消化系統(tǒng)總結(jié)

消化系統(tǒng)總結(jié)作者：禾尤山子zzzzz219胃食管反流病（GERD）胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制為食管抗反流防御機(jī)制減弱和反流食管對(duì)食管黏膜的攻擊作用，其中前者起主要作用，包括：①抗反流屏障功能異常，即食管括約肌壓力降低，異常的下食管括約肌一過(guò)性松弛；②食管酸清除能力下降即胃排空異常；③食管黏膜屏障破壞。臨床表現(xiàn)：主要癥狀有劍突后燒灼感（燒心）、反酸、胸痛等。劍突后燒灼感（燒心）＞反酸是胃食管反流病最常見(jiàn)癥狀，餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。胸骨后疼痛吞咽困難：胸骨后或者劍突下其他癥狀：咽部不適，異物感，可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查：主要觀察黏膜損害程度，是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）24小時(shí)食管PH值監(jiān)測(cè)：正常值：5.5—7.0特別是適用于內(nèi)鏡下無(wú)異常改變的食管反流病的診斷。當(dāng)PHV4時(shí)為酸性反流指標(biāo)（銀標(biāo)準(zhǔn)）食管測(cè)壓：；LES靜息壓為10—30mmHg，LESV6mmHg易導(dǎo)致反流。食管吞鋇X線檢查：主要是排除癌，嚴(yán)重反流可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性X線征。食管滴酸試驗(yàn)：滴酸過(guò)程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或者燒灼感為陽(yáng)性，滴酸最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表明有活動(dòng)性食管炎的存在。診斷：1.典型反流癥狀+2.內(nèi)鏡檢查或者食管PH監(jiān)測(cè)+質(zhì)子泵試驗(yàn)治療（癥狀明顯改善側(cè)支持診斷）。治療：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI）拉唑家族，無(wú)拉唑家族選日2受體拮抗劑量替丁家族。消化性潰瘍內(nèi)科治療1降低胃酸的藥，H2受體拮抗劑，阻止組胺與H2受體結(jié)合，壁細(xì)胞胃酸分泌減少。質(zhì)子泵抑制劑，抑制H+—K+—ATP酶。提高抗生素對(duì)HP療效，本身無(wú)抑制HP作用。2根除HP治療，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)，PPI或膠體金必+兩種抗生素三聯(lián)療法，PPI和膠體金必+兩種抗生素四聯(lián)療法。3保護(hù)胃粘膜治療，硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、前列腺素。（氫氧化鋁---抗酸藥，中和胃酸）外科治療首選胃大部切除術(shù)胃大部切除治愈潰瘍的原因1切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌（胃竇部一G細(xì)胞）2切除了大部胃體，分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)減少，神經(jīng)性胃酸分泌也減少（胃體——壁細(xì)胞）3切除了潰瘍好發(fā)部位4切除了潰瘍本身手術(shù)適應(yīng)征1大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)2急性穿孔，診斷后8小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療效果最好3瘢痕性幽門梗阻一一絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)征4內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍5胃潰瘍疑有癌變胃大部切除術(shù)切除范圍，胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3—3/4。GU——畢1式，胃十二指腸吻合，DU——畢2式，胃空?qǐng)鑫呛稀Ｃ宰呱窠?jīng)切斷術(shù)只應(yīng)用于——。。，胃大部切除術(shù)——DU、GU急性胃炎（幽門螺桿菌不是引起急性胃炎因素）一病因、1藥物：非甾體抗炎藥：阿司匹林，消炎藥，吲哚美辛。2應(yīng)激：（只能引起急性胃炎）惡化，黑便。3乙醇二臨床表現(xiàn) *、癥狀；上腹痛，惡心食欲不振三、 診斷急診胃鏡；一般在出血24-48小時(shí)，表現(xiàn)為胃黏膜出血，水腫和糜爛。（腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查）靜止期可見(jiàn)瘢痕和胃變形。