2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試歷年真題集錦加答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試歷年真題集錦帶答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.浸潤型肺結(jié)核2.胸壁視診檢查（須口述檢查內(nèi)容）（2分）3.病歷摘要男性，59歲。項部紅腫10天，伴發(fā)熱、流膿3天。10天前項部小片紅腫，觸摸疼痛，未予處理。隨后數(shù)目病變范圍逐漸增大。紅腫加重，并出現(xiàn)多個小膿點。疼痛加重。開始間斷服用“消炎藥”，局部涂藥治療。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部破潰、流膿?；颊叨嗄陙?，每于熱天，軀干部常發(fā)“毛囊炎”或“癤腫”?；继悄虿?0余年。服用降糖藥物治療。吸煙20年，30支/日。查體：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清，鞏膜無黃染。雙肺未聞及啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。外科情況：項背部有一扁圓形隆起的腫塊，約12cm×8cm，呈暗紅色蜂窩狀，皮面可見多個凸出的膿頭。其中多數(shù)已破潰、流膿，形成潰瘍、糜爛面。腫塊周邊軟組織亦發(fā)紅，呈現(xiàn)水腫。雙側(cè)頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，觸痛。實驗室檢查，WBC28.9×10/L，N0.86。尿糖（++）。4.簡要病史：男性21歲，反復(fù)便血1年，加重1周門診入院。5.簡要病史：女性，30歲，間斷腹痛、腹瀉伴膿血便2年，加重1周。6.男，55歲，浮腫，尿少2周，近2天來惡心、嘔吐、氣急。血清肌酐450μmmol/L，尿素氨22mmol/L。請指出心前區(qū)內(nèi)聽診有何異常A、支氣管呼吸音B、濕啰音C、胸膜摩擦音D、心前區(qū)聽診未見異常E、心包摩擦音7.病史摘要男性，55歲，發(fā)作性胸痛1年?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)勞累時心前區(qū)疼痛，有壓迫感，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)4～5分鐘，休息后可自行緩解，無惡心、嘔吐。曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖均正常，疑為"冠心病"，給予消心痛10mg／次，3次／日，因患者服藥后頭痛，而自行停藥，此后仍有類似發(fā)作?；疾∫詠?，仍正常工作，睡眠差，二便正常，無消瘦。既往：無高血壓病、糖尿病史，無藥物過敏史，吸煙20年，20支／日，少量飲酒。查體：T36．6℃，P75次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，心界不大，心率75次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖未見異常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘8.病歷摘要女性，56歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多與進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸，近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往史：患者五年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)。3個月前后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。患者無心臟、腎疾患。無肝炎或結(jié)核史。無吸煙嗜好。無遺傳病家族史。查體：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。神情合作，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率98次/分，律齊。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸形及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音可聞。實驗室檢查：Hb150g/L，WBC29.7×10/L，血清膽紅素30μmol/L，直接膽紅素24.90μmol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。腹部B超示膽總管下段有數(shù)個強光團，后帶聲影，近端膽管擴張。9.簡要病史：女性，25歲，顏面水腫少尿10天10.病史摘要男性，56歲，左小腿外傷后疼痛、腫脹4小時。患者于4小時前乘車時發(fā)生車禍，傷及左小腿，傷后左小腿疼痛、腫脹，不能站立，由急救車送至當?shù)蒯t(yī)院。發(fā)病以來無發(fā)熱。即往健康。體格檢查：T36．5℃，P90次／分，R28次／分，BP126／90mmHg，神清，心肺及腹部體格檢查未見明顯異常，左小腿下段腫脹、畸形，可見淤斑，反?；顒?+)，左足趾末梢血運差，左足背動脈搏動未觸及，左脛后動脈搏動較對側(cè)減弱，足趾感覺活動尚可。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘11.臨床情景：患者，女性，81歲，因慢性支氣管炎入院治療，出現(xiàn)胸悶，氣急，需要吸氧。要求：請為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行面罩吸氧?？荚嚂r間：11分鐘12.病歷摘要女性，24歲，怕熱、多汗伴心悸6個月。患者6個月前開始無明顯原因出現(xiàn)怕熱、多汗伴心悸，活動后加重，夜間睡眠時感覺心跳明顯，伴多食，由原來的每餐一碗增至2～3碗飯，易饑，經(jīng)常未到進餐時間即感饑餓，且難以忍受。大便次數(shù)增多，3～5次/天，成形，脾氣急躁。無明顯煩渴多飲、尿量增多，無頸前疼痛、眼球突出、脛前水腫，一直未予注意，起病以來入睡困難，小便無明顯變化，體重下降15kg，既往體健，無長期發(fā)熱、咳嗽、腹瀉病史，無糖尿病、肝病、腎病和心臟病史。無吸煙嗜好。無遺傳病家族史，母親有甲狀腺功能亢進癥病史，已治愈。查體：T37.2℃，P116次/分，R22次/分，BP120/60mmHg。突眼（-）。甲狀腺Ⅱ度彌漫腫大，對稱，未扣及包塊，質(zhì)軟，雙上極可聞及血管雜音。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率116次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，腹平軟無壓痛肝脾肋下未觸及，雙脛前無水腫，手顫（+）。輔助檢查：血、尿常規(guī)均正常，肝、腎功能均正常，空腹血糖5.2mol/L，F(xiàn)T3和FT4顯著升高，TSI降低。ECG：竇性心律過速。13.病歷摘要女性，25歲。反復(fù)口腔潰瘍、面部紅斑伴發(fā)熱2個月?；颊?個月前無明顯原因出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍，疼痛不明顯。后出現(xiàn)面部暗紅色皮疹。伴間斷發(fā)熱，體溫在38℃左右。輕咳、無痰。無咽痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，不挑食。有明顯脫發(fā)，睡眠正常。既往對紫外線過敏，偶有雙膝關(guān)節(jié)腫痛，無結(jié)核病史。月經(jīng)正常，無毒物及放射線接觸史，近期未去過疫區(qū)。無遺傳病家族史。查體：T38℃，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。頭發(fā)略稀疏，面頰部暗紅色皮疹，皮疹邊界清楚，略高出皮面，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。舌面及頰粘膜有散在潰瘍，咽部略充血，扁桃體不大。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下來觸及，移動性濁音（+）。雙下肢無水腫，雙膝關(guān)節(jié)無水腫，壓痛陽性，浮髕實驗陰性，余關(guān)節(jié)無異常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC7.5×10/L，分類正常，Plt205×10/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0～0.25g/d）?？购丝贵w1：320（正常值1： 評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（2分）2.狼瘡腎炎（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）青年女性（0.5分）（2）脫發(fā)，發(fā)熱，紫外線過敏（1分）（3）無痛性口腔潰瘍，有面部皮疹，雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽性（1.5分）（4）尿蛋白陽性，抗核抗體陽性（1分）2.狼瘡腎炎（1）符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷（0.5分）（2）尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75G/D（1分）二、鑒別診斷（4分）1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍2.白塞病3.類風濕性關(guān)節(jié)炎4.急性腎小球腎炎三、進一步檢查（5分）1.復(fù)查血、尿常規(guī)2.抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、補體C3，C43.胸部X線片檢查4.腎活檢四、治療原則（4分）1.避免紫外線照射2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療3.應(yīng)用免疫抑制劑治療4.應(yīng)用外用藥治療面部皮疹14.