內(nèi)科呼吸系統(tǒng)問答題

1.診斷COPD時，應如何進行臨床評估?答：診斷COPD時，首先應進行臨床評估，重視病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應注意童年時期有無哮喘、變態(tài)反應性疾病、感染及其他呼吸道疾病(如結(jié)核)；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院治療史；有相同危險因素(吸煙)的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；不能解釋的體重下降；其他非特異性癥狀，如喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史(以包年計算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。2.COPD與支氣管哮喘的鑒別診斷要點是什么?答：COPD應與支氣管哮喘進行鑒別診斷。COPD多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起??；COPD癥狀緩慢進展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；COPD多有長期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD時氣流受限基本為不可逆性，哮喘時則多為可逆性。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應性，氣流受限部分可逆。此時應根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)實驗、支氣管擴張實驗和(或)最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率進行鑒別。在部分患者中，這兩種疾病可重疊存在。3.臨床上如何診斷COPD?答：COPD的診斷應根據(jù)臨床評估、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的比備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1／FVC〈70％可確定為不完全性可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受阻時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。4.簡述慢性肺心病發(fā)病機制?答：慢性肺心病的發(fā)病機制包括：（1）肺動脈高壓形成機制：1）功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，血管阻力增加。2）解剖學因素：肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形成肺循環(huán)血流動力學的障礙。3）血流量的增加和血液粘稠度的增加。（2）心臟病變和心力衰竭。（3）其他重要贓器損害。5.簡述肺心病急劇加重期的治療原則?答：（1）控制感染。（2）通暢呼吸道、改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留、控制心衰。（3）控制心衰：a.利尿劑；b.強心劑；c.血管擴張劑；d.控制心律失常；e.加強護理。6.試述慢性肺心病的診斷?答：根據(jù)慢性胸肺疾患或肺血管病史，臨床表現(xiàn)，X線檢查，心電圖，心電向量圖及超聲心動圖等檢查，具有肺動脈高壓、右室擴大或右心衰竭，排除其他心臟病后可作出診斷。7.特發(fā)性肺纖維化的診斷標準?答：（1）確診標準一：1）外科肺活檢顯示組織學符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。2）同時具備下列條件：a.排除其他已知的可引起ILD的疾病。b.肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌漫功能下降。c.常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分部為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。（2）確診標準二：無外科肺活檢時，需要附合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標：1）主要指標：a.除外已知原因的ILD；b.肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙；c.胸部X片或HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；d.TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷。2）次要診斷條件：a.年齡〉50歲；b.隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難；c.病程≥3個月；d.雙肺聽診可聞及吸氣相Velcro啰音。8.結(jié)節(jié)病的診斷標準?答：（1）患者的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合；（2）活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)；（3）除外其他原因引起的肉芽腫性病變。