖上可以看出患者角膜中央切削面積也較以往手術(shù)方法有所增大，再加上術(shù)后角膜曲率變得非常平坦，所以使用普通設(shè)計(jì)的RGP去嘗試必然會(huì)出現(xiàn)不同程度上述的不良配適情況。所以我們使用現(xiàn)成的大直徑試戴片嘗試，也取得了良好的配適效果。一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇3.逆幾何設(shè)計(jì)術(shù)后鏡小結(jié)如果上述兩種方法都不能取得滿意的配適，可以嘗試逆幾何設(shè)計(jì)的術(shù)后鏡，這種鏡片設(shè)計(jì)與目前的塑形鏡設(shè)計(jì)相似。塑形鏡是配戴在正常的角膜形態(tài)上，通過合理緩慢的塑形改變，達(dá)到降低度數(shù)、控制近視發(fā)展的目的，而術(shù)后鏡則是針對屈光術(shù)后角膜已變形，視覺質(zhì)量降低，框架和常規(guī)接觸鏡視力矯正不良，接觸鏡難以得到滿意的配適狀態(tài)情況下開發(fā)的一種特殊類型接觸鏡，利用這種特殊設(shè)計(jì)的鏡片可以明顯改善配適狀態(tài)，獲得良好的淚液循環(huán)，最符合術(shù)后角膜形態(tài)，可以有效地提高視力和視覺功能。雖然兩種設(shè)計(jì)相似，但理念和實(shí)際用途上是完全不一樣的。鏡片設(shè)計(jì)一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇3.逆幾何設(shè)計(jì)術(shù)后鏡驗(yàn)配方法：據(jù)我了解目前術(shù)后鏡的驗(yàn)配在國內(nèi)開展的較少，驗(yàn)配時(shí)我們需要參考患者術(shù)后角膜地形圖的變化和屈光狀態(tài)，定制一只試戴用的模板片，再根據(jù)模板片試戴的中心定位，活動(dòng)度和熒光素染色對每個(gè)弧段的曲率和直徑進(jìn)行設(shè)計(jì)微調(diào)。小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇3.逆幾何設(shè)計(jì)術(shù)后鏡在給激光術(shù)后患者配術(shù)后鏡時(shí)，最好能用軟件進(jìn)行模擬適配，選擇和角膜形態(tài)匹配最合適的鏡片。如果沒有條件求助廠家應(yīng)該也能得到不錯(cuò)的參考意見。激光術(shù)后和塑形鏡塑后角膜相對應(yīng)各區(qū)域曲率區(qū)別不大，我們也可以利用曲率相近的塑形鏡去嘗試試戴來選取模板片，當(dāng)然我們需要有足夠多的平曲率試戴片可供選擇，而且要注意的是目前各品牌塑形鏡中央光學(xué)區(qū)直徑在6.0~6.4mm之間，AC弧位置在8.0mm左右，LASIK術(shù)后中央切削區(qū)也在6.00mm上下是適合試戴的，而地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子個(gè)性化切削甚至可以達(dá)到9.00mm左右，這樣就不適合用塑形鏡去嘗試了。當(dāng)然術(shù)后反彈度數(shù)不高，患者又不愿意白天戴鏡，或者需要體檢等較好裸眼視力的，可以嘗試夜配戴戴塑形鏡矯正。01020304小結(jié)小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜繼發(fā)性圓錐角膜是LASIK術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,較為少見,一旦發(fā)生則嚴(yán)重影響患者的視力。術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜驗(yàn)配臨床基本也按原發(fā)性圓錐角膜RGP驗(yàn)配方法去調(diào)試，以試戴評估法為最終標(biāo)準(zhǔn)，在此就不多贅述，但繼發(fā)性圓錐角膜有其特點(diǎn)，其最薄點(diǎn)一般都在角膜中央，形態(tài)較原發(fā)性圓錐規(guī)則，散光度偏小。關(guān)于LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜形成的原因,一般認(rèn)為與術(shù)后角膜尤其是瓣下基質(zhì)床變薄至一定程度,抗張力減弱,不足以抵御正常眼內(nèi)壓力的作用而產(chǎn)生角膜膨隆擴(kuò)張,嚴(yán)重時(shí)形成圓錐角膜。小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜--激光術(shù)后配戴角膜塑形鏡男，26歲，準(zhǔn)分子術(shù)后五年余，右眼視力下降2年余，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)其再次出現(xiàn)近視，既往配戴框架眼鏡矯正，現(xiàn)顧客拒絕配戴框架眼鏡及軟性隱形眼鏡，也拒絕二次手術(shù)。隨嘗試驗(yàn)配角膜塑形鏡提高日間裸眼視力。右眼屈光度-2.25DS—1.0角膜曲率（FK）38.25D角膜曲率（SK）38.75D眼軸長度27.87mm角膜厚度443μm眼壓10mmHgTBUT5s小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜--激光術(shù)后配戴角膜塑形鏡男，26歲，準(zhǔn)分子術(shù)后五年余，右眼視力下降2年余，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)其再次出現(xiàn)近視，既往配戴框架眼鏡矯正，現(xiàn)顧客拒絕配戴框架眼鏡及軟性隱形眼鏡，也拒絕二次手術(shù)。隨嘗試驗(yàn)配角膜塑形鏡提高日間裸眼視力。右眼屈光度-2.25DS—1.0角膜曲率（FK）38.25D角膜曲率（SK）38.75D眼軸長度27.87mm角膜厚度443μm眼壓10mmHgTBUT5s小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜--激光術(shù)后配戴角膜塑形鏡顧客LASIL術(shù)后，切削位置正，左右對稱，近2年的視力下降是由于重新出現(xiàn)了近視的原因，可嘗試進(jìn)行角膜塑形鏡的驗(yàn)配。熒光素鈉染色后檢查配適情況，右眼鏡片活動(dòng)可，靜態(tài)配適基弧區(qū)輕微染色，定位弧均勻淡染，邊弧熒光可。角膜塑形鏡定位弧的位置在7.5mm以外，隨根據(jù)角膜地形圖結(jié)果，選取8mm處角膜曲率作為試戴片曲率的參考值進(jìn)行試戴，右眼試戴片曲率為41.25D們選取的試戴片降幅為-4.50D。在驗(yàn)配過程中，最主要的是要確定鏡片的定位弧曲率及目標(biāo)降幅，由于LASIK術(shù)后角膜中央變平坦，電腦驗(yàn)光儀所測量出的角膜曲率已不能作為試戴片曲率選擇的參考值。小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜--激光術(shù)后配戴角膜塑形鏡在確認(rèn)鏡片降幅的時(shí)候，由于顧客LASIK手術(shù)時(shí)間較久，我們并不能準(zhǔn)確的得到其術(shù)前的近視度數(shù)。故以角膜中央?yún)^(qū)平均K值和鏡片AC弧曲率及其現(xiàn)在的屈光度算出目標(biāo)降幅，公式為：目標(biāo)降幅=鏡片AC弧曲率-角膜中央?yún)^(qū)平均K值-屈光度-0.75D角膜反彈緩沖量。最后的定片參數(shù)為：OD：4150/55010.80小結(jié)：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜--激光術(shù)后配戴角膜塑形鏡