病歷摘要男性，57歲，間斷咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3個月，加重1周。患者3個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，胸部X線片示“右下肺炎”。經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱、咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部X線片示肺部陰影明顯吸收，但仍有刺激性咳嗽，且鎮(zhèn)咳藥治療效果欠佳。1周前咳嗽癥狀再次加重，伴黃痰及發(fā)熱，體溫38.5℃，血常規(guī)示Hb145g/L，WBC14.5×10/L，N0.87。胸部X線片示“右上肺大片陰影，水平裂上移，右上肺容積減少”。給予靜脈點滴“頭孢菌素”治療，體溫逐漸下降。自發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病病史。吸煙30余年，每日20支。愛人及子女身體健康，否認遺傳病家族史。查體：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg。一般情況可口唇無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺叩診濁音。呼吸音減弱，語音共振減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。15.病史摘要男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周，30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3～4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙40年，每日20支。查體：T37．5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性啰音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未及，移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫(++)。輔助檢查：WBC5×10／L，N92％。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘16.患者男性，40歲，因肝硬化時大量腹水，經(jīng)會診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再做進一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）。17.病史摘要男性，30歲，發(fā)熱伴全身酸痛10天，加重伴出血傾向5天。10天前無明顯誘因開始低熱，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，自訴血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，5天來上述癥狀加重，刷牙時牙齦出血來診，病后進食減少，睡眠差。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。前胸和下肢皮膚有數(shù)個出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體不大，甲狀腺未觸及，胸骨輕壓痛，肺叩診清音，右下肺少許濕啰音，心率96次／分，律整，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：Hb82g／L，WBC5．4×10／L，網(wǎng)織紅細胞0．5％，PLT29×10／L，原幼細胞占45％，尿、便常規(guī)(-)。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘18.病史摘要男性，70歲，大便習(xí)慣改變半年，便血1天?；颊甙肽陙頍o明顯誘因出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，大便次數(shù)由原來1次／2～3日，成形便，無腹痛及里急后重。1天來大便帶暗紅色血2次，量不多，成形，無腹痛，無低熱、盜汗。半年來體重下降約4公斤。既往體健，否認結(jié)核病史、手術(shù)史、藥敏史。查體：T36．5℃，P80次／分，R18次／分，BP110／70mmHg。體型消瘦，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。腹軟，左下腹略膨隆，可疑包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音5次／分，雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb108g／L，WBC5．6×10／L，N67％，L33％，RBC4．0×10／L，便常規(guī)：黃軟便帶血，鏡檢RBC20～30Hp。血CEA13ng／ml要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘19.正常腹部平片（如下圖3-2-32、3-2-33）20.測體溫（腋測法，口述測量時間，報告體溫度度）（4分）21.病史摘要男性，40歲。間斷上腹痛10余年，再發(fā)3天。10余年來間斷出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、噯氣，無嘔吐，自服"胃藥"好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹脹痛，伴反酸，進食后減輕。食欲好。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無其他病史，吸煙史15年。查體：T36．7℃，P80次／分，R16次／分，BP110／70mmHg。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。腹軟，劍下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陽性，腸鳴音4次／分，雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb135g／L，WBC7．2×10／L，N65％，135％，PLT200×10／L，腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘22.病史：女性，76歲，胸悶、呼吸困難6天，加重1天，不能平臥。診斷：A、右側(cè)胸腔積液B、右下肺不張C、大葉肺炎D、右下胸膜肥厚E、氣胸23.病史摘要男性，29歲，發(fā)熱、咳嗽15天。15天前勞累后出現(xiàn)干咳、午后低熱，體溫波動于37．6～38．4℃，1周后咳黃痰，痰中偶有血絲。經(jīng)靜脈點滴青霉素、頭孢菌素等治療，痰逐漸變白，痰量減少，但發(fā)熱緩解不明顯。發(fā)病以來食欲不佳、二便正常，夜間睡眠尚可，盜汗，體重下降2kg。既往體健，吸煙10余年，20支／日。查體：T37．3℃，P84次／分，R23次／分，BP120／70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕性啰音。心界不大，心率84次／分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平?？斩粗車袧B出影。WBC10．2×10／L，N78％，Hb132g／L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘24.簡要病史：女性，34歲，突發(fā)性胸痛、憋氣、咯血10小時25.X線A、胃竇癌B、胃潰瘍C、十二指腸潰瘍D、浸潤型胃癌26.骨折：長骨骨折27.病史摘要女性，45歲，右胸外傷3小時?；颊?小時前，乘坐高速行駛的汽車時，因緊急剎車，右胸撞擊在汽車的橫鐵桿上，當即感到右前胸疼痛難忍。深呼吸、咳嗽或變動體位時右胸痛加重，不敢深呼吸，隨即送來醫(yī)院。查體：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。神志清，步行入診室，面部無青紫，氣管居中。胸部皮膚無出血點，胸廓無畸形，皮下無明顯氣腫，右胸壁4～5肋前局部腫脹，按之有壓痛，用手擠壓前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未見異常。腹軟無壓痛。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘28.男性，29歲。腹痛、停止排氣排便36小時?；颊哂?6小時前突發(fā)腹痛，遍及全腹，尤以右下腹為甚，為陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴音，多次嘔吐，開始為暗綠色液體，以后嘔吐物有糞臭味。排便排氣停止，伴少尿，自覺無發(fā)熱。2年前曾因急性闌尾炎穿菌做過闌尾切除術(shù)。查體：T37.3℃，P132次／分，R24次／分，BP100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮膚無黃染，明顯干燥，彈性差，心肺未見異常，腹部膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5×10/L，Hb160g/L。X線腹部透視有多個液平面。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。29.病歷摘要男性，47歲。乏力、面色蒼白伴心悸1個月?；颊?個月前開始無明顯原因逐漸感乏力、心悸，上樓時癥狀加重。同事發(fā)現(xiàn)其“面色不好，無發(fā)熱，1周前曾到當?shù)蒯t(yī)院檢查，診為“貧血”（具體不詳），未予治療，病后進食正常，不挑食，小便及睡眠均正常，體重無明顯下降，近1年來發(fā)現(xiàn)大便后有滴血或便紙上帶血，未引起重視。無胃腸疾病、高血壓、肝病和心臟病史，職業(yè)為出租車司機。無煙酒嗜好。子女身體健康，無遺傳病家族史。查體，P102次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大。心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb76g/L，RBC3.0×10/L，MCV72fl，MCH21pg，MCHC24%，WBC7.5×10/L，分類正常，Plt305×10/L，糞常規(guī)：RBC5-8/HP，隱血（++）。