四、 治療1，對(duì)癥治療，去除病因2,H2受體拮抗劑或質(zhì)子慢j性胃炎一，病因1，B型胃炎；幽門螺桿菌-致病力-鞭毛。2,A型胃炎；自身抗體-壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體-伴惡性貧血二、病理改變炎癥，萎縮、腸化生1、不典型增生：胃小凹處上皮?？砂l(fā)生增生，中度以上不典型增生可能是ca前病變。2，炎癥靜息炎性細(xì)胞：淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，活動(dòng)性中性粒細(xì)胞。三，臨床表現(xiàn)上腹痛或不適，上腹脹，早飽，曖氣，惡心等消化不良癥狀。A型胃炎 B型胃炎累及部位 胃體，胃底（壁細(xì)胞） 胃竇（6細(xì)胞產(chǎn)生促鹽酸分泌）病因 多由自身免役性反應(yīng)引起 幽門螺桿菌感染胃酸 大量降低 正常或偏低貧血 常伴有惡心貧血 無(wú)四、 輔助檢查一、 胃鏡及活組織檢查1、 淺表性胃炎；胃黏膜呈紅白相間或花斑狀，以紅為主，胃黏膜可有出血點(diǎn)或小糜爛。2、 萎縮性胃竇炎；黏膜色澤變淡，可呈黃白或灰白色，以白為主，皺襞變細(xì)而平坦，外觀黏膜薄而可見(jiàn)黏膜下血管，鏡下見(jiàn)顆粒狀或小結(jié)節(jié)不平。二、 HP檢測(cè)；血清HP抗體測(cè)定：最適合于流行病學(xué)調(diào)查，陽(yáng)性表明感染了日？，但不表示目前仍有HP存在。五、 診斷確診胃鏡檢查和胃黏膜活檢。六、 治療1、 消除和避免引起胃炎有害因素2、 根除幽門螺桿菌PPI+克拉+阿莫西林PPI+克拉+甲硝挫療程1--2周消化性潰瘍潰瘍是指粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層而言。潰瘍不同于糜爛。（二）病因和發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：主要為幽門螺桿菌感染和服用NSAID消化性潰瘍最終形成的原因：胃酸/胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的自身消化、侵蝕而導(dǎo)致潰瘍形成。胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。壁細(xì)胞分泌鹽酸，G細(xì)胞分泌胃泌素，嗜銀細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，主細(xì)胞分泌蛋白酶原，粘液細(xì)胞分泌粘液。（激素色素別太酸，十五給你煮湯原）2、 應(yīng)激性潰瘍：內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜呈點(diǎn)狀蒼白區(qū)，繼而水腫、充血、糜爛，直至淺表潰瘍；重者侵及黏膜下層，甚至穿透胃壁全層，表現(xiàn)為急性腹膜炎的癥狀體征。典型的癥狀：嘔血和柏油樣便?？沙霈F(xiàn)大出血導(dǎo)致休克和貧血。應(yīng)激性潰瘍四大特點(diǎn)：1、急性病變，應(yīng)激情況下發(fā)生2、多發(fā)性3、多發(fā)生在胃體胃底壁細(xì)胞豐富的部位，胃竇部少見(jiàn)，病情嚴(yán)重惡化可累及胃竇4、不伴有胃酸分泌，對(duì)酸分泌抑制減弱造成（三） 病理改變DU多發(fā)在球部前壁多見(jiàn)，GU多見(jiàn)于胃竇小彎處胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化，該處血栓機(jī)化的最主要機(jī)制是潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙如在題干中出現(xiàn)粘膜皺襞向其集中為良性潰瘍，皺襞粘膜斷裂或中斷為惡性潰瘍（四） 臨床表現(xiàn)：三個(gè)典型特點(diǎn)：1：慢性，2：周期性，3：節(jié)律性。消化道潰瘍的主要癥狀為上腹痛。胃潰瘍：餐后疼，進(jìn)食--疼痛--緩解十二指腸潰瘍：饑餓疼，疼痛--進(jìn)食--緩解十二指腸潰瘍也可出現(xiàn)夜間疼。（五） 并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、癌變1、 出血：消化道潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。一般出血50?100ml即可出現(xiàn)黑便，超過(guò)1000ml可引起循環(huán)障礙發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速等，在半個(gè)小時(shí)內(nèi)超過(guò)1500ml可發(fā)生休克。2、 穿孔：DU穿孔多發(fā)生前壁，GU穿孔多發(fā)生在小彎處，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，肝濁音界消失。消化性潰瘍穿孔最有診斷價(jià)值的是肝濁音界消失。3、 幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，振水音陽(yáng)性，低氯低鉀性堿中毒。