病情評估制度全套資料

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關(guān)于患者病情評估制度的補(bǔ)充規(guī)定為使患者從進(jìn)院開始就能得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，明確患者病情評估實(shí)施范圍、意義和方法，加強(qiáng)患者病情評估環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)定。一、病情評估的定義及意義:患者病情評估:指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的生理、心理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，為診療方案的制訂和實(shí)施提供依據(jù)和支持。病情評估的意義在于由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。二、評估對象：來醫(yī)院就醫(yī)的急診、門診、住院和其他途徑到達(dá)的患者.三、患者病情評估的分類門診患者評估及再評估急診患者評估及再評估住院患者評估及再評估手術(shù)評估麻醉評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估麻醉恢復(fù)室評估出院評估四、患者評估資格要求（一）評估人員必須同時滿足以下兩個條件1、注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師2、醫(yī)院在職員工（二）不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進(jìn)行患者評估，其書寫的醫(yī)療文書必須經(jīng)有資格人員的審核和簽字方為有效.（三）緊急情況下（如突發(fā)病情變化需緊急救治、發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件大批患者需救治時），進(jìn)行評估的醫(yī)護(hù)人員的資格可不受執(zhí)業(yè)范圍限制，待條件允許時立即請相應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行評估。（四）特殊崗位醫(yī)師的評估1、理療科醫(yī)師、牙科醫(yī)師、針灸醫(yī)師具備對專業(yè)患者進(jìn)行臨床評估的資格.2、放射科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其他輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權(quán)發(fā)出報(bào)告，其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。五、各類評估具體內(nèi)容:（一）門診患者評估1、初診評估：醫(yī)師在患者初次就診時進(jìn)行評估并記錄的內(nèi)容包括但不限于：就診時間、主訴、現(xiàn)病史、對診斷有意義的相關(guān)體征及檢查結(jié)果、診斷、治療意見、疼痛評估及處理情況、健康教育、隨診計(jì)劃和醫(yī)師簽名等。2、復(fù)診評估：在初診內(nèi)容的基礎(chǔ)上，更注重病情的變化和新出現(xiàn)的癥狀和體征，并對初診的評估進(jìn)行修改和評價。（二）急診患者評估1、初診評估1）非搶救的急診患者初診評估內(nèi)容按照門診患者初始評估內(nèi)容來進(jìn)行。2）搶救的急診患者初診評估要盡量簡單、有效，評估內(nèi)容根據(jù)患者當(dāng)時的具體情況決定，盡可能簡單、快捷而且有效。3）緊急情況下，由于醫(yī)師沒有時間記錄評估結(jié)果時，為了保證這些重要評估信息的及時溝通，評估者要把對患者的評估情況大聲口頭報(bào)告給參與搶救的其他人員聽。醫(yī)師在搶救完成后6小時內(nèi)補(bǔ)記與搶救相關(guān)的記錄.2、復(fù)診評估1）患者病情比較穩(wěn)定,按門診患者再評估要求進(jìn)行。2）留觀患者，每班至少要有一次再評估，并且評估人要做相應(yīng)記錄。評估內(nèi)容與住院患者的再評估相同。3）病重（危）患者再評估，根據(jù)患者病情變化隨時進(jìn)行，評估內(nèi)容與住院患者再評估相同，并且及時記錄在病歷中.4）離開急診室評估，包括但不限于患者治療的最終結(jié)論、患者離院時的情況及時間、患者隨診有關(guān)的事宜。（三）住院患者評估1、初次住院患者初始評估1）對患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等項(xiàng)目進(jìn)行評估，判斷患者的病情,制訂相應(yīng)的診療計(jì)劃。按照病歷書寫規(guī)范，在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。2）如果患者是少數(shù)民族或者有特殊的生活習(xí)慣，應(yīng)記錄在病歷中。3）如果患者為疼痛、精神障礙、有營養(yǎng)問題、跌倒高風(fēng)險、活動能力障礙等患者時，主管醫(yī)師在48小時內(nèi)根據(jù)患者的情況決定是否需要邀請?zhí)弁础⑿睦?、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行進(jìn)一步的評估。疼痛、心理、營養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師收到邀請后24小時內(nèi)完成相應(yīng)評估，同時要與主管醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行溝通,制定相應(yīng)診療計(jì)劃.2、再入院患者的初始評估所有再入院患者均須重新進(jìn)行初次評估.初次評估內(nèi)容包括初次住院患者初次評估內(nèi)容，同時要對患者病情發(fā)展變化、患者對治療的反應(yīng)等情況進(jìn)行評估并記錄在病歷中。3、住院患者再評估1）住院患者住院期間應(yīng)根據(jù)患者病情適時進(jìn)行再評價,評價的內(nèi)容包括，但不限于⑴患者的癥狀及體征的變化、患者各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析.⑵判斷對患者實(shí)施的治療決策是否恰當(dāng)、治療方案對患者是否合適.⑶患者對治療效果是否滿意、患者對治療的反應(yīng)如何。⑷患者當(dāng)前診斷是否需要修正.⑸患者疼痛、精神障礙、營養(yǎng)問題、活動能力障礙等是否得到控制。⑹患者的下一步診療安排、患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、患者康復(fù)情況等。2）住院患者再評估的頻度，原則上按照以下要求執(zhí)行,根據(jù)患者病情必要時隨時進(jìn)行并記錄.⑴急性期的患者每天至少評估一次并記錄在病歷中。⑵當(dāng)患者的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進(jìn)行評估并記錄在病歷中.⑶病情穩(wěn)定、診療未發(fā)生變化，每三天對患者的情況進(jìn)行評估并記錄在病歷中。⑷住院時間超過30天時，對患者當(dāng)前的病情及診療情況作為科室大查房重點(diǎn)，進(jìn)行分析評價，并按照階段小結(jié)的形式記錄在病歷中。