為了提高視力與其冒著繼發(fā)圓錐角膜并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行二次屈光手術(shù)修正，個(gè)人認(rèn)為采用非手術(shù)接觸鏡驗(yàn)配更為安全有效。角膜塑形鏡在常規(guī)近視人群中應(yīng)用的安全有效性已得到證實(shí)，準(zhǔn)分子激光術(shù)后角膜形態(tài)改變，經(jīng)切削后的角膜組織與正常角膜已不同。這類人群長期配戴角膜塑形鏡的安全和有效性還需進(jìn)一步觀察。

激光術(shù)后和塑形鏡塑后角膜相對應(yīng)各區(qū)域曲率區(qū)別不大，我們也可以利用曲率相近的塑形鏡去嘗試試戴來選取模板片，當(dāng)然我們需要有足夠多的平曲率試戴片可供選擇，而且要注意的是目前各品牌塑形鏡中央光學(xué)區(qū)直徑在6.0~6.4mm之間，AC弧位置在8.0mm左右，LASIK術(shù)后中央切削區(qū)也在6.00mm上下是適合試戴的，而地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子個(gè)性化切削甚至可以達(dá)到9.00mm左右，這樣就不適合用塑形鏡去嘗試了。：一、屈光術(shù)后框架、軟鏡、硬鏡該如何選擇4.繼發(fā)性圓錐角膜--激光術(shù)后配戴角膜塑形鏡為激光術(shù)后患者驗(yàn)配隱形眼鏡是個(gè)非常耗時(shí)耗力的活兒，不單要考慮患者矯正視力，還要關(guān)注其術(shù)后因原框架眼鏡看近物時(shí)底向內(nèi)棱鏡效應(yīng)消帶來的調(diào)節(jié)需求加強(qiáng)引起的視疲勞和近距離閱讀困難等癥狀。為激光術(shù)后患者驗(yàn)配隱形眼鏡是個(gè)非常耗時(shí)耗力的活兒，不單要考慮患者矯正視力，還要關(guān)注其術(shù)后因原框架眼鏡看近物時(shí)底向內(nèi)棱鏡效應(yīng)消帶來的調(diào)節(jié)需求加強(qiáng)引起的視疲勞和近距離閱讀困難等癥狀。在臨床碰到此類患者溝通是第一要素，他們手術(shù)初衷就是為了摘鏡，做了手術(shù)還要戴鏡，而且是價(jià)格不菲且相對麻煩的隱形眼鏡，他們從內(nèi)心上是排斥的，所以良好的配前溝通了解是很非常有必要的?？偨Y(jié)第四節(jié)先天性白內(nèi)障術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建先白視覺康復(fù)包含三個(gè)階段：手術(shù)階段（手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇）、屈光矯正階段（IOL、框架眼鏡、接觸鏡）、視覺訓(xùn)練階段（弱視眼黃斑視力的提高、雙眼視立體視的建立）如能有機(jī)協(xié)調(diào)，將對先白患兒的術(shù)后視覺重建意義重大。手術(shù)僅是治療的開始,術(shù)后配以最佳的光學(xué)矯正和視覺訓(xùn)練才是完整完美的治療過程。先天性白內(nèi)障是兒童比較常見的一種致盲性眼病，術(shù)后的屈光矯正和視覺康復(fù)同等重要。：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建1、手術(shù)階段（手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇）03目前先白手術(shù)已經(jīng)很成熟，主要看手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，嬰兒出生后2～3個(gè)月是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，因此混濁致密的白內(nèi)障嚴(yán)重影響視力發(fā)育，應(yīng)診斷后盡早手術(shù)治療，一般不應(yīng)超過6個(gè)月。在第二次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上由于嬰兒不同于成年白內(nèi)障手術(shù)的復(fù)雜生理特點(diǎn)以及快速變化的眼軸和角膜曲率，目前還存在一定爭議，一般認(rèn)為最佳先白手術(shù)時(shí)機(jī)/IOL植入時(shí)機(jī)：單眼：6周手術(shù)2歲后植入ICL雙眼：6-8周手術(shù)，學(xué)齡前植入ICL：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建2、屈光矯正階段（IOL、框架眼鏡、接觸鏡）先天性白內(nèi)障患兒兩次手術(shù)期間無晶體眼階段是視力發(fā)育的寶貴時(shí)間，白內(nèi)障手術(shù)打通了光路，而屈光矯正方式是提高視覺質(zhì)量，先白術(shù)后的屈光矯正提倡越早越好，越清楚越好！建議術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生確定傷口愈合程度1~2周內(nèi)驗(yàn)光配鏡，3歲以內(nèi)每3月再驗(yàn)光。：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建2.1、屈光矯正--IOL2晶狀體切除聯(lián)合1OL植人術(shù)最接近人眼正常生理狀態(tài)，能夠形成連續(xù)、穩(wěn)定的視網(wǎng)膜成像。在上世紀(jì)70年代IOL即開始應(yīng)用于兒童。通過前述內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒與成年人不同，其在生長發(fā)育過程中，眼球屈光系統(tǒng)變化明顯，晶體度數(shù)選擇困難。由于2歲以后眼軸長度、角膜曲率和晶狀體屈光度的變化相對較小，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在2歲以后進(jìn)行IOL植入更為合適。此外，低齡患兒手術(shù)技術(shù)難度高，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，手術(shù)并發(fā)癥多，從而導(dǎo)致較高的再次手術(shù)率。5431：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建2.2、屈光矯正—框架眼鏡4而且高度遠(yuǎn)視鏡片往往很厚重，嬰幼兒鼻梁尚未發(fā)育成熟，無法支撐厚重的眼鏡，限鏡下墜，導(dǎo)致鏡心偏離視軸，不能為患兒提供理想的光學(xué)矯正，尤其對于伴有斜視的患兒，更難以獲得滿意的效果。3此外，高度數(shù)遠(yuǎn)視眼鏡具有顯著的放大作用，放大率約為25％至30％，尤其對于單眼無晶狀體眼，配戴框架眼鏡后雙眼存在嚴(yán)重的物像不等，從而產(chǎn)生融像困難。2但在矯正嬰幼兒先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼時(shí)，超高度數(shù)正透鏡會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的光學(xué)像差和畸變，影響成像效果并明顯縮小視野。1框架眼鏡是最傳統(tǒng)的光學(xué)矯正方式，易于被患兒家長接受。老視--老視RGP的各種設(shè)計(jì)病例討論一：球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)王先生，年齡55歲，最近剛更換第二副多焦點(diǎn)的眼鏡來幫助近距離閱讀。對于多焦點(diǎn)接觸鏡很有興趣，需要清晰的遠(yuǎn)距離視力，近距離需求較少。配戴者的條件是理想驗(yàn)配球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)的案例，視力需求包括開車且需求是遠(yuǎn)中距離大于近距離。病史：在眼睛及生理上還有家族史并無特別的疾病且沒有服用藥物。角膜K值：FK值42.50D(7.94mm)@180；SK值44.00D(7.67mm)@90；角膜散光：1.50D@180屈光度：-3.00DS/-1.50DCx3，VA：1.0；加光度+2.00D·轉(zhuǎn)換D(曲率)或mm(曲率半徑)可使用此公式：曲率×曲率半徑=337.5；·337.5/D(曲率)=mm(曲率半徑)·337.5/mm(曲率半徑)=D(曲率)：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建2.3、屈光矯正—角膜接觸鏡

