卵巢癌（腹腔鏡）臨床路徑

卵巢癌,,,,,,

時間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護理操作,表現(xiàn)形式

住院第1-2日,療區(qū),診療,□

詢問病史及體格檢查,□

詢問病史及體格檢查,病史詢問，體格檢查,首次病程記錄書寫完成

,,,□

完成病歷書寫,□

完成病歷書寫,書寫病歷,已完成入院病歷

,,,□

開化驗單,□

開檢查單,下達臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□

上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估,□

上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估,入院準備,完成入院準備

,,,□

初步確定手術(shù)方式和日期,□

初步確定手術(shù)方式和日期,,

,,長期醫(yī)囑,□婦科護理常規(guī),□婦科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□飲食,□普食,,

,,,,□會陰及陰道準備,,

,,臨時醫(yī)囑,□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；,□

血常規(guī)、尿常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；,□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血常規(guī)；,,

,,,□

感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；,□

感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；,,

,,,□

盆、腹腔超聲，泌尿系統(tǒng)超聲，胸部X片或胸部CT，心電圖。,□

盆、腹腔超聲，泌尿系統(tǒng)超聲，胸部X片，心電圖。,,

,,,□

腫瘤標記物（CA125、CEA、CA19-9、AFP、HE4等）,□

腫瘤標記物（CA125、CEA、CA19-9、AFP、HE4等）,,

,,,□

盆腔MRI或CT,□

盆腔CT,,

,,,□必要時胃腸鏡，超聲心動圖、心、肺功能測定，排泄性尿路造影、PET-CT等,□必要時胃腸鏡，超聲心動圖,,

,,護理,□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度,□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度,入院宣教,完成宣教

,,,□入院護理評估,□入院護理評估,,

,,,,□術(shù)前陰道沖洗、上藥,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第2-7日（術(shù)前日）,療區(qū),診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,上級醫(yī)生查房,上級醫(yī)生查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、知情同意書

,,,□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估,□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估,術(shù)前各項準備,

,,,□根據(jù)體檢、超聲、病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案,□根據(jù)體檢、超聲、病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案,,

,,,□完成必要的相關(guān)科室會診,□完成必要的相關(guān)科室會診,,

,,,□住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫,□住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫,,

,,,□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書,□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書,,

,,,□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項,□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項,,

,,,,□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”,,

,,長期醫(yī)囑,□

婦科護理常規(guī),□

婦科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□

飲食,□

飲食,,

,,,□

患者既往基礎(chǔ)用藥,□

患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,,,□

會陰護理,,

,,臨時醫(yī)囑,□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻下行開腹探查術(shù)（具體術(shù)式根據(jù)探查結(jié)果決定）,□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)（具體術(shù)式根據(jù)探查結(jié)果決定）,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□術(shù)區(qū)皮膚準備,□術(shù)區(qū)皮膚準備,,

,,,□

配血,□

配血,,

,,,□

術(shù)前禁食水,□

術(shù)前禁食水,,

,,,□陰道準備,□陰道準備,,

,,,□腸道準備,□腸道準備,,

,,,□

導(dǎo)尿包,□

術(shù)前留置導(dǎo)尿,,

,,,□

抗菌藥物,□

抗菌藥物,,

,,,□胃腸減壓,□胃腸減壓（按需）,,

,,,□其他特殊醫(yī)囑,□其他特殊醫(yī)囑,,

,,護理,□術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準備,□術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準備,術(shù)前宣教,完成術(shù)前宣教

,,,□通知患者晚24時后禁食水,□通知患者晚24時后禁食水,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第3-8日（手術(shù)日）,療區(qū),診療,□手術(shù),□手術(shù),完成手術(shù)及做好記錄,手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄

,,,□術(shù)者完成手術(shù)記錄,□術(shù)者完成手術(shù)記錄,,

,,,□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄,□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄,,

,,,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,,

,,,□向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項,□向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項,,

,,長期醫(yī)囑,□婦科護理常規(guī),□婦科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□飲食（根據(jù)病情決定）,□飲食（根據(jù)病情決定）,,

,,,□腹腔引流或淋巴引流：酌情處理,□腹腔引流或淋巴引流：酌情處理,,

,,,□留置導(dǎo)尿，計尿量,□留置導(dǎo)尿，計尿量,,

,,,,□霧化吸入,,

,,,,□會陰沖洗、陰道消毒,,

,,,,□抗菌藥物（酌情）,,

,,臨時醫(yī)囑,□今日在全麻下行開腹探查術(shù)（具體術(shù)式根據(jù)手術(shù)具體范圍決定）,□今日在全麻下行腹腔鏡全子宮+雙附件切除術(shù),醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□心電監(jiān)護、吸氧（必要時）,□心電、血壓、血氧監(jiān)護、吸氧（必要時）,,

