2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師外科學(xué)考試歷年高頻考點(diǎn)卷摘選版帶答案

住在富人區(qū)的她2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師外科學(xué)考試歷年高頻考點(diǎn)卷摘選版帶答案題目一二三四五六總分得分卷I一.綜合密押題庫(共50題)1.結(jié)核性心包炎案例：病例摘要：患者，男性，60歲，以反復(fù)胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫1年，在多家醫(yī)院就診無效來診?；颊咦?年前開始常于勞累后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液及雙下肢水腫，在院外按“肺源性心臟病”、“肝硬化”治療后效果不佳入院。起病來乏力、食欲不振明顯，體溫正常。既往年輕時(shí)曾患肺結(jié)核，治療情況不詳。查體：慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙下肺叩診濁音，雙下肺未聞及呼吸音，可及收縮期心尖負(fù)性搏動(dòng)，心臟濁音界不大，心音低鈍，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，肝右肋緣下3cm，質(zhì)硬，輕度壓痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；尿常規(guī)，Pro（+）；肝功：ALT92U／L，AST74U／L，GGT70U／L，腎功正常。2.氣胸3.簡(jiǎn)述低鉀血癥的原因。4.如圖所示，下列哪項(xiàng)提示氣導(dǎo)管誤入食管（） A、擠壓胸廓時(shí)導(dǎo)管有氣流流出B、聽診只有一側(cè)有呼吸音C、兩肺呼吸音均勻一致D、擠壓氣囊時(shí)兩側(cè)胸廓同時(shí)均勻抬起E、擠壓氣囊時(shí)腹部隆起5.膀胱輸尿管反流及最嚴(yán)重的后果。6.良性前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)7.骨折的臨床表現(xiàn)有哪些？8.簡(jiǎn)述食管癌的鑒別診斷。9.如圖示，有關(guān)前路頸內(nèi)靜脈穿刺，下述哪項(xiàng)錯(cuò)誤（） A、胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針B、也可在動(dòng)脈搏動(dòng)旁開0.5～1cm處進(jìn)針C、針干與皮膚呈30°～45°D、針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處E、氣胸及誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少10.直腸肛管周圍膿腫的肛裂11.痔進(jìn)一步檢查12.何謂頸部淋巴結(jié)炎及治療原則？13.原發(fā)性肝癌進(jìn)一步檢查14.腸梗阻診斷要點(diǎn)15.結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查16.什么叫神經(jīng)母細(xì)胞瘤？預(yù)后因素有哪些？17.消化道穿孔進(jìn)一步檢查18.結(jié)核性胸膜炎進(jìn)一步檢查19.病歷摘要：女性，25歲，技術(shù)員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診。 患者3天前無明顯誘因發(fā)生尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發(fā)熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時(shí)服止痛藥，但癥狀仍不好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來飲食、睡眠可，大便正常。 既往體健，無排尿異常病史，無結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史，無藥物過敏史。個(gè)人史和月經(jīng)史無特殊，半個(gè)月前結(jié)婚。 查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（-）。心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb130g/L，WBC9.2×109/L，N70%，L30%，PLT230×109/L；尿蛋白（-），WBC30～40/HP，RBC0～3/HP；糞便常規(guī)（-）。20.右肱骨髁上骨折:女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。21.原發(fā)性肝癌的鑒別診斷22.外科臨床選擇輔助診斷的目的是什么？23.血胸概述24.肝移植血管恢復(fù)再通后短期內(nèi)易發(fā)生哪種電解質(zhì)改變（） A、低鉀B、高鉀C、低鈉D、高鈉E、低氯25.簡(jiǎn)述休克的治療原則。26.尿路結(jié)石的治療原則27.簡(jiǎn)述燒傷病人腸外營養(yǎng)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。28.骨折段移位的方式及影響因素？29.試述腸梗阻的全身性病理生理改變。30.腹部閉全性損傷病例： 腸管破裂 病例摘要：患者，女性，21歲，12小時(shí)前被木柱撞擊腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重。 患者12小時(shí)前乘坐拖拉機(jī)時(shí)，撞車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)鈍痛，伴有腹脹，逐漸加重，遂來院就診。 查體：T37．6℃，P80次／分，R20次／分，BP118／78mmHg。 神清，合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音甚弱，聽不清。 輔助檢查：Hb120g／L，WBC11×109／L，腹部平片：膈下未見明顯游離氣體；B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。31.胃癌概述32.尿路結(jié)石鑒別診斷33.胰腺癌進(jìn)一步檢查34.大腸癌（結(jié)腸癌、直腸癌）的診斷及診斷依據(jù)35.氣胸治療原則36.休克病因與分類37.結(jié)核病的結(jié)核病分型38.Graves病甲亢性心臟?。号?，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月，1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSHIU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。39.直腸肛管周圍膿腫的肛瘺40.閉合性多根多處肋骨骨折應(yīng)如何治療？41.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的概述42.病史：男性，30歲，患者于半小時(shí)前騎車時(shí)不慎摔倒，左顳部著地?；颊咚さ购笥屑s8min的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。無嘔吐，無大小便失禁。查體：T38℃，P60次／分，R18次／分，BP120／80mmHg，一般情況尚可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。輔助檢查：頭顱平片提示左額顳骨線形骨折?；颊呒痹\留觀。在以后2h中，患者頭痛逐漸加重，伴嘔吐，煩躁不安，并出現(xiàn)意識(shí)障礙。查體：患者處于淺昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右鼻唇溝變淺，右側(cè)Babinski征陽性。43.急性胰腺炎44.四肢大關(guān)節(jié)脫位進(jìn)一步檢查45.肋骨骨折進(jìn)一步檢查46.尿道下裂的體征特點(diǎn)與分型。47.如圖示，漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（） A、房室傳導(dǎo)阻滯B、肺梗死C、瓣膜損傷D、感染E、肺動(dòng)脈破裂48.什么是癌癥的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防？49.蛔蟲性腸梗阻早期保守治療的方法。50.簡(jiǎn)述電擊傷的治療。卷II一.綜合密押題庫(共50題)1.外科感染處理原則是什么？2.心源性休克治療原則3.慢性菌痢［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫?；?yàn)：血Hb129g/L，WBC11.4×109/L，N78%，L22%，plt210×109/L，大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)（-）4.骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)是什么？5.病歷摘要：男性，33歲，半小時(shí)前左上胸部被汽車撞傷后呼吸困難急診入院。既往體健。查體：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，未聞及啰音，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律規(guī)整，心率148次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、肌緊張，肝、脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。6.尿路感染治療原則7.上呼吸道的三條軸線是（） A、口軸線B、咽軸線C、喉軸線D、鼻軸線E、氣管軸線8.創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救措施主要有哪些？9.呼吸衰竭診斷要點(diǎn)10.直腸肛管周圍膿腫的概念11.關(guān)于小兒喉頭解剖特點(diǎn)，錯(cuò)誤的是（） A、位置比成人高B、從上向下看呈漏斗狀C、最狹窄的部位在聲門裂D、粘膜下血管豐富，易發(fā)生水腫E、會(huì)厭呈U形或V形12.腸套疊組成結(jié)構(gòu)是什么？13.簡(jiǎn)述氣道濕化的目的和方法。14.試述胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證。15.急性盆腔炎治療原則16.直腸癌概述17.先天性腸閉鎖的分型。18.何謂枕骨大孔疝？最常見癥狀有哪些？19.無菌技術(shù)包括四部分？20.列表說明格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）和計(jì)分法。它怎樣將急性腦損傷分為輕、中、重型？21.尿路感染的治療原則22.施術(shù)醫(yī)師有哪些道德要求？