（所有嘔吐的病人都是堿中毒，所有腹瀉的病人都是酸中毒，不管嘔吐還是腹瀉所涉及的電解質(zhì)紊亂都是降低的）4、 癌變：消化性潰瘍最不常見(jiàn)的并發(fā)癥。GU可以發(fā)生癌變，DU不會(huì)發(fā)生癌變。（六） 輔助檢查胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選方法內(nèi)鏡下消化性潰瘍多成圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部附有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，愈合期可見(jiàn)再生上皮及皺襞向潰瘍集中。X線鋇餐：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象。幽門螺桿菌檢測(cè)：（1） 、胃黏膜組織染色（2） 、快速尿素酶實(shí)驗(yàn)（3） 、幽門螺桿菌培養(yǎng)（4） 、13C或14C尿素呼吸實(shí)驗(yàn)（唯一可用于門診檢查的方法，也可以用于復(fù)查）（5） 、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)（6） 、血清抗幽門螺桿菌體測(cè)定（陽(yáng)性只能說(shuō)明曾感染過(guò)幽門螺桿菌，但不表示目前仍有幽門螺桿菌存在）前三個(gè)為侵入性檢測(cè)（七） 診斷及鑒別診斷胃潰瘍應(yīng)注意說(shuō)胃癌鑒別，P450表，有對(duì)比惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)為：1、潰瘍不規(guī)則，較大2、 底凹凸不平，苔污穢3、 邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起4、 周圍皺襞中斷5、胃壁僵硬，蠕動(dòng)減弱。良性潰瘍：皺襞向潰瘍集中。鋇餐：星狀聚合征。幾種特殊類型的潰瘍1、 復(fù)合性潰瘍：GU和DU同時(shí)存在，先十二指腸潰瘍現(xiàn)出現(xiàn)2、 巨大潰瘍“直徑大于2CM的潰瘍3、 球后潰瘍DU：發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁即十二指腸球部下部，而不是十二指腸球部后壁。4、 促胃液素瘤：卓——愛(ài)綜全癥，即不典型部位發(fā)生的潰瘍（十二指腸降段，橫段甚或空腸近端）。易出血，難治性。（注：十二指腸潰瘍的典型部位在球部）（八） 內(nèi)科治療藥物治療1、 降低胃酸的藥物：A：H2受體拮抗劑（H2RA）：即替丁類的B：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：即拉唑類的：奧美拉唑，蘭索拉唑，潘托拉唑，拉貝拉唑2、 保護(hù)胃粘膜治療：硫糖鋁，枸緣酸鉍鉀，前列腺素注：只有鉍劑有抑制HP的作用，PPI即質(zhì)子泵抑制劑只能提高抗生素對(duì)HP的療效，本身PPI是沒(méi)抑制HP的作用。3、 根除HP治療三聯(lián)：PPI或鉍劑+兩種抗生素四聯(lián)：PPI+鉍劑+兩種抗生素（九） 手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：1、大量出血經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)效2、急性穿孔8小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果好3、瘢痕性幽門梗阻（絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥，沒(méi)有保守的余地）4、內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍5、胃潰瘍疑有癌變胃大部切除術(shù)既能用于GU，也能用于DU。迷走神經(jīng)切除術(shù)，只能用于DU。我國(guó)首選的外科手術(shù)方法是胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)：1、 切除了整個(gè)胃竇部粘膜（主要是G細(xì)胞），消除了促胃液素引起的胃酸分泌2、 切除了大部胃體（8細(xì)胞）使分泌胃酸的胃蛋白酶的腺體在為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也減少3、 切除了潰瘍好發(fā)部位4、 切除了潰瘍本身胃大聞切除術(shù)分為兩種：畢I式和畢II式畢I式主要用于GU畢II式主要用DU術(shù)后后并發(fā)癥胃大部切除后并發(fā)癥1、 出血術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血 主要為吻合口出血術(shù)后4-6天出血 吻合口粘膜壞死術(shù)后10-20天出血 縫線處感染，腐蝕血管所致2、 胃腸吻合口破裂或痿屬于早期并發(fā)癥，消化性潰瘍手術(shù)后出現(xiàn)了腹膜炎的癥狀，可診斷3、 術(shù)后梗阻記憶歌決：吻口梗阻無(wú)膽汁， 完全梗阻無(wú)膽汁。 不全梗阻純膽汁。