尿常規(guī)（-）。30.甲狀腺檢查（須口述視診內(nèi)容，前面觸診和后面觸診可任選一）第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:浸潤型肺結(jié)核：多見外源性繼發(fā)型肺結(jié)核，即反復(fù)結(jié)核菌感染后所引起。此型多見于成年人，病灶多在鎖骨上下，呈片犬或絮片，邊界模糊，病灶可呈干酪樣壞死灶，引發(fā)較重的毒性癥狀，而成干酪性（結(jié)核性）肺炎，壞死灶被纖維包裹后形成結(jié)核球。經(jīng)過適當治療的病灶，炎癥吸收消散，遺留小干酪灶，鈣化后殘留小結(jié)節(jié)病灶，呈現(xiàn)纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有空洞者，也可經(jīng)治療吸收縮小或閉合，有不閉合者，也無存活的病菌，稱為“空洞開放愈合”。（如下圖3-2-18）病灶部位多在鎖骨上下，x線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。（如圖3-2-19）2.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查者前面或右側(cè)（如圖2-3-11）。（二）視診檢查內(nèi)容正確（1分）胸壁靜脈有無充盈、曲張（0.5分），有無皮疹、疤痕、蜘蛛痣（0.5分）。3.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.癰（3分）2.Ⅱ型糖尿病（1分）（二）主要診斷儂據(jù)1.癰：（1）明確的病史：局部炎癥伴發(fā)熱。（1分）（2）典型的病灶：蜂窩狀感染病灶，潰瘍，糜爛、積膿。（2分）（3）實驗室檢查：WBC升高，中性粒細胞升高。（1分）2.Ⅱ型糖尿?。海?）既往糖尿病史。（0.5分）（2）尿糖陽性。（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.急性蜂窩織炎（2分）2.癤或癤?。?分）三、進一步檢查（4分）1.復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能檢查。（1分）2.膿液細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。（2分）3.血糖檢查（1分）四、治療原則（5分）1.藥物治療：經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素。（2分）2.局部處理：麻醉下切開引流。（2分）3.控制血糖：應(yīng)用胰島素。（1分）4.正確答案:評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無勞累，精神緊張，有無進食不潔或刺激食物、飲酒。（1分）②1年來及近1周便血的顏色、量，有無黏液、是否與糞便相混。（2分）③有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭暈、心悸。（2分）④伴隨癥狀：有無腹痛、腹瀉、腹脹、有無里急后重、惡心、嘔吐、頭暈發(fā)熱、心悸。（1.5分）⑤發(fā)病以來飲食，睡眠、大小便及體重變化情況。（1.5分）2.診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、結(jié)腸鏡。（1分）②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作史，有無炎癥性腸病，有無煙酒嗜好，有無腫瘤等遺傳家族史。（2.5分）二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）5.正確答案:初步診斷(儀供考官參考，不記分)：潰瘍性結(jié)腸炎評分要點：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)①發(fā)病誘因，有否精神緊張、進食不當、飲酒和服藥史2分②大便的性狀、量和次數(shù)，腹痛的性質(zhì)及與排便的關(guān)系3分③有無發(fā)熱、盜汗、腹脹、里急后重，有無反酸、燒心、嘔吐及內(nèi)容和量，有無心悸、頭暈，有無關(guān)節(jié)、皮膚改變及結(jié)膜炎表現(xiàn)2分④一般情況：尿量、飲食、睡眠情況、體重是否減輕2．診療經(jīng)過(2分)①是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分②治療用藥情況及療效。1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：潰瘍病、結(jié)核病、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、克羅恩病、過敏性紫癜、糖尿病史、疫區(qū)長期居住史、相關(guān)疾病家族史2分二、問診技巧(2分)(一)條理性強、能抓住重點1分(二)能夠圍繞病情詢問1分6.正確答案:E7.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出穩(wěn)定性心絞痛可得4分，只答出冠心病得3分)冠心病1分穩(wěn)定性心絞痛2分心臟不大0．5分心功能(Killip)Ⅰ級0．5分(二)診斷依據(jù)(4分)1．中年男性，有吸煙史1分2．與勞累有關(guān)的胸痛，向左肩背放射，每次發(fā)作情形相似，病情穩(wěn)定超過3個月1．5分3．持續(xù)時間4～5分鐘，休息可緩解1分4．心電圖正常0．5分二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項得3分)1．心臟神經(jīng)官能癥1分2．不穩(wěn)定型心絞痛1分3．肋間神經(jīng)痛1分三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出3項得5分)1．運動試驗1．5分2．超聲心動圖0．5分3．放射性核素檢查0．5分4．血常規(guī)檢查，血脂、血糖1．5分5．心導(dǎo)管檢查1分四、治療原則(4分)1．一般治療：去除誘因，戒煙酒，低脂飲食，適當運動1分2．藥物治療：β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝酸酯制劑，抗血小板藥物，調(diào)脂藥物2分4．介入和外科治療1分8.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.急性膽管炎（2分）2.膽總管結(jié)石（肝外膽道結(jié)石）（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.急性膽管炎：（1）反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛。（1分）（2）近期出現(xiàn)ChArCot三聯(lián)征。（2分）（3）DBil（直接膽紅素）及WBC升高。（1分）2.膽總管結(jié)石（肝外膽管結(jié)石）：（1）有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史（1分）（2）腹部B超所見：膽總管下段有數(shù)個強光團，后帶聲影，近端膽管擴張。（1分）二、鑒別診斷（5分）1.膽道手術(shù)損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻（2分）2.膽道下端腫瘤（1分）3.黃疸型肝炎（1分）4.胰腺炎（1分）三、進一步檢查（4分）1.腹部CT（2分）2.胃、十二指腸鏡檢查（1分）3.血、尿常規(guī)和凝血功能檢查（術(shù)前準備）（1分）4.血清腫瘤標志物（CA119，CEA）（1分）四、治療原則（4分）1.抗感染措施，積極術(shù)前準備。（2分）2.急診開腹探查。（1分）3.總膽管探查、取石、引流。（1分）9.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性腎小球腎炎評分要點：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)①每日尿量排尿次數(shù)，小便顏色。②顏面水腫出現(xiàn)時間，水腫程度，其他部位有無水腫。③水腫出現(xiàn)前有無出現(xiàn)上呼吸道感染等前驅(qū)感染情況，有無腰疼，排尿困難及水分入量太少或因出汗、腹瀉排出水分過多情況。④全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠和體重變化。2．診療經(jīng)過(2分)①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無扁桃體炎，高血壓病，肝腎疾病史2分二、問診技巧(2分)(一)條理性強、能抓住重點1分(二)結(jié)合病情詢問1分10.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷(5分)1．左脛腓骨骨折3分2．血管損傷2分二、診斷依據(jù)(5分)1．左小腿外傷后疼痛、腫脹1分2．左小腿下段腫脹、畸形，反?；顒?+)2分3．左足趾末梢血運差，足背動脈觸不清2分三、進一步檢查項目(5分)1．左下肢血管彩超，進一步明確肢體血運情況2分2．術(shù)前常規(guī)檢查1分3．左小腿正側(cè)位X光片2分四、治療原則(5分)1．切開復(fù)位，骨折內(nèi)固定3分2．血管探查2分11.正確答案:評分標準（總分20分）一、操作前準備（8分）（一）將治療臺（盤）置于床旁，向患者解釋吸氧目的（1分）；戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。（二）用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔（2分）。（三）查看氧氣表，確定氧氣瓶的氧氣量（2分）。（四）安裝濕化瓶，連接氧氣瓶（2分）。二、吸氧操作（8分）（一）打開氧氣瓶開關(guān)，打開流量表開關(guān)，檢查氧氣毛管是否通暢（3分）（二）將氧氣管連接于面罩的進氣孔上（2分）。（三）置面罩于患者口鼻部、調(diào)整好位置、松緊帶固定，松緊適度（2分）（二） 觀察吸氧情況，視病情調(diào)節(jié)氧流量（1分）。三、提問（2分）（一）從用氧安全的角度考慮，對氧氣設(shè)備要注意采取哪些防護措施（1分）？答：防火、放熱、防油和防震等。（二）吸氧常用方法有哪些（1分）？