23.缺鐵性貧血消化道腫瘤：男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；?yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。24.中毒型細(xì)菌性痢疾［病例摘要］女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次，一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3？109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉高倍素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U，5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）.化驗(yàn)：血Hb：109g/L，WBC://23.4×109/L，中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC://30-40/高倍，RBC://3-8/25.列表說明中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系。26.患者女，35歲，以"腹脹2個(gè)月"為主訴入院。查體：全腹部壓痛，肝脾助下未及，腹水征（+），腹部觸診有柔韌感。腹水淡黃色，比重1．020，細(xì)胞計(jì)數(shù)4×10／L，分類以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。27.腹部閉全性損傷病例： 脾破裂 病例摘要：患者，男性，18歲，農(nóng)民，左季肋部外傷后9小時(shí)，口渴、心悸、煩躁2小時(shí)。 患者今日清晨騎車時(shí)，被迎面而來的拖拉機(jī)撞傷左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診。胸部X線平片證實(shí)有左側(cè)肋骨骨折，臥床休息和局部固定后自覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。 下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩躁。 查體：T37．6℃，P110次／分，R22次／分，BP90／60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯之反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82．0g／L，WBC9．0×109／L。28.何謂畸胎瘤？預(yù)后怎樣？29.什么叫滅菌法，臨床上常用的有哪些滅菌法？30.結(jié)腸癌鑒別診斷31.簡(jiǎn)述開放性氣胸及其病理生理變化。32.外科常見的休克是哪兩種？33.簡(jiǎn)述呼吸性堿中毒診斷要點(diǎn)和處理原則。34.腎癌35.腸結(jié)核進(jìn)一步檢查36.簡(jiǎn)述氣性壞疽的治療原則。37.病歷摘要： 患者，男性，65歲，主訴：反復(fù)咳嗽咳痰15年，加重伴意識(shí)障礙2天。 患者于15年前開始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，偶伴發(fā)熱、喘憋，在當(dāng)?shù)卦\所使用頭孢 類抗生素和氨茶堿治療，有一定效果，至第二年春暖時(shí)方可完全緩解。2天前患者受涼后咳嗽加重，伴發(fā)熱，38℃，咳黃黏痰，同時(shí)喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡；今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打"120"送來急診。發(fā)病以來，常出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往：高血壓史8年，最高170/90mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙史50余年，30支／日。 查體：生命體征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。對(duì)聲音有反應(yīng)，無 法對(duì)話。口唇發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盤，雙肺可及散在哮鳴音，右下肺濕啰音，心（-）； 腹膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音可疑；雙下肢脛前可凹性水腫，病理征未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109/L；尿常規(guī)（-）；便常規(guī)（-）；血?dú)夥治觯簆H7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。38.腸梗阻治療原則39.先天性馬蹄內(nèi)翻足如何分型？40.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別診斷41.急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；?yàn)：血Hb140g/L，WBC://7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍，RBC://20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN：8.5mmol/L，Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L，ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半（-）42.病歷摘要：男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)4小時(shí)。4小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)，遂來院診治?；颊呱眢w素健，無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心、肺、腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。43.結(jié)核性心包炎的臨床表現(xiàn)44.簡(jiǎn)述甲亢手術(shù)后主要并發(fā)癥。45.良性前列腺增生癥的概述46.急性白血?。鄄±菽行裕?5歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC://5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L，尿糞常規(guī)（-）。47.簡(jiǎn)述卵巢囊腫破裂需要做進(jìn)一步什么檢查？48.直腸脫垂的概念49.簡(jiǎn)述腫瘤綜合治療的意義。50.如圖所示，下列哪一項(xiàng)符合于半緊閉式裝置（） A、貯氣囊內(nèi)的呼出氣無重復(fù)吸入B、用毛巾蓋在開放點(diǎn)滴的面罩上C、用充氣法使無重復(fù)呼吸D、部分呼出氣和部分二氧化碳被重復(fù)吸入E、呼出氣和二氧化碳全部被重復(fù)吸入卷III一.綜合密押題庫(共50題)1.腹部腫塊部位和性質(zhì)鑒別程序。2.慢性腎小球腎炎的鑒別診斷3.食管癌鑒別診斷4.原發(fā)性肝癌治療原則5.急性膿胸的治療原則有哪些？6.膽石病、膽道感染的治療原則7.甲狀腺功能亢進(jìn)的常見并發(fā)癥、合并癥及特殊的臨床類型8.簡(jiǎn)述頸椎病的分型。9.室間隔缺損是怎樣形成的？10.膽石病、膽道感染的概念11.十二指腸球部潰瘍案例： 病例摘要：患者，男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重1周來診。 患者自5年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可自行緩解，有時(shí)夜間痛醒，無放射痛，有噯氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。發(fā)病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。 既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史。無煙酒嗜好。 查體：T36．7℃，P80次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。 一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次／分，雙下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb132g／L，WBC5．5×109／L，N70％，L30％，PLT250×109／L。12.四肢長(zhǎng)管狀骨骨折概述13.胰腺癌的輔助檢查14.卵巢囊腫破裂的進(jìn)一步檢查15.胃潰瘍進(jìn)一步檢查16.先天性膽總管囊腫的分型。17.腸梗阻18.如圖示，下述何者漂浮導(dǎo)管不能直接測(cè)出（） A、右房壓B、肺毛細(xì)血管楔壓C、右室壓D、肺動(dòng)脈壓E、左房壓19.甲狀腺功能亢進(jìn)的病因20.病歷摘要：男性，37歲。腹痛3個(gè)月?；颊?個(gè)月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛，于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解，自服PPI、黃連素效果不佳，又出現(xiàn)腹瀉，每日2～4次，糞便呈糊狀，不含膿血，不伴里急后重，伴午后低熱，盜汗，乏力、消瘦，體重下降約8kg。為進(jìn)一步診治而來院。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠差，小便正常。既往無結(jié)核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情況差，貧血貌，心率90次／分，患者腹肌略緊張，右下腹中度壓痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常規(guī)鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽性，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。影像學(xué)檢查：全消化道鋇餐檢查示升結(jié)腸近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，結(jié)腸鏡檢查鏡下取活組織病理檢查示結(jié)腸黏膜呈慢性炎癥，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，可見干酪壞死性肉芽腫。