輸出梗阻混膽汁。 癥狀若象腹膜炎， 殘端破裂可能是。1周以后見(jiàn)出血， 吻口扎線脫落致。4、 傾倒綜合癥早期傾倒綜合癥：多在進(jìn)食30分鐘內(nèi)發(fā)生。主要為循環(huán)血容量驟減，表現(xiàn)為心悸，惡心嘔吐，乏力，出汗，腹瀉晚期傾倒綜合癥：低血糖綜合癥，多發(fā)生在餐后2-4小時(shí)5、 堿性反流性胃炎注意做題時(shí)此證只出現(xiàn)于手術(shù)后病人。此為晚期并發(fā)癥表現(xiàn)為：上腹持續(xù)燒灼痛，膽汁性嘔吐，體重減輕三聯(lián)證抑酸藥會(huì)加重癥狀。因?yàn)榧又亓藟A性環(huán)境6、 營(yíng)蘇性并發(fā)癥體重減輕貧血 腹瀉脂肪瀉骨病注意，低血糖不屬于營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，是在傾倒綜合癥里的。7、 殛胃癌指因良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥主要為腹瀉。一般不必再次手術(shù)（十）急性穿孔診斷：多發(fā)生在球后前壁消化性潰瘍病人出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，刀割樣，提示穿孔。體癥：板狀腹，壓痛，反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失（此為最有意文的休征）。診斷方法：立位X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。治療：有非手術(shù)治療十二和手術(shù)治療，但考試考治療一般都是考手術(shù)，所以在題目中看到穿孔，則選擇手術(shù)（^一）大出血主要癥狀是急性嘔血和黑便失血量在短期內(nèi)超過(guò)400ML：出現(xiàn)面色蒼白，口渴，脈博快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象。超過(guò)800ML:出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。手術(shù)指征：（十二）瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)：突出癥狀是嘔吐，嘔吐量大，多為宿食，不含膽汁振水音陽(yáng)性低鉀低氯性堿中毒治療：外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥胃癌一、概念及病理早期胃癌：10mm以下有小胃癌，5mm以下微小胃癌及“一點(diǎn)癌”癌灶更小僅在胃鏡粘膜活檢時(shí)診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見(jiàn)癌組織。進(jìn)展期胃癌：中期胃癌，和晚期胃癌（皮革胃）早期胃癌:即胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。注：“一點(diǎn)癌”屬于早期胃癌，“皮革胃”屬于晚期胃癌中期胃癌：癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層晚期胃癌：病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外侵潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。皮革癌：胃癌累及全胃致胃腔縮窄，胃壁僵硬如革囊狀。二、病因HP感染60%為主要因素之一。三、臨床表現(xiàn)及診斷好發(fā)于胃竇部小彎側(cè)(50%)主要轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)。胃癌種植于卵巢，確診——胃鏡活檢四、治療胃癌提高治愈力的關(guān)健是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療手術(shù)分為胃癌根治術(shù)。胃癌擴(kuò)大根治術(shù)肝臟疾病二、 門靜脈高壓癥解剖：肝臟血液供應(yīng)主要是門靜脈(75%)和肝動(dòng)脈(25%),門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈(20%)匯合而成。門靜脈與腔靜脈的交通支：胃底一食管下段交通支(主要)，直腸下端一肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。病因：肝硬化。臨床表現(xiàn)：1、 脾亢。2、 側(cè)支循環(huán)建立。3、 腹水。治療：1、 目的：防止食管一胃底靜脈破裂出血。2、 手術(shù)：分流術(shù)和斷流術(shù)。斷流術(shù)中最有效的是賁門周圍血管離斷術(shù)，包括冠狀靜脈，胃短靜脈，胃后靜脈和左膈下靜脈。三、 肝性腦病病因和發(fā)病機(jī)制：肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制主要是氨中毒學(xué)說(shuō)。