9.結(jié)節(jié)病應與哪些疾病相鑒別?答：應與肺門淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、肺門轉(zhuǎn)移腫瘤以及其他肉芽腫性疾病相鑒別。10.試述支氣管哮喘音的臨床癥狀和體征?答：（1）癥狀：典型的為反復發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶及咳嗽，癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；非典型的可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽，例如有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運動性哮喘)。（2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無異常。11.如何鑒別支氣管哮喘與左心衰引起的喘息樣呼吸困難?答：答：左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（1）病史：引起肺淤血、水腫的器質(zhì)性心臟病，中年以上，病史短，發(fā)作少；（2）癥狀：夜間突然發(fā)作，咳嗽、咳粉紅樣泡沫痰，坐起后癥狀減輕；⑵肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全消退吸收。若為慢性肺膿腫則以往有急生肺膿腫的病史。⑶肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。⑷先天性肺囊腫：X線檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無浸潤。支氣管造影可助診斷。22.簡述支氣管擴張的治療原則.答：支氣管擴張的治療原則消除病原促進痰液排出控制感染等內(nèi)科保守治療必要時行外科手術(shù).23.試述慢性呼吸衰竭的處理原則.答：答：在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件，但具體措施應結(jié)合患者的實際情況而定。24.機械通氣的原則有哪些?答：（1）意識障礙，呼吸不規(guī)則。（2）氣道分泌物多且有排痰障礙。（3）有較大的嘔吐誤吸的可能性。（4）全身狀態(tài)差，疲乏明顯者。（5）全身低氧血癥和二氧化碳潴留者。（6）合并多器官功能損害者。25.為何在治療慢性呼吸酸中毒藥過程中易合并代謝性堿中毒?答：⑴應用機械通氣時，二氧化碳排除過快。⑵補充堿性藥物過量。⑶應用糖皮質(zhì)激素、利尿劑，以致排鉀增多。⑷鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生低鉀血癥。⑸嘔吐和利尿劑使血氯降低。26.說明胸腔積液的成因?答：（1）胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；（2）胸膜毛細血管通透性增加；（3）血漿膠體滲透壓降低；（4）壁層胸膜淋巴回流受阻；（5）損傷等致胸腔內(nèi)出血。27.漏出液和滲出液的鑒別診斷.答：⑴原因：（漏出液）非炎癥所致；（滲出液）炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激。 ⑵外觀：（漏出液）淡黃，漿液性；（滲出液）不定，可為惡性、膿性。乳糜性等。⑶透明度：（漏出液）透明或微黃；（滲出液）多渾濁。⑷比重：（漏出液）低于1.018；（滲出液）高于1.018。⑸凝固：（漏出液）不自凝；（滲出液）能自凝。⑹粘蛋白定性：（漏出液）陰性；（滲出液）陽性。⑺蛋白定量：（漏出液）<25g/L；（滲出液）>30g/L。⑻葡萄糖定量：（漏出液）與血糖相近；（滲出液）常低于血糖水平。⑼細胞計數(shù)：（漏出液）常<100×106/L；（滲出液）常>500×106/L。⑽細胞分類：（漏出液）以淋巴細胞、間皮細胞為主；（滲出液）根據(jù)不同病因，分保以中性粒細胞或淋巴細胞為主。⑾細胞學檢測：（漏出液）陰性；（滲出液）可找到病因菌。⑿積液/血清總蛋白：（漏出液）<0.5；（滲出液）>0.5。⒀積液/血清LDH比值：（漏出液）<0.6；（滲出液）>0.6。⒁LDH：（漏出液）<200IU；（滲出液）>200IU。28.結(jié)核性胸膜炎的治療原則?答：治療原則1.抗結(jié)核治療。2.胸腔穿刺抽液。3.對癥、支持治療。29.簡述氣胸的臨床表現(xiàn).氣胸的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮程度和肺部原有的病變?；颊叱Ｓ锌人浴⑻嶂?、劇烈運動等誘因，不少在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。多為急驟發(fā)病。典型癥狀呈突發(fā)胸痛、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳。氣胸量大或肺部原有病變者往往氣急顯著，紫紺，不能平臥。少量氣胸時體征不明顯。氣胸在30%以上，患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時，可在左心緣處聽到與心跳同步的劈拍聲，稱Hamman征，病人左側(cè)臥30.簡述氣胸的鑒別診斷.答：⑴支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫①兩者均有呼吸困難存在；②肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘患者有多年哮喘反復發(fā)作史；③哮喘、肺氣腫病人呼吸困難突然加重時，應注意是否有氣胸發(fā)生；④X線可幫助鑒別。