21.急性腎小球腎炎的鑒別診斷22.痔鑒別診斷23.脾破裂［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃，P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb82g/L，WBC90×109/L。24.肛裂案例 病例摘要：患者，男性，30歲，司機(jī)。間斷便血1年余?；颊哂?年前出現(xiàn)大便干燥，每3～5天1次，有時(shí)呈羊糞樣，伴有便血，多為鮮血，附著于大便表面而不與大便相混，有時(shí)于便后滴出鮮血或呈噴射狀流出，可自數(shù)滴至數(shù)十毫升。伴肛門周圍異物感，有時(shí)于排便時(shí)肛門劇痛。當(dāng)便秘好轉(zhuǎn)時(shí)，便血可減少或停止?；颊呤秤?，喜辣食，體重?zé)o變化。25.氯胺酮麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)有何影響？26.尿路結(jié)石治療原則27.試述急性胰腺炎的治療原則。28.結(jié)核性心包炎治療原則29.卵巢囊腫破裂鑒別診斷30.腹外疝進(jìn)一步檢查31.什么叫吸入麻醉？32.尿路感染的診斷33.輸液反應(yīng)有哪些臨床表現(xiàn)？應(yīng)如何處理？34.四肢大關(guān)節(jié)脫位診斷要點(diǎn)35.主訴：女性，27歲，持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐3h。 病史：患者平素月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：2007-01-01，于2007-01-20下午3時(shí)，勞動(dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛，伴惡心、嘔吐，休息后不緩解，無腹瀉及陰道流血，當(dāng)?shù)卦\所給予"阿托品"治療后病情無緩解，遂來院急診。25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，末次生產(chǎn)1年前，行宮內(nèi)節(jié)育器避孕2月，既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。 查體：T37℃，P100次／分，BP110／70mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平臥。心肺無異常。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，分泌物少許，宮頸光滑，舉痛（-），子宮前位，正常大小，可活動(dòng)，無壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差，右側(cè)附件區(qū)（-），后陷凹不飽滿。 輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)陰性，Hb110g／L，WBC10．8×109／L，PLT115×109／L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6．8×7．0cm囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則，盆腔內(nèi)有少量積液。36.感染性休克的治療有哪兩個(gè)主要目的？應(yīng)如何正確處理兩者的關(guān)系？37.兩性畸形的類型。38.對(duì)休克病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)的目的是什么？應(yīng)作哪些監(jiān)測(cè)？39.試述皮片的分類及應(yīng)用特點(diǎn)。40.尿路結(jié)石診斷要點(diǎn)41.甲狀腺腫瘤的鑒別診斷42.肺結(jié)核治療原則43.心源性休克病因44.原發(fā)性肝癌的進(jìn)一步檢查45.肛裂概述46.經(jīng)鼻氣管插管前鼻腔滴入3%麻黃堿之目的（） A、局部麻醉B、潤(rùn)滑鼻腔C、收縮鼻粘膜血管D、預(yù)防誘導(dǎo)時(shí)低血壓E、預(yù)防感染47.消化道重復(fù)畸形按形態(tài)分幾類，其常見于哪些臟器？與腸系膜囊腫在結(jié)構(gòu)上有什么不同？48.胃、十二指腸穿孔的診斷要點(diǎn)49.四肢大關(guān)節(jié)脫位的治療原則50.胃癌鑒別診斷卷I參考答案一.綜合密押題庫1.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷：多漿膜腔積液，結(jié)核性心包炎可能性大。診斷依據(jù)：（1）胸腔積液、腹腔積液、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大，均為體循環(huán)淤血表現(xiàn)；（2）收縮期心尖負(fù)性搏動(dòng)，心臟濁音界不大，心音低鈍，均為心包縮窄表現(xiàn)；（3）肺結(jié)核病史。 2.鑒別診斷（1）限制性心肌??；（2）心力衰竭；（3）肝硬化；（4）甲狀腺功能減低癥；（5）慢性腎小球腎炎。 3.進(jìn)一步檢查（1）胸部X線片，CT；（2）超聲心動(dòng)圖；（3）PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定。 4.治療原則（1）規(guī)范的抗結(jié)核治療；（2）考慮行心包切開或剝脫術(shù)。2.正確答案: 1.氣胸（6-2-5）空氣進(jìn)入胸腔則形成氣胸。空氣進(jìn)入胸腔的途徑：壁層胸膜破 裂，臟層胸膜破裂。X線表現(xiàn)為肺向肺門方向壓縮，其與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其內(nèi)不見肺紋理，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。健側(cè)肺可有代償性肺氣腫。 青年男性，突發(fā)胸痛4小時(shí)。胸像示右側(cè)肋間隙增寬，右肺向肺門方向壓縮，其與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其內(nèi)不見肺紋理。 2.液氣胸（圖6-2-6）胸腔內(nèi)液體與氣體并存為液氣胸。胸立位片表現(xiàn)為橫貫胸 腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺。氣體較少時(shí)，則只見液面。 患者，男性，32歲，外傷后胸痛憋氣。胸像示右側(cè)橫貫胸腔的液面，在液面上方右肺向肺門方向壓縮，其與胸壁問出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其內(nèi)不見肺紋理，縱隔左移。3.正確答案: 低鉀血癥的原因是： （1）長(zhǎng)期進(jìn)食不足。 （2）應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）過多等，使鉀從腎排出過多。 （3）補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。 （4）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失。 （5）鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。4.正確答案:E5.正確答案: 膀胱輸尿管反流簡(jiǎn)稱反流，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，前者是由膀胱輸尿管連接部活瓣作用不全；后者是繼發(fā)于下尿路梗阻。它的最嚴(yán)重后果是腎盂腎炎性瘢痕導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓及慢性腎功能不全。6.正確答案: （1）癥狀：一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺增生后的體積并不成正比。一般進(jìn)展較慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重。前列腺增生的病程一般分為刺激期、代償期和失代償期三個(gè)階段。①刺激期：尿頻，尤其是夜間排尿次數(shù)增多為最早出現(xiàn)的癥狀。②代償期：進(jìn)行性排尿困難為最重要的癥狀，發(fā)展緩慢。表現(xiàn)為排尿等待、遲緩、尿線細(xì)而無力、射程縮短、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿后滴瀝、尿流中斷等。③失代償期：表現(xiàn)為慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁。可逐漸出現(xiàn)腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。④其他癥狀：合并感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；前列腺充血可發(fā)生無痛性血尿；長(zhǎng)期排尿困難可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，發(fā)生腹股溝疝；前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。 （2）體征：下腹部可觸及膨脹的膀胱。直腸指診可觸及前列腺體積增大，表面光滑，質(zhì)韌，有彈性，中間溝變淺或消失。7.正確答案: 骨折的臨床表現(xiàn)分三類： ①全身表現(xiàn)有休克、發(fā)熱。 ②局部一般表現(xiàn)有疼痛、腫脹、功能障礙。 ③局部特有表現(xiàn)有畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感。8.正確答案: 早期應(yīng)與下列疾病鑒別：①食管炎：鑒別困難者，應(yīng)作脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。②食管中段牽引型憩室。③食管靜脈曲張。已有吞咽困難者，應(yīng)與下列疾病鑒別：①賁門失弛緩癥：一般病人年齡較輕，病程長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，X線檢查食管下端呈光滑的鳥嘴狀狹窄。②食管良性狹窄：多有化學(xué)灼傷史，X線檢查示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄。③食管良性腫瘤：常為平滑肌瘤，一般病史較長(zhǎng)，鋇餐X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整。9.正確答案:E10.正確答案: 1.概念：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青中年人。 2.臨床表現(xiàn)：肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。疼痛一般較劇烈，有典型的周期性。