游離氨通過(guò)血腦屏障引起肝性腦病，當(dāng)腸道內(nèi)PH大于6時(shí)，游離氨入血，PH小于6時(shí)氨離子從血液轉(zhuǎn)入腸腔排泄，故肝性腦病患者更怕堿中毒。血氨增多的原因：低鉀、攝入過(guò)多含氮食物、上消化道出血、低血容量、缺氧、便秘、感染、低血糖、藥物和手術(shù)等。假神經(jīng)遞質(zhì)：1、0一羥酪氨。2、苯乙醇胺。臨床表現(xiàn)：一期（前驅(qū)期）：性格改變和行為失常（最早出現(xiàn)的癥狀），有撲翼樣震顫（特異癥狀），腦電圖正常。二期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常為主，有撲翼樣震顫，腦電圖特征性異常。三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，撲翼樣震顫，腦電圖異常。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無(wú)法引出，腦電圖異常。輔助檢查：1、 血氨升高：正常值40-70。血氨低不能排除肝性腦病。2、 腦電圖：用于診斷和判斷預(yù)后。診斷：撲翼樣震顫+典型腦電圖改變。治療：1、 消除誘因。2、 減少腸內(nèi)毒物：禁蛋白質(zhì)，用酸性溶液（乳果糖、乳梨醇）灌腸。3、 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：新霉素。4、 促進(jìn)毒物清除：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸（用于血PH上升患者）。5、 補(bǔ)充支鏈氨基酸。四、肝膿腫四、病因：主要是膽道逆行感染，其他有肝動(dòng)脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)和外傷。病原體主要為大腸桿菌和金葡菌。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。輔助檢查：首選B超。確診靠穿刺。35411細(xì)菌性肝膝腫與阿米巴性肝膿腫的舞別細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膩腫病史繼發(fā)于膽道崽染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥癥狀明顯.有塞戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程校長(zhǎng)，可有高熱.或不規(guī)則發(fā)熱.、盜汗血液化驗(yàn)白繃胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加n血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加.如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染、，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)：部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面,乙狀結(jié)腸鏡檢）粘液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包豪膿液多為黃白色膿掖，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為株褐色膝液，無(wú)臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體.若無(wú)混合感染，涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥物治疔有好轉(zhuǎn)蜥較小,愉為多發(fā)性較大，多為簞發(fā)，多見(jiàn)於月T右葉治療:1、 抗生素：早期，大量，長(zhǎng)療程。2、 穿刺引流：適用于單個(gè)膿腫。3、 切開(kāi)引流：適用于較大膿腫；有穿破可能或已穿破；膽源性肝膿腫和慢性肝膿腫。五、 肝癌病因：肝炎、肝硬化。病理分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。組織學(xué)分型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型。根據(jù)大?。何⑿“ㄐ∮?cm）、小癌（2—5cm）、大癌（5—10cm）、巨大癌（大于10cm）。轉(zhuǎn)移途徑：1、 血行轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)）。2、 淋巴轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多）。3、 種植轉(zhuǎn)移（少見(jiàn)）。臨床表現(xiàn)（中晚期）：1、 肝區(qū)疼痛：常為首發(fā)癥狀，持續(xù)性頓痛，脹痛。突發(fā)劇痛提示癌腫破裂。2、 肝腫大：進(jìn)行性腫大。輔助檢查：1、 B超（用于普查），CT。