答：吸氧的常用的辦法有鼻導(dǎo)管法、鼻塞法、面罩法、氧氣枕法等。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者吸氧的目的與意義。操作中動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識，操作結(jié)束后能主動了解患者是否存在不良感受（1分）（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。12.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及主要診斷依據(jù)（11分）（一）主要診斷（3分）彌漫性毒性甲狀腺腫（或graves?。▋H答“甲狀腺功能亢進癥”得2分）（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.青年女性，無明顯誘因起病（1分），母親有甲狀腺功能亢進病史（0.5分）。（1.5分）2.癥狀：怕熱、多汗、心悸、多食、易饑、大便次數(shù)多、脾氣急躁、入睡困難、體重明顯下降。（2分）3.體征：甲狀腺ⅱ度腫大，對稱，質(zhì)軟，可聞及血管雜音。心率增快，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，手顫（+）。（2分）4.輔助檢查：tsh降低（2分）。ecg：竇性心律過速（0.5分）。（2.5分）二、鑒別診斷（2分）1.亞急性甲狀腺炎（0.5分）2.淋巴細胞性甲狀腺炎（或“橋本甲狀腺炎”、“自身免疫性甲狀腺炎”）（0.5分）3.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（0.5分）4.甲狀腺自主高功能腺瘤（0.5分）三、進一步檢查（4分）1.tsh受體抗體（或tsab，trab）（1分），topab、tgab（1分）（2分）2.甲狀腺彩色超聲波（或甲狀腺b超）（1分）3.甲狀腺攝i率+甲狀腺掃描（或甲狀腺同位素檢查，或甲狀腺素實檢查）。（1分）四、治療原則（4分）1.一般性治療：低碘飲食，補充蛋白質(zhì)及維生素，休息。（1分）2.使用抗甲狀腺藥物。（2分）3.使用β受體阻滯劑。（1分）4.對癥處理。（1分）14.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分}（一）初步診斷1.右上肺阻塞性肺炎（僅答出“肺炎”得1分）（2分）2.支氣管肺癌（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.右上肺阻塞性肺炎（1）發(fā)熱、咳黃痰，抗感染治療有效，但反復(fù)發(fā)作（1分）（2）血常規(guī)示W(wǎng)BC增加，中性粒細胞比例增加（0.5分）（3）體檢示右上肺不張體征（0.5分）（4）胸部X線片示右上肺實變，肺葉體積縮小（0.5分）2.支氣管肺癌（1）中年男性，大量吸煙史（1分）（2）右上肺反復(fù)感染，刺激性咳嗽（0.5分）（3）胸部X線片及體檢示右上肺不張（1分）二、鑒別診斷（3分）1.肺結(jié)核（2分）2.支氣管良性狹窄或異物（1分）三、進一步檢查（5分）1.胸部增強CT（1.5分）2.支氣管鏡檢查（1.5分）3.血清腫瘤標志物（0.5分）4.肺功能檢查（0.5分）5.若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超（CT）、頭顱CT或PET-CT等，以明確腫瘤的分期。（1分）四、治療原則（4分）1.休息、止咳、祛痰治療2.靜脈點滴抗生素3.待診斷明確后，確定下一步是否手術(shù)或化療15.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8．5分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第1．3項得4分)1．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作1．5分2．阻塞性肺氣腫1．0分3．慢性肺源性心臟病1．0分4．心功能失代償期0．5分(二)診斷依據(jù)(4．5分)(助理醫(yī)師答出第1項得2．5分，第2項或第3項得2分，不超過4．5分)1．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱0．5分②長期大量吸煙史0．5分③雙肺干濕性啰音0．5分④中性粒細胞比例升高0．5分2．阻塞性肺氣腫①活動后氣促10年0．5分②體檢肺氣腫體征0．5分3．慢性肺源性心臟病、心功能失代償期①右心擴大體征0．5分②右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)(頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫)1分二、鑒別診斷(2．5分)(助理醫(yī)師答出2項得2．5分)1．支氣管哮喘1分2．冠心病0．5分3．心肌病0．5分4．心包積液0．5分三、進一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出第1．2項得2分，其余各項每項1分)1．血氣分析1分2．胸片1分3．電解質(zhì)、肝腎功能0．5分4．痰培養(yǎng)+藥敏0．5分5．超聲心動圖0．5分6．心電圖0．5分四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出前4項得5分)1．持續(xù)低流量吸氧、休息1分2．抗感染治療(聯(lián)合使用抗生素，或廣譜抗生素)1．5分3．化痰、平喘(支氣管舒張劑)1分4．控制右心衰竭(間斷利尿)1分5．康復(fù)治療0．5分16.正確答案:（總分20分）(1)術(shù)前告之排尿，模擬人體位正確。（1分）術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當體位，如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。(2)穿刺點選擇正確。（2分）選擇適宜的穿刺點：臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0Cm、偏左或偏右1.5Cm處。（也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處）。(3)消毒、局麻操作正確。（8分）常規(guī)消毒。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因做局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正確。（6分）考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針座接有乳膠管的8號或9號針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管，見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送驗。（2分）穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎。（2分）(5)提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少？（2分）答：不超過3000ml。17.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)1．急性白血病3分2．肺部感染1分(二)診斷依據(jù)(4分)1．急性白血?。?1)急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血、貧血表現(xiàn)1分(2)皮膚出血點、胸骨壓痛(+)1分(3)HB和血小板減少，外周血片見到45％的原幼細胞1分2．肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；右下肺濕啰音1分二、鑒別診斷(4分)1．白血病類型鑒別2分2．再生障礙性貧血1分3．MDS1分三、進一步檢查(5分)1．骨髓穿刺檢查，有條件者進行MIS分型檢查1．5分2．胸片1．5分3．腹部B超1分4．肝、腎功能1分四、治療原則(3分)1．支持對癥治療：包括抗生素控制感染1分2．化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?分3．有條件者完全緩解后進行骨髓移植1分18.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)結(jié)腸癌3分失血性貧血1分(二)診斷依據(jù)(4分)1．老年男性，慢性病程1分2．無誘因出現(xiàn)大便規(guī)律改變及便血，體重減輕1分3．體型消瘦，腹軟，左下腹略膨隆，可疑包塊，無壓痛，無反跳痛1分4．輔助檢查：大便鏡檢紅細胞20～30／HP，血常規(guī)輕度貧血(呈小細胞低色素)CEA值增高1分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)1．慢性細菌性痢疾1分2．腸阿米巴病1分3．炎性腸病(Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎)1分4．腸結(jié)核1分三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)1．結(jié)腸鏡+活組織病理檢查，或結(jié)腸氣鋇雙重造影3分2．大便查找阿米巴滋養(yǎng)體，便培養(yǎng)1分3．腹部B超，胸片1分四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出第1項得2分，答出第2或第3項各得1分)1．手術(shù)治療：根治性手術(shù)1分2．化療1分3．其他輔助治療：中醫(yī)中藥治療、免疫治療、放射治療等1分19.正確答案: （1）腹平片上實質(zhì)器官的正常表現(xiàn)是什么？實質(zhì)器官：肝、脾、胰、腎等是中等密度，但借助于器官周圍或鄰近的脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對比，于腹平片上，可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。正位片在部分患者可顯示肝下緣，肝下緣與肝外緣相交形成肝角，一般呈銳角。脾上極與左膈影融合，下極較圓鈍。而腎沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易顯示。子宮偶爾顯影，位于膀胱上緣上方呈扁圓形軟組織影。