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生活質(zhì)量量表精品文檔生活質(zhì)量問(wèn)卷問(wèn)卷說(shuō)明:這份問(wèn)卷是要了解您對(duì)自己的高血壓生活質(zhì)量、健康情況以及日常活動(dòng)的感覺(jué)如何,請(qǐng)您回答所有問(wèn)題,如果某個(gè)問(wèn)題您不能肯定如何回答,就選擇最接近您自己真實(shí)感覺(jué)的那個(gè)答案。我們的問(wèn)題所關(guān)心的是您最近四周內(nèi)的生活情形,請(qǐng)您用自己的標(biāo)準(zhǔn)、希望、愉快、以及關(guān)注點(diǎn)來(lái)回答問(wèn)題。例如:您對(duì)自己的健康狀況擔(dān)心嗎 ?①根本不擔(dān)心 ②很少擔(dān)心 ③擔(dān)心(一般)④比較擔(dān)心 ⑤極擔(dān)心請(qǐng)您根據(jù)您對(duì)健康狀況擔(dān)心的程度在最合適的數(shù)字處打一個(gè)√,如果您比較擔(dān)心您的健康狀況,就在比較擔(dān)心下“4”處打一個(gè)√,如果根本不擔(dān)心自己的健康,就在根本不擔(dān)心下“1”處打一個(gè)√。謝謝您的協(xié)助!D1、生理領(lǐng)域F1、疼痛與不適86F1.1您有疼痛嗎?﹙您身體經(jīng)常感到疼痛嗎?﹚沒(méi)有疼痛① 偶爾有疼痛② 有時(shí)有無(wú)③ 經(jīng)常有疼痛④ 總是有疼痛⑤1F1.2您對(duì)自己的疼痛或不舒服擔(dān)心嗎 ?根本不擔(dān)心① 很少擔(dān)心② 擔(dān)心(一般)③比較擔(dān)心④ 極擔(dān)心⑤2F1.3您在對(duì)付疼痛妨礙或不舒服時(shí)有困難嗎 ?根本沒(méi)困難① 很少有困難② 有困難(一般)③比較困難④ 極困難⑤3F1.4您覺(jué)得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎 ?根本不妨礙① 很少妨礙② 有妨礙③ 比較妨礙④ 極妨礙⑤收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔F2、精力與疲倦40F2.1您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎 ?根本沒(méi)精力① 很少有精力② 有精力(一般)③多數(shù)有精力④ 完全有精力⑤4F2.2您容易累嗎?根本不容易累① 很少容易累② 容易累③ 比較容易累④ 極容易累⑤56F2.3您對(duì)自己的精力滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤5F2.4疲乏使您煩惱嗎?根本不煩惱① 很少煩惱② 煩惱③ 比較煩惱④ 極煩惱⑤F3、睡眠與休息83F3.1您睡眠好嗎?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤6F3.2您睡眠有困難嗎?根本沒(méi)困難① 很少有困難② 有困難(一般)③比較困難④ 極困難⑤57F3.3您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤7F3.4睡眠問(wèn)題使您擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心① 很少擔(dān)心② 擔(dān)心(一般)③比較擔(dān)心④ 極擔(dān)心⑤D2、心理領(lǐng)域F4、積極感受8F4.1您覺(jué)得生活有樂(lè)趣嗎?根本沒(méi)樂(lè)趣① 很少有樂(lè)趣② 有樂(lè)趣(一般)③比較有樂(lè)趣④ 極有樂(lè)趣⑤收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔87F4.2您通常有滿足感嗎?沒(méi)有滿足感① 偶爾有滿足感② 時(shí)有時(shí)無(wú)③ 經(jīng)常有滿足感④ 總是有滿足感9F4.3您覺(jué)得有未來(lái)會(huì)好嗎?根本不會(huì)好① 很少會(huì)好② 會(huì)好(一般)③會(huì)比較好④ 會(huì)極好⑤10F4.4在您生活中有好的體驗(yàn)嗎 ?根本沒(méi)有① 很少有② 有(一般)③比較多④ 極多⑤F5、思想、學(xué)習(xí)、記憶和注意力84F5.1您怎樣評(píng)價(jià)自己的記憶力 ?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤58F5.2您對(duì)自己學(xué)習(xí)新事物的能力滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤11F5.3您能集中注意力嗎?根本不能① 很少能② 能(一般)③比較④ 極能⑤59F5.4您對(duì)自己作決定的能力滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F6、自尊12F6.1您怎樣評(píng)價(jià)自己?jiǎn)?根本沒(méi)價(jià)值① 很少有價(jià)值② 有價(jià)值(一般)③比較有價(jià)值④ 極有價(jià)值⑤13F6.2您對(duì)自己有信心嗎?