早在20世紀(jì)40年代，角膜接觸鏡即被應(yīng)用于矯正無晶狀體眼。如今在歐美國家，角膜接觸鏡已成為嬰幼兒先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼常用的光學(xué)矯正方式。接觸鏡由于光學(xué)成像接近生理狀態(tài)，減少了IOL帶來的周邊離焦問題，提高了周邊視野的清晰度；可隨眼球運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)展了視野；可減輕眼球震顫，提高視力等優(yōu)點(diǎn)。對于單眼無晶狀體眼患兒，配戴角膜接觸鏡可使雙眼間物像差異降至5％至7％，促進(jìn)了嬰幼兒雙眼單視功能及融合功能的發(fā)育。：一、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配及視覺重建2.3、屈光矯正—角膜接觸鏡水凝膠鏡片硅水凝膠鏡片RGP鏡片一般需要4歲以上兒童，主要透氧性差。較高的透氧性能，但是長期配戴由于硅膠的物理性能，鏡片表面容易沉積脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，這些沉積物易導(dǎo)致角膜和結(jié)膜相關(guān)的并發(fā)癥。對于兒童先天性白內(nèi)障的無晶體眼則是最好的選擇，日常的護(hù)理非常方便，同時(shí)鏡片具有超高的透氧性能和光學(xué)矯正效果，能夠滿足兒童無晶體的超高光度矯正需求，并且能矯正角膜散光。用于先白矯正的接觸鏡主要有三種：水凝膠鏡片、硅水凝膠鏡片、RGP。：二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配1、配前溝通--1.1配戴框架眼鏡的存在的問題3放大倍率凸透鏡放大倍率很多，尤其是高度數(shù)鏡片，十分不利于屈光參差者雙眼融相。所以單眼先白患兒無法接受框架。2棱鏡效應(yīng)凸球鏡鏡片產(chǎn)生基底向外的棱鏡效果，增加對匯聚的需求.1視野縮小戴框架眼鏡時(shí)，配戴者由于受到框架、鏡片類型的影響，視野會(huì)發(fā)生改變。戴凸球鏡鏡片注視視野縮小，周邊產(chǎn)生環(huán)形盲區(qū)。：二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配1、配前溝通--1.2、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配的優(yōu)缺點(diǎn)0201優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)確保醫(yī)患密切溝通鏡片操作困難，確保監(jiān)護(hù)人可操作；患兒感冒發(fā)燒等不舒服時(shí)禁戴;角結(jié)膜的感染風(fēng)險(xiǎn);費(fèi)用相對高優(yōu)點(diǎn)良好的光學(xué)性能；矯正散光；減輕眼球震顫；視野廣闊;翻身玩耍方便；不壓迫鼻梁和耳朵.二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.1、驗(yàn)配流程（1）測定角膜曲率半徑和直徑；（2）屈光檢查；（3）選擇試戴片：選擇合適的先白試戴片；方法1:經(jīng)驗(yàn)法驗(yàn)配新生兒（出生1周內(nèi)），7.00mmBC(角膜Dia10.0到11.2mm)如果能獲取K值，用K值作為指導(dǎo)可用7.3/9.6/+25.00作為初始試戴片方法2:水合氯醛睡眠狀態(tài)在麻醉情況下獲取K值缺點(diǎn)是獲取的信息少：如瞼的張力，隨瞬目的鏡片的移動(dòng)，嬰兒揉眼對鏡片的影響，家長的直觀觀察等。二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.1、驗(yàn)配流程（4）配戴試戴片（5）配適評估考慮患兒摘除晶體后的高度遠(yuǎn)視度數(shù)將通過RGPCL度數(shù)彌補(bǔ)，鏡片呈現(xiàn)凸透鏡中央厚周邊薄的狀態(tài)。因此選擇RGPCL試戴時(shí)通常會(huì)選擇平行或相對陡峭的配適狀態(tài)?；純涸嚧?0—60min后，在手持裂隙燈或者鈷藍(lán)光筆下評估熒光素染色的鏡片配適狀態(tài)。二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.2兒童曲率變化指標(biāo)曲率變化：曲率從7.1—7.86新生兒：51.20D54月穩(wěn)定為42.69D出生6月：47.596月-12月：46.30D12月~18月：45.56D二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.3直徑的確定測量角膜直徑通常RGP直徑應(yīng)小于角膜直徑2-2.5mm，最少不小于1.5mm。測量最大瞼裂高度瞼裂情況的判定，能夠直觀的觀察患者摘戴情況，判斷鏡片戴入患兒眼睛的難易程度并且可作為鏡片直徑選擇的參考。二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.4度數(shù)確定（1）片上檢影驗(yàn)光追加達(dá)患兒最佳矯正視力為準(zhǔn)；先天性白內(nèi)障嬰幼兒摘除晶狀體后，自然晶狀體的屈光力改變不復(fù)存在，僅靠角膜屈光力降低無法抵消眼軸增長所致的近視化，就會(huì)出現(xiàn)較大度數(shù)的近視漂移現(xiàn)象，檢影時(shí)以球鏡為主，幼兒處方可略偏遠(yuǎn)視?；純涸诔晒︱?yàn)配RGPCL后待其戴鏡穩(wěn)定1個(gè)月左右檢影驗(yàn)光驗(yàn)配近用框架，根據(jù)患兒戴鏡情況配合弱視訓(xùn)練治療的效果.視近下加ADD度數(shù)1.5歲以前+3.001.5~2.5歲+1.00~+2.00（2）RGP鏡片驗(yàn)配參數(shù)的選擇（經(jīng)驗(yàn)法）1~3個(gè)月：+33.00D4~6個(gè)月：+30.00D6~10個(gè)月：+28.00D10~18個(gè)月：+26.00D18~24個(gè)月：+25.00D24~36個(gè)月：+23.00D36~48個(gè)月：+20.00D二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.5家庭護(hù)理按要求揉搓清洗消毒儲(chǔ)存鏡片，因?yàn)榛純捍麋R時(shí)間較長，一般建議一周AB液除蛋白一次。因患兒適應(yīng)能力比較強(qiáng)，目立康Z的鏡片透氧比較高，所以一般戴一整天；強(qiáng)調(diào)鏡片移位、丟失如何處理。為了確保安全，戴鏡第一周給藥：托百士、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、海露。