（2）空腔臟器在腹平片上的主要表現(xiàn)是什么？空腔器官：胃腸道、膽囊、膀胱的臟壁為中等密度，依腔內(nèi)容物不同而X線表現(xiàn)不同。胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)可含氣體，于腹平片上可顯示其內(nèi)腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外，一般充滿食糜及消化液，與腸壁同屬中等密度，因缺乏對比而不能顯示。如胃內(nèi)有較多固態(tài)食物，結(jié)腸或直腸內(nèi)有較多糞便，由于它們周圍有氣體襯托，故可顯出軟組或密度斑片或團塊影。結(jié)腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周圍有較多脂肪，也可顯示部分邊緣。20.正確答案:（一）檢查方法正確（3分）1.取消毒后體溫計，觀察并確定體溫計水銀柱是否處于低溫位置（0.5分），如高于35℃，則甩到35℃以下（1分）（如圖2-1-1）。2.考生先用手觸摸被檢者腋窩（查影響體溫因素：汗液、有無致熱或降溫物品）（0.5分），將體溫計頭端置于被檢者腋窩深處夾緊（0.5分）（如圖2-1-2、圖2-1-3）。3.考生口述測量時間（應(yīng)為10分鐘）（0.5分）。（二）讀數(shù)正確（1分）考生取出已準備好的體溫計，讓考生讀數(shù)（讀數(shù)正確得分，不正確不能得分）。腋溫正常值是36℃～37℃，體溫高于正常為發(fā)熱，37.3℃～38℃為低熱，38.1℃～39℃為中度發(fā)熱，39.1℃～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。（考官可事先準備三支不同體溫的體溫計，考時選擇其中一只體溫計讓考生當場讀數(shù)）。1.提問（2分）：何謂稽留熱？常見于哪些疾病？答：稽留熱是指患者體溫維持在39～40℃以上的高水平達數(shù)天或數(shù)周（1分）。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃（0.5分），常見于大葉性肺炎，斑疹傷寒及傷寒高熱期（答出1項即可，0.5分）2.口測法：體溫計置于舌下，閉口，5分鐘后讀數(shù)，正常值為36.3～37.2度。嬰幼兒或神志不清者不能使用。3.肛測法：被檢查者側(cè)臥位，將肛門溫度計涂潤滑油后緩緩插入肛門，深度達溫度計長度的一半，5分鐘后讀數(shù)，正常值為36.5～37.7度。適用于小兒或神志不清者。21.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)十二指腸潰瘍(消化性潰瘍)4分(僅答消化性潰瘍給3分)(二)診斷依據(jù)(4分)1．慢性病程，反復(fù)上腹痛10年余，呈季節(jié)性發(fā)作(秋冬、冬春交季)、規(guī)律性疼痛(空腹明顯，進食后減輕)2．5分2．除劍下壓痛外，無其他陽性體征1分3．血常規(guī)正常，B超未見異常0．5分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)1．潰瘍病1分2．慢性胃炎1分3．胃癌11分4．功能性消化不良0．5分5．慢性膽囊炎、膽石癥0．5分三、進一步檢查(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項得3分)1．糞便常規(guī)+隱血1分2．胃鏡及黏膜活檢、HP檢測2分四、治療原則(5分)1．一般治療：戒煙，避免過度勞累、精神緊張，避免辛辣食物等1分2．藥物治療：①抑酸劑或堿性抗酸劑②胃黏膜保護劑③Hp陽性者抗Hp治療3分3．預(yù)防復(fù)發(fā)1分22.正確答案:A23.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(9分)(一)診斷(4分)：(助理醫(yī)師答出第1項得4分，只答出第2項得2分)1．浸潤性肺結(jié)核2．5分2．繼發(fā)肺部細菌感染1．5分(二)診斷依據(jù)(5分)：1．肺結(jié)核①青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲1分②結(jié)核中毒癥狀0．5分③右下葉背段空洞，系結(jié)核好發(fā)部位1分④抗感染治療效果欠佳0．5分2．繼發(fā)細菌感染①咳嗽、咳黃痰0．5分②靜脈點滴青霉素后癥狀有所減輕0．5分③空洞內(nèi)有液平0．5分④WBC升高、N升高0．5分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)1．肺膿腫1分2．支氣管肺癌1分3．支氣管擴張1分4．肺囊腫繼發(fā)感染1分三、進一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)1．痰找結(jié)核菌、PPD、血沉1分2．痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏1分3．胸部CT1分4．纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進行病原學(xué)檢查1分四、治療原則(3分)1．抗結(jié)核治療1．5分2．抗感染治療1分3．休息、加強營養(yǎng)支持0．5分24.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：肺栓塞評分要點：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)①發(fā)病誘因，長時間坐位、長期臥床、手術(shù)等1分②胸痛的部位、性質(zhì)，是否放射，胸痛的持續(xù)時間及與呼吸和體位的關(guān)系2．5分③咯血的顏色、量1．5分④呼吸困難的程度，加重和緩解的方式2分⑤伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、下肢水腫1分2．診療經(jīng)過(2分)①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無心、肺疾病史，有無結(jié)核病史，有無腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)史，個人職業(yè)，是否服用避孕藥2分二、問診技巧(2分)(一)條理性強、能抓住重點1分(二)能夠圍繞病情詢問1分25.正確答案:C26.正確答案:骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現(xiàn)為：骨折部有局限性疼痛和壓痛，局部腫脹和出現(xiàn)瘀斑，肢體功能部位或完全喪失，完全性骨質(zhì)尚可出現(xiàn)肢體畸形及異?；顒印ｉL骨骨折x線片要點（1）骨折線在x線片上呈不規(guī)則的透明線。（2）在骨皮質(zhì)顯示清晰整齊的骨折線，而在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭轉(zhuǎn)、錯位。（3）骨干骨折線應(yīng)同滋養(yǎng)動脈管影區(qū)別，干骺端的骨折則需同骺線區(qū)別。（4）嚴重骨折骨骼常彎曲，變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線。colle’s骨折（如圖3-2-47）（colle’s骨折是指橈骨遠端距離關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)的骨折。在x線上表現(xiàn)為橈骨遠端骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁斷裂，骨折遠斷端向背側(cè)移位和向掌側(cè)成角）尺骨中骨折（如圖3-2-48）股骨頸骨折（如圖3-2-49）（股骨頸骨折在x線上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁完全斷裂，骨折遠端向上移位，部分嵌入骨折近端內(nèi)，股骨頸縮短。）脛骨青枝骨折（如圖3-2-50）（青枝骨折在x線上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)發(fā)生皺褶、凹陷而不見骨折線，似嫩枝折曲后的表現(xiàn)）橈骨骨骺分離（如上圖3-2-51）橈骨遠端凹陷性骨折（如上圖3-2-52）右脛腓骨骨折（如左圖3-2-53）左腓骨骨折（如圖3-2-54）左肱骨骨折（如圖3-2-55）27.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)閉合性胸部損傷2分右側(cè)第4．5肋骨骨折2分(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)1．右胸有外傷史1分2．右胸4．5前肋有壓痛、腫脹1分3．擠壓右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音2分二、鑒別診斷(4分)1．血氣胸2．5分2．右胸壁挫傷1．5分三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中1項得5分)1．胸X線攝片(正側(cè)位)2．胸部CT四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項得3分)1．止痛1分2．局部制動28.正確答案:一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷急性腸梗阻機械性粘連性，低位（二）診斷依據(jù)1．有腹部手術(shù)史，是引起粘連性腸梗阻常見的原因。2．急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴、停止排氣排便，是急性機械性腸梗阻的表現(xiàn)。3．嘔吐，后期嘔吐物有糞臭味，是低位腸梗阻的表現(xiàn)。4．查體全腹壓痛，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。5．腹透有多個液平面。二、鑒別診斷1．急性胃腸炎2．輸尿管結(jié)石3．消化道穿孔4．膽囊炎、膽石病三、進一步檢查1．尿常規(guī)及沉渣鏡檢。2．腹部B超。3．血酸堿度及腎功、電解質(zhì)。四、治療原則1．禁食、持續(xù)胃腸減壓。2．維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，為手術(shù)做好準備。3．手術(shù)治療患者無緩解趨勢，有較明確的病因，需要手術(shù)探查松解粘連、解除梗阻。29.