根本沒(méi)信心① 很少有信心② 有信心(一般)③比較有信心④ 極有信心⑤60F6.3您對(duì)自己滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔61F6.4您對(duì)自己的能力滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F7、身材與相貌41F7.1您認(rèn)為自己的外形過(guò)得去嗎 ?﹙您能接受自己的外表嗎?﹚根本過(guò)不去① 很少過(guò)不去② 過(guò)不去(一般)③多數(shù)過(guò)不去④ 完全過(guò)不去⑤14F7.2您的外貌使您感到壓抑嗎 ?根本沒(méi)壓抑① 很少有壓抑② 有壓抑(一般)③比較壓抑④ 極壓抑⑤15F7.3您外貌上有無(wú)使您感到不自在的部分 ?根本沒(méi)有① 很少有② 有(一般)③比較多④ 極多⑤62F7.4您對(duì)自己的外形滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F8、消極感受88F8.1您有消極感受嗎?(如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁 )沒(méi)有消極感受① 偶爾有消極感受② 時(shí)有時(shí)無(wú)③ 經(jīng)常有消極感受④ 總是有消極感受⑤16F8.2您感到憂慮嗎?根本沒(méi)憂慮① 很少有憂慮② 有憂慮(一般)③比較憂慮④ 極憂慮⑤17F8.3悲傷或憂郁等感覺(jué)對(duì)您每天的活動(dòng)有妨礙嗎 ?根本沒(méi)妨礙① 很少有妨礙② 有妨礙(一般)③比較妨礙④ 極妨礙⑤18F8.4憂郁的感覺(jué)使你煩惱嗎?根本不煩惱①很少煩惱②有煩惱 (一般)③比較煩惱④ 極煩惱⑤D3、獨(dú)立性領(lǐng)域收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔F9、行動(dòng)能力以下問(wèn)題問(wèn)的是您在前兩個(gè)星期中“行動(dòng)的能力”如何。這里指當(dāng)您想做事情或需要做事情的時(shí)候移動(dòng)身體的能力。93F9.1您行動(dòng)的能力如何?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤96F9.2您對(duì)自己的行動(dòng)能力滿意嗎 ?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤94F9.3行動(dòng)困難使您煩惱的嗎?根本不煩惱① 很少煩惱② 煩惱(一般)③比較煩惱④ 極煩惱⑤95F9.4行動(dòng)困難影響您的生活方式嗎 ?根本不影響① 很少影響② 影響(一般)③比較影響④ 極影響⑤F10、日常生活能力42F10.1您能做自己日常生活的事情嗎 ?根本不能① 很少能② 能(一般)③多數(shù)能④ 完全能⑤19F10.2您從事日常活動(dòng)時(shí)有困難嗎 ?根本不困難① 很少有困難② 有困難(一般)③比較困難④ 極困難⑤63F10.3您對(duì)自己做日常生活的能力滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤20F10.4日常活動(dòng)受限制使您煩惱嗎 ?根本不煩惱① 很少煩惱② 有煩惱(一般)③比較煩惱④ 極煩惱⑤F11、對(duì)藥物及醫(yī)療手段的依賴性43F11.1您依賴藥物嗎?收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔根本不信賴① 很少信賴② 信賴(一般)③多數(shù)信賴④ 完全信賴⑤21F11.2您需要依靠藥物的幫助進(jìn)行日常生活嗎 ?根本不需要① 很少需要② 有需要(一般)③比較需要④ 極需要⑤22F11.3您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎 ?根本不需要① 很少需要② 有需要(一般)③比較需要④ 極需要⑤23F11.4您的生存質(zhì)量依賴于藥物或醫(yī)療輔助嗎 ?根本不依賴① 很少依賴② 依賴(一般)③比較依賴④ 極依賴⑤F12、工作能力以下問(wèn)題有關(guān)您的工作,這里工作是指您所進(jìn)行的主要活動(dòng)。包括志愿性工作、全日性學(xué)習(xí)、家務(wù)、照顧孩子、有收人的工作和無(wú)收入的工作等。所以,這里所說(shuō)的工作,是指用占去您大部分時(shí)間和精力的活動(dòng)。問(wèn)題涉及前四個(gè)星期。89F12.1您能工作嗎?根本不能① 很少能② 能(一般)③多數(shù)能④ 完全能⑤90F12.2您覺(jué)得您能完成自己的職責(zé)嗎 ?根本不能① 很少能② 能(一般)③多數(shù)能④ 完全能⑤91F12.4您對(duì)自己的工作能力滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤92F12.3您如何評(píng)價(jià)自己的工作能力 ?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤D4、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域F13、個(gè)人關(guān)系收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔24F13.1生活中,您覺(jué)得孤獨(dú)嗎?