二、先白術(shù)后RGP驗(yàn)配2、驗(yàn)配流程--2.6復(fù)查010203（1）復(fù)查時(shí)間一周、一月、兩個(gè)月之后每3個(gè)月復(fù)查一次；（2）復(fù)查內(nèi)容：眼部健康、視覺發(fā)育、鏡片配適、鏡片的清潔和護(hù)理檢查；（3）復(fù)查注意事項(xiàng)：復(fù)查前三天不可使用任何修復(fù)角膜和消炎的藥物；復(fù)查前三天必須每天戴鏡；復(fù)查當(dāng)天必須戴鏡，如一早復(fù)查建議前一天晚上不摘鏡復(fù)查；當(dāng)天必須戴鏡。三、視覺訓(xùn)練階段終極目標(biāo)：弱視眼黃斑視力的提高、雙眼視覺建立。單眼白內(nèi)障患兒的遮蓋治療非常重要，通過遮蓋健眼，刺激弱視眼功能發(fā)育，對于1歲兒童可以采用3:1的遮蓋頻率（遮3天，放1天）；2歲兒童采用4:1的遮蓋頻率（遮4天，放1天）；3歲以上兒童可采用6:1的遮蓋頻率（遮6天，放1天），但是需要注意避免健眼發(fā)生遮蓋性弱視。目前的弱視治療儀具有很多刺激訓(xùn)練，比如說紅閃、海丁格光刷，都能很好的加強(qiáng)黃斑中心凹的注視功能；還有精細(xì)訓(xùn)練，能增強(qiáng)患兒眼－手協(xié)調(diào)訓(xùn)練；對于4歲以上兒童，我們推薦進(jìn)行視感知覺網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，可以進(jìn)行融合、立體視功能、調(diào)節(jié)及輻輳功能訓(xùn)練，全方位提高患兒視覺質(zhì)量，重建雙眼視功能。第五節(jié)老視接觸鏡驗(yàn)配建一、老視現(xiàn)代的老視眼人群有以下的特征：更強(qiáng)的健康意識(shí)愿意花較多錢投資在新產(chǎn)品上，愿意接受新鮮的事物，特別是能改善生活品質(zhì)的新事物·動(dòng)態(tài)的生活及頻繁的社交活動(dòng)更懂得如何使用電腦及其他電子產(chǎn)品部分人對于配戴接觸鏡都更有經(jīng)驗(yàn)有興趣維持年輕的外表目前矯正老視的手段主要有框架眼鏡、角膜接觸鏡和手術(shù)。引導(dǎo)標(biāo)志形象包裝二、老視--與年齡相關(guān)的眼部改變結(jié)膜充血角膜透明度下降不規(guī)整的眼瞼邊緣輪廓眼瞼彈性降低淚液量減少合并干眼癥狀及淚膜不穩(wěn)定，鏡片沉淀物增多瞳孔較小特征：需要更多的氧氣角膜敏感度較低正球面像差增加在光線較差的地方視力可能較差感受光線散射增加(眩光)瞳孔較小三、老視的特點(diǎn)1.較好的光學(xué)設(shè)計(jì)符合多種視覺需求2.清晰的看遠(yuǎn)及看近的雙眼視覺3.感染的風(fēng)險(xiǎn)較低4.對于老視者而言，比一眼看遠(yuǎn)、一眼看近更合適5.鏡片能隨著眼睛從看遠(yuǎn)到看近或從看近到看遠(yuǎn)移動(dòng)，有比較好的可預(yù)測性6.容易去除沉淀物7.在最初的適應(yīng)期后，將來配戴的舒適性較好8.不會(huì)脫水，平滑運(yùn)動(dòng)，表面濕潤性較好，淚液影響相對小9.較高的透氧性10.較長的使用壽命11.較容易護(hù)理和軟性多焦點(diǎn)接觸鏡相比，多焦點(diǎn)RGP有比較明顯的特點(diǎn)，包括：四、老視--老視RGP的各種設(shè)計(jì)一、旋轉(zhuǎn)鏡片設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)鏡片的設(shè)計(jì)是可以輕易使用鏡片遠(yuǎn)距離或近距離的部分，即使鏡片在旋轉(zhuǎn)。同心圓的光學(xué)區(qū)域可以是球面（前表面或后表面）或非球面（后表面或前后表面）的設(shè)計(jì)，見圖2和圖3說明。當(dāng)配戴者直視前方時(shí)，配戴者視線會(huì)從鏡片中心遠(yuǎn)用區(qū)通過（圖4a）且近距離使用會(huì)由周邊環(huán)狀區(qū)域來達(dá)到近距離使用的功能（參考圖4b）四、老視--老視RGP的各種設(shè)計(jì)二、非旋轉(zhuǎn)鏡片設(shè)計(jì)有點(diǎn)類似雙光眼鏡上光區(qū)為遠(yuǎn)距離使用，下光區(qū)為近距離使用，這種設(shè)計(jì)可讓鏡片在眼睛垂直滑動(dòng)。詳見圖5到9的范例。所有的非旋轉(zhuǎn)多焦點(diǎn)老視RGP都是以融合下光的設(shè)計(jì)制造成固態(tài)，但此種制作方式現(xiàn)在并不使用。三光設(shè)計(jì)在中距離加入一半的加光度，也被設(shè)計(jì)成可在眼睛垂直滑動(dòng)。這些鏡片自然休息的位置將看遠(yuǎn)區(qū)域置于瞳孔前方，當(dāng)配戴者向下移動(dòng)注視時(shí)，下眼瞼將鏡片往上推，故鏡片移動(dòng)后，視線將通過含加光度（ADD）的看近區(qū)域。四、老視--老視RGP的各種設(shè)計(jì)三、同步性視覺設(shè)計(jì)遠(yuǎn)和近的影像在同一時(shí)間進(jìn)入瞳孔。由大腦自動(dòng)判斷配戴者的遠(yuǎn)近視覺需求。鏡片中心近距離使用設(shè)計(jì)：鏡片中心定位是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，這種設(shè)計(jì)是為了提供配戴者同步使用遠(yuǎn)近距離視覺需求。若要維持鏡片最小的滑動(dòng)必須要有良好的中心定位，但要避免鏡片過緊的配適（圖11）。在配適過程中若鏡片偏位將導(dǎo)致不良的視覺反應(yīng)特別是在晚上開車的時(shí)候，通常這種設(shè)計(jì)使用在軟性接觸鏡但也有少部分使用在老視RGP。五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP1.概述驗(yàn)配過程需要視光師或眼科醫(yī)生具有一定的驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)，下列為建議的基本驗(yàn)配流程供參考010203不論選擇哪種驗(yàn)配的方法，當(dāng)你在患者眼睛上戴上任何鏡片進(jìn)行配適評估時(shí)，此鏡片都可被認(rèn)為是“試戴片”，若患者已有單光RGP的配戴史，他的適應(yīng)時(shí)間會(huì)比初次配戴多焦點(diǎn)RGP的人來的短。需要注意的是要花更多的時(shí)間來指導(dǎo)患者多焦點(diǎn)RGP與單光RGP的不同之處，以改變他們的配戴習(xí)慣。驗(yàn)配RGP的流程是一個(gè)循環(huán)的步驟，從檢查患者開始以確定最初的鏡片參數(shù)、配適評估確認(rèn)鏡片是否適合，若不適合，則更改鏡片的參數(shù)再確認(rèn)配適、改變參數(shù)等。條件許可的情況下，建議使用試戴片法進(jìn)行診斷驗(yàn)配，以提高成功率并從中更好的掌握驗(yàn)配的方法并積累經(jīng)驗(yàn)。診斷驗(yàn)配也是教育配戴者使用多焦點(diǎn)RGP的最好方法。五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP2.驗(yàn)配方法一：直接計(jì)算法直接計(jì)算法是在不用試戴片的情況下，根據(jù)測量的角膜弧度所得到的數(shù)據(jù)來決定鏡片的參數(shù)。以下是驗(yàn)配多焦點(diǎn)時(shí)，需要測量的數(shù)據(jù)及鏡片參數(shù)：(1)鏡片直徑：要決定鏡片直徑，在臨床上通常使用水平虹膜直徑（HVID）或瞼裂寬度作為依據(jù)。建議一開始使用直徑較大的鏡片來改善異物感，除非瞼裂寬太小時(shí)才使用直徑較小的鏡片。