排便時(shí)常見到少量血跡，大量出血少見。肛門檢查可發(fā)現(xiàn)肛裂三聯(lián)征，即肛裂、"前哨痔"、乳頭肥大。 3.治療原則（1）非手術(shù)療法：①保持局部清潔；②保持大便通暢；③局部麻醉下行肛管擴(kuò)張療法；（2）手術(shù)療法：如肛裂切除術(shù)，肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。11.正確答案: 1.肛門指診。 2.特殊檢查直腸鏡檢查。治療原則：1）血栓性外痔輕者用熱水坐浴或熱敷治療；重者可在局麻下切開其表面皮膚，取出（外痔部分剝離切除、內(nèi)痔部分縫扎切除）。每次切除不超過3個(gè)，每個(gè)手術(shù)切除部位之間應(yīng)有足夠的正常黏膜，可減少術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥。嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔，可采用痔環(huán)形切除術(shù)。2）內(nèi)痔及混合痔的治療：按患者具體情況選用下述方法：（1）內(nèi)痔注射療法。（2）小膠圈套扎法。（3）有條件時(shí)對(duì)內(nèi)痔可選用冷凍、微波或激光療法。（4）手術(shù)切除混合痔（特別是外痔為主的混合痔）及較大內(nèi)痔，可采用外剝內(nèi)扎術(shù)（外痔部分剝離切除、內(nèi)痔部分縫扎切除）。每次切除不超過3個(gè)，每個(gè)手術(shù)切除部位之間應(yīng)有足夠的正常黏膜，可減少術(shù)后肛門狹窄等到并發(fā)癥。嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔，可采用痔環(huán)形切除術(shù)。3）妊娠患者以非手術(shù)療法為主。4）痔脫垂并有水腫及感染者，一般先行非手術(shù)療法。5）治療后應(yīng)矯正便秘習(xí)慣，減少復(fù)發(fā)。12.正確答案: 頸部淋巴結(jié)炎系化膿性細(xì)菌浸入頸部淋巴結(jié)而引起的急性炎癥。常發(fā)生于幼兒期，冬季較多見。治療原則：早期用非手術(shù)治療，局部外敷魚石脂油膏、金黃如意散，肌注或靜脈點(diǎn)滴抗生素，針刺合谷、頰車，炎癥多在數(shù)天內(nèi)消退。若炎癥局限形成膿腫，應(yīng)早期切開引流，深部膿腫在皮膚表面無明顯波動(dòng)，應(yīng)做試探性穿刺。有喉上部呼吸壓迫時(shí)考慮氣管切開?？诘追涓C組織炎合并呼吸困難，雖未形成膿腫，也應(yīng)廣泛引流，減輕對(duì)呼吸道的壓迫。急性頸部淋巴結(jié)炎有淋巴結(jié)周圍炎時(shí)或合并局部蜂窩織炎，而有全身中毒癥狀時(shí)，應(yīng)給全身支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸全血或血漿。13.正確答案: 1.定性診斷甲胎蛋白（α-FP，或AFP）測(cè)定對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時(shí)尚不能定位的腫瘤。其缺點(diǎn)是只有70％左右肝癌患者AFP檢測(cè)呈陽性反應(yīng)。 2.定位診斷 （1）超聲檢查可以顯示腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、有無門靜脈、下腔靜脈癌栓及肝門、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。一般認(rèn)為B型超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上的腫瘤，但不易與血管瘤及其他良性腫瘤鑒別。 （2）放射性核素掃描應(yīng)用99m锝一植酸鈉進(jìn)行核素掃描，可以發(fā)現(xiàn)直徑3cm以上的占位病變。對(duì)于稍大些的腫瘤配合血池顯像可與血管瘤鑒別。 （3）CT檢查在影像清晰度及定性、定位方面均優(yōu)于核素掃描，可檢出直徑2cm的小肝癌，陽性率高于B超及核素掃描檢查。 （4）選擇性肝動(dòng)脈造影檢查是目前公認(rèn)定性、定位檢查方面最好的一種，可以檢出直徑小于1cm的肝癌。14.正確答案: 1.腸梗阻的診斷單純性腸梗阻有陣發(fā)性劇烈絞痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣；粘連性腸梗阻多數(shù)患者有手術(shù)病史。 2.病因診斷（1）病史詳細(xì)詢問病史有助于病因診斷，如腹股溝疝可引起絞窄性腸梗阻，腹部外傷可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，房顫患者有可能出現(xiàn)腸系膜血管栓塞等。（2）體征是否有腹膜刺激征，是否有手術(shù)瘢痕，直腸指診是否觸及腫塊，指套是否染血。15.正確答案: （1）病原學(xué)檢查①痰涂片：抗酸染色直接鏡檢有助于診斷。②痰培養(yǎng)：具有較高的敏感性和特異性。③結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)。 （2）影像學(xué)檢查①X線胸片原發(fā)性肺結(jié)核典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)組成啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)性肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤(rùn)性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對(duì)較淡；干酪樣病灶，密度相對(duì)較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清楚，密度相對(duì)較高。病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動(dòng)性病灶。②胸部CT。 （3）結(jié)核菌素（PPD.試驗(yàn)：將PPD（結(jié)素純蛋白衍生物）5U（0.1ml）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中1/3交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(shí)（一般為72小時(shí)）觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑<5mm為陰性反應(yīng)，5～10mm為一般陽性反應(yīng)，10～19mm為中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論；成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查；陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病；菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)核菌素陽性以佐證。 （4）纖維支氣管鏡檢查。16.正確答案: 是小兒最常見的惡性實(shí)體瘤之一，為交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤，是從發(fā)育中的脊髓外層遷移過來的神經(jīng)母細(xì)胞或原始神經(jīng)嵴細(xì)胞所衍化。預(yù)后因素： （1）年齡。小于1歲的嬰兒預(yù)后最好，腫瘤切除率高。 （2）原發(fā)腫瘤的部位在橫膈上部如頸、胸部者較少擴(kuò)散，預(yù)后較好，而腎上腺以外者亦較腎上腺內(nèi)者好。 （3）臨床分期。腫瘤如能完整切除、預(yù)后最好。骨髓淋巴母細(xì)胞增多者預(yù)后最好。Ⅳ型常死亡，有骨轉(zhuǎn)移能長(zhǎng)期存活的、診斷時(shí)年齡小于1歲?？傊?，神經(jīng)母細(xì)胞瘤的總治愈率為35％～40％，年齡小于1歲者，完整切除率高。如經(jīng)治療后2年內(nèi)腫瘤不復(fù)發(fā)，一般即可治愈。17.正確答案: 腹部X線臥立位腹平片檢查是否有膈下游離氣體，但約20％左右的患者穿孔后可無氣腹表現(xiàn)。 治療原則： 1.首先是終止胃腸內(nèi)容物的繼續(xù)滲入腹腔。 2.穿孔縫合術(shù)為治療穿孔的主要手段。18.正確答案: 1.主要是胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核性胸腔積液多為滲出性胸腔積液，應(yīng)符合如下指標(biāo)：（1）胸腔積液／血清總蛋白比值>0.5：（2）胸腔積液LDH>200U／L：（3）胸腔積液／血清LDH比值>0.6：（4）胸腔積液檢查還包括病原學(xué)檢查（涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)）、腺苷脫氨酶（ADA.、結(jié)核菌PCR、病理學(xué)； 2.可考慮胸膜組織活檢。 3.結(jié)核的一般檢查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)，痰的病原學(xué)檢查；胸部影像學(xué)檢查。19.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：急性膀胱炎。（4分）（2）診斷依據(jù)：（4分）①青年女性，急性起病。②有明顯尿路刺激癥狀和恥骨弓上不適，無腰痛和全身感染癥狀。③既往半個(gè)月前結(jié)婚。④查體T36.8℃，腎區(qū)叩痛（-）。⑤化驗(yàn)?zāi)騑BC30～40/HP，RBC0～3/HP，尿蛋白（-）。 2.鑒別診斷（6分）（1）急性腎盂腎炎：除有尿路刺激癥狀外，有腰痛和腎區(qū)叩痛，有全身感染癥狀，化驗(yàn)除有白細(xì)胞尿外，還常有白細(xì)胞管型和蛋白尿，血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。（2）腎結(jié)核：多為慢性病程，常有腎外結(jié)核感染，有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，一般抗菌藥物治療無效。（3）尿道綜合征：雖有尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。 3.進(jìn)一步檢查（4分）（1）尿涂片鏡檢。（2）清潔中段尿培養(yǎng)。（3）尿抗體包裹細(xì)菌。（4）腹部B超。（5）如持續(xù)不愈可行IVP。 4.治療原則（4分）（1）抗感染治療。（2）祛除病因，多飲水。20.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù) （一）診斷右肱骨髁上骨折（伸直型） （二）診斷依據(jù)1.好發(fā)年齡（10歲以下）2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關(guān)系正常 二、鑒別診斷：肘關(guān)節(jié)后脫位 三、進(jìn)一步檢查：右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況 四、治療原則：手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周21.