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）1.缺鐵性貧血（2分）2.痔（答出“消化道慢性失血”得0.5分）（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.缺鐵性貧血：（1）慢性起病，出現(xiàn)乏力、面色蒼白、心悸等貧血癥狀，活動后加重。（1分）（2）有消化道出血病史，便后有滴血或便紙上帶血。（1分）（3）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快，心尖部2/6級收縮期吹風樣雜音。（1分）（4）血常規(guī)檢查符合小細胞低色素性貧血，糞隱血陽性。（1分）2.痔：（1）中年男性，職業(yè)有長期坐位工作史。（0.5分）（2）臨床有大便后滴血及便紙上帶血表現(xiàn)，無胃腸疾病和肝病史。（1分）（3）糞鏡檢有紅細胞，隱血陽性。（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.直、結(jié)腸腫瘤（1.5分）2.慢性病性貧血（1.5分）3.鐵粒幼細胞貧血（1分）三、進一步檢查（5分）1.血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。（1.5分）2.骨髓檢查和鐵染色。（1.5分）3.血清癌胚抗原（CEA）檢查。（0.5分）4.肛門指診。（1分）5.必要時行直、結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。（0.5分）四、治療原則（4分）1.補充鐵劑。（2分）2.祛除病因，治療痔。（2分）30.正確答案:（一） 視診：甲狀腺大小、對稱性（1分）（如圖2-2-13、2-2-14）。（二）觸診手法正確、規(guī)范（4分）1.甲狀腺側(cè)葉觸診（3分）前面觸診被檢查者取坐位，考生面對被檢者，考生一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（1分）。另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診（1分）。受檢者配合吞咽動作，并隨吞咽動作進行觸診。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺（1分）（如圖2-2-17）。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。2.甲狀腺峽部觸診（1分）考生面對被檢者，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前甲狀腺組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到甲狀腺組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（如圖2-2-18）。（三）聽診方法正確、規(guī)范（1分）考生用聽診器體件放于甲狀腺部位，兩側(cè)均需檢查（如圖2-2-19、2-2-20）。1.提問（2分）：典型甲狀腺功能亢進癥患者作甲狀腺觸診會有什么發(fā)現(xiàn)？答：觸及甲狀腺腫大（1分），有時能觸到結(jié)節(jié)、震顫（1分）。2.典型甲狀腺功能亢進癥，在檢查甲狀腺時，觸診、聽診有什么發(fā)現(xiàn)？（3分）。答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。聽診：腫大甲狀腺處常可聽到收縮期吹風樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜音（1分）。3.甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4.甲狀腺腫大時，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別。5.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸6.為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈？（1分）答：暈厥第2卷一.參考題庫(共30題)1.腹部液波震顫觸診檢查（4分）2.心臟叩診檢查（要求叩出被檢者心臟相對濁音界，作標記，報告測量結(jié)果）（3分）3.心臟聽診檢查（須指出正確的聽診部位和名稱，報告聽診內(nèi)容）（6分）4.簡要病史：女性，21歲，右側(cè)胸痛、咳嗽2周，發(fā)熱3天5.移動性濁音檢查（6分）6.該X片可診斷為：A、氣腹B、腸梗阻C、正常腹平片D、尿路結(jié)石E、液氣腹7.病史摘要男性，41歲，自高處跌落，右腰部外傷血尿6小時?；颊?小時前從房上跌落，右腰部撞到木樁，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心。傷后排尿一次，為血尿，伴血塊。平素體健。查體：T37．7℃，P100次／分，BP96／60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜、皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，右上腹部壓痛，未捫及包塊，無移動性濁音，腸鳴音弱。泌尿外科情況：右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩實音，尿道口有血跡。實驗室檢查：①WBC10．2×10／L，Hb98g／L，尿常規(guī)RBC滿視野、WBC0～2個／HP；②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整腎周圍呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘8.簡要病史：女性，20歲，發(fā)熱伴口腔潰瘍半個月門診入院。9.胸廓視診檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）10.病歷摘要男性，68歲，間斷咳嗽、咳痰20年，活動后氣促6年，加重2天?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，晨起明顯，量約20～50ml/日，無低熱、盜汗、胸悶、咯血等。常因受涼后咳嗽、咳痰發(fā)病或加重，冬季多見，每年發(fā)作時間累計約2～3個月。6年前開始出現(xiàn)活動后氣促。2年前開始于咳嗽、咳痰加重時出現(xiàn)雙下肢水腫、經(jīng)“抗感染及利尿”治療，癥狀可緩解。2天前受涼后咳嗽加重，咳黃粘痰，伴發(fā)熱，體溫38.5℃。休息時也有明顯氣促，半臥位間斷入睡，發(fā)病以來精神差，食欲下降，大小便正常，體重無明顯變化。否認肺結(jié)核、心臟病病史，無藥物過敏史及外傷、手術(shù)史。吸煙50年，30支/日。查體：T38.2℃，P99次/分，R26次/分，BP130/86mmHg，慢性病容，神志清楚，半臥位。淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖郊凹状舶l(fā)紺、頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，肺下界位于雙肩胛線第11肋間，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及干細濕性啰音。心界縮小。心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)地中等，脾肋下未觸及。無杵狀指（趾），雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb136g/L，WBC11.5×10/L，N0.90，Plt150×10/L。胸部X線片示雙側(cè)肺野透亮度增加，雙下肺紋理增粗，模糊，雙側(cè)膈肌低平，肺動脈段膨隆，心尖略上翹。心電圖示：肺型P波，右心室肥大。動脈血氣分析：pH7.28，PaCO68mmHg，PaO50mmHg，SaO85%，HCO32mol/L。11.語音震顫檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）12.心臟增大（二尖瓣型、主動脈型、普大型）后前位正常心臟示意圖（如圖3-2-26）13.簡要病史：女性，69歲，昏迷4小時，高血壓病史15年14.臨床情景：患者，男性，56歲，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。要求：請用foley導(dǎo)尿管為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）留置導(dǎo)尿?？荚嚂r間：11分鐘15.此心電圖診斷為：A、竇性心律B、室性期前收縮C、房性期前收縮D、心室肥厚E、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯16.肺部聽診檢查（口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）17.簡要病史：男性，29歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心2天入院。18.病歷分析[病歷摘要]男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6個月余。6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約1小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細胞，給予"氟哌酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包／天；飲酒10年，半斤／天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白(++)，紅細胞滿視野，白細胞20～30個／高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）。靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。19.病史摘要男性，52歲。反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)半月，黑便1日。10年前開始，于季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以夜間痛為主，向腰背部放射，伴反酸、噯氣，進食后癥狀可以暫時緩解。