列表中提供通用于一開始鏡片直徑大小的選擇參考：瞼裂寬度鏡片直徑<8mm9.0-9.3mm8-11mm9.4-9.6mm>11mm9.7-10.0mm水平虹膜直徑(HVID)鏡片直徑10-11mm9.0-9.3mm11.5-12.5mm9.4-9.6mm>12.5mm9.7-10.0mm五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP2.驗(yàn)配方法一：直接計(jì)算法(2)鏡片后光學(xué)區(qū)（基?。菏褂媒悄さ匦螆D或角膜曲率儀所測量得到的數(shù)據(jù)，作為選擇鏡片基弧的參考。一般的鏡片設(shè)計(jì)，鏡片前表面通常是球面設(shè)計(jì)而鏡片內(nèi)表面通常為三段邊弧設(shè)計(jì)；后光學(xué)中心的弧度應(yīng)該與角膜相近（平行配適）以提供鏡片配戴時(shí)良好的定位。當(dāng)鏡片生產(chǎn)商提供的多焦點(diǎn)鏡片后光學(xué)區(qū)為7.8mm~8.2mm時(shí)，可參考下表并建議確定鏡片弧度：角膜散光基弧>1.00D等同F(xiàn)K值1.25-2.00DFK值+1/4的角膜散光>2.00D考慮環(huán)曲面設(shè)計(jì)若鏡片生產(chǎn)商所提供的多焦點(diǎn)鏡片是后表面非球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，在基弧的選擇上則依據(jù)配戴者加光度（ADD）的增加而所選的鏡片基弧會(huì)比平K值更陡0.15mm到0.80mm。也就是說，當(dāng)加光度越大則基弧的選擇會(huì)越陡，以上選擇基弧方式僅提供參考，鏡片參數(shù)選擇仍需參考鏡片生產(chǎn)商的建議。五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP2.驗(yàn)配方法一：直接計(jì)算法(3)遠(yuǎn)距離度數(shù)：當(dāng)配戴者在確定看遠(yuǎn)度數(shù)時(shí)，必須把淚液產(chǎn)生的度數(shù)計(jì)算到最后的配鏡處方中（通常是正淚液鏡），因?yàn)樵隍?yàn)配多焦點(diǎn)鏡片時(shí)，通常會(huì)配得稍緊；來達(dá)到良好的定位。例如：鏡片的基弧比平K陡0.05mm則處方度數(shù)會(huì)有-0.25的改變。(4)近距離度數(shù)：當(dāng)鏡片前表面為球面設(shè)計(jì)時(shí)，鏡片設(shè)計(jì)的加光度（ADD）漸進(jìn)帶通常會(huì)制作在鏡片的前表面且通常能提供+1.00D~+2.50D的加光度；如果是非球面后表面設(shè)計(jì)則漸進(jìn)帶會(huì)制作在后表面且加工度（Add）可提供至+1.75D。因此，如果患者需要較高度數(shù)的加光度，則建議使用漸進(jìn)帶制作在前表面的設(shè)計(jì)，或者參考鏡片生產(chǎn)商的建議選擇適合的多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)。五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP3.驗(yàn)配方式二：試戴片驗(yàn)配法計(jì)算患者遠(yuǎn)距離度數(shù)、加光度和鏡片直徑，選擇最接近患者基弧的試戴片進(jìn)行試戴評估。等患者淚液狀態(tài)穩(wěn)定后（約10~15分鐘）再進(jìn)行靜態(tài)評估。以下提供基本的評估參考：注意：如果直接向鏡片生產(chǎn)商訂購鏡片且未經(jīng)使用上述兩種方式進(jìn)行測量，則鏡片生產(chǎn)商通常需要你提供以下的數(shù)據(jù)：屈光度加光度（ADD）配鏡屈光度需進(jìn)行頂點(diǎn)距離換算角膜K值水平虹膜直徑(HVID)經(jīng)驗(yàn)分享：當(dāng)在試戴或確定鏡片處方時(shí)有任何疑問，可向鏡片的生產(chǎn)商或供應(yīng)商咨詢或?qū)で髤f(xié)助。圖一、非球面旋轉(zhuǎn)（同心圓）多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的理想熒光評估圖五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP3.驗(yàn)配方式二：試戴片驗(yàn)配法評估參考使用試戴片進(jìn)行評估或在評估實(shí)際效果（已定制回來的鏡片）時(shí)，請觀察以下的評估重點(diǎn)：圖二：球面旋轉(zhuǎn)多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的理想熒光分布圖123多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的鏡片在定位上很重要，不同設(shè)計(jì)的鏡片在定位上會(huì)有不同的要求，可以向鏡片生產(chǎn)商或供應(yīng)商確認(rèn)該品牌最佳的鏡片位置。有些設(shè)計(jì)為了使鏡片與眼瞼有更良好的關(guān)系，有時(shí)需要使用較大的鏡片直徑來達(dá)到最佳的定位。1.鏡片定位及直徑：理想的鏡片滑動(dòng)度為1.0~2.0mm。直徑大的鏡片在眨眼后滑動(dòng)度較小；反之，直徑小的鏡片眨眼后滑動(dòng)度較大。2.眨眼后的鏡片滑動(dòng)：球面旋轉(zhuǎn)多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，鏡片位置應(yīng)該居中，熒光素液體在中心分布均勻且周邊弧明顯、邊弧寬度大約為0.5mm（圖二）。若為非球面旋轉(zhuǎn)多焦點(diǎn)鏡片，鏡片位置應(yīng)置中或稍偏上且中心有些許熒光素堆積、邊弧稍寬且邊翹明顯。（圖三）3.熒光淚液評估：圖三：非球面旋轉(zhuǎn)多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的理想熒光分布圖五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP3.驗(yàn)配方式二：試戴片驗(yàn)配法4雙眼進(jìn)行片上驗(yàn)光來確認(rèn)遠(yuǎn)用及近用度數(shù)是否正確。在確認(rèn)近用度數(shù)時(shí)，使用符合患者日常近用需求的視標(biāo)并請患者使用平常習(xí)慣的閱讀距離來進(jìn)行閱讀。在正常的亮度下測量。注意事項(xiàng):如同驗(yàn)配多焦點(diǎn)框架眼鏡一樣，眼睛從鏡片看出去的位置很重要。4.最后鏡片參數(shù)確認(rèn)：所以，在評估遠(yuǎn)用和近用度數(shù)時(shí)，要確定瞳孔是否在鏡片相對應(yīng)的位置。如果要評估近用度數(shù)時(shí)，注意以下幾點(diǎn)：1.請注意患者向下看的時(shí)候，鏡片是否有上移。2.近用區(qū)要覆蓋瞳孔。3.在測量近用度數(shù)時(shí)不要使用試鏡架或綜合驗(yàn)光儀，因?yàn)榛颊邿o法在頭不動(dòng)的情況下向下看，這將會(huì)影響鏡片的移動(dòng)，使視力評估出現(xiàn)偏差。4.使用插片驗(yàn)光用的試鏡片，放在患者眼睛前，請患者用習(xí)慣的姿勢及距離閱讀，來獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。5.經(jīng)過以上的評估后，最后再確認(rèn)一次是否需要更改鏡片規(guī)格及參數(shù)。五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP4.病例討論一：球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)王先生，年齡55歲，最近剛更換第二副多焦點(diǎn)的眼鏡來幫助近距離閱讀。