,,,□靜脈營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡,□靜脈營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡,,

,,,□酌情使用止吐、止痛藥物,□酌情使用止吐、止痛藥物,,

,,,□其他特殊醫(yī)囑,□術(shù)后病理檢查,,

,,護理,□隨時觀察患者病情變化,□隨時觀察患者病情變化,術(shù)后護理,護理記錄完成

,,,,□核對患者，送患者入手術(shù)室,,

,,,,□術(shù)畢回ICU病房及婦科病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第4-9日（術(shù)后第1日）,療區(qū),診療,□

上級醫(yī)師查房，注意生命體征及病情變化,□

上級醫(yī)師查房，注意生命體征及病情變化,上級醫(yī)師查房,完成上級醫(yī)師查房記錄

,,,□

住院醫(yī)師完成病程記錄的書寫,□

住院醫(yī)師完成病程記錄的書寫,觀察病情并記錄,病程記錄書寫完成

,,,□

注意引流量及尿量,□

注意引流量及尿量,,

,,,□

注意切口情況,□

注意切口情況,,

,,,□

查血電解質(zhì),□

查血電解質(zhì),,

,,長期醫(yī)囑,□

婦科護理常規(guī),□

婦科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□

二級護理,□

二級護理,,

,,,□

飲食（根據(jù)病情決定）,□

飲食（根據(jù)病情決定）,,

,,,□

腹腔引流或淋巴引流：酌情處理,□

腹腔引流或淋巴引流：酌情處理,,

,,,□

留置導(dǎo)尿，計尿量,□

留置導(dǎo)尿，計尿量,,

,,臨時醫(yī)囑,□

心電監(jiān)護、吸氧（必要時）,□

心電、血壓、血氧監(jiān)護、吸氧（必要時）,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□

靜脈營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡,□

靜脈營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡,,

,,,□

酌情使用止吐、止痛藥物,□

酌情使用止吐、止痛藥物,,

,,,□

傷口換藥,□

傷口換藥,,

,,,□其他特殊醫(yī)囑,□復(fù)查血尿常規(guī)、肝功、腎功,,

,,護理,□隨時觀察患者情況,□隨時觀察患者情況,術(shù)后護理及術(shù)后指導(dǎo),護理記錄單完成

,,,□術(shù)后心理與生活護理,□術(shù)后心理與生活護理,,

,,,□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉,□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第5-25日（術(shù)后第2-17日）,療區(qū),診療,□

上級醫(yī)師查房,□

上級醫(yī)師查房,上級醫(yī)師查房,完成上級醫(yī)師查房記錄

,,,□

住院醫(yī)師完成病程記錄書寫,□

住院醫(yī)師完成病程記錄書寫,觀察病情并記錄,病程記錄書寫完成

,,,□

根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管,□

根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管,,

,,,□

根據(jù)情況拔除尿管,□

根據(jù)情況拔除尿管,,

,,,□

復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì),□

復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì),,

,,,□根據(jù)病理結(jié)果回報及病情決定是否給予化療,□根據(jù)病理結(jié)果回報及病情決定是否給予化療,,

,,長期醫(yī)囑,□

婦科護理常規(guī),□

婦科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□

護理級別（根據(jù)病情決定）,□

二級護理,,

,,,□

飲食（根據(jù)病情決定）,□

普食,,

,,,□

腹腔引流或淋巴引流（根據(jù)病情拔除）,□

腹腔引流或淋巴引流（根據(jù)病情拔除）,,

,,,□留置導(dǎo)尿，計尿量（根據(jù)病情拔除）,□留置導(dǎo)尿，計尿量（根據(jù)病情拔除）,,

,,臨時醫(yī)囑,□

心電監(jiān)護、吸氧（必要時）,□

心電監(jiān)護、吸氧（必要時）,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□

靜脈營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡,□

靜脈營養(yǎng)、補液、維持水電解質(zhì)平衡,,

,,,□

酌情使用止吐、止痛藥物,□

酌情使用止吐、止痛藥物,,

,,,□

傷口換藥（酌情）,□

傷口換藥（酌情）,,

,,,□

復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)（必要時）,□

復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)（必要時）,,

,,,,□

復(fù)查盆腔超聲,,

,,,□

化療藥物（酌情）,□

化療藥物（酌情）,,

,,,□其他特殊醫(yī)囑,□其他特殊醫(yī)囑,,

,,護理,□隨時觀察患者情況,□隨時觀察患者情況,術(shù)后宣教及健康指導(dǎo),護理記錄單完成

,,,□術(shù)后心理與生活護理,□術(shù)后心理與生活護理,,

,,,□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉,□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第15-25日（出院日）,療區(qū),診療,□

上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院,□

上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院,上級醫(yī)師查房,上級醫(yī)師查房記錄完成

,,,□

完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等,□

完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等,書寫出院病歷、開具出院證明