半月前受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，自服胃蘇沖劑等中藥，癥狀無明顯改善。1日前開始反復(fù)排黑色不成形便共4次，總量約1000ml，感頭暈、心悸、全身無力。發(fā)病以來，食欲不佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重無明顯減輕。否認肝膽疾病史，無近期服藥史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩／日，吸煙8年，1包／日。查體：T36．8℃，P108次／分，R18次／分，BP95／60mmHg。神志清，表情自然，自主體位，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音清，心界不大，心率108次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍下壓痛陽性，無反跳痛，腹部未及包塊，無移動性濁音，腸鳴音9次／分，雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb98g／L，WBC9．8×10／L，N70％，L30％，PLT150×10／L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘20.簡要病史：女性，40歲，心悸、怕熱、多汗、多食易饑、消瘦2個月21.簡要病史：男性，32歲，突然發(fā)生劇烈腹部絞痛6小時22.肱二頭肌反射（須口述檢查結(jié)果）（2分）23.肝臟觸診和肝上下徑叩診測量。24.肛門指診（使用模具，須口述檢查結(jié)果）（6分）25.病史摘要女性，32歲，神志不清，伴陣發(fā)性抽搐4小時?；颊哂诔科?時，出冷汗，頭痛，頭暈，嘔吐，視物不清，問話不能回答。于下午1時出現(xiàn)神志不清，伴陣發(fā)性抽搐、口吐白沫。當?shù)蒯t(yī)院疑為腦血管病，做腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往身體健康，否認其他疾病。連續(xù)1周噴灑農(nóng)藥。體格檢查：T37℃，P120次／分，R26次／分，BP120／80mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，強刺激有反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，鞏膜無黃染，皮膚濕冷，無出血點，口周有少量分泌物。頸無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺滿布密集濕啰音，心界不大，心音聽不清晰。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。腱反射減弱，Kernig征陰性，Babinski征陰性。實驗室檢查：WBC4．6×10／L，N73％，PLT127×10／L，血糖5．3mmol／L，肝、腎功能正常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘26.男，56歲，高血壓病10年，3天來胸悶、氣短、不能平臥。請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常？A、舒張期吹風樣雜音B、舒張期隆隆樣雜音C、連續(xù)性機器樣雜音D、舒張早期奔馬律E、收縮期吹風樣雜音27.病史摘要女性，36歲。疲乏無力2個月，高熱、咳嗽、牙齦出血2天。2個月前自覺疲乏無力，未診治，近2天無明顯誘因出現(xiàn)高熱，體溫39℃，無寒戰(zhàn)，伴牙齦出血不止，二便正常。既往有長期接觸油漆史。近兩個月月經(jīng)量增多。無藥物過敏史。體格檢查：T390℃，P98次／分，R22次／分，BP110／70mmHg。皮膚蒼白，無黃染，四肢可見散在出血點、瘀斑。無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及?？谇火つび醒荩食溲?。胸骨無壓痛，雙肺叩診清音，右側(cè)肺底可聞及濕啰音。心率98次／分，律齊。腹平軟，肝、脾未觸及。輔助檢查：WBC1．2×10／L，中性粒細胞34％，淋巴細胞64％，血紅蛋白56g/L，網(wǎng)織紅細胞0．1％，血小板計數(shù)12×10／L要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘28.簡要病史：女性，52歲，乏力多尿伴體重減輕1年余29.病史摘要男性，24歲，煩渴多飲1周，發(fā)熱伴惡心、嘔吐1天患者近1周突然感覺口渴多飲，未診治。就診前1天，出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，體溫38．6～39．2℃，伴惡心嘔吐，二便正常。既往身體健康，無藥物過敏史。體格檢查：T38．4℃，P108次／分，R26次／分，BP135／80mmHg，急性面容，平臥位，神志恍惚，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸無抵抗，咽部充血，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，心界不大，心率108次／分，律齊，雙肺叩診清音，無啰音，腹平軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音不亢進，下肢不腫。輔助檢查：尿糖(++++)，尿酮體(+++)，血糖33．3mmol／L，血COCP12mmol／L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘30.男，76歲，浮腫，尿少1周，近2天來惡心、嘔吐。請指出心前區(qū)內(nèi)聽診有何異常：A、心包摩擦音B、胸膜摩擦音C、干啰音D、肺泡呼吸音E、濕啰音第2卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（1分）考生以一手掌掌面貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊對側(cè)腹壁（1分），如有大量液體存在，貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺（1分）（如圖2-4-27、2-4-28）。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，應(yīng)請另一人用手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)肋檢查（1分）。（如圖2-4-29）2.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（0.5分）。被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側(cè)（如圖2-3-60）。（二）檢查內(nèi)容正確，動作規(guī)范（6.5分）1.叩診方法（2.5分）考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍抬起，勿與體表接觸（0.5分），右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠端（0.5分）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診者的判斷（1分），同一部位可連續(xù)叩擊2～3下（0.5分）2.心臟相對濁音界叩診（2分）被檢者取坐位時，考生板指與肋間垂直，與心緣平行；仰臥位檢查時，考生板指與肋間平行（1分）（兩種體位檢查任選一種）（如圖2-3-61）。宜采取輕叩診法，注意叩診的力度要適中和均勻，板指每次移動的距離不超過0.5厘米，當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標記，為心臟的相對濁音界（1分）（叩診心界是指心臟相對濁音界，反映心臟實際大?。ㄈ鐖D2-3-62、2-3-63）。3.叩診順序正確（2分）左側(cè)從心尖搏動最強點所在肋間的外側(cè)2～3厘米處開始叩診，心尖搏動不能觸及時從左第5肋間鎖骨中線外2～3厘米開始，其余各肋間可從鎖骨中線開始（0.5分）（如圖2-3-64）。右側(cè)從肝上界的上一肋間開始，均向上叩至第2肋間（0.5分）。叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)（1分）（如圖2-3-65）。（一） 心界叩診結(jié)果正確（1分）正常成人心臟相對濁音界見下表：（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）答案：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）；右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答案：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）答案：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。3.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（0.5分）被檢者取坐位或仰臥位。充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或左側(cè)（如圖2-3-66）。（二）聽診部位和內(nèi)容正確（5.5分）1.心臟瓣膜聽診區(qū)部位（2.5分）心臟瓣膜聽診區(qū)為4個瓣膜5個區(qū)，二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）位于心尖搏動最強點（0.5分），肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間（0.5分），主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間（0.5分），主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間（0.5分）。三尖瓣區(qū)位于胸骨左緣第4、5肋區(qū)（0.5分）（如圖2-3-67、2-3-68）。2.