根本不孤獨(dú)① 很少孤獨(dú)② 孤獨(dú)(一般)③比較孤獨(dú)④ 極孤獨(dú)⑤80F13.2你與家人的關(guān)系愉快嗎?您對(duì)自己與家人的關(guān)系感到滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤64F13.3您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎 ? 。.很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤68F13.4您對(duì)自己供養(yǎng)或支持他人的能力滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F14、所需社會(huì)支持的滿足程度44F14.1您能從他人那里得到您所需要的支持嗎 ?根不不能① 很少能② 能(一般)③多數(shù)能④ 完全能⑤45F14.2當(dāng)需要時(shí)您的朋友能依靠嗎 ?根本不能依靠① 很少依靠② 能依靠(一般)③多數(shù)能依靠④ 完全能依靠⑤66F14.3您對(duì)自己從家庭得到的支持滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤67F14.4您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F15、性生活82F15.1您怎樣評(píng)價(jià)您的性生活?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤25F15.2您在性方面的需求得到滿足嗎 ?收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔根本不滿足① 很少滿足② 滿足(一般)③比較滿足④ 極滿足⑤65F15.3您對(duì)自己的性生活滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤26F15.4你有性生活困難的煩惱嗎 ?根本沒(méi)煩惱① 很少有煩惱② 有煩惱(一般)③比較煩惱④ 極煩惱⑤D5、環(huán)境領(lǐng)域F16、社會(huì)安全保障27F16.1日常生活中您感覺(jué)安全嗎 ?根本不安全① 有安全② 安全(一般)③比較安全④ 極安全⑤28F16.2您覺(jué)得自己居住在一個(gè)安全和有保障的環(huán)境嗎 ?根本沒(méi)有安全保障① 很少有安全保障② 有安全保障(一般)③比較有安全保障④極有安全保障⑤29F16.3您擔(dān)心自己的安全和保障嗎 ?根本不擔(dān)心① 很少擔(dān)心② 擔(dān)心(一般)③比較擔(dān)心④ 極擔(dān)心⑤69F16.4您對(duì)自己的人身安全和保障滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F17、住房環(huán)境30F17.1您住的地方舒適嗎?根本不舒適① 很少舒適② 舒適(一般)③比較舒適④ 極舒適⑤46F17.2您住所的質(zhì)量符合您的需要嗎 ?根本不符合① 很少符合② 符合(一般)③多數(shù)符合④ 完全符合⑤70F17.3您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎 ?收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤31F17.4您喜歡自己住的地方嗎?根本不喜歡① 很少喜歡② 喜歡(一般)③比較喜歡④ 極喜歡⑤F18、經(jīng)濟(jì)來(lái)源47F18.1您的錢(qián)夠用嗎?根本不夠用① 很少夠用② 夠用(一般)③多數(shù)夠用④ 完全夠用⑤32F18.2您有經(jīng)濟(jì)困難嗎?根本不困難① 很少困難② 困難(一般)③比較困難④ 極困難⑤71F18.3您對(duì)自己的經(jīng)濟(jì)狀況滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤33F18.4您為錢(qián)財(cái)擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心① 很少擔(dān)心② 擔(dān)心(一般)③比較擔(dān)心④ 極擔(dān)心⑤F19、醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)保障獲取途徑與質(zhì)量34F19.1您容易得到好的醫(yī)療服務(wù)嗎 ?根本不容易得到① 很少容易得到② 容易得到(一般)③比較容易得到④ 極容易得到⑤85F19.2您怎樣評(píng)價(jià)自己可以得到的社會(huì)服務(wù)的質(zhì)量 ?很差① 差②不好也不差③ 好④很好⑤72F19.3您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤73F19.4.您對(duì)社會(huì)福利服務(wù)滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔F20、獲取新信息、知識(shí)、技能的機(jī)會(huì)48F20.1在日常生活中您需要的信息都齊備嗎 ?根本不齊備① 很少齊備② 齊備(一般)③多數(shù)