2022糖尿病足防治全程管理(全文)

2022）河南省是中國人口第一大省，雖然社會生活水平在不斷提高，但大多數(shù)人們的膳食營養(yǎng)搭配仍存在不合理現(xiàn)象，糖尿病逐漸成為危害人們健康的一大殺手，而其并發(fā)癥糖尿病足隨之呈現(xiàn)出發(fā)病率增高，病程長、難治愈、經(jīng)濟壓力大、致殘致死率高的臨床特點。糖尿?。╠iabettDF是指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠端的皮膚及深層組織被破壞，且常常合并下肢不同程度的動脈狹窄閉塞，嚴重者可累及肌肉和骨骼的臨床疾病。該病初起以患側(cè)下肢遠端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木疼痛或伴間歇性跛行繼而痛甚夜間尤劇日久患趾發(fā)黑壞死，甚則趾節(jié)壞疽脫落，同時伴發(fā)組織感染、氣味腥穢惡臭等臨床特征。根據(jù)中醫(yī)學史中對本病的記載，糖尿病足屬于中醫(yī)消渴病之兼證“脫疽”范疇[1。目前西醫(yī)對糖尿病足的治療途徑主要包括穩(wěn)定生命體征、控制血糖、控制感染、銳器清創(chuàng)、手術(shù)截肢等，而其缺點也不容忽視如治療花費高，不良反應(yīng)多，不能兼顧整體等。在此基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服、局部熏洗、中藥外敷、針灸按摩、中成藥注射液靜脈滴注等不僅能夠避免單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療的弊端，最重要的是能夠增強臨床診治療效，達到醫(yī)患滿意的臨床診療效果。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，總截肢率為19.03%，其中大截肢占2.14%，小截肢占16.88%[2]50%～70%的下肢截肢病且肢置側(cè)[3]確了因糖尿病足截肢者占據(jù)了28.2%，在非創(chuàng)傷性截肢患者中占據(jù)了33.8%[4外歲以上的患者約占糖尿病足患者的67%人是糖尿病足發(fā)病的主要潛在人群[5]。有報告指出，健康歸因于17%的環(huán)境因素、15%的遺傳因素、8%的醫(yī)療因素和60%的生活方式[6]。2014年“全民健身”被提高到國家戰(zhàn)略層面2016年0中共中央國務(wù)院印《“健康中國203”規(guī)劃綱要，提出“加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”的戰(zhàn)略任務(wù)[7]足防治的全程管理尤為重要。一、預(yù)防為先糖尿病足的預(yù)防主要包括三大方面：“文”防、“武”防和藥防。.切”的方法管理高危足?！巴保好咳沼^察足部皮膚變化，學習護理足部皮膚；“聞”：時刻關(guān)注足部是否出現(xiàn)氣味分泌物“問”及時向?qū)I(yè)人員咨詢處理意見“切”：經(jīng)常輕柔按摩足部皮膚，以促進血液循環(huán)。通過以下途徑可獲得更加詳細的高危足管理方法：①完善宣教體系，加大宣教力度，如開展公眾號，增加專業(yè)知識推送；②增加糖尿病足預(yù)防知識宣教小組教育③制定糖尿病高危足篩查量表識別早期高危足患者；④開展高危足防治新技術(shù)，如嵌甲校正處理；⑤開發(fā)線上糖尿病足學習平臺，提高基層醫(yī)護人員對足病的認識。.“武”防的重點在于對高危人群行為的約束。①減脂減重：通過合理的營養(yǎng)飲食干預(yù)實現(xiàn)減脂減重的目標，營養(yǎng)治療應(yīng)貫穿糖尿病足病患者疾病管理始終多種膳食方式如地中海飲食(食物來源以植物為主且每周食用雞蛋不超過4枚)、低脂飲食(攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和低脂奶制品，總脂肪攝入<30總能量攝入飽和脂肪酸攝入<10%)低碳飲食(碳水化合物占總能量比例<26%等均有助于患者體重控制及改善血糖[8]②戒煙煙草中的煙堿會刺激腎上腺的分泌導(dǎo)致血糖升高，且大量的煙堿會抑制或麻痹中樞神經(jīng)，以及增大動脈硬化和潰瘍風險的風險，對糖尿病患者極為不利[擇合適的鞋襪，如革樂美公司公司專門為糖尿病足患者研發(fā)制定的瑞弛糖人后約1時達到運動強度后應(yīng)堅持運動10-20分鐘如打太極拳平地騎車、廣播操、跳繩、游泳等[10]。.藥防主要包括積極干預(yù)糖尿病足的伴隨和基礎(chǔ)疾患，及時調(diào)控“三高”抗血小板聚集改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)中藥的預(yù)防作用也必不可少，包括中藥湯劑、中藥足浴、穴位貼敷及艾灸等。二、臨床治療.內(nèi)科基礎(chǔ)治療：(1)血糖控制與檢測檢測三餐前后血糖睡前血糖和夜間2～3點的血糖一般控制標準為空腹血糖≤7.0mmol/L餐后h≤8.0mmol/L，一天的血糖峰值≤11.0mmol/L；(2)飲食和運動結(jié)合，制定個體化的飲食(3)藥素類似物等。.外科治療：(1)創(chuàng)面的處理：①徹底清創(chuàng)引流，去除壞死組織、切開潛行空腔是關(guān)鍵。但應(yīng)準確把握清創(chuàng)時機，缺血性壞疽又稱干性壞疽，應(yīng)先進行血管重建，清創(chuàng)宜遲；感染性壞疽又稱為濕性壞疽或混合壞疽，清創(chuàng)宜早，另外應(yīng)盡早進行創(chuàng)面微生物培養(yǎng)，早期給予抗生素治療[11]。