新生兒肺臟疾病超聲診斷指南

新生兒肺臟疾病超聲診斷指南（完整版）超聲技術(shù)已成功用于新生兒肺臟疾病的診斷和鑒別診斷，從而可以使其在診療過(guò)程中避免或減少射線暴露和損害。超聲檢查具有諸多優(yōu)點(diǎn)，除無(wú)射線損害外，而且簡(jiǎn)單易學(xué)、準(zhǔn)確性與可靠性高、可在床邊開(kāi)展、便于動(dòng)態(tài)觀察，尤其適合危重癥患者，因而建議將超聲作為肺部疾病篩查或診斷的首選手段［1,2,3,4,5］。因此，有必要大力推廣這一技術(shù)，促進(jìn)肺臟超聲在我國(guó)新生兒領(lǐng)域的開(kāi)展和普及，從而使臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師能夠更好地借助超聲對(duì)肺臟疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷［6,7,8］。鑒于新生兒肺臟超聲在我國(guó)剛剛起步，尚缺乏完善規(guī)范的培訓(xùn)和操作指導(dǎo)意見(jiàn)，為了規(guī)范肺臟超聲在臨床中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)超聲專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)重癥超聲學(xué)組、中國(guó)重癥超聲學(xué)院和《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會(huì)特組織有關(guān)專家，在借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上擬定本指南，并在今后的實(shí)踐中，根據(jù)對(duì)肺臟超聲認(rèn)識(shí)水平的提高予以修訂和完善。1探頭選擇建議使用頻率為9.0MHz以上的高頻線陣探頭，通常胎齡越小、體質(zhì)量越低，所需探頭頻率越高［9,10］。2檢查方法2.1肺部分區(qū)通常以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，即兩側(cè)肺臟被分為6個(gè)區(qū)域；為避免檢查遺漏，還可再以兩乳頭連線為界，將每側(cè)肺臟分成上、下2個(gè)肺野，從而將雙側(cè)肺臟分成12個(gè)區(qū)域（圖1）[11]。為便于標(biāo)記和描述病變部位，在實(shí)際工作中可采用R/L1?6分區(qū)標(biāo)記法，即R代表右側(cè)肺臟（R1:右前上，R2:右前下，R3:右腋上，R4:右腋下，R5:右后上，R6:右后下）;L代表左側(cè)肺臟（L1:左前上，L2:左前下，L3:左腋上，L4:左腋下，L5:左后上，L6:左后下）。圖1肺臟12分區(qū)法[11]Figure1Themethodof12subareaofthelungs[11]2.2體位檢查時(shí)患兒可仰臥、側(cè)臥或俯臥，對(duì)肺臟的每個(gè)區(qū)域分別進(jìn)行掃查。2.3掃查方法掃查時(shí)探頭需與肋骨垂直（縱向掃查法）和平行（橫向掃查法：探頭沿肋間隙走向逐一肋間掃查）。以縱向掃查法最為重要和常用，其中探頭與肋骨垂直是保證檢查準(zhǔn)確可靠的關(guān)鍵。3檢查對(duì)象和檢查時(shí)機(jī)3.1檢查對(duì)象疑似或不能除外肺部疾病的患兒。3.2檢查時(shí)機(jī)(1)以呼吸困難入院者：入院后應(yīng)盡早實(shí)施首次肺部超聲檢查，其中呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)高危兒可在首次檢查后每2?4h復(fù)查1次，直至排除該病或明確診斷。(2)住院患兒：在病情變化，尤其出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)隨時(shí)檢查。(3)正在接受呼吸機(jī)治療者：可每天復(fù)查1、2次或根據(jù)臨床需要隨時(shí)復(fù)查，直至撤機(jī)。(4)接受外源性肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)治療者：可在給予PS后每2?4h復(fù)查1次，直至撤機(jī)。(5)接受支氣管肺泡灌洗術(shù)或胸腔穿刺引流者：于灌洗后或胸腔穿刺引流后即刻復(fù)查。(6)隨訪：對(duì)已經(jīng)明確診斷肺部疾病者，可根據(jù)病情定期復(fù)查或隨訪。4常用術(shù)語(yǔ)胸膜線(pleuralline)與肺滑(lungsliding)[12,13]胸膜線是由胸膜與肺表面聲阻抗的差異所形成的強(qiáng)回聲反射，在超聲下呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲；如胸膜線消失、粗糙模糊、不規(guī)則或不連續(xù)等均為異常。