對于多焦點(diǎn)接觸鏡很有興趣，需要清晰的遠(yuǎn)距離視力，近距離需求較少。配戴者的條件是理想驗(yàn)配球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)的案例，視力需求包括開車且需求是遠(yuǎn)中距離大于近距離。病史：在眼睛及生理上還有家族史并無特別的疾病且沒有服用藥物。角膜K值：FK值42.50D(7.94mm)@180；SK值44.00D(7.67mm)@90；角膜散光：1.50D@180屈光度：-3.00DS/-1.50DCx3，VA：1.0；加光度+2.00D·轉(zhuǎn)換D(曲率)或mm(曲率半徑)可使用此公式：曲率×曲率半徑=337.5；·337.5/D(曲率)=mm(曲率半徑)·337.5/mm(曲率半徑)=D(曲率)五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP4.病例討論一：球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)d.計(jì)算最終鏡片遠(yuǎn)用屈光度(BVP)遠(yuǎn)用鏡片屈光度(BVP)=試戴片光度+矯正后淚液透鏡度數(shù)=-3.00D+（-0.50）=-3.50Dc.遠(yuǎn)距離度數(shù)（BVP）球鏡的屈光度+矯正后的淚液透鏡度數(shù)(1)球鏡屈光度=-3.00D(2)淚液透鏡度數(shù)=基弧-平K值=43.00D-42.50=+0.5D(1.0mm)，注意：得到正球鏡度數(shù)，需要用負(fù)屈光度來中和。b.基弧(BOZR)以FK值及角膜散光度數(shù)進(jìn)行換算（參考對照表）基弧=1/4角膜散光度數(shù)+平K值。以此例計(jì)算=1/4(1.50D)+42.50D=42.89D(43.00D或7.85mm)，鏡片基弧為7.85mm。a.總直徑(TD)水平虹膜直徑（HVID）、患者瞼裂寬度（PA）無特別。根據(jù)瞼裂寬度對照表，鏡片直徑為9.40mm到9.60mm。所以使用直徑為9.60且后光學(xué)區(qū)直徑為8.2mm的試戴片。使用試戴片驗(yàn)配評估1.計(jì)算鏡片參數(shù)五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP4.病例討論一：球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)使用試戴片驗(yàn)配評估2.選擇的試戴片要盡可能的符合計(jì)算參數(shù)·基弧：7.85mm·直徑：9.60mm·試戴片光度：-3.00D·加光度：+2.00D3.評估試戴片·鏡片戴上后中心定位良好·插片驗(yàn)光后的度數(shù)·遠(yuǎn)用度數(shù)追加-0.50矯正視力1.0·遠(yuǎn)距離及近距離視力檢查必須在良好的光照處·確認(rèn)單眼及雙眼的需求度數(shù)4.最后參數(shù)確定·鏡片基?。?.85mm·直徑：9.6mm·鏡片度數(shù)：-3.50D·加光度：+2.00D·建議使用高DK值的鏡片材質(zhì)以確保角膜的健康·當(dāng)取片時(shí)，必須評估鏡片配適狀況如圖試戴片所觀察的一樣·兩周后復(fù)診確認(rèn)最終配戴情況五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP驗(yàn)配球面旋轉(zhuǎn)鏡片的經(jīng)驗(yàn)分享：建議提供以下的資料給鏡片生產(chǎn)商：4.病例討論一：球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)水平虹膜直徑：參考對照表提供鏡片直徑角膜FK值及角膜散光度數(shù)：鏡片生產(chǎn)商會(huì)根據(jù)FK值及角膜散光度數(shù)對照選擇鏡片的基弧框架眼鏡試鏡度數(shù)及接觸鏡試戴片上追加的度數(shù)，鏡片生產(chǎn)商會(huì)借由這些數(shù)據(jù)得到鏡片與角膜的大致配適情況。鏡片生產(chǎn)商還會(huì)根據(jù)不同的加光度提供不同的設(shè)計(jì)。五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP5.病例討論二：非球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)吳小姐，年齡45歲，有硬性接觸鏡配戴史，目前配戴一副多焦點(diǎn)框架眼鏡，最近發(fā)現(xiàn)框架眼鏡視近不夠清晰，經(jīng)過推薦，想嘗試多焦點(diǎn)RGP眼鏡?；颊叩臈l件是理想驗(yàn)配非球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)的案例。有硬性接觸鏡配戴史，患者驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP意愿較強(qiáng)。眼健康檢查：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。眼睛檢查參數(shù):水平虹膜直徑(HVID)：11.5mm、瞼裂寬度(PA)為10mm、瞳孔在暗室的大小約5mm、淚膜破裂評估為（BUT）：雙眼12秒。下方的瞼緣稍低于下方角鞏膜緣，眼瞼皮膚較緊，雙眼角膜K值與屈光度一致。角膜K值：OU:FK值42.50D(7.94mm)@180；SK值44.00D(7.67mm)@090；角膜散光：1.50D@180屈光度：-3.00D-1.50×3，VA：1.0；加光度：+1.50D五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP5.病例討論二：非球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)c.遠(yuǎn)用屈光度(BVP)眼鏡的球鏡屈光度+矯正后的淚液透鏡度數(shù)(1)球面屈光度=-3.00D(2)淚液透鏡屈光度=基弧-FK值=45.00D-42.50D=+2.50D(0.50mm)，得到正屈光度的淚液透鏡，所以需要使用負(fù)屈光度（-2.50D）來中和(3)計(jì)算遠(yuǎn)用屈光度(BVP)=試戴片度數(shù)+矯正后的淚液透鏡度數(shù)=-3.00D+(-2.50D)=-5.50Db.基弧(BOZR)FK值=42.50D及角膜散光度數(shù)=1.50*180步驟1：原本鏡片的基弧43.00D(7.85mm)步驟2：根據(jù)原鏡片基弧值會(huì)再陡2.00D，等于43.00D+2.00D=45.00D(7.50mm)a.總直徑(TD)患者有RGP配戴史，參考原配戴RGP的直徑為9.6mm。(在原鏡片配適良好的情況下，盡可能參考原配戴鏡片的直徑及基弧)非球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)的試戴片：1.計(jì)算鏡片參數(shù)五、驗(yàn)配多焦點(diǎn)RGP5.病例討論二：非球面旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)1.使用試戴片驗(yàn)配評估2.選擇的試戴片要盡可能符合計(jì)算參數(shù)·基?。?.50mm·直徑：9.60mm·試戴片度數(shù)：-3.00D·加光度：+1.50D3.評估試戴片·中心定位、熒光評估配適良好，滑動(dòng)度適當(dāng)?！ぷ芳庸舛?2.50D矯正視力1.0?！ご_認(rèn)屈光度時(shí)必須在良好的燈光照明下。4.