其他清創(chuàng)方法包括：袪腐清筋、蠶食清創(chuàng)術(shù)、酶學清創(chuàng)即化學清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、超聲水刀清創(chuàng)等；②創(chuàng)面外用藥物的使用，如表皮生長因子、同種異體骨髓間充質(zhì)細胞、蜂蜜等[12-14]③創(chuàng)面生物膜的應(yīng)用如高分子量透明質(zhì)酸-聚維酮-碘復(fù)合敷料、自體納米敷料、外用冷凍保存羊膜、天然乳膠生物膜、同種異體人類胎盤膜等[15-19]；④高壓氧治療，高壓氧是一種有限容量的治療方式，持續(xù)輸送氧氣可逆轉(zhuǎn)創(chuàng)面低氧狀態(tài)，從而促進糖尿病足創(chuàng)面的愈合[20]；⑤體外沖擊波的應(yīng)用，體外沖擊波能有效地提高創(chuàng)面的愈合率，對難治性、復(fù)發(fā)性糖尿病創(chuàng)面更是具有重要的輔助作用[21]⑥富血小板血漿(PRP)的應(yīng)用局部注射自體PRP能有效促進糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)且有效性高于普通創(chuàng)面敷料局部覆蓋[22]；⑦封閉負壓引流術(shù)的應(yīng)用，封閉負壓能夠有效封閉創(chuàng)面、減少細菌侵入，及時吸走滲出，清除壞死組織，增加創(chuàng)面血流和生長因子，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合[23]。(2)患肢血管的治療：o等研究顯示在糖尿病足患者中通過血管介入治療的患者，可以顯著降低下肢截肢的風險[24]。包括：①血管腔內(nèi)治療，如經(jīng)皮穿刺動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架成形術(shù)，這兩種方法是伴隨肢體缺血患者的優(yōu)選治療方案；腔內(nèi)減容術(shù)是治療股腘動脈嚴重鈣化病變的有效方法。②外科旁路手術(shù)包括股動脈-膝上或膝下腘動脈旁路移植與下肢遠端小動脈旁路移植，是治療下肢缺血的傳統(tǒng)技術(shù)方法。此外，糖尿病足患者重建血運后應(yīng)盡早運動一方面預(yù)防再狹窄，另一方面促進創(chuàng)面愈合。(3截趾/肢：Ⅰ適應(yīng)癥：①進行性缺血性壞死，無法重建血運，藥物治療無法減輕臨床癥狀；②進行性感染，保守清創(chuàng)治療無法控制的壞疽；③慢性骨髓炎引發(fā)持久不愈大潰瘍；④嚴重的神經(jīng)性/骨關(guān)節(jié)病變性所致的畸形。Ⅱ截肢平面的選擇:足趾呈干性壞疽或感染嚴重，且無法控制的應(yīng)選擇趾截除術(shù)；感染范圍在踝關(guān)節(jié)水平以下時建議盡可能選擇半足切除清創(chuàng)術(shù)；若合并壞死性筋膜炎氣性壞疽等且進展速度迅速則需要立即截肢,而且截肢平面應(yīng)高于壞疽平面。.中醫(yī)內(nèi)治(1)寒濕阻絡(luò)型患趾喜暖怕冷膚色蒼白冰涼麻木疼痛遇冷痛劇。治則：溫經(jīng)、散寒、活血。方藥：陽和湯或黃芪桂枝湯加減。(2)白轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時更嚴重，抬高則可以見到蒼白，小腿可以有游走性紅斑結(jié)節(jié)或者硬索疼痛持續(xù)加重。治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。(3)漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，瘡面肉色不鮮。治則：清熱利濕、活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加減。(4)趾多呈干性壞疽。治則：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血。方藥：顧步湯或犀角地黃湯加減。.中醫(yī)外治(1)中藥熏洗法熏洗法通過水的溫熱特性使藥液經(jīng)粘膜和皮膚滲透吸收，達到改善局部微循環(huán)的治療效果，適用于分泌物多而臭穢且引流通暢者[25。常用藥方如當歸活血湯等。(2)傷口的疼痛，促進傷口愈合，適用于膿液量多，創(chuàng)周紅腫者[26]。常用藥方如馬黃酊等。(3)熱消腫、化瘀止痛等，適用于紅腫熱痛癥狀明顯的濕熱毒蘊證患者[25]。常用藥方如將軍散、金黃膏等。(4)中藥足浴法足浴法即通過中藥浸泡使藥效直透腠理進入足部皮膚的血管神經(jīng)以達到改善血流及周圍神經(jīng)功能的作用，適用于癥狀較輕的初級糖尿病足[27]。常用藥物如桃紅四物湯、當歸活血湯等。(5)針刺療法通過針刺穴位起到促進局部血液流動改善足部微循環(huán)于級以下糖尿病足患者[28]。常用主穴如脾俞胰俞、曲池等。(6)艾灸療法用艾灸產(chǎn)生的艾熱刺激體表穴位起到活血化瘀止痛消腫散結(jié)等作用，適用于陽虛寒凝、氣血兩虛型患者[29]。常用主穴如足三里、涌泉、三陰交、神闕等。三、康復(fù)()飲食指導(dǎo)：總體以低糖、高蛋白食物為主，檢測血糖變化，制定2)講尿及危使其認識到足部護理的重要性提高對足部保護與及時就醫(yī)的意識；(運動鍛煉：以有氧運動為主，為患者制定科學的運動方案,包括運動方式、運動量、頻率、強度等，鼓勵餐后