（四）急診手術(shù)患者評估1、住院急診手術(shù)患者在術(shù)前必須完成相關(guān)的病歷內(nèi)容。2、直接由急診科送入手術(shù)室的病情特別緊急的患者，術(shù)前評估要盡量簡單、可靠、有效，在搶救過程中要隨時與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通。（五）住院擇期手術(shù)患者術(shù)前評估：所有患者進(jìn)行手術(shù)前必須有必要的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，經(jīng)術(shù)前討論確定術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險和應(yīng)對措施，簽署相應(yīng)手術(shù)知情同意書。（六）手術(shù)患者的麻醉評估1、評估范圍：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進(jìn)行術(shù)前麻醉評估。2、評估時間：擇期手術(shù)患者的麻醉評估由麻醉師在麻醉前24小時內(nèi)進(jìn)行,麻醉方案由麻醉師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，如果選擇的麻醉方案與手術(shù)醫(yī)師的建議麻醉方案不同時,必須與手術(shù)者或主管醫(yī)師、科主任進(jìn)行溝通,最終確定麻醉方案后由麻醉醫(yī)師與患者/家屬簽署麻醉知情同意書。3、術(shù)中患者生命體征的評估：手術(shù)或操作期間麻醉師要在手術(shù)或操作床旁認(rèn)真觀察患者病情、生命體征，及時發(fā)現(xiàn)、處理存在的安全隱患和問題，嚴(yán)格按流程進(jìn)行操作，并將生命體征、病情及處理情況記錄在麻醉記錄單中。4、麻醉恢復(fù)室評估：手術(shù)患者術(shù)后是否進(jìn)出麻醉恢復(fù)室觀察由麻醉師決定。進(jìn)入麻醉恢復(fù)室患者的評估由麻醉恢復(fù)室專職護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)和評估，評估應(yīng)在患者進(jìn)人恢復(fù)室后立即進(jìn)行，并在20分鐘內(nèi)完成評估.患者進(jìn)、出麻醉恢復(fù)室的時間應(yīng)有記錄.（七）出院評估1、自患者住院開始，醫(yī)師和護(hù)士就應(yīng)該對患者的轉(zhuǎn)歸提出出院計(jì)劃，并為實(shí)現(xiàn)此計(jì)劃安排所有的診療活動。2、住院期間根據(jù)患者病情變化，醫(yī)護(hù)人員要及時修改出院計(jì)劃.3、患者出院前醫(yī)師對患者的病情、實(shí)施診療后的效果及是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn)行評估，確定患者出院的時間，書寫出院小結(jié)。（八）營養(yǎng)評估1、營養(yǎng)師有資格對全院范圍內(nèi)的患者進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估。2、臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者請營養(yǎng)師會診.經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進(jìn)行營養(yǎng)再評估。3、營養(yǎng)師在制定和實(shí)施營養(yǎng)治療計(jì)劃時要與主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行溝通.（九）心理評估1、每一個入院患者都要進(jìn)行心理方面的初始評估，由病區(qū)護(hù)士根據(jù)各?？谱o(hù)理評估單對每一個患者進(jìn)行簡單的初篩評估。2、有精神障礙傾向的患者，由主管醫(yī)師請心理專業(yè)醫(yī)師會診.3、心理醫(yī)師對患者進(jìn)行評估后制定心理咨詢或治療計(jì)劃.（十）功能專業(yè)評估1、每一個入院患者都要進(jìn)行功能方面的初始評估，由病區(qū)護(hù)士根據(jù)各?？谱o(hù)理評估單對每一個患者進(jìn)行簡單的初篩。2、有功能障礙傾向的患者，由主管醫(yī)師請專科醫(yī)師會診。3、具有功能評估資格的康復(fù)醫(yī)師對患者實(shí)施功能評估并制定和實(shí)施功能康復(fù)計(jì)劃,并與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通.（十一）疼痛評估：對所有門（急）診、住院患者都要進(jìn)行疼痛的初篩評估，需要進(jìn)一步評估和處理的患者疼痛科門診就診或請?zhí)弁纯漆t(yī)師會診。（十二）其他?？圃u估：在初始評估過程中，如果確定患者有非本專業(yè)的其他?？圃u估需求，根據(jù)會診制度進(jìn)行相關(guān)專科評估，并將會診評估情況記入在會診記錄單中。一、門診評估醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估，醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。需住院治療的日間向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，節(jié)假日向總值班請示報(bào)告，需住院手術(shù)的，需到疼痛門診進(jìn)行麻醉前評估，方可辦理入院手術(shù)。二、入院時患者病情評估（首次病程）1、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，（包括心理狀況的評估）做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案，根據(jù)病情輕重在征得上級醫(yī)師同意的情況下告知患者或者其委托人，并簽署知情同意書。2、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。三、三級醫(yī)師或術(shù)前患者的評估1、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。2、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知.3、所有的評估結(jié)果應(yīng)按照我院知情同意書參考目錄內(nèi)容，告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。四、當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時的評估1、當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的時候,主管醫(yī)生應(yīng)該在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下對治療手段進(jìn)行必要的修改，修改時一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時有效的修改，由上級醫(yī)師或科主任決定談話內(nèi)容，并親自實(shí)施談話內(nèi)容.2、對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫(yī)生必須在上級醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào)告.3、對于向病情加重方向的治療手段變更；對于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴(kuò)大手術(shù)范圍的變更；對于破壞性手術(shù)的實(shí)施等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依據(jù),及時向科主任報(bào)告，由科主任決定是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。