兒科運用PDCA循環(huán)改進提高病歷書寫質(zhì)量

4.27.2.1-運用PDCA循環(huán)改進病歷書寫質(zhì)量(兒科3病區(qū))病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和。病歷是醫(yī)院臨床工作中的重要醫(yī)療文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷是重要的法律依據(jù)之一。病歷質(zhì)量不僅反映了醫(yī)務(wù)人員的基本能力，也反映了一個醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量與水平，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的一項重要指標(biāo)。我科制定了病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進的PDCA循環(huán)，過程如下：P-Plan1、分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題既往管理不夠嚴(yán)格，獎懲落實不到位。病人數(shù)量多，管床醫(yī)生病歷書寫不及時，病歷書寫求快、求省事，敷衍了事現(xiàn)象突出。2、原因分析：（1）人員：大病歷、首次病程錄、病程記錄、疑難病歷討論、病情告知、出院記錄由經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師書寫，經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師基礎(chǔ)知識不扎實，臨床經(jīng)驗及分析能力較弱，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，工作量大時，及時性差，大段粘帖后由于其它事情影響，未能及時修改補充，出現(xiàn)缺項不能及時發(fā)現(xiàn)，直接影響到整個病歷書寫的及時性與病歷質(zhì)量。上級醫(yī)師基本脫離大病歷書寫工作，平時也基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì)量，對下級醫(yī)師病歷書寫的指導(dǎo)和監(jiān)管不夠。病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，理解不足。（2）設(shè)備：醫(yī)師站不多、電腦不夠；電子病歷系統(tǒng)方面病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問題、缺項問題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動糾錯功能、錯誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜。（3）制度：病歷書寫規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)，病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)不到位，檢查制度落實不夠，科室無明確的獎懲制度。（4）環(huán)境：病人數(shù)量過多，環(huán)境嘈雜，信息系統(tǒng)故障時有發(fā)生，信息中心解決問題能力不足。將以上原因制成魚骨圖，如圖1設(shè)備電子病歷系統(tǒng)運行欠佳電腦不夠制度獎懲制度不完善培訓(xùn)不到位人員病歷書寫規(guī)范不熟悉基礎(chǔ)知識不扎實實環(huán)境環(huán)境嘈雜信息系統(tǒng)故障時有發(fā)生病人多、工作忙責(zé)任心不強病歷模板質(zhì)量不齊檢查制度落實不夠病歷書寫質(zhì)量不佳原因分析問題的主要因素見柏拉圖2通過柏拉圖分析，病歷書寫規(guī)范不熟悉、病歷模板質(zhì)量不齊、基礎(chǔ)知識不扎實被確定為影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，占80%以上。3、制定措施計劃，確定改進目標(biāo)：（1）對經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師進行病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)，上級醫(yī)師每天進行檢查、督導(dǎo)。（2）向醫(yī)院申請更多電腦配置，與信息中心溝通解決系統(tǒng)問題。（3）控制病人數(shù)目，設(shè)置專用辦公場所。二、D-Do計劃實施及負責(zé)人，見甘特圖3步驟1月2月3月4月5月6月負責(zé)人人員培訓(xùn)收集病例缺陷數(shù)據(jù)模板改進與完善臨床執(zhí)行1、參照《衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全文）》書寫標(biāo)準(zhǔn)，完成各級醫(yī)師的病歷書寫知識培訓(xùn)。參照《湖北省病歷書寫規(guī)范》，進一步提高兒科醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點的培訓(xùn)。2、收集質(zhì)控部門有關(guān)2015年1月至2015年3月病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點，作為質(zhì)控監(jiān)控點和改進重點。將病歷書寫扣分在10分以上的部分收集一起，打印成冊，分發(fā)給各個醫(yī)師。3、建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷書寫壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量，明顯減少大段復(fù)制不修改問題。模板在使用過程中不斷完善，齊全項目，減少漏洞，更進一部提高病歷書寫質(zhì)量?？蓞⒖计渌t(yī)院優(yōu)秀模板，如武漢兒童醫(yī)院知情同意書等，取長補短，進一步提高模板質(zhì)量。兒科質(zhì)控點：失分點，超扣點、及時性、關(guān)鍵簽字提醒。4、針對病歷中易出現(xiàn)大段粘帖及犯錯誤的地方，尤其是大查房診斷分析完全粘帖首次病程錄等，提請信息中心在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置提醒警示；在入院后前3天書寫病程錄需要檢查、影像結(jié)果，加上“提取報告、結(jié)果及加以分析”的提醒等。5、每季度評選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣的獎金將給獲勝者?？苿?wù)會上匯報每月病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進內(nèi)容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建議并落實。三、C-Check把執(zhí)行結(jié)果與要求達到的目標(biāo)進行對比。通過人員培訓(xùn)、模板改進、制度控制等措施，本科住院病歷書寫質(zhì)量甲級率從2015年1月份的92％，提高達到2015年6月的99％。四、A-Act1、通過項目改進，總結(jié)經(jīng)驗，制定制度與措施：（1）、定期進行病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)，做到常抓不懈。（2）、建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板并及時完善。（3）、建立兒科病歷質(zhì)控關(guān)鍵點：失分點，超扣點、及時性、關(guān)鍵簽字提醒。（4）、定期、不定期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會上反饋，進一步提高病歷書寫質(zhì)量。（5