聽診順序和時間正確（1分）通常按逆時針方向依次聽診：從心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)斗→主動脈瓣第三聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)（0.5分）（如圖2-3-69）。心尖區(qū)聽診時間不少于30秒（0.5分）3.口述聽診內(nèi)容正確（2分）聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。1.提問（2分）胸骨左緣第2肋間聽到連續(xù)性機器樣雜音，應(yīng)首先考慮什么疾病？答：先天性心臟病如動脈導(dǎo)管未閉（答先天性心臟病給1分，答動脈導(dǎo)管未閉給2分）。2.如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）答案：應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。3.什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）答案：三音心律是指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大部分出現(xiàn)在s2之后，s1之前，即舒張期；也可出現(xiàn)于s1之后，s2之前，即收縮期；大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律。4.什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）答案：由病理性s3和（或）s4與原有的s1、s2構(gòu)成的三音律或四音律，通稱為奔馬律。包括：奔馬律、開辦音、心包扣擊音、腫瘤撲落音。見于心肌病、心衰。4.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎評分要點：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)①發(fā)病誘因，有無理化因素刺激、過勞等1分②胸痛性質(zhì)，是否放射，緩解與加重的因素3分③胸壁有無壓痛1分④咳嗽的性質(zhì)，與胸痛有關(guān)否，有無咳痰及性質(zhì)1分⑤發(fā)熱情況：熱型、體溫，有無寒戰(zhàn)1分⑥二便、睡眠、飲食2分2．診療經(jīng)過(2分)①是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．有否藥物過敏史1分2．有無心臟病史和結(jié)核病病史及結(jié)核病接觸史2分二、問診技巧(2分)1．條理性強、能抓住重點1分2．能夠圍繞病情詢問1分5.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)。（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（5分）如（圖2-4-35），（圖2-4-36）考生自腹中部臍水平向左側(cè)腹部叩診，直至出現(xiàn)濁音，左手板指不離開腹壁（1分）（如圖2-4-35、2-4-36）。讓被檢者右側(cè)臥（1分），再繼續(xù)叩診，若叩診音呈鼓音，則為移動性濁音陽性（1分）（如圖2-4-37）。自該處繼續(xù)向腹下側(cè)叩診，直至再度出現(xiàn)濁音（1分）；再請被檢者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（1分）（如圖2-4-38）。6.正確答案:A7.正確答案:評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出右腎外傷得4分)右腎外傷(挫裂傷)4分(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)1．右腰部外傷史1分2．右腰部疼痛、肉眼血尿1分3．B超所見1分4．HB98G／L，尿常規(guī)RBC滿視野0．5分5．右腰部皮下瘀斑，局部腫脹，觸痛明顯0．5分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)1．肝臟破裂：通過體檢，B超檢查可排除2分2．腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀2分三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中1項得5分)1．腹部CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍3分2．排泄性尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況2分四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項得3分)1．絕對臥床，觀察生命體征(BP、P、R、T等)，同時明確有無合并其他臟器損傷0．5分2．輸液，維持水、電解質(zhì)平衡0．5分3．抗感染治療，并給予止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物0．5分4．注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積0．5分5．經(jīng)積極抗休克后生命體征仍無改善，血尿逐漸加重，血紅蛋白逐漸下降，局部腫塊增大，需急診手術(shù)探查1分8.正確答案:評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無勞累，有無服用藥物。（0.5分）②發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。（2分）③口腔潰瘍：如何發(fā)現(xiàn)，具體部位，持續(xù)時間，是否伴疼痛。（2分）④伴隨癥狀：有無脫發(fā)，有無面部皮膚顏色變化，有無關(guān)節(jié)痛，光過敏，口干和眼干，出血傾向，有無外陰部潰瘍。（2.5分）⑤發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)抗核抗體譜檢查胸部X線片或CT口腔科檢查（1分）②治療情況：是否用過抗菌藥物，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無反復(fù)口腔潰瘍史，有無心臟病，腎病，出現(xiàn)性疾病，腸道疾病，風濕性疾病病史，月經(jīng)史。（2.5分）二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）9.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢查者右側(cè)（座位時站在被檢查者前面或后面）（如圖2-3-12、2-3-13）。（二）視診檢查內(nèi)容正確（1分）觀察胸廓形狀，兩側(cè)是否對稱，有無畸形和局部隆起。（正常胸廓兩側(cè)對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑之比約1：1.5）。（3）呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律10.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）（一）初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病（或者“copd”）（1.5分）急性加重期（0.5分）（2分）2.慢性肺源性心臟病，心功能失代償期（1.5分）3.ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.copd急性加重期（1）老年男性，慢性病程，長期大量吸煙史（0.5分）（2）反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促，冬天易發(fā)作。加重伴發(fā)熱2天（1分）（3）肺氣腫體征（桶狀胸，肺底下移、雙肺叩診呈過清音），雙下肺干細濕性啰音（1分）（4）血常規(guī)：白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高（1分）（5）胸部x線片：肺氣腫表現(xiàn)（0.5分）2.慢性肺源性心臟病，心功能失代償期（0.5分）（1）copd、ⅱ型呼吸衰竭診斷成立（0.5分）（2）右心衰竭（體循環(huán)淤血）表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫（0.5分）（3）心電圖：肺型p波，右心室肥大（0.5分）（4）胸部x線片：肺動脈段膨隆，心尖略上翹（0.5分）3.ⅱ型呼吸衰竭：動脈血氣分析示缺氧合并co潴留（0.5分）二、鑒別診斷（3分）1.支氣管擴張癥（1分）2.支氣管哮喘（1分）3.左心衰竭（1分）三、進一步檢查（4分）1.痰涂片革蘭染色，痰細菌培養(yǎng)+藥敏（1分）2.超聲心動圖（1分）3.肝腎功能、電解質(zhì)（0.5分）4.病情緩解后復(fù)查肺功能及血氣分析（1.5分）四、治療原則（5分）1.休息、持續(xù)低流量吸氧、營養(yǎng)支持（1分）2.靜脈靜滴廣譜抗感染藥物（1分）3.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（1分）4.適當利尿、強心治療（0.5分）5.對癥治療：祛痰、止咳（0.5分）6.必要時使用無創(chuàng)通氣或機械通氣（0.5分）7.并發(fā)癥治療：糾正酸堿平衡，預(yù)防消化道出血（0.5分）11.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露胸部，檢查上胸部時，令受檢者取坐位，檢查者立于病人背后，兩手從其肩部接在上胸部觸診（如圖2-3-17、2-3-18、2-3-19、2-3-20）。（二）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位（0.5分），令病人反復(fù)說1-2-3，或發(fā)長聲“衣”，由上而下，左右反復(fù)比較（0.5分）。（正常人語音震顫無增強或減弱）12.正確答案: （1）左心室增大①后前位：左心室段延長，心尖向下向左延伸，居膈下甚至在胃泡內(nèi)，相反搏動點上移，心腰凹陷，若同時伴有主動脈結(jié)突出，此類心型稱“主動脈型”心臟。②右前斜位：常無明顯改變。③左前斜位：左心室段向后向下突出，且與脊柱重疊，室間溝下移。④側(cè)位：心后間隙縮小，食管與左心室段之間的正常三角間隙消失，正常可見的下腔靜脈影被左心室掩