在實(shí)時(shí)超聲下，當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)于胸膜線處可見(jiàn)臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生一種水平方向的相對(duì)滑動(dòng)，稱為肺滑。A-線(A-line)[12,13]A-線系當(dāng)聲束與胸膜垂直時(shí)，因混響偽像形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線平行的線性高回聲，位于胸膜線下方，超聲下呈一系列與之平行的光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲，彼此間距相等，回聲由淺入深逐漸減弱至消失。B-線(B-line)■融合B-線(confluentB-line)與肺間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitialsyndrome,AIS)[14,15,16]起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部的線性高回聲稱為B-線。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如整個(gè)肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的B-線(B-線相互融合難以區(qū)分計(jì)數(shù))而肋骨聲影仍清晰顯示，這種密集的B-線稱為融合B-線。當(dāng)任一掃描區(qū)域內(nèi)有連續(xù)2個(gè)以上肋間隙存在融合B-線時(shí)稱為AIS。致密B-線(compactB-line)與白肺(whitelung)[17]當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如肺野內(nèi)存在過(guò)于密集的B-線，則可能導(dǎo)致整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影幾近消失，這種能夠?qū)е抡麄€(gè)掃描區(qū)域內(nèi)肋骨聲影基本消失的B-線稱為致密B-線。如兩側(cè)肺臟的每個(gè)掃描區(qū)域均表現(xiàn)為致密B-線，則稱為白肺。肺實(shí)變(lungconsolidation)與肺搏動(dòng)(lungpulse)[18,19]在超聲影像上呈”肝樣變”的肺組織稱為肺實(shí)變，可伴有支氣管充氣征(airbronchogram)或支氣管充液征(fluidbronchogram)，嚴(yán)重者在實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)動(dòng)態(tài)支氣管充氣征(dynamicairbronchogram)。當(dāng)肺實(shí)變范圍較大、程度較重而接近心臟邊緣時(shí)，在實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)實(shí)變肺組織隨心臟的搏動(dòng)而搏動(dòng)，稱為肺搏動(dòng)。碎片征(shredsign)[20]當(dāng)實(shí)變肺組織與充氣肺組織分界不明確時(shí)，二者之間所形成的超聲征象稱為碎片征。肺點(diǎn)皿叫point)[21,22]隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，在實(shí)時(shí)超聲下所見(jiàn)肺滑存在與消失交替出現(xiàn)的分界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)。肺點(diǎn)是氣胸的特異性征像，可準(zhǔn)確定位輕-中度氣胸時(shí)氣體邊界所在的位置，但重度氣胸時(shí)無(wú)肺點(diǎn)。雙肺點(diǎn)(doublelungpoint)[23]由于病變程度或性質(zhì)不同，在肺臟超聲影像的上下肺野之間可形成一明顯的分界點(diǎn)，稱為雙肺點(diǎn)。沙灘征(sandbeachsign)與平流層征(stratospheresign)[21,24]在M型超聲下，可見(jiàn)由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲與胸膜線下方由肺滑產(chǎn)生的均勻顆粒樣點(diǎn)狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣表現(xiàn)的超聲影像，稱為沙灘征或海岸征(seashoresign)。當(dāng)肺滑消失時(shí)，則胸膜線下方的顆粒樣點(diǎn)狀回聲被一系列平行線所替代，稱為平流層征或條形碼征(barcodesign)。5正常肺臟超聲影像學(xué)特點(diǎn)新生兒正常肺組織在超聲下呈低回聲。