五、特殊情況的評估1、對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時，必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。2、對于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進(jìn)行。3、對于涉及患者隱私的治療手段變更,醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護(hù)。4、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度，按五級分類對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估,及時調(diào)整診療方案。六、階段小結(jié)及出院前的評估由于患者病情復(fù)雜,住院時間較長的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請示上級醫(yī)師。每月作出病情評估小結(jié)。根據(jù)病情分析作出是否進(jìn)行疑難病歷討論，組織全院多學(xué)科的病歷討論，并告知患者.病人出院前要對病人的病情進(jìn)行評估,按照疾病診療規(guī)范是否符合出院條件，分析出院前后存在的風(fēng)險，并征得上級醫(yī)師同意后，并告知患者及代理人，并將出院后患者的飲食、休息、康復(fù)等方面的注意事項(xiàng)。出院后用藥交代清楚，是否需要隨診,多長時間隨診，身上附帶置管或留置物，要向患者解釋清楚，必要時向上級醫(yī)師親自交代病情并簽署知情意見。附件1:患者評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容一覽表評估項(xiàng)目評估人時限要求評估內(nèi)容記錄文件門急診入院前評估首診醫(yī)師入院前整合患者基本情況、輔助檢查結(jié)果做出初步診斷，符合入院條件，初步診療方案；病情危重程度評估門急診病歷搶救登記本入院后初步評估病房醫(yī)師入院2/小時內(nèi)初步診斷、基本檢查項(xiàng)目、治療方案、飲食要求、護(hù)理等級、注意事項(xiàng)入院記錄、首次病程記錄病房護(hù)士入院2小\時內(nèi)患者基本情況、生理、社會、身體、疼痛、心理、跌倒墜床風(fēng)險、營養(yǎng)、功能、接受健康教育能力、特殊人群住院患者評估表住院過程中的再評估病房醫(yī)師住院過程中（不限于）癥狀及體征的變化、各項(xiàng)檢查結(jié)果的判斷與分析、患者對治療的反應(yīng)、診斷是否需要修正、下一步診療安排、醫(yī)患溝通內(nèi)容、患者滿意度等。病程記錄?病房護(hù)士住院過程中心理、跌倒墜床風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、靜脈留置針穿刺部位評估、患者疼痛評估、導(dǎo)管相關(guān)感染評估護(hù)理記錄轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前評估病房醫(yī)師轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前診斷、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院原因、時機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)方向、轉(zhuǎn)運(yùn)方法、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院前的醫(yī)患溝通轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄、會診記錄、談話記錄營養(yǎng)評估病房醫(yī)師住院過程中較大手術(shù)前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者、低體重嬰幼兒病程記錄手術(shù)前患者評估病房醫(yī)師手術(shù)前24小時手術(shù)準(zhǔn)備是否充分、手術(shù)前檢查是否齊全、檢查結(jié)果是否回報(bào)、是否有手術(shù)指征、手術(shù)計(jì)劃與術(shù)前診斷、術(shù)者資質(zhì)、手術(shù)審批、知情同意、預(yù)估費(fèi)用、手術(shù)術(shù)前小結(jié)、手術(shù)風(fēng)險評估表

切口清潔程度、ASA分級、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后防范并發(fā)癥措施手術(shù)前麻醉評估麻醉醫(yī)師手術(shù)前24小時診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉可能麻醉前訪視記發(fā)生的風(fēng)險、麻醉前醫(yī)患溝通錄、麻醉同意書術(shù)中生命體征評估麻醉醫(yī)師手術(shù)全過程麻醉過程中生命體征、用藥、用藥效果麻醉記錄單巡回護(hù)士手術(shù)全過程麻醉過程中生命體征、用藥、用藥效果、患者心理狀態(tài)麻醉護(hù)理記錄單出院前患者評估病房醫(yī)師出院前一天或出院當(dāng)天診斷、在院檢查的陽性發(fā)現(xiàn)、出院前情況、是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、出院醫(yī)囑、隨訪復(fù)診計(jì)劃出院記錄跌倒病區(qū)護(hù)士患者入院時預(yù)^跌倒評估表各項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理文書壓瘡病區(qū)護(hù)士患者入院時壓瘡危險因素評估表各項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理文書藥物不良反應(yīng)門急診護(hù)士、病區(qū)護(hù)士發(fā)生時時間、臨床表現(xiàn)、生命體征、藥物名稱、用藥醫(yī)囑護(hù)理記錄輸血不良反應(yīng)病區(qū)護(hù)士、病區(qū)醫(yī)師發(fā)生時時間、1臨床表現(xiàn)、生命體征、輸血成分、輸血量護(hù)理記錄、病程記錄院內(nèi)感染病區(qū)醫(yī)師發(fā)生時時間、1臨床表現(xiàn)、生命體征。檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果病^程記錄邛崍段氏骨科醫(yī)院