2、 AFP:首選（選項(xiàng)中若無(wú)AFP則選B超）大于500持續(xù)4周或大于200持續(xù)8周，持續(xù)低濃度陽(yáng)性而轉(zhuǎn)氨酶正常提示亞臨床肝癌。3、 活檢。治療：1、 手術(shù)切除：適用于單發(fā)病灶直徑小于5cm或多發(fā)數(shù)量小于3個(gè)且局限在一個(gè)肝葉內(nèi)。2、 放療：肝硬化、黃疸及門脈高壓患者不用。3、 肝動(dòng)脈局部化療、栓塞。原則上不做全身化療。膽道疾?。ㄊ走xB超檢查）一、解剖肝外膽管:左、右肝管，肝總管，膽囊管，膽總管。膽總管長(zhǎng)約7—9cm，直徑0.5—0.8cm，大于12mm為擴(kuò)張。分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段。

毛細(xì)膽管右肝管毛細(xì)膽管右肝管膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，稱Vater壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。壺腹周圍括約肌為Oddi括約肌。膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副右肝管在此通過(guò)，是膽道手術(shù)極易誤傷的區(qū)域。肝總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈。二、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：1、 消化道癥狀常在進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)。2、 膽絞痛位于右上腹，為陣發(fā)性，向右肩及背部放射，多伴惡心、嘔吐。3、 并不是所有膽囊結(jié)石病人均有癥狀，約20—40%病人可無(wú)癥狀，稱為靜止性結(jié)石。診斷：首選B超檢查。治療：膽囊切除為首選治療方法，手術(shù)適應(yīng)癥：1、 兒童及就醫(yī)不方便者。2、 膽囊壁增厚、鈣化者。3、 結(jié)石直徑大于3cm、伴息肉大于1cm，發(fā)現(xiàn)10年以上者。4、 合并糖尿病者在糖尿病控制以后。三、急性膽囊炎膽囊結(jié)石為常見(jiàn)病因，致病菌為大腸桿菌，通過(guò)膽道逆行侵入膽囊。臨床表現(xiàn)：1、 突發(fā)右上腹絞痛，常在進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)，向右肩、背部放射。2、 查體發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽(yáng)性（特異）。診斷：B超。治療：最終治療為手術(shù)治療，非手術(shù)治療僅為術(shù)前準(zhǔn)備。急診手術(shù)適應(yīng)癥：1、 發(fā)病48-72小時(shí)以內(nèi)。2、 非手術(shù)治療無(wú)效或加重。3、 有穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎者。手術(shù)方法：病情允許則膽囊切除，高危病人膽囊造口3個(gè)月待病情穩(wěn)定后再行膽囊切除。四、 肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：夏科（Charcot）三聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸。（注意出現(xiàn)順序）診斷：B超。治療：膽總管切開(kāi)取石+T管引流。五、 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）常見(jiàn)原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石。臨床表現(xiàn)：有膽道疾病史，在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即五聯(lián)征。診斷：B超。治療：1、 非手術(shù)治療：抗生素、抗休克既是治療手段，又是術(shù)前準(zhǔn)備。2、 手術(shù)解除梗阻、引流：膽總管切開(kāi)減壓，T管引流。（引流時(shí)間2周）六、 膽管癌發(fā)生在膽管上1/3多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：黃疸，進(jìn)行性加重（特異）。治療：手術(shù)切除。一、急性胰腺炎主要病因在我國(guó)主要是膽道疾病，在國(guó)外主要是酗酒。另外，一些藥物也可以引起急性胰腺炎，如噻嗪類、嘌吟、激素、四環(huán)素、磺胺等。發(fā)病機(jī)制：胰液進(jìn)入十二指腸后，胰蛋白酶原被腸激酶激活為胰蛋白酶，然后激活各種消化酶原，主要是磷脂酶A、激肽釋放酶、彈性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶A引起胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死，脂肪組織壞死及溶血。