⑵急性心肌梗死病人也有突然出現(xiàn)的胸痛、胸悶憋氣、呼吸困難甚至休克表現(xiàn)。但病史中多有冠心病或心絞痛反復發(fā)作史，心電圖、X線檢查可幫助鑒別。⑶肺栓塞①有突然出現(xiàn)的胸痛、氣急、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)；②多有心臟病、心房纖顫、長期臥床、骨折或下肢栓塞性靜脈炎等病史；③X線有助于鑒別。⑷肺大泡尤其是巨大肺大泡，其X線表現(xiàn)有時很象局限性氣胸，應注意鑒別。肺大泡多為圓形或橢圓形透亮影，向周圍膨脹，將肺壓向肺尖部、肋膈角和心膈角，有時大泡內(nèi)可見細小的條紋影。而局限性氣胸表現(xiàn)為外帶透亮，其中見不到肺紋理。31.簡述自發(fā)性氣胸治療原則.答：⑴、氣胸的治療⑵、并發(fā)癥治療⑶、對癥治療：適當臥床休息，必要時半臥位；并給高濃度氧吸人，減輕咳嗽，防止便秘等。⑷、治療原發(fā)病：對破裂的肺小氣腫泡或肺大泡，提倡用胸腔鏡作裂合閉合，部分胸膜切除術(shù)或楔形肺切除術(shù)。32.睡眠呼吸暫停綜合征的臨床分型?答：臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為三型：（a）阻塞型，雖有呼吸運動，但鼻咽部氣流阻斷；（b）中樞型，膈肌和肋間肌運動停止及口鼻氣流也中斷；（c）混合型，中樞型與阻塞型呼吸暫停同時存在，開始呈中樞型，以后為阻塞型。其中以阻塞型和混合型居多。33.OSAHS的診斷標準,分度?答：⑴.診斷標準：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/h。⑵.SAHS病情分度：根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考。34.阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征的治療?答：⑴非手術(shù)治療①.減肥50%以上肥胖患者伴有OSAHS②.改變睡眠體位③.藥物治療a.增加上氣道開放:達芬霖、麻黃素b.神經(jīng)呼吸刺激劑:安宮黃體酮20～40mg,每天3次c.作用于一般神經(jīng)的藥物如抗抑制藥物:普羅替林、氯丙咪嗪d.甲狀腺素替代治療,可有或無改善;副作用大,很少使用⑵手術(shù)治療（解除阻塞）①.鼻部手術(shù).②.腺樣體刮除\扁桃體摘除.③.常規(guī)UPPP和改良的UPPP.④.激光手術(shù).⑤.等離子低溫消融術(shù).⑥.上下頜骨前涉術(shù),頦骨前移術(shù),舌骨懸吊術(shù)等.⑦.氣管切開術(shù).很大部分被CPAP取代.⑧.PILLAR粒子埴入。35.肺血栓栓塞的形成因素有哪些?答：血栓形成的三大因素，即血管壁損傷、血流改變和血液成分異常。任何原因?qū)е乱陨献兓伎梢猿蔀榉窝ㄋㄈY的危險因素。（1）獲得性危險因素：后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括高齡、長期制動、手術(shù)、骨折、應用口服避孕藥和激素替代治療、妊娠、產(chǎn)褥期、癌癥、感染和抗磷脂綜合征等。（2）遺傳性危險因素：是指導致發(fā)生靜脈血栓栓塞的遺傳性易感性增加，包括各種遺傳性缺陷引起的凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)或代謝障礙，如抗凝血酶3缺乏，因子VLeiden突變即活化的蛋白C抵抗，蛋白C、蛋白S缺乏等。36.臨床上如何預防肺栓塞?答：（1）機械性預防措施：包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加充氣泵和腔靜脈濾過器。（2）藥物預防措施：包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。對于重點高危人群，應根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素等來評估發(fā)生DVT－PTE的危險性，并給予相應的預防措施。37.肺炎球菌肺炎并發(fā)感染性休克治療原則？答：①擴容。②血管活性藥物的應用。③控制感染。④糖皮質(zhì)激素的應用。⑤糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。⑥預防心功能不全。38.如何診斷肺炎球菌肺炎？答：根據(jù)①典型癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，胸痛。②肺實變體征。③胸片可見肺部有片狀密度增高陰影，沿肺段或肺葉分布。④確診依靠病原體檢測。39.肺膿腫的診斷依據(jù)是什么？答：突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰，伴全身中毒癥狀；血象檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯升高；X線胸片顯示大片狀濃密影，內(nèi)伴空腔及液平；痰液檢查可找到致病菌；血源性肺膿腫患者往往有皮膚或其它部位的化膿性感染灶。40.簡述肺膿腫的治療。答：急性肺膿腫治療原則是抗菌和痰液引流?？咕菏走x青霉素，療程8－12周，加用甲硝唑。當療效不佳時，要根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。體位引流：膿腫處于最高位置，每天2－3次，每次10－15分鐘。