極早早產(chǎn)兒的麻醉處理講課課件

極早早產(chǎn)兒的麻醉處理第一頁(yè)，共32頁(yè)。第一頁(yè)，共32頁(yè)。（優(yōu)選）極早早產(chǎn)兒的麻醉處理第二頁(yè)，共32頁(yè)。第二頁(yè)，共32頁(yè)。第一部分與麻醉相關(guān)的未成熟器官生理學(xué)第三頁(yè)，共32頁(yè)。第三頁(yè)，共32頁(yè)。早產(chǎn)兒的分類和定義早產(chǎn)兒是指在妊娠37周前出生的新生兒。三類：1.低出生體重兒（<2500克），2.極低出生體重兒（<1500克），3.超低出生體重兒（<1000克）。定義分類第四頁(yè)，共32頁(yè)。第四頁(yè)，共32頁(yè)。發(fā)病率和死亡率下降在過(guò)去25年來(lái)，在這一人群中的發(fā)病率和死亡率有所下降。特別是其中的超低出生體重兒的死亡率現(xiàn)在已低于50％，與1980年的80％相比明顯下降。第五頁(yè)，共32頁(yè)。第五頁(yè)，共32頁(yè)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心死亡率下降的因素新生兒重癥治療室的專業(yè)化產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素出生后不久使用表面活性物質(zhì)出生后不久使用表面活性物質(zhì)機(jī)械通氣治療中的改進(jìn)死亡率下降的因素第六頁(yè)，共32頁(yè)。第六頁(yè)，共32頁(yè)。

呼吸系統(tǒng)呼吸調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育早產(chǎn)伴隨的遠(yuǎn)期神經(jīng)學(xué)并發(fā)癥與麻醉相關(guān)的未成熟器官生理學(xué)腦室內(nèi)出血第七頁(yè)，共32頁(yè)。第七頁(yè)，共32頁(yè)。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病體溫調(diào)節(jié)腎臟和代謝功能血糖調(diào)節(jié)血糖與腦組織與麻醉相關(guān)的未成熟器官生理學(xué)肝臟和血液功能第八頁(yè)，共32頁(yè)。第八頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸系統(tǒng)

第九頁(yè)，共32頁(yè)。第九頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸系統(tǒng)導(dǎo)管扭曲

肌張力喪失而產(chǎn)生的生理氣道的部分阻塞分泌物、血液部分阻塞氣管導(dǎo)管

氣管插管輔助通氣

第十頁(yè)，共32頁(yè)。第十頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸系統(tǒng)極早早產(chǎn)兒呼吸道狹窄

聲門下狹窄

氣管狹窄

氣管支氣管軟化

第十一頁(yè)，共32頁(yè)。第十一頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸系統(tǒng)第十二頁(yè)，共32頁(yè)。第十二頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸調(diào)節(jié)在麻醉作用和未成熟的呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的協(xié)同作用下，增加了術(shù)后缺氧、高碳酸血癥和窒息的危險(xiǎn)。呼吸暫停發(fā)作通常發(fā)生在極早早產(chǎn)兒，但隨著出生后周齡的推移，其發(fā)生率下降。這些呼吸暫停發(fā)作，通常同時(shí)存在不能呼吸（中樞性呼吸暫停）和不能維持呼吸道通暢（阻塞性呼吸暫停）。第十三頁(yè)，共32頁(yè)。第十三頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸調(diào)節(jié)術(shù)后呼吸暫停的發(fā)生率取決于出生后周齡和孕周，血細(xì)胞比容和外科手術(shù)的類型第十四頁(yè)，共32頁(yè)。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸調(diào)節(jié)術(shù)后呼吸暫停可在使用地氟醚或七氟醚麻醉劑，甚至是在沒有全身麻醉藥物而只是一個(gè)區(qū)域麻醉后發(fā)生。大手術(shù)（如剖腹探查術(shù)）與周邊的小手術(shù)（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）相比，術(shù)后呼吸暫停更為常見。對(duì)手術(shù)神經(jīng)體液的反應(yīng)和術(shù)后疼痛可能在術(shù)后呼吸暫停的起源中起有關(guān)鍵作用。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。呼吸調(diào)節(jié)術(shù)后呼吸暫停的處理，包括密切呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察，脈搏血氧儀，靜脈注射咖啡因，預(yù)防貧血或低血容量。如果上述措施失敗，經(jīng)鼻CPAP或可能需要數(shù)天術(shù)后氣管插管和機(jī)械通氣，。第十六頁(yè)，共32頁(yè)。第十六頁(yè)，共32頁(yè)。靜息心率較高、絕對(duì)血容量較小、心血管調(diào)節(jié)未發(fā)育完善。動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉（PDA）在極早早產(chǎn)兒進(jìn)一步增加這種風(fēng)險(xiǎn)。在足月新生兒相比，極早早產(chǎn)兒吸入一氧化氮治療缺氧性呼吸衰竭和肺動(dòng)脈高壓的成功的機(jī)理尚不清楚。