病情評估管理制度的培訓(xùn)主講人：歐耀東培訓(xùn)對象：臨床醫(yī)療工作人員培訓(xùn)地點(diǎn)：四樓會議室培訓(xùn)時間:2021年6月25日為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度1、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。2、科室制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、科室定期實(shí)施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作,對考核結(jié)果定期分析，及時反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估.6、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請本專科上級醫(yī)師或二線共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。10、對需特殊治療或特殊檢查的病人，如各種介入治療或創(chuàng)傷性檢查前進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，并在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論或病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。11、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案.12、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估,還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況,對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。13、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬.所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽署“已了解上述情況，同意醫(yī)院的處理意見"，并簽名。14、患者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動,同時作為必要的法律依據(jù).關(guān)于印發(fā)《XXX人民醫(yī)院患者病情評估管

理制度及相關(guān)規(guī)范與程序》的通知各科室:為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方案，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定本制度，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件：1.XXX人民醫(yī)院患者病情評估管理制度2?；颊卟∏樵u估制度與操作規(guī)程XXX人民醫(yī)院2017年12月26日附件附件#患者病情評估制度與操作規(guī)程一、評估的目的保障患者從入院及出院全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃.二、病情評估定義患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。三、病情評估的范圍患者病情評估的范圍是所有門診、住院患者，重點(diǎn)是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間三30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、非計(jì)劃再手術(shù)患者及特殊治療患者.四、評估人及資質(zhì)由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對患者進(jìn)行病情評估.五、評估時限普通患者病情綜合評估應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成,特殊情況除外；對患者的病情評估除固定的時間環(huán)節(jié)外，必須根據(jù)病情變化采用定期或隨時評估兩種形式相結(jié)合，以保障患者安全。六、評估重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字.2、對新入院患者進(jìn)行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案并告知患者或者其委托人.3、首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。4、手術(shù)病人術(shù)前、麻醉前、術(shù)后的病情評估，手術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估；在麻醉前應(yīng)對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估；在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估.5、住院病人病情發(fā)生變化時、實(shí)施危重癥搶救后.6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。7、病情的階段小結(jié)，如住院時間三30天的患者病情評估，對患者長期住院的原因進(jìn)行評估.8、非計(jì)劃再手術(shù)患者，對患者再次手術(shù)的原因進(jìn)行評估。9、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當(dāng)天，對患者現(xiàn)狀、治療效果、出院后注意事項(xiàng)等進(jìn)行評估。七、醫(yī)師對患者的病情評估程序1、醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行.2、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者應(yīng)在首次病程記錄、上級醫(yī)師第一次查房中進(jìn)行患者病情評估并規(guī)范記錄。3、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，并再次評估，必要時可申請科內(nèi)或院內(nèi)會診集體評估。5、住院時間三30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、非計(jì)劃再手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。6、患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。7、對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。8、入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄中標(biāo)明“病情評估”字樣。9、患者入院超過一周后，必須由上級醫(yī)師再次、及時對患者病情評估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。10、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估，并在病程記錄中完整記錄.1