最后參數(shù)確定·鏡片基?。?.50mm·直徑：9.60mm·鏡片度數(shù)：-5.50D·加光度：+1.50D·建議使用高DK值的鏡片材料以確保角膜的健康?！ぎ?dāng)取片后，評估鏡片狀況如同試戴時(shí)所觀察到的配適狀況。·兩周后復(fù)診確認(rèn)最終配戴情況。·驗(yàn)配非球面旋轉(zhuǎn)RGP的經(jīng)驗(yàn)分享：·建議提供以下的參數(shù)給鏡片生產(chǎn)商：·水平虹膜直徑、鏡片直徑大?。▍⒖紝φ毡恚喝绻颊哂杏残越佑|鏡配戴史，則參考原本的鏡片直徑。·角膜FK值及角膜散光的度數(shù)：鏡片生產(chǎn)商會(huì)選擇比FK值還要陡的鏡片，但需要陡多少K值必須根據(jù)加光度及角膜散光大小而有所不同。·框架眼鏡試鏡度數(shù)及接觸鏡試戴片上追加的度數(shù)，鏡片生產(chǎn)商會(huì)借由這些數(shù)據(jù)得到鏡片與角膜的大致配適情況。鏡片生產(chǎn)商還會(huì)根據(jù)不同的加光度提供不同的設(shè)計(jì)第六節(jié)周邊離焦軟鏡驗(yàn)配一、概況這種特殊設(shè)計(jì)的軟鏡，可以模擬類似夜戴角膜塑形鏡治療后的不同光學(xué)區(qū)域，包括1、中央的光學(xué)區(qū)（類似塑形鏡的BC弧）；2、彎折區(qū)（類似塑形鏡的RC?。?、著陸區(qū)（類似塑形鏡的AC?。Ｍㄟ^彎折區(qū)的光線會(huì)在整個(gè)視網(wǎng)膜區(qū)域形成漸進(jìn)的近視性離焦保護(hù)圈，對預(yù)防近視加深有類似甚至優(yōu)于夜戴塑形鏡的效果。二、適應(yīng)癥（1）適用于近視度數(shù)增加較快的青少年兒童；配戴者、家長能理解該設(shè)計(jì)的軟鏡對于近視控制的原理并且有很好的依從性，能按照醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診及按照使用說明及時(shí)更換到期鏡片的患者。（2）未成年人有家長監(jiān)護(hù)，有自理能力的患者。建議配戴年齡在8歲及以上，8歲以下的患者需要由有驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)配醫(yī)師酌情考慮驗(yàn)配（需縮短復(fù)診時(shí)間）。（3）屈光矯正的范圍在-0.50~-11.00D，角膜散光小于2.00D。角膜曲率在40.00D~47.00D。角膜直徑在11mm~12.5mm。超過適用范圍需聯(lián)系生產(chǎn)廠商溝通，并在國家批準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行定制。（4）眼表健康。包括角膜、結(jié)膜完整，沒有病變；眼瞼位置正常，瞬目完整、次數(shù)正常。（5）淚膜、TBUT、Schirmer試驗(yàn)結(jié)果在正常范圍內(nèi)。（6）正常瞳孔大?。ㄍ走^大可能發(fā)生眩光現(xiàn)象）。（7）配戴夜戴塑形鏡中發(fā)現(xiàn)配戴效果不良的情況。（8）有一定經(jīng)濟(jì)能力，能承擔(dān)矯正期間產(chǎn)生的費(fèi)用。三、非適應(yīng)證（1）眼部存在活動(dòng)性炎癥或其他眼病患者。（2）存在急、慢性鼻竇炎，嚴(yán)重的糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病和精神病患者，有過敏性鼻炎史、藥物或其他嚴(yán)重過敏史的患者。（3）生活、學(xué)習(xí)或工作環(huán)境不適合配戴接觸鏡，如多煙、灰塵、異物、蒸汽等。（4）不良的衛(wèi)生習(xí)慣也是引起配戴接觸鏡不適甚至出現(xiàn)傷害的常見因素。因此，在交流的過程中前有必要觀察配戴者或家長的頭、手、臉的衛(wèi)生狀況。（5）其他影響因素導(dǎo)致不能很好配合配戴角膜接觸鏡者，不建議配戴角膜接觸鏡。四、驗(yàn)配（一）、驗(yàn)配前檢查11、詢問病史建立個(gè)人的專屬病歷，詳細(xì)記錄患者的眼部健康情況，包括既往史、過敏史、家族史等。22、了解患者的期望目標(biāo)，如：視力矯正、控制近視發(fā)展等。必須真實(shí)、客觀地向患者及其家長告知周邊離焦軟鏡的效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和副作用、注意事項(xiàng)。不要給患者及其家長太高的期望值，避免將來可能出現(xiàn)的糾紛。33、檢查并記錄完成各項(xiàng)必要的眼科和眼視光檢查，根據(jù)檢查數(shù)據(jù)確定是否屬于適配人群，以及選擇適宜的材料、設(shè)計(jì)和方法。四、驗(yàn)配（二）選擇試戴片11、根據(jù)第一步驟檢查所得到的檢查數(shù)據(jù)來選擇試戴片；可以通過試戴預(yù)估將來配戴的情況以及確認(rèn)最終的處方。22、在滿足試戴條件的情況下，取試戴片戴上，閉眼靜等20分鐘進(jìn)入配適評估步驟。如果某些參數(shù)不適合現(xiàn)有試戴片試戴的范圍，可以嘗試聯(lián)系廠商進(jìn)行溝通。四、驗(yàn)配（三）配適評價(jià)在閉眼20分鐘后，配戴者可自然睜眼。此時(shí)淚液相對穩(wěn)定。評估以下內(nèi)容：理想的中心定位相對位于角膜中心，完全覆蓋角膜，鏡片邊緣超過角膜緣約1mm。中心定位和覆蓋度離焦軟鏡瞬目過程中有約0~0.5mm的移動(dòng)度，一般情況下，移動(dòng)度大于1.0mm為配適過松。鏡片能隨眼球往各方向運(yùn)動(dòng)。移動(dòng)度通常不需進(jìn)行熒光染色，需要注意的是常用的熒光染色劑屬于小分子的染色劑會(huì)被軟鏡材料所吸收，導(dǎo)致鏡片染色，適用于硬鏡評估。軟鏡熒光評估需要使用大分子熒光染色劑。熒光染色需要在該試戴片的基礎(chǔ)上再進(jìn)行片上驗(yàn)光檢查。注意這個(gè)時(shí)候我們只追加球鏡度數(shù)，將試戴片度數(shù)和追加度數(shù)相加即為定片的度數(shù)。片上驗(yàn)光利用角膜地形圖我們可以說明鏡片在角膜表面的形態(tài)，可以幫助了解鏡片中心定位、離焦量與其漸進(jìn)分布等。角膜地形圖主觀感覺主要是確定配戴者配適自我感覺。需要提醒的是在配戴初期，需要有個(gè)適應(yīng)的過程。主觀感覺完成以上步驟后，可以確定接觸鏡的驗(yàn)配處方.處方的書寫規(guī)范如下：眼別：品牌型號(hào)/度數(shù)/直徑舉例：OD：SMR2/-5.00/14.4（四）接觸鏡處方確定在第一次的配戴者教育中就要告知隨訪的時(shí)間和計(jì)劃；1、初次配戴后一周隨訪。2、初次配戴一個(gè)月隨訪。3、以后至少每三個(gè)月隨訪一次。某些患者需要根據(jù)驗(yàn)配醫(yī)師的建議制定個(gè)性化的復(fù)診計(jì)劃。（七）隨訪配戴者教育在接觸鏡驗(yàn)配中是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，從教育中可以讓驗(yàn)配者或家長對鏡片和選擇該矯正方式有個(gè)基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)更好的依從性。（六）配戴者教育鏡片發(fā)放給配戴者后，選擇相應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)。對于眼睛比較敏感的患者，可以建議配合使用雙氧水系統(tǒng)。（五）護(hù)理系統(tǒng)的選擇四、驗(yàn)配二、配戴周邊離焦軟性接觸鏡的常見問題0201一、矯正視力不良2、定片回來后發(fā)現(xiàn)視力不良，可能原因參數(shù)錯(cuò)誤：核對鏡片參數(shù)與定片所提供的參數(shù)數(shù)據(jù)是否一致，如有必要可以將鏡片寄回廠商檢測。