彈性蛋白酶引起胰腺出血和血栓形成。病理改變：1、 急性水腫型：胰腺水腫，少量脂肪壞死。2、 急性出血壞死型：血管出血壞死，可見(jiàn)鈣皂斑。臨床表現(xiàn)：1、 腹痛：突發(fā)中上腹痛，可向腰背部放射，彎腰抱膝位可減輕疼痛。2、 惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。3、 重癥胰腺炎可見(jiàn)Grey—Turner征（兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色）和Cullen征（臍周皮膚青紫）。血鈣減低為預(yù)后不良表現(xiàn)。并發(fā)癥：1、 全身并發(fā)癥：MOF。2、 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫（重癥胰腺炎起病2—3周后，有感染癥狀），假性囊腫（病后3—4周形成，一般不繼發(fā)感染）。輔助檢查：1、 首選血清淀粉酶：6—12小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)3—5天，大于500可診斷，其高低不反映病情輕重。2、 尿淀粉酶：12—14小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1—2周。3、 血清脂肪酶：24—72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7—10天，對(duì)病后就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高。4、 低鈣血癥：常見(jiàn)與重癥胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預(yù)后不良。診斷：首選B超。出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處理：1、 休克癥狀。2、 Grey—Turner征、Cullen征。3、 血鈣顯著降低小于2,血糖升高大于11.2。4、 腹腔診斷穿刺有高淀粉酶活性的腹水。治療：1、 禁食，胃腸減壓，抗休克，解痙止痛（未診斷前禁用）。2、 解痙止痛首選杜冷丁，禁用嗎啡（因可引起Oddi括約肌痙攣，加重病情）。3、 抑制胰腺分泌：生長(zhǎng)抑素。4、 抑制胰酶活性：抑肽酶（僅用于重癥早期）。5、 激素（僅用于重癥休克患者）。6、 手術(shù)治療適應(yīng)癥：與其他急腹癥難于鑒別的、重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的、并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎的。二、胰頭癌與壺腹周圍癌胰頭癌是胰腺癌中最常見(jiàn)的一種。臨床表現(xiàn)：1、 腹痛：上腹痛和上腹飽脹不適感為常見(jiàn)首發(fā)癥狀。2、 黃疸：是胰頭癌最主要的癥狀和體征，進(jìn)行性加重。3、 消瘦。4、 Courvoisier（庫(kù)瓦濟(jì)埃征）：為胰腺癌的特有體征，可捫及囊狀、無(wú)壓痛、表面光滑并可推移的脹大膽囊。診斷：首選B超。治療：手術(shù)治療。壺腹周圍癌與胰腺癌相似，表現(xiàn)為黃疸，消瘦和腹痛，但其黃疸呈波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，ERCP可鑒別。直腸肛管疾病一、解剖直腸長(zhǎng)度為12—15cm，肛管長(zhǎng)度為3—4cm。齒狀線是直腸與肛管的交界線，由肛瓣和肛柱組成，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志：1、齒狀線以上是粘膜，由自主神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感，齒狀線以下是皮膚，由陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳;2、齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供血，齒狀線以下由肛管動(dòng)脈供血；3、齒狀線以上血液回流至門靜脈，齒狀線以下血液回流至下腔靜脈；4、齒狀線以上淋巴回流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和骼內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下回流至腹股溝淋巴結(jié)和骼外淋巴結(jié)。直腸肛管肌功能主要依靠肛管直腸環(huán)。二、肛裂肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，常引起肛周劇痛。好發(fā)于肛管的后正中線上。臨床表現(xiàn)：1、 劇烈疼痛：有周期性特點(diǎn)。2、 便秘、出血。診斷：肛查發(fā)現(xiàn)肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、乳頭肥大。