正確答案: （1）其他原因引起的AFP增高：AFP上升可見于生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如胃癌肝轉(zhuǎn)移）以及肝炎、肝硬化患者和孕婦等，但升高幅度不如肝癌明顯。慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化病例有20%～40%的AFF呈低度（+），多不超過200μmol/L，常伴有血清ALT升高，若AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步長(zhǎng)高，或ALT持續(xù)升高至正常數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病可能性大。若二者曲線分離，AFP升高而ALT正?；蚱?，則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。 （2）肝內(nèi)其他占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、棘球蚴病等可用CT、MRI成像或超聲幫助鑒別診斷。肝膿腫多有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性肝癌多能找到肝外原發(fā)灶。肝硬化病例若出現(xiàn)肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肝癌的可能性。22.正確答案: 1、對(duì)初診者，為了鑒別和確診 2、已確診者，則需檢測(cè)病變程度和對(duì)機(jī)體的其他影響 3、僅知某些局部病變，為了查明疾病性質(zhì) 4、用于疾病的亞臨床階段，以求早期發(fā)現(xiàn)23.正確答案: 各種原因造成的胸腔內(nèi)出血，稱為血胸。血胸是胸部創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在胸部創(chuàng)傷中，大約70％有不同程度的血胸。24.正確答案:B25.正確答案: 休克的治療原則是： （1）一般緊急治療：取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位。建立靜脈通路，維持血壓，吸氧，保溫。 （2）補(bǔ)充血容量：先晶體液后膠體液，必要時(shí)輸血。 （3）積極處理原發(fā)?。喝鐑?nèi)臟大出血的控制、壞死腸袢的切除、消化道穿孔修補(bǔ)和膿液引流等。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，寧酸毋堿。根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)適量地給予堿性藥物。 （5）血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥等。 （6）治療DIC改善微循環(huán)：可用肝素抗凝。 （7）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。 （8）加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)和腸外營養(yǎng)，可加用生長(zhǎng)激素和谷氨酰胺。26.正確答案: （1）保守治療：對(duì)于急診患者的處理首要是鎮(zhèn)痛、解痙治療；非手術(shù)療法一般適合于結(jié)石直徑小于1cm、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對(duì)某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦可暫行非手術(shù)處理。包括中西醫(yī)結(jié)合藥物排石、大量飲水、體外震波碎石等，效果均較好；非手術(shù)治療無效者需手術(shù)取石。 （2）手術(shù)治療：近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)展，手術(shù)首選輸尿管腎鏡碎石取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，僅少數(shù)病例需開放手術(shù)治療。27.正確答案: 燒傷病人腸外營養(yǎng)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容： （1）全身情況：有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、黃疸等。 （2）血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯好咳諟y(cè)定，3日后，視穩(wěn)定情況每周測(cè)1～2次。 （3）肝、腎功能測(cè)定：每1～2周測(cè)一次。 （4）營養(yǎng)指標(biāo)：包括體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測(cè)定，每1～2周測(cè)一次。有條件時(shí)測(cè)氮平衡。28.正確答案: 骨折后，骨折段可發(fā)生下列五種方式移位：①成角移位，兩骨折段的縱軸線成角。②側(cè)方移位，兩骨折段縱軸線平行，斷端錯(cuò)開。③縮短移位，兩骨折段互相重疊或嵌頓，使其縮短。④分離移位，兩骨折段在縱軸上互相分離，出現(xiàn)間隙。⑤旋轉(zhuǎn)移位，遠(yuǎn)端骨折段圍繞骨縱軸旋轉(zhuǎn)。骨折后可發(fā)生一種移位，但常常幾種移位并存，少數(shù)情況下不發(fā)生移位。影響骨折移位的因素有：①外界暴力的性質(zhì)、大小和作用。②肌肉的牽拉。③骨折遠(yuǎn)端肢體重量牽拉。④不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。29.正確答案: （1）體液?jiǎn)适Ъ耙虼艘鸬乃?、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 （2）感染及毒血癥。 （3）休克、嚴(yán)重缺水、感染中毒可引起休克。 （4）呼吸循環(huán)障礙：因腸腔膨脹使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升影響肺內(nèi)氣體交換，阻礙下腔靜脈回流，而致呼吸循環(huán)功能障礙。30.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)診斷腸管（小腸）破裂。診斷依據(jù)是：（1）腹中部直接受力的外傷史，并有臍周傷痕，此處為小腸所在處。（2）外傷初期疼痛緩解后6小時(shí)，腹痛腹脹再次逐漸加重，可能為腸內(nèi)容溢出后，導(dǎo)致腹膜炎的表現(xiàn)。（3）全腹有腹膜炎的腹膜刺激體征（壓痛和明顯的反跳痛）。（4）腹腔穿刺抽出液體，不能除外有腸內(nèi)容。 2.鑒別診斷（1）其他腹內(nèi)空腔臟器破裂如胃、結(jié)腸破裂等，其表現(xiàn)相似。（2）單純腹壁損傷不伴有腹內(nèi)臟器損傷。（3）肝、脾等腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，形成挫傷或血腫等。 3.進(jìn)一步檢查（1）重復(fù)腹腔穿刺，并作穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。（2）腹腔灌洗檢查，在溢出液較少時(shí)，仍可檢查出。 4.治療原則（1）開腹探查，以明確診斷及時(shí)處理。（2）視腸管損傷情況，行破裂腸管壁縫合或腸段切除吻合術(shù)。31.正確答案: 1.病因雖未明，但是已知與胃的良性慢性疾病和胃黏膜上皮異型增生等因素有關(guān)。這些良性慢性疾病包括：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃切除后殘胃。此外，胃幽門螺桿菌、環(huán)境、飲食因素也是致癌的重要因素。 2.病理胃癌大體類型分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。前者是指病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。進(jìn)展期胃癌又稱中、晚期胃癌，病變超過黏膜下層。按Borrmann分型法分為四型：①BorrmannⅠ型（結(jié)節(jié)型）；②BorrmannⅡ型（潰瘍局限型）；③BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤(rùn)型）；④BorrmannⅣ型（彌漫浸潤(rùn)型）。胃癌組織類型分為：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥未分化癌等。胃癌的轉(zhuǎn)移包括：直接浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。32.正確答案: 輸尿管結(jié)石需要與腫瘤和息肉相鑒別，腫瘤以血尿?yàn)橹?，疼痛不明顯，應(yīng)在尿中檢查脫落的腫瘤細(xì)胞，尿路造影上顯示充盈缺損。33.正確答案: 1.常用的有血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血（OB.+蘇丹Ⅲ、腫瘤標(biāo)志物、B超、腹部CT、消化內(nèi)鏡檢查（超聲內(nèi)鏡及ERCP）、消化道造影。 2.必要時(shí)行血管造影、PTC、腫瘤穿刺等。 3.有條件的單位可以檢查糞便K-ras基因（早期診斷效佳）、十二指腸引流液檢查。34.正確答案: （1）主訴與病史①年齡：40～50歲高發(fā)。②既往史：可有腸息肉或腺瘤病史，尤其是家族性結(jié)腸息肉病史。③癥狀：起病隱匿，早期常僅見糞便隱血陽性，隨后可出現(xiàn)近期大便習(xí)慣改變或間歇腹痛，有黏液膿血便。右側(cè)結(jié)腸癌以貧血、乏力等全身癥狀為主，左半結(jié)腸癌則以腹脹、便秘或腹瀉交替等腸梗阻癥狀為主。直腸癌主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細(xì)，帶有血液或黏液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。 （2）體征：可有腹部腫塊和貧血貌。 （3）輔助檢查①血常規(guī)：可有貧血表現(xiàn)。②大便隱血：可能為陽性。③血清癌胚抗原（CEA.檢查：可高于正常，但特異性不高。35.正確答案: 小量氣胸（肺壓縮<20％）可在醫(yī)生的密切觀察下不作處理，氣體可以自行吸收。中等量以上的氣胸應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸腔穿刺抽氣；對(duì)于已經(jīng)引起臨床癥狀或臨床上暫不能斷定是否存在張力性氣胸者應(yīng)當(dāng)行胸腔閉式引流，促進(jìn)肺復(fù)張。同時(shí)應(yīng)用抗生素、止痛、祛痰藥物，避免由于疼痛、不敢深呼吸和咳嗽引起的分泌物不能排除和呼吸道梗阻。