在麻醉和手術(shù)期間極早早產(chǎn)兒比足月嬰兒存在更大的循環(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)心血管系統(tǒng)第十七頁(yè)，共32頁(yè)。第十七頁(yè)，共32頁(yè)。目前，對(duì)疼痛的感知和記憶發(fā)生的確切的孕周存在重大爭(zhēng)議。然而，對(duì)于極早早產(chǎn)兒的做法仍然是在手術(shù)過(guò)程中提供麻醉，并提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。極早早產(chǎn)兒的大腦最易受傷害的的區(qū)域是腦室周圍白質(zhì)。容易在低血壓、低心排血量、低氧血癥和低碳酸血癥等條件下對(duì)弱灌注和缺血缺氧性損傷更為敏感。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)發(fā)育第十八頁(yè)，共32頁(yè)。第十八頁(yè)，共32頁(yè)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心早產(chǎn)兒伴有長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥認(rèn)知障礙

行為異常視力損害

聽力損害

腦癱

長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)和發(fā)育缺陷

第十九頁(yè)，共32頁(yè)。第十九頁(yè)，共32頁(yè)。分級(jí)如下：1級(jí)：生發(fā)基質(zhì)局限性出血。2級(jí)：延伸到腦室系統(tǒng)出血。3級(jí)：入腦室系統(tǒng)出血并伴有腦室擴(kuò)大4級(jí)：延伸到腦實(shí)質(zhì)出血。多達(dá)三分之一的極早早產(chǎn)兒可發(fā)生腦室內(nèi)出血

腦室內(nèi)出血第二十頁(yè)，共32頁(yè)。第二十頁(yè)，共32頁(yè)。腦室內(nèi)出血早發(fā)性的腦室內(nèi)出血，出現(xiàn)在出生后第一天。危險(xiǎn)因素包括胎兒窘迫、陰道分娩、Apgar評(píng)分低、代謝性酸中毒、高碳酸血癥和需要機(jī)械通氣。晚發(fā)性的腦室內(nèi)出血，出現(xiàn)在出生后幾天到幾周。危險(xiǎn)因素包括呼吸窘迫綜合癥、癲癇、氣胸、低氧血癥、酸中毒、嚴(yán)重的低碳酸血癥和血管收縮劑輸注的應(yīng)用。第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。腦室內(nèi)出血減少腦室內(nèi)出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的可能因素：給予阿片類藥物鎮(zhèn)靜、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素或消炎痛。腦室內(nèi)出血

腦血流量

腦血容量腦靜脈壓力

第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。發(fā)病率發(fā)生在約50％的極低出生體重兒，其發(fā)病率與出生體重和胎齡成反比發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明，動(dòng)脈氧合的變化（缺氧或高氧）和暴露于強(qiáng)光下起一定的作用。麻醉處理：用最低的吸入氧濃度之間維持92％和96％的氧飽和度，并努力以避免氧飽和度的大幅波動(dòng)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。體溫調(diào)節(jié)機(jī)體通過(guò)四種形式進(jìn)行熱量交換對(duì)流傳導(dǎo)輻射蒸發(fā)極早早產(chǎn)兒因?yàn)楸砥さ慕琴|(zhì)層更薄，蒸發(fā)喪失熱量和非顯性的體液丟失均增加。因?yàn)橹靖綦x層薄且體表面積/體重比值更大，由于傳導(dǎo)和對(duì)流而喪失的熱量也增加，極早早產(chǎn)兒的體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善。與機(jī)體棕色脂肪儲(chǔ)存量多少相關(guān)的非顫抖性產(chǎn)熱在極早早產(chǎn)兒的亦降低，同時(shí)皮膚血流量的調(diào)節(jié)能力差。第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎臟和代謝功能極早早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)低鈉，因?yàn)榻四I小管重吸收鈉和水減少，且影響腎小管鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)的激素的受體減少。極低出生體重兒中，多達(dá)三分之一的發(fā)展為低鈉血癥。危重病期間，很重要的是，時(shí)常多次地評(píng)估鈉離子和自由水的需求量。低鈉第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎臟和代謝功能早產(chǎn)兒在出生后前幾天里出現(xiàn)血漿鉀濃度升高，這是鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙的結(jié)果。胎齡越小、出生體重越低則血漿鉀濃度升高更為顯著。低心輸出量和尿量可能會(huì)進(jìn)一步增加血清鉀濃度甚至誘發(fā)心律失常。高鉀第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心血糖調(diào)節(jié)

同時(shí)存在低血糖和高血糖的危險(xiǎn)糖原和體內(nèi)脂肪貯備減少易患空腹低血糖輸注葡萄糖時(shí)胰島素生成減少則易誘發(fā)高血糖第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。血糖和腦組織多種動(dòng)物模型和臨床研究提示：在全腦半球和局灶性腦缺血期間高血糖對(duì)成人的大腦有損害。而新生兒則與之相反，高血糖可保護(hù)腦組織免受缺血性損傷。麻醉期間給予含葡萄糖的液體（仔細(xì)用輸液泵控制，從而降低血糖值的劇烈波動(dòng)），密切監(jiān)測(cè)血糖水平是至關(guān)重要的。在手術(shù)期間，輕度或中度高血糖最佳的處理方式是降低輸注含葡萄糖的溶液的速率，而不是給予胰島素，因其伴有出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。肝臟和血液系統(tǒng)功能未成熟的肝功能肝內(nèi)藥物代謝的重要蛋白質(zhì)減少自發(fā)性肝出血壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）行剖腹探查理想的血細(xì)胞比容水平紅細(xì)胞壓積44％至48％之間發(fā)生率（<15