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科別:科別:住院號(hào):寶雞蔡家坡醫(yī)院病歷記錄住院號(hào):姓名:床位:姓名:床位:第第2頁(yè)住院號(hào):寶雞蔡家坡醫(yī)院病歷記錄住院號(hào):姓名:住院號(hào)姓名:住院號(hào):姓名:李旦娃職業(yè):農(nóng)民年齡:62歲住址:榜羅鎮(zhèn)積麻村性別:男入院日期:2011年8月21日民族:漢族記錄日期:2011年8月22日籍貫:甘肅通渭病史敘述者:患者本人婚姻:未婚可靠程度:可靠主訴:頭痛、頭暈半年余,加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周?,F(xiàn)病史:患者自述緣于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈,無(wú)惡心、嘔吐等癥狀,呈漸進(jìn)性加重,當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療(具體藥名及劑量不詳)后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無(wú)力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動(dòng)、曾到縣醫(yī)院住院治療(行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮)后癥狀緩解。予入院2周前因受精神刺激后上述癥狀進(jìn)一步加重、且伴有意識(shí)障礙癥狀,其本人為了進(jìn)一步診治遂來(lái)我院住院治療,門診以腦梗塞收住入院。患者自發(fā)病以來(lái)神清、精神差、飲食減退、二便如常、夜間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。既往史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:出生于本地,無(wú)疫區(qū)居住史;無(wú)吸煙及飲酒愛好。婚姻史:未婚未育。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫:36.8℃脈搏:76次/分呼吸:18次/分血壓:125/70mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清,扶拐杖步入病房,被動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),皮膚彈性良好,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形,發(fā)黑分布均,雙側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反射靈敏,結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染;耳廓正常,外耳道無(wú)異常分泌物,雙乳突無(wú)壓痛,聽力粗測(cè)正常。鼻外形正常,鼻腔通暢,無(wú)異常分泌物,鼻竇無(wú)壓痛,口唇紅潤(rùn),扁桃體無(wú)紅腫,咽峽無(wú)充血。頸軟,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,頸靜脈無(wú)充盈及怒張,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大,未觸及腫大淋巴結(jié),未聞及血管雜音,無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,乳房正常對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致,肋間隙無(wú)增寬及變窄;雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱,雙肺叩診清音,肺上下界正常,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位置正常,觸診無(wú)抬舉感及震顫,無(wú)心包摩擦感,叩診心臟相對(duì)濁音界正常,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲,活動(dòng)正常,各棘突無(wú)壓痛,右側(cè)肢體肌力四級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常,肱二頭肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查達(dá)克氏征,霍夫曼氏征均未引出。輔助檢查通渭縣人民醫(yī)院CT提示:(多發(fā)性腦梗塞)入院診斷:腦梗塞記錄者:尚可,查:BP:160/100mmHg,一般情況尚可,心肺無(wú)陽(yáng)性體征,腹部無(wú)陽(yáng)性體征,右側(cè)肢體肌力四級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管,降壓,改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞記錄者:2011年9月8日今日查房:患者神志清,右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕,行走無(wú)力略緩解,有頭痛,頭暈癥狀,飲食尚可,二便如常,夜間睡眠尚可,查:BP:160/110mmHg,一般情況尚可,心肺無(wú)陽(yáng)性體征,腹部無(wú)陽(yáng)性體征,右側(cè)肢體肌力四級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管,降壓,改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者:2011年9月12日今日查房:患者神志清,右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕,行走無(wú)力略緩解,有頭痛,頭暈癥狀,飲食尚可,二便如常,夜間睡眠尚可,查:BP:150/100mmHg,一般情況尚可,心肺無(wú)陽(yáng)性體征,腹部無(wú)陽(yáng)性體征,右側(cè)肢體肌力四級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管,降壓,改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者:2011年9月14日今日查房:患者神志清,右側(cè)肢體麻木、酸軟較前明顯減輕,行走無(wú)力略緩解,頭痛,頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn),飲食尚可,二便如常,夜間睡眠尚可,查:BP:150/90mmHg,一般情況尚可,心肺無(wú)陽(yáng)性體征,腹部無(wú)陽(yáng)性體征,右側(cè)肢體肌力四級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張?;颊呒凹覍僖虿∏槊黠@好轉(zhuǎn),患者及家屬要求出院。辦理出院手續(xù)。記錄者:出院小結(jié)姓名:李旦娃性別:男年齡:62歲民族:漢住院號(hào):0479入院日期:208年8月21日共住院天數(shù):23天出院日期:2011年9月14日出院原因:病情好轉(zhuǎn)入院診斷:1.腦梗塞出院診斷:1.腦梗塞(入院主要病史、體征、主要的診治經(jīng)過(guò),出院時(shí)的癥狀、體征、檢查情況等)李旦娃,男,頭痛、頭暈半年余,加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周。.查體:脊柱呈生理彎曲,活動(dòng)正常,各棘突無(wú)壓痛,右側(cè)肢體肌力四級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張,腹壁反射正常,肌張力正常,肱二頭肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查達(dá)克氏征,霍夫曼氏征均未引出。通渭縣人民醫(yī)院CT提示:(多發(fā)性腦梗塞),臨床診斷為:1.腦梗塞。給予暫給予擴(kuò)張腦血管,改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞后?,F(xiàn)此患者自訴頭痛、頭暈明顯減輕,右側(cè)肢體麻木、酸軟減
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