治療：早期或初發(fā)可用非手術(shù)療法，經(jīng)久不愈、保守治療無(wú)效或癥狀較重者可采取手術(shù)治療。三、直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。臨床表現(xiàn)：1、 肛門周圍皮下膿腫：最常見(jiàn)，肛周持續(xù)性跳痛，行動(dòng)不便，坐立不安，全身癥狀不明顯。2、 坐骨肛管間隙膿腫：也稱坐骨直腸窩膿腫，全身感染癥狀明顯。3、骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀嚴(yán)重，早期有全身中毒癥狀，常伴排尿困難。治療：手術(shù)切開(kāi)引流。四、肛痿是肛門周圍肉芽腫性管道，由內(nèi)口、痿管、外口組成。主要表現(xiàn)為痿外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)。治療：掛線療法。五、痔分型：1、 內(nèi)痔：最常見(jiàn)，位于齒狀線上方，分四期，第一期：排便時(shí)出血，痔塊不脫出；第二期:排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后自行還納；第三期：痔塊脫出需用手輔助才能還納；第四期：不能還納。2、 外痔：位于齒狀線下方。3、 混合痔。臨床表現(xiàn)：1、 便血：無(wú)痛性間歇性便血是內(nèi)痔和混合痔早期的常見(jiàn)癥狀。2、 痔塊脫出。診斷：首選直腸指診。治療：注射療法。六、直腸息肉分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤。其中絨毛狀腺瘤癌變可能性最大。臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀為直腸內(nèi)出血，多發(fā)生在排便后，為鮮血，不與糞便相混。診斷：直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查。治療：1、 息肉位置較高者，電灼。2、 直腸下段息肉，經(jīng)肛門切除。七、直腸癌臨床表現(xiàn)：大便變細(xì)變形，排便習(xí)慣改變，便血。診斷：首選直腸指檢。大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，內(nèi)鏡可確診。治療:主要方法為根治術(shù)。1、 Miles手術(shù)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，用于腫瘤距離肛門7cm以內(nèi)。2、 Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，用于腫瘤距離肛門10cm以上。3、 拉下式：用于腫瘤距離肛門7—10cm。4、 Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)，用于不能耐受Miles或不宜行Dixon手術(shù)的病人。消化道出血常見(jiàn)原因?yàn)橄詽?，其次是門靜脈高壓所致食管靜脈曲張。臨床表現(xiàn)：1、 嘔血和黑便：是消化道出血的特征性表現(xiàn)，取決于出血的量和速度。2、 氮質(zhì)血癥：見(jiàn)于上消化道出血，下消化道出血?jiǎng)t無(wú)。診斷：首選急診胃鏡，活動(dòng)出血禁用鋇餐檢查。出血量大于5ml，大便潛血陽(yáng)性；大于50—100ml，黑便；大于250—300，嘔血；大于400—500ml，頭暈心悸；大于800ml，休克。治療：靜脈曲張破裂時(shí)：1、血管加壓素（高血壓、冠心病患者禁用），生長(zhǎng)抑素。2、 三腔兩囊管壓迫（壓迫時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于24h）。3、 內(nèi)鏡治療。其他：消化性潰瘍時(shí)可用抑酸劑。輸血指征：1、暈厥。2、休克。3、Hb小于70g/L。4、肝硬化患者。腹膜炎、腹膜解剖和生理腹膜面積約1.7-2.0平方米。分為臟層腹膜和壁層腹膜，之間有75—100ml的黃色澄清潤(rùn)滑液。臟層腹膜由體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，壁層腹膜由自主神經(jīng)支配，痛覺(jué)不敏感，但對(duì)牽拉敏感。二、急性化膿性腹膜炎病因：原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌。繼發(fā)性腹膜炎：最常見(jiàn)，繼發(fā)于腹腔臟器病變，以闌尾炎穿孔常見(jiàn)，致病菌多為以大腸桿菌為主的混合感染。臨床表現(xiàn)：1、 腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)。2、 惡心、嘔吐。3、 體溫升高、脈搏加快：如脈搏加快體溫反而下降，是病情加重的一項(xiàng)指標(biāo)。4、 體征：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）。腹脹加重是病情惡化的另一重要指標(biāo)。治療：1、 非手術(shù)治療：半臥位，禁食、胃腸減壓、使用抗生素等。2、