36.正確答案: （1）低容量性休克①大量失血：外出血見于外傷、咯血、嘔血、便血與黑便、子宮陰道出血、尿血等，內(nèi)出血見于宮外孕破裂、肝脾破裂（創(chuàng)傷或病變所致）、主動(dòng)脈夾層破裂等；②各種原因造成的液體丟失或轉(zhuǎn)移：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、脫水、燒傷、急性重癥胰腺炎等。 （2）心源性休克由泵衰竭引起，表現(xiàn)為血壓降低，心臟指數(shù)18mmHg。見于：①大面積急性心肌梗死（梗死>40％）；②嚴(yán)重急性心肌炎； ③心臟機(jī)械性異常，如嚴(yán)重和急性發(fā)生的瓣膜關(guān)閉不全、腱索斷裂、室間隔缺損均可使前負(fù)荷驟然增加，心房黏液瘤可使心室入口驟然阻塞；④嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或過速等。心源性休克可伴有急性左心衰竭。 （3）阻塞性休克由于心外因素引起的體循環(huán)和肺循環(huán)阻塞所致。見于：①心臟壓塞，使心室舒張期充盈受限，前負(fù)荷、心搏量及心排出量降低；②張力性氣胸；③巨大肺栓塞，引起急性右心衰竭，左心前負(fù)荷驟然降低，左室被右心壓迫，使心搏量及心排血量降低而導(dǎo)致休克。 （4）分布性休克各種原因引起的廣泛周圍血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)血量降低，器官組織灌注壓下降而導(dǎo)致休克。見于：①感染性休克（敗血癥休克），這是最重要和最常見的一種休克，多由革蘭陰性桿菌感染引起，在細(xì)菌內(nèi)外毒素、各種炎性介質(zhì)、激素和活性多肽等的作用下，周圍血管阻力下降，微循環(huán)障礙，組織灌注不足，最后導(dǎo)致多器官功能衰竭，此類休克早期心排血量可正常甚或高于正常。此外還有：②過敏性休克；③神經(jīng)源性休克；④精神性（癔癥性）休克；⑤腎上腺皮質(zhì)危象引起的休克。37.正確答案: Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。 Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。 Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。 Ⅴ型：其他肺外結(jié)核。38.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù) （一）診斷 1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí) （二）診斷依據(jù) 1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效 2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫 二、鑒別診斷 1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病 三、進(jìn)一步檢查 1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb2.心電圖和超聲心動(dòng)圖 3.心肌酶譜和肌電圖4.血K+、Na+、Cl- 四、治療原則 1.抗甲狀腺藥物治療2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管 3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理39.正確答案: 1.概念：肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。經(jīng)久不愈或間歇性發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性。 2.臨床表現(xiàn)：瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。當(dāng)外口愈合，瘺管中可有膿腫形成，表現(xiàn)為明顯疼痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀，膿腫穿破或切開后，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。 3.治療原則：手術(shù)治療，如瘺管切開術(shù)、掛線療法、肛瘺切除術(shù)。40.正確答案: （1）若胸壁軟化范圍較小，除止痛外僅需局部壓迫包扎。 （2）大塊胸壁軟化或兩側(cè)胸壁有多根多處肋骨骨折，反常呼吸運(yùn)動(dòng)盼顯時(shí)，應(yīng)施行肋骨牽引固定。對(duì)呼吸道分泌物多或血痰堵塞，病情危急者，要緊急清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。對(duì)咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要作氣管插管或氣管切開，以利給氧、抽吸痰和施行輔助呼吸。41.正確答案:蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急癥。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤，如畸胎瘤。42.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷急性硬腦膜外血腫。（2）診斷依據(jù)①有明確的頭部外傷史。②頭部受力點(diǎn)處有線形骨折。③頭外傷后有"中間清醒期"，并出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀和體征。 2.鑒別診斷（5分）急性硬腦膜下血腫及顱內(nèi)血腫。 3.進(jìn)一步檢查（4分）頭顱CT檢查。 4.治療原則（3分）（1）一般治療，臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，應(yīng)用抗生素防治感染。（2）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓。（3）行腦血腫清除術(shù)。43.正確答案: 1.急性水腫型胰腺炎：平掃表現(xiàn)為胰腺體積彌漫性或局限性明顯增大；胰腺密度減低，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊；腎前筋膜及腎周筋膜增厚。增強(qiáng)掃描可見胰腺輕度強(qiáng)化，胰腺輕度強(qiáng)化，胰腺，胰腺周圍水腫顯示清楚（圖6-4-2）。 2.急性密度增高，CT值一般大于60Hu。增強(qiáng)掃描見壞死的胰腺組織不強(qiáng)化，仍呈低密度影。另外，還可出現(xiàn)胰周積液和腹水。 3.急性胰腺炎常并發(fā)假性囊腫和膿腫。 （軸位增強(qiáng)CT，示胰腺腫大，邊緣模糊，腎前筋膜增厚、積液。）44.正確答案: 1.全身檢查生命體征是否穩(wěn)定、有無其他合并癥。 2.局部感覺、血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)，了解有無合并損傷。 3.了解脫位是否合并有骨折。 4.必要時(shí)行特殊位攝片，并加行CT和MRI了解合并骨折的程度及軟組織損傷情況。45.正確答案: X線胸像可以幫助了解骨折的范圍、是否合并氣胸或血胸。46.正確答案: 尿道下裂體格檢查時(shí)可見下列特征： ①尿道外口異位。 ②陰莖下曲。 ③系帶缺如。 ④包皮呈頭巾狀。 尿道下裂依尿道外口位置分型，有幾種分類方法，一般將其分為冠狀溝型、陰莖體型、陰囊型、會(huì)陰型。47.正確答案:E48.正確答案: （1）一級(jí)預(yù)防是指消除或減少可能致癌的因素，以防止癌癥的發(fā)生。 （2）二級(jí)預(yù)防是指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，以降低癌癥的死亡率和提高治愈率。 （3）三級(jí)預(yù)防是指診斷和治療后的康復(fù)治療，以提高生存質(zhì)量，減少痛苦和延長(zhǎng)生命49.正確答案: 禁食、胃腸減壓，用高壓灌腸排除成團(tuán)的蛔蟲，待腸道通暢后，中毒癥狀解除再用驅(qū)蛔藥物，服藥后再用溫鹽水灌腸。氧氣治療通過采用胃管緩慢給氧。50.正確答案: 電擊傷的治療措施： （1）現(xiàn)場(chǎng)急救：立即切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源；呼吸心跳驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；復(fù)蘇后還應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。 （2）液體復(fù)蘇：補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，對(duì)深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷；補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液；還可用甘露醇利尿，每小時(shí)尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)。 （3）清創(chuàng)時(shí)特應(yīng)注意切開減張，包括筋膜切開減壓。盡管高壓電燒傷早期壞死范圍不易確定，仍應(yīng)盡早作較徹底的探查，切除壞死組織，包括可疑的間生態(tài)組織（肌肉顏色改變，切割時(shí)收縮性減弱），當(dāng)組織缺損多，肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼已暴露者，在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。對(duì)壞死范圍難以確定，可以異體皮或異種皮暫時(shí)覆蓋，2～3天后，再行探查，繼續(xù)清創(chuàng)，創(chuàng)造條件植皮。在觀察過程中，應(yīng)密切注意繼發(fā)性出血。床旁常備止血帶與止血包，因這類病人可在靜臥或熟睡時(shí)，血管悄然破裂，大量出血而致休克。遇此情況，應(yīng)找到破裂血管，在其近心端高位健康血管處結(jié)扎。 （4）早期全身應(yīng)用較大劑量的抗生素，應(yīng)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露，過氧化氫溶液沖洗、濕敷。 （5）注射破傷風(fēng)抗毒素是絕對(duì)指征。卷II參考答案一.綜合密押題庫1.正確答案: 外科感染處理原則是： （1）原發(fā)感染灶處理，做及時(shí)、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔和膿腫引流等，并消除相關(guān)病因。 （2）抗菌藥物應(yīng)用，及早、聯(lián)合并足夠劑量，再根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物。 （3）支持治療，糾正低蛋白血癥。 （4）對(duì)受累臟器及原有糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時(shí)給予相應(yīng)處理。2.正確答案: 尿和擴(kuò)血管，在低血壓的情況下首先考慮維持血壓和增加心輸出量，再考慮利尿藥物。針對(duì)原發(fā)病的治療對(duì)于急性冠脈綜合征，需要盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的再血管化。嚴(yán)重的性心律失常需要緊急電轉(zhuǎn)復(fù)。急性瓣膜病變則考慮病情相對(duì)穩(wěn)定后外科手術(shù)修復(fù)或更換瓣膜。3.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大 （二）診斷依據(jù)1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球 二、鑒別診斷（5分）1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結(jié)腸炎3.直腸結(jié)腸癌 三、進(jìn)一步檢查（4分）1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2.肛門指診3.纖維腸鏡檢查 四、治療原則（3分）1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2.對(duì)癥治療4.正確答案: 臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：①局部無壓痛及縱向叩擊痛。②局部無異?；顒?dòng)。③X線片上骨折處有連續(xù)骨痂。④拆除外固定后上肢能前向平舉1kg重物持續(xù)1分鐘，下肢為不扶拐平地連續(xù)平行3分鐘，并且不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)是：具備以上臨床愈合條件，X線片骨痂通過骨折處，骨折線消失。5.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷（3分）①創(chuàng)傷性休克。②張力性氣胸。③多發(fā)肋骨骨折（左4、5、6肋）。（2）診斷依據(jù)（5分）①創(chuàng)傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg）。②多發(fā)肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性壓痛）。③張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診鼓音，呼吸音消失）。 2.鑒別診斷（6分）（1）閉合性氣胸（多無發(fā)紺、休克等）。（2）心臟壓塞（無頸靜脈怒張，無脈壓縮小等）。（3）血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）。（4）多根多處肋骨骨折（無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等）。 3.進(jìn)一步檢查（4分）（1）胸正側(cè)位片。（2）胸穿，胸腔測(cè)壓。（3）心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅取?4.治療原則（4分）（1）糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。（2）胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查。（3）抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉。6.正確答案: 治療一方面要對(duì)癥，包括休息、營養(yǎng)支持、應(yīng)用敏感的抗生素，同時(shí)也要解除引起泌尿系感染的病理基礎(chǔ)如梗阻等。7.正確答案:A,B,C8.正確答案: 創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救首先處理心跳呼吸驟停、窒息、嚴(yán)重出血、開放性氣胸、張力性氣胸；其次是抗休克和固定骨折等，有傷口者應(yīng)予包扎，勿使組織外露。 其主要步驟是： 1、心肺復(fù)蘇； 2、解除窒息； 3、止血； 4、開放性氣胸、張力性氣胸和連枷胸的急救； 5、固定骨折和傷肢。9.正確答案: 1.臨床表現(xiàn)造成呼吸衰竭的原發(fā)病本身的臨床表現(xiàn)，在相應(yīng)章節(jié)詳細(xì)論述，此處從略。呼吸衰竭本身可造成患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，但并非必然雖然吸氧能糾正潛在的低氧血癥，但常不能緩解患者的癥狀。CO2：潴留可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，早期表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如定向力、記憶力障礙；失眠、煩躁；隨著CO2潴留加重則表現(xiàn)為嗜睡、間抽搐，甚至昏迷。 2.體格檢查缺氧本身可導(dǎo)致發(fā)紺，C02潴留可導(dǎo)致淺表靜脈充盈，皮膚紅潤(rùn)潮濕，特別是表現(xiàn)在球結(jié)膜充血水腫；嚴(yán)重潴留時(shí)可出現(xiàn)腱反射減弱／消失，錐體束征陽性。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的唯一手段。應(yīng)注意自然狀態(tài)（不吸氧）下的血?dú)饨Y(jié)果才是用以診斷的有效數(shù)據(jù)。呼吸衰竭還可導(dǎo)致消化道出血，造成胃內(nèi)容物和大便潛血陽性。10.正確答案: 直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。11.正確答案:C12.正確答案: 腸套疊的外管部分稱為套疊鞘部；腸的近端套入其中，進(jìn)入里面的部分為套疊頭部；腸管從外面卷入處為套疊頸部；而套疊進(jìn)入部最遠(yuǎn)端稱為套疊頭部。13.正確答案: 氣道濕化的目的：在保持氣道通暢的同時(shí)保持氣道充分濕化，有利于防止碳粒和脫落黏膜干燥阻塞氣道并有利于分泌物的排出。 氣道濕化的方法：每4h做一次超聲霧化吸入，時(shí)間為20～30min。霧化劑滴入的配方：氣管內(nèi)緩慢持續(xù)地滴注0.45％鹽水，24h滴入總量為250～500ml。14.正確答案:（1）胃潰瘍經(jīng)過短期（8～12周）內(nèi)科治療無效或愈合后6～12月內(nèi)又復(fù)發(fā)者；（2）經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)潰瘍較大直徑在2.5cm以上或高位潰瘍；（3）不能排除或已證實(shí)有惡變者；（4）發(fā)生大出血、穿孔和幽門梗阻。15.正確答案: 主要應(yīng)用抗生素治療，要選用敏感的抗生素及時(shí)足量治療，可以控制感染。多采用針對(duì)需氧菌和厭氧菌的聯(lián)合用藥。如盆腔膿腫經(jīng)藥物治療2～3天后，仍有高熱、血象白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮手術(shù)治療，可以選擇經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)，以切除病灶為主，根據(jù)年齡、生育要求、膿腫病灶情況選擇手術(shù)方式。16.正確答案: 直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤。直腸癌的很多臨床特點(diǎn)與結(jié)腸癌有差異。直腸癌的病因、病理與結(jié)腸癌類似。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移途徑，其他的轉(zhuǎn)移途徑還包括：直接浸潤(rùn)、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。17.正確答案: Ⅰ型：腸管外連續(xù)性未中斷，僅在腸腔內(nèi)有一個(gè)或偶爾多個(gè)隔膜使腸腔內(nèi)完全閉鎖。 Ⅱ型：閉鎖兩側(cè)均呈盲端，其間有一條纖維素帶連接，其比鄰的腸系膜有一個(gè)"V"形缺損。 Ⅲ型：遠(yuǎn)側(cè)盲端完全分離，無纖維素帶相連，比鄰腸系膜有一個(gè)"V"形缺損。 Ⅳ型：多發(fā)性閉鎖，各閉鎖間有索帶相連，酷似一串香腸。18.正確答案: 幕下后顱窩占位性病變時(shí)，由于顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致小腦扁桃體和鄰近小腦組織向下移位，經(jīng)枕骨大孔疝入椎管內(nèi)，壓迫損害延髓并阻塞第四腦室出口和枕大池，稱為小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝。最常見的癥狀有： （1）突發(fā)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直。 （2）意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，可突然昏迷。 （3）血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢而不規(guī)則，短時(shí)間內(nèi)可突發(fā)暫?；蛲Ｖ梗又}搏微弱、血壓下降，心跳多在呼吸停止后數(shù)分鐘內(nèi)亦停止。若立即給氧，施以人工呼吸和按壓心臟恢復(fù)心跳及其他支持療法，心跳可維持一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間。 （4）很少有瞳孔變化，晚期才出現(xiàn)雙瞳散大。19.正確答案:機(jī)械除菌、消毒滅菌、無菌操作規(guī)程、無菌管理原則20.正確答案: 急性腦損傷的臨床分型：依GCS計(jì)分法加上昏迷持續(xù)的時(shí)間分為輕、中、重三型：①輕型：GCSl3～15分，昏迷在20分鐘內(nèi)；②中型：GCS9～12分，昏迷在20分鐘至6小時(shí)；③重型：GCS3～8分，昏迷在6小時(shí)以上。GCS最高分為15分，最低分3分，8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低傷情越重，分?jǐn)?shù)增加表示傷情好轉(zhuǎn)。21.正確答案: 1.多飲水、增加尿量。 2.抗感染治療。 3.盡可能糾正梗阻、結(jié)石等易感因素 4.隨訪、評(píng)估。22.正確答案: 施術(shù)醫(yī)師的道德要求是： （1）不搶手術(shù)。 （2）不濫施手術(shù)。 （3）不壟斷手術(shù)。 （4）不推卸手術(shù)。 （5）積極主動(dòng)地互相配合。23.