在B型超聲下，胸膜線與A-線均呈清晰、光滑、規(guī)則的線性高回聲，彼此等間距平行排列，由肺野淺部入深A(yù)-線回聲逐漸減弱至消失；無(wú)(出生3?7d后)或可有少數(shù)幾條B線(生后3?7d內(nèi))，但無(wú)AIS、胸腔積液和肺實(shí)變等超聲征象；在實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)肺滑，在M型超聲下則表現(xiàn)為沙灘征[12,25,26](圖2)。圖2新生兒正常肺臟超聲表現(xiàn)Figure2Normallungultrasoundcharacteristicsofneonate6常見(jiàn)肺臟疾病的超聲診斷RDSRDS系指由于各種原因引起PS的原發(fā)或繼發(fā)性缺乏，導(dǎo)致由肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁嗜伊紅透明膜形成和肺不張，以至新生兒出生后不久出現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺和呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重肺部疾病。病理上（光學(xué)顯微鏡下）主要表現(xiàn)為廣泛性肺泡萎陷和嗜伊紅透明膜形成。RDS的超聲診斷依據(jù)［18,27,28,29］：（1）肺實(shí)變伴支氣管充氣征：是RDS最重要的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，其特點(diǎn)為：①實(shí)變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)：輕度RDS實(shí)變可僅限于胸膜下，呈小范圍、局灶性，重度RDS則實(shí)變范圍擴(kuò)大，并可擴(kuò)展至肺野深部；②實(shí)變可見(jiàn)于兩側(cè)肺臟的不同肺野，也可僅限于一側(cè)肺臟的某些肋間；③支氣管充氣征呈密集的雪花狀或斑點(diǎn)狀，實(shí)變區(qū)呈不均質(zhì)低回聲，與周圍肺組織易于區(qū)分。（2）胸膜線異常與A-線消失。⑶非實(shí)變區(qū)呈AIS樣改變。（4）雙肺點(diǎn)：在輕度RDS急性期或重度RDS恢復(fù)期可有雙肺點(diǎn)。⑸胸腔積液：15%?20%的患兒可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。需要注意的是，在RDS時(shí)不但雙側(cè)肺臟的病變程度與性質(zhì)可不一致（如一側(cè)肺臟有實(shí)變，另一側(cè)無(wú)實(shí)變），同一側(cè)肺臟不同肺野的病變程度與性質(zhì)也可不同（如某一肺野表現(xiàn)為實(shí)變，另一肺野表現(xiàn)為水腫或胸腔積液等）（圖3）。圖3RDS的超聲表現(xiàn)Figure3UltrasoundcharacteristicsofRDSB^tt呼吸^快癥（transienttachypneaofthenewborn,TTN）TTN系由于肺液吸收清除延遲至肺內(nèi)液體積聚過(guò)多而使肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙引起的一種暫時(shí)性呼吸困難，但重度TTN與RDS可有類似的臨床表現(xiàn)、胸部X-線表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，甚至需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療，二者臨床上易于混淆和誤診。在病理上主要表現(xiàn)為肺組織（肺泡和肺間質(zhì)）內(nèi)液量過(guò)多，即肺泡或/和間質(zhì)積液。TTN的超聲診斷依據(jù)主要是不同程度的肺水腫，但無(wú)肺實(shí)變[14,26,30,31,32,33]:⑴輕度TTN主要表現(xiàn)為AIS或雙肺點(diǎn)；重度TTN在急性期主要表現(xiàn)為致密B-線、白肺或程度較重的AIS，隨病情恢復(fù)亦可出現(xiàn)雙肺點(diǎn)。（2）輕度或重度TTN均可有胸膜線異常、A-線消失。（3）胸腔積液：無(wú)論輕或重度TTN，均可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。（4）無(wú)肺實(shí)變（圖4）。圖4TTN的超聲表現(xiàn)Figure4UltrasoundcharacteristicsofTTN肺炎（pneumoniaofthenewborn,PN）PN指由于病原體感染或理化因素所致的包括終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，可為感染性（包括呼吸機(jī)相關(guān)性）或吸入性。病理上主要表現(xiàn)為肺泡的炎性滲出、充血和水腫，可累及支氣管-細(xì)支氣管壁和肺泡壁的間質(zhì)；當(dāng)細(xì)支氣管壁上皮細(xì)胞壞死，管腔被黏液、纖維素和細(xì)胞碎片堵塞后，可發(fā)生限局性肺氣腫和肺不張。