手術(shù)治療：內(nèi)科治療無效的慢性肺膿腫，并有反復感染、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳。41.哮喘治療藥物分類是什么？答：（1）支氣管擴張劑：①β2受體激動劑：作用:激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量增加，游離鈣減少，使支氣管平滑肌舒張。副作用：可使β2受體功能下調(diào)及氣道反應性增高，應間斷使用。②茶堿類：作用機制：抑制磷酸二脂酶；解痙、抗炎，增加纖毛功能；增強疲勞膈肌收縮。③抗膽堿藥：作用機制：通過降低迷走神經(jīng)的興奮性而使支氣管舒張。⑵抗炎藥：①糖皮質(zhì)激素是當前治療哮喘最有效藥物。治療：有吸入、口服、靜脈3種用法。②色苷酸鈉：非激素抗炎藥，對過敏或運動性哮喘好。⑶其它藥物：①酮替芬片：對過敏性好，β2激動劑有副作用時與之合用。②白三烯受體拮抗劑如扎魯斯特。42.重癥哮喘的治療？答：（1）吸入β2激動劑或氨茶堿靜點。（2）吸入抗膽堿藥。（3）靜脈用激素，氫化可地松100～300mg/d，好轉(zhuǎn)后減量，改口服給藥。（4）補液及注意糾正水電及酸堿失衡，2500～4000ml/d,糖:鹽＝2:1，酸中毒時支氣管舒張劑療效差，糾正酸中毒要寧酸勿堿。（5）吸氧2～3L/分，注意氣道濕化。（6）口服白三烯受體拮抗劑。（7）控制感染。（8）治療并發(fā)癥、氣胸、縱隔氣腫等。（9）必要時機械通氣。43.試述慢性肺心病的診斷。答：根據(jù)慢性肺胸疾患或肺血管病史，臨床表現(xiàn)，X線檢查、心電圖、心電向量圖及超聲心動圖等檢查，具有肺動脈高壓、右室擴大或右心室衰竭，排除其他心臟病后即可做出診斷。44.試述肺癌的鑒別診斷？答：肺癌應與下列疾病鑒別。（1）肺結(jié)核：①結(jié)核球：多見于年輕患者，多位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段）。病灶邊界清楚，可有包膜，密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維結(jié)核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。直徑很少超過3cm，常需與周圍型肺癌相鑒別。②肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中央型肺癌相混淆，應加以鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗多呈強陽性?？菇Y(jié)核藥物治療有效。中央型肺癌多見于老年人，常痰中帶血，腫塊不規(guī)則、有分葉或毛刺，可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。③急性粟粒性肺結(jié)核：應與細支氣管肺泡癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核發(fā)病年齡相對較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。X胸片上病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而肺泡癌患者有時咳大量稀薄的痰液，病灶密度較深、進行性擴大，進行性呼吸困難。痰脫落細胞、纖支鏡活檢可助鑒別。（2）肺炎：肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現(xiàn)，纖支鏡檢查、細胞學檢查等有助于鑒別。(3)肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)增高。X線胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞繼發(fā)感染時中毒癥狀不明顯。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。(4)結(jié)核性滲出性胸膜炎：應與癌性胸水相鑒別。45.簡述Ⅱ型呼衰持續(xù)低流量吸氧的機制。答：Ⅱ型呼吸衰竭吸氧濃度應低于35％，持續(xù)給氧。由于高碳酸血癥，呼吸中樞對CO2反應性差，主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體的化學感受器的興奮作用維持呼吸。若吸人高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學感受器失去了低氧血癥的刺激，患者的呼吸變淺、變慢、肺泡通氣量下降，加重了缺氧和二氧化碳潴留，誘發(fā)或加重肺性腦病。此外吸人高濃度氧可使肺血流重新分布，通氣與血流比例失調(diào)，使有效肺泡通氣量減少，加重二氧化碳潴留。46.何謂肺性腦病或CO2麻醉.答：由缺氧和二氧化碳潴留引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等精神障礙征候群。47.試述吸入性肺膿腫好發(fā)部位及原因答：好發(fā)部位：仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)位時好發(fā)于右上葉前段或后段。原因右肺主支氣管較陡直，且管經(jīng)較粗大。48.試述肺結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)？答：①癥狀；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)②體征：早期可無任何體征。當病變