正反面戴錯(cuò)：提醒患者查看正反面，或試著反一面配戴確認(rèn)是否戴反。1、試戴時(shí)發(fā)現(xiàn)追加視力不良，可能原因殘余散光：對于角膜散光比較大的（超過2D）的，可能會(huì)存在殘余散光，影響到矯正視力或眼內(nèi)散光比較明顯（超過0.75D）通常認(rèn)為會(huì)影響到矯正視力。五、配戴周邊離焦軟性接觸鏡的常見問題0201二、定位不良2）角膜初始的形態(tài)存在不同象限的不對稱：如果兩眼矯正視力平衡而且在0.8以上，不影響到正常地生活和學(xué)習(xí)無其他異常，出現(xiàn)輕度的散光或虛影被認(rèn)為是可以接受的。1）鏡片直徑、基弧不適合。可以更換其他參數(shù)的試戴片。五、配戴周邊離焦軟性接觸鏡的常見問題0201三、角膜/結(jié)膜反應(yīng)2、結(jié)膜充血：可能原因包括1）代謝問題；2）化學(xué)品影響；3）過敏反應(yīng)；4）炎癥；5）機(jī)械影響；1、角膜點(diǎn)染：可能原因包括1）防腐劑相關(guān)常見于軟性接觸鏡，可能與護(hù)理液中的防腐劑相關(guān)。2）護(hù)理液毒性反應(yīng)，指發(fā)生毒性反應(yīng)時(shí)角膜上皮細(xì)胞被破壞。例如雙氧水五、配戴周邊離焦軟性接觸鏡的常見問題角膜/結(jié)膜反應(yīng)--建議可以試著用以下幾個(gè)措施來改善：缺氧導(dǎo)致的結(jié)膜充血，建議更換沉淀較少的鏡片材料、硬鏡或更頻繁更換的鏡片?？s短鏡片配戴時(shí)間，每日清潔鏡片，減少沉淀物生成。改善眼部衛(wèi)生改善眼部衛(wèi)生從改善個(gè)人衛(wèi)生開始。注意眼瞼衛(wèi)生，如果懷疑眼瞼因素是造成眼睛發(fā)紅的全部或部分原因，建議患者擦洗眼瞼、熱敷或瞼板腺擠壓等措施，可以緩解眼睛發(fā)紅的現(xiàn)象。更換護(hù)理系統(tǒng)首先需確認(rèn)患者完全遵從規(guī)定的護(hù)理制度，對可重復(fù)使用的軟鏡來說應(yīng)該包括常規(guī)的揉搓、清潔、沖洗和過夜消毒。六、“周邊離焦軟性接觸鏡”與角膜塑形鏡特性比較特性周邊離焦軟鏡角膜塑形鏡適用光度范圍-0.5D~10.00D0.75D~-6.00D；安全性高高角膜表面實(shí)際供氧量（1）13.95/μlcm2/hr8.3/μlcm2/hr舒適性舒適性較好相對較差驗(yàn)配難易度簡單難定位中心定位容易偏位配戴方式日間配戴夜間配戴（1）數(shù)字僅為參考值，角膜表面實(shí)際供氧量與配戴方式、鏡片厚度、材料相關(guān)。差異圖如下：七、驗(yàn)配病例張*、女、15周歲，有約5年戴鏡史，每年近視加深約1D。視光師建議家長給孩子配戴周邊離焦軟鏡。在與家長和孩子充分溝通并取得理解后，視光師為孩子進(jìn)行了檢查和試戴：眼前節(jié)檢查未見明顯異常屈光度：OD：-5.50DS/-1.00DCX175-1.0OS：-5.25DS/-1.50DCX175-1.0角膜/瞳孔直徑：OD：11.6/4.7mm；OS：11.6/4.7mmBUT：OU＞10S淚河高度：OU大于0.5mm角膜曲率：OD：H40.90@176V42.70@86OS：H40.94@1V42.87@91初始地形圖如下：選擇試戴片參數(shù)為：OU：5.75D/9.0/14.4，閉眼靜坐20分鐘后。檢查視力OU：1.0.追加度數(shù)OU:PL；戴后地形圖如下：差異圖如下：患者自覺視物清晰度良好，未發(fā)現(xiàn)眼干等現(xiàn)象。定期復(fù)診未發(fā)現(xiàn)異常，視力保持良好。第七節(jié)鞏膜鏡的臨床應(yīng)用化學(xué)燒傷鞏膜鏡公元1508年由達(dá)文西(LeonardodaVinci)第一個(gè)提出，利用在角膜前方表面制造一封閉液體儲(chǔ)槽之光學(xué)概念中和角膜的屈光不正。世界上第一片鞏膜鏡片始于19世紀(jì)后期，由玻璃吹制而成。隨著現(xiàn)代鞏膜鏡片的發(fā)展，新設(shè)計(jì)、新工藝、高透氧材料以及診斷性試戴片，使得鞏膜鏡成為應(yīng)對挑戰(zhàn)性眼睛的最佳方法之一。

概論化學(xué)燒傷鞏膜鏡

替代名稱直徑承載范圍淚水儲(chǔ)存角膜片8.0-12.5mm整個(gè)鏡片都承載在角膜上無淚水儲(chǔ)存角鞏膜片角輪部片半鞏膜片輪部片12.5-15.0mm部分承載在角膜上、部分承載在鞏膜上最低限度的淚水儲(chǔ)存量(全)鞏膜片覆蓋眼白部分的接觸鏡15.0-25.0mm全負(fù)載在鞏膜上小鞏膜片15.0-18.0mm一定限度的淚水儲(chǔ)存量大鞏膜片18.0-25.0mm幾乎無限制的淚水儲(chǔ)存量關(guān)于鞏膜片的名詞和不同類型鏡片的定義是五花八門的，常會(huì)令人感到困惑。通常是由鏡片直徑范圍對鏡片做分類。鞏膜片之術(shù)語介紹鞏膜鏡適應(yīng)癥1.視覺質(zhì)量的改善鞏膜片最主要的適應(yīng)癥是矯正不規(guī)則角膜以修復(fù)視覺。在這類別中最大的部分是角膜隆起(cornealectasia)，而角膜隆起可分為兩類：第一類是主要的角膜隆起類型，像是圓錐角膜、球狀角膜和角膜邊緣變性(PMD)。第二類的角膜隆起則是屈光手術(shù)(RK、LASIK、LASEK…)，或是眼球外傷的后遺癥。角膜移植手術(shù)后，尤其是穿透性角膜移植術(shù)，常需在術(shù)后合并使用接觸鏡以達(dá)最佳視力。鞏膜鏡1適應(yīng)癥2.保護(hù)角膜對于某些有暴露性角膜炎/眼部的眼表層疾病的患者而言，鞏膜片因?yàn)槊娣e大，足以保留大量的淚液在角膜前方，因此可提供良好的保護(hù)。如嚴(yán)重的干眼癥：斯-拉二氏癥候群、長期的角膜上皮缺損、斯-約二氏癥候群、移植物對抗宿主疾病、眼瘢痕性類天皰瘡、神經(jīng)營養(yǎng)角膜疾病和過敏性角結(jié)膜炎。此外，若眼瞼閉合不全，如：眼瞼缺損、眼球突出、眼瞼外翻、神經(jīng)麻痹和眼瞼攣縮術(shù)后(Pullum2005)，鞏膜片可能是適合的方法之一。另外，在倒睫和瞼內(nèi)翻的患者案例中，鞏膜片已證明能有效地保護(hù)眼睛表面。鞏膜鏡適應(yīng)癥3.美觀/運(yùn)動(dòng)手繪鞏膜片已作為眼睛美觀的化妝品之一，用以改善眼球萎縮的外觀(Otten2010)，另外，彩繪的鞏膜片可用于無虹膜和白化癥患者身上，以減少眩光的影響(Millis2005)。如：水球或獨(dú)木舟、潛水和滑水以及其他涉及暴露多塵的劇烈運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)環(huán)境是有用的。鞏膜片的主要適應(yīng)癥是眼睛表面疾病而不是屈光不正。鞏膜鏡3.定位區(qū)(Landingzone)定位區(qū)也稱做鞏膜區(qū)或接觸區(qū)(hapticzone)，主要是提供鏡片定位并接觸的區(qū)域，在接觸的部分應(yīng)盡可能符合眼睛前表面的形狀。定位區(qū)的后表面需要與鞏膜形狀相吻合；驗(yàn)配角鞏膜片時(shí)定位區(qū)則需與輪部形狀相符。平均分配定位區(qū)對眼睛所造成的壓力是很重要的，因此才能使鏡片完全在角膜上拱起，在鏡片和角膜之間創(chuàng)造足夠的空隙。2.交接區(qū)(Transitionzone)在鏡片設(shè)計(jì)中，交接區(qū)為光學(xué)區(qū)的結(jié)束點(diǎn)到定位區(qū)的起始點(diǎn)間的區(qū)域。而交接區(qū)會(huì)影響到鏡片的矢深。如果該試片組是依照矢深驗(yàn)配的原則去設(shè)計(jì)的，要調(diào)整鏡片矢深的方法，通常是由改變交接區(qū)的數(shù)值而得。1.光學(xué)區(qū)(Opticalzone)在理想的情況下，光學(xué)區(qū)的后表面形狀理論上應(yīng)該要與角膜形狀大致相同。如此才能在鏡片與