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù) （一）診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大 （二）診斷依據(jù)1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 二、鑒別診斷1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 、進(jìn)一步檢查1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA.4.腹部B超或CT 四、治療原則1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補(bǔ)充鐵劑3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞24.正確答案: 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型） （二）診斷依據(jù) 1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鑒別診斷（5分） 1.急性壞死性腸炎2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3.高熱驚厥 三、進(jìn)一步檢查（4分） 1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 四、治療原則（3分） 1.病原治療：抗生素2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 3.降顱壓治療，甘露醇4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等25.正確答案: 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250mL，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），則提示心功能不全。26.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷結(jié)核性腹膜炎。（2）診斷依據(jù)①青壯年患者有肺結(jié)核病史。②腹脹、腹痛、腹水、腹痛觸診有柔韌感。③腹腔穿刺為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴為主。 2.鑒別診斷（5分）①肝硬化腹水。②腹腔惡性腫瘤。 3.進(jìn)一步檢查（4分）①X線胸片。②結(jié)核菌素試驗(yàn)。③腹水培養(yǎng)。 4.治療原則（3分）①抗結(jié)核化療。②休息與營養(yǎng)。27.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷是①脾破裂，腹腔內(nèi)出血；②肋骨骨折。其診斷依據(jù)是：（1）左季肋部外傷史，撞擊較重，相當(dāng)于脾臟部位，有淤血斑。（2）胸片證實(shí)有左側(cè)肋骨骨折，而易傷及其深部的脾臟。（3）腹痛遍及全腹，伴有頭暈、心悸、口渴、煩躁等失血性休克的早期表現(xiàn)。（4）有全腹壓痛、反跳痛和可疑移動(dòng)性濁音等腹腔內(nèi)出血的體征。 2.鑒別診斷與本病有類似表現(xiàn)的胸、腹部閉合性損傷應(yīng)鑒別的有：（1）單純肋骨骨折及胸腹壁軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷如實(shí)質(zhì)性臟器損傷——肝；空腔臟器損傷——小腸，甚或胃、結(jié)腸等。（3）胸壁或胸腔內(nèi)血管損傷導(dǎo)致的血胸等。 3.進(jìn)一步檢查根據(jù)上述初步診斷與鑒別診斷，尚應(yīng)進(jìn)行下述檢查：（1）腹部B超檢查以了解肝、脾形態(tài)，有無損傷及腹腔內(nèi)有無血液或血腫塊及其位置等。（2）腹部平片觀察有無膈下游離氣體，與空腔臟器損傷相鑒別。（3）胸部平片了解肋骨骨折情況，并檢查有無胸腔積液。（4）腹腔穿刺若抽出不凝血液，可協(xié)助確診。 4.治療原則（1）嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查血紅蛋白、脈搏和血壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)輸血。（2）由于本例患者已有休克前期表現(xiàn)多需手術(shù)、開腹探查、行脾切除術(shù)?；颊咻^年輕，條件許可時(shí)可試行脾裂口縫合或脾部分切除術(shù)。28.正確答案: 是一種真性腫瘤，由不同于腫瘤生長(zhǎng)部位的組織成分構(gòu)成，多含有三個(gè)胚層組織。分化成熟腫瘤、卵巢未成熟畸胎瘤和睪丸的惡性生殖細(xì)胞腫瘤全部切凈無轉(zhuǎn)移者預(yù)后好。惡性腫瘤化療敏感者即使有肺或肝轉(zhuǎn)移亦有治愈的可能。29.正確答案: 滅菌法是指用物理方法，徹底消滅與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。常用的滅菌法有： （1）高壓蒸氣滅菌法。 （2）煮沸滅菌法。 （3）火燒法：即在緊急情況下，金屬器械可用95％酒精少許燃燒消毒。30.正確答案: 1.炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎有腹痛、腹瀉、膿血便、發(fā)熱等癥，便培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡可鑒別。Crohn病有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻、瘺管、營養(yǎng)不良等，消化道造影和結(jié)腸鏡可鑒別。 2.回盲部結(jié)核有周身其他部位結(jié)核（如：肺、腹膜、骨、盆腔）、有進(jìn)食生牛奶史、有結(jié)核中毒癥狀。部分患者有貧血、血白細(xì)胞減少、PPD陽性、γ球蛋白高。結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜有干酪壞死樣肉芽腫。 3.細(xì)菌性或阿米巴痢疾進(jìn)食不潔食物史、發(fā)熱、血白細(xì)胞增多、便培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查陽性。31.正確答案: 刀刃銳器或彈片火器等穿破全層胸壁造成胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔，是為開放性氣胸。其病理生理為： （1）傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限。 （2）吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng)?？v隔撲動(dòng)影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。此外，吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張，吸進(jìn)氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的外界空氣，也來自傷側(cè)肺排出含氧量低的氣體，呼氣時(shí)健側(cè)肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體外，同時(shí)也有部分進(jìn)入傷側(cè)肺。含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重缺氧32.正確答案: 低血容量性休克和感染性休克。失血性休克和創(chuàng)傷性休克均屬于低血容量性休克。33.正確答案: （1）診斷要點(diǎn)：①病史；②臨床表現(xiàn)：呼吸淺而快，四肢麻木或抽搐；③血CO2CP增高；④血?dú)夥治觯簆H值增高，PCO2和[HCO3-]下降。 （2）處理原則：①積極治療原發(fā)病因；②增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出，以提高PCO2；⑧可吸入含5％CO2的氧氣；④糾正低鈣血癥，消除手足抽搐。34.正確答案: 即腎細(xì)胞癌，多見于40歲以上，男性多于女性，典型臨床表現(xiàn)是無痛性血尿和腹部腫塊。 CT平掃為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或分葉狀等或稍低密度影，少數(shù)為略高密度影，大的腫塊明顯突出于腎外，腫瘤密度可均勻或不均勻，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死、出血、鈣化時(shí)，其內(nèi)可見低或高密度區(qū)。增強(qiáng)掃描腫瘤皮髓質(zhì)期出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化呈高密度影，腎實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減弱而呈低密度影（圖4-3-12、4.3-13、4-3-14）。 35.正確答案: 1.X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)不典型者，應(yīng)考慮結(jié)腸鏡檢查，明確是否存在潰瘍和肉芽腫，及其性質(zhì)和部位?；顧z若能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌具有確診意義。 2.全身結(jié)核評(píng)價(jià)包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、ESR、結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)，痰的病原學(xué)檢查；胸部影像學(xué)檢查。36.正確答案: 氣性壞疽的治療原則是： （1）急診清創(chuàng)，應(yīng)做廣泛、多處切開，充分探查顯露，徹底清除壞死肌肉，必要時(shí)截肢以挽救生命。 （2）抗生素應(yīng)用：首選大劑量青霉素和硝咪唑類。 （3）高壓氧治療。 （4）全身支持治療：包括輸血，糾正水、電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)支持和對(duì)癥處理等。37.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)：（8分） （1）診斷：（4分） ①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分） ②慢性肺源性心臟病。（0.5分） ③肺性腦病。（0.5分） ④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分） ⑤呼吸性酸中毒。（1分） ⑥高血壓?。O高危）。（0.5分） （2）診斷依據(jù)（4分） ①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分） ②患者間斷咳嗽，咳痰，雙下肢水腫15年，受涼后加