肺臟超聲對(duì)PN具有確切診斷價(jià)值，且超聲影像學(xué)改變甚至可早于其他影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查[27]，主要診斷依據(jù)[7,26,34,35,36,37,38,39]：（1）肺實(shí)變伴支氣管充氣征或支氣管充液征：是PN最主要的超聲影像學(xué)改變，其特點(diǎn)為：①實(shí)變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)：重癥肺炎實(shí)變范圍較大、邊界不規(guī)則或呈鋸齒狀，實(shí)變區(qū)邊緣可見(jiàn)碎片征，在實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)動(dòng)態(tài)支氣管充氣征；輕度PN或PN早期可僅見(jiàn)累及1個(gè)肋間的胸膜下小范圍實(shí)變區(qū)。②實(shí)變可位于肺野的任何一個(gè)或多個(gè)部位，在同一肺野內(nèi)也可存在大小和形狀不同的實(shí)變區(qū)。（2）實(shí)變區(qū)胸膜線異常、A-線消失。（3）非實(shí)變區(qū)可見(jiàn)B-線或呈AIS改變。（4）胸腔積液：少數(shù)患兒可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。（5）輕度患兒急性期或重度患兒恢復(fù)期偶可見(jiàn)雙肺點(diǎn)（圖5）。肺炎的超聲表現(xiàn)Figure5Ultrasoundcharacteristicsofpneumonia胎^吸A^合征（meconiumaspirationsyndrome,MAS）MAS系因胎兒在宮內(nèi)缺氧，誘發(fā)胎兒排便及呼吸，導(dǎo)致在宮內(nèi)和分娩過(guò)程中吸入了被胎糞污染的羊水，胎糞顆粒致氣管-支氣管-終末細(xì)支氣管-肺泡機(jī)械性堵塞、化學(xué)性炎癥及繼發(fā)性PS缺乏，從而導(dǎo)致患兒嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭。病理上可因胎糞顆粒的機(jī)械性梗阻而引起肺泡萎陷、肺不張或肺氣腫，胎糞顆粒刺激肺泡和小氣道而引起化學(xué)性炎癥和間質(zhì)性肺水腫。MAS的主要超聲聲像圖特點(diǎn)[40,41]:（1）肺實(shí)變伴支氣管充氣征：是MAS最重要的超聲聲像圖特點(diǎn)，實(shí)變范圍與疾病程度有關(guān)，實(shí)變區(qū)邊界不規(guī)則或呈鋸齒狀，可見(jiàn)碎片征；兩側(cè)肺臟實(shí)變程度可以不同，同一側(cè)肺臟內(nèi)也可存在大小不同的實(shí)變區(qū)。（2）突變區(qū)胸膜線異常與A-線消失。（3）非實(shí)變區(qū)可見(jiàn)B-線或呈AIS改變。（4）其他：少數(shù)患兒可有胸腔積液或雙肺點(diǎn)。需要注意的是：僅依據(jù)超聲表現(xiàn)，MAS與肺炎常難以區(qū)別，需結(jié)合病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查才能明確診斷（圖6）。圖6MAS的超聲表現(xiàn)Figure6UltrasoundcharacteristicsofMAS肺出血（pulmonaryhemorrhageofthenewborn,PHN）PHN不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，往往是其他疾病的晚期并發(fā)癥，其病因復(fù)雜、起病兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展快，是導(dǎo)致新生兒死亡最常見(jiàn)肺疾病之一。病理上可表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血、局灶性出血和彌散性出血，以肺泡出血和肺泡結(jié)構(gòu)破壞為主，也可累及肺間質(zhì)。PHN的超聲診斷主要依據(jù)[42,43]:（1）碎片征：是PHN最常見(jiàn)超聲征象。（2）肺實(shí)變伴支氣管充氣征：肺實(shí)變的程度和范圍與原發(fā)病和出血程度有關(guān)。（3）胸腔積液：80%以上的PHN患兒有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸腔穿刺可證實(shí)積液為血性；出血嚴(yán)重者在積液內(nèi)可見(jiàn)纖維蛋白變性形成的纖維條索狀漂浮物，實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)此纖維條索狀物隨積液的運(yùn)動(dòng)而漂浮于其中。（4）可有原發(fā)肺疾病的超聲表現(xiàn)。（5）其他：如胸膜線異常、A-線消失和AIS等（圖7）。圖7肺出血的超聲表現(xiàn)Figure7Ultrasoniccharacteristicsofpulmonaryhemorrhage肺不^（neonatalpulmonaryatelactasis,NPA）NPA系指一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉的容量或含氣量減少，往往不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是其他疾病的并發(fā)癥，是新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機(jī)困難的常見(jiàn)原因。從病因與機(jī)制上可分為阻塞性肺不張和壓迫性肺不張2種；根據(jù)肺不張的程度，有完全性肺不張和部分性肺不張之分。超聲對(duì)NPA有確切診斷價(jià)值，主要依據(jù)[26,44,45,46]:（1）肺實(shí)變伴支氣管充氣征：嚴(yán)重者可見(jiàn)平行排列的支氣管充氣征或支氣管充液征。（2）動(dòng)態(tài)支氣管充氣征：嚴(yán)重或大面積NPA早期，在實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)動(dòng)態(tài)支氣管充氣征；當(dāng)病程較久、發(fā)展至晚期時(shí)，動(dòng)態(tài)支氣管充氣征常消失。（3）程度較重的大面積NPA、實(shí)變區(qū)邊緣多較為清晰、規(guī)則、銳利，如為小范圍限局性NPA，實(shí)變區(qū)邊緣與周圍肺組織可能界限不明顯。（4）肺搏動(dòng)與肺滑：在嚴(yán)重或大面積肺不張?jiān)缙?，在?shí)時(shí)超聲下常可見(jiàn)肺搏動(dòng)，肺滑往往消失；但在小范圍限局性肺不張，肺搏動(dòng)常不明顯，肺滑仍可存在。⑸實(shí)變區(qū)胸膜線異常及A-線消失，而非實(shí)變區(qū)仍可存在。（6）彩色多普勒超聲于實(shí)變區(qū)可見(jiàn)肺血流（頻譜），這是不張的肺組織能夠恢復(fù)的生理基礎(chǔ);故當(dāng)肺不張發(fā)展至晚期時(shí)，肺血流可消失（圖8、圖9）。圖8肺不張的超聲表現(xiàn)Figure8Ultrasoundcharacteristicsofpulmonaryatelectasis肺不張實(shí)變區(qū)血流頻譜Figure9Bloodflowwithinatelectasisareas氣M(pneumothorax)任何原因使胸膜破裂，致空氣進(jìn)入胸膜腔形成胸腔內(nèi)積氣時(shí)即稱為氣胸，氣胸的形成多由于肺組織支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔；或因胸壁損傷穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，夕卜界空氣進(jìn)入所致。超聲診斷氣胸準(zhǔn)確可靠，主要依據(jù)[22,26,47,48,49]:（1）實(shí)時(shí)超聲下肺滑消失：是超聲診斷氣胸最重要的征象，如存在可基本除夕氣胸。⑵存在胸膜線與A-線：如消失，可基本除夕氣胸。（3）無(wú)B-線：如存在，也可基本排除氣胸。（4）明確存在的肺點(diǎn)：是輕-中度氣胸的特異性征象，但在重度氣胸時(shí)無(wú)肺點(diǎn)，故其診斷氣胸的特異性為100%、敏感性約為70%。B型與M型超聲均可發(fā)現(xiàn)該點(diǎn)，但M型超聲更容易。（5）在M型超聲下，氣體所在部位呈平流層征（圖10,圖11,圖12）。圖10輕-中度氣胸的超聲表現(xiàn)Figure10Ultrasoundcharacteristicsofmild-moderatepneumothorax圖11重度氣胸的超聲表現(xiàn)（B型）Figure11Ultrasoundcharacteristicsofseverepneumothorax(B-model)圖12重度氣胸的超聲表現(xiàn)（M型）Figure12Ultrasoundcharacteristicsofseverepneumothorax（M-model）對(duì)臨床懷疑氣胸者，可采取如下診斷步驟：（1）首先觀察胸膜線與A-線，如不存在，除外氣胸。（2）如胸膜線與A線存在，實(shí)時(shí)超聲下觀察肺滑，如存在，除外氣胸。（3）如胸膜線與A線存在而肺滑消失，進(jìn)一步觀察B-線，如存在，除外氣胸；如不存在，可確診氣胸。（4）在上述基礎(chǔ)上觀察肺點(diǎn)，如存在，則為輕-中度氣胸；如不存在，則可能為重度氣胸。（5）通常情況下，B型超聲就能夠?qū)庑刈鞒雒鞔_診斷，必要時(shí)可行M型超聲進(jìn)一步確認(rèn)，如呈沙灘征，除外氣胸；如呈平流層征或發(fā)現(xiàn)肺點(diǎn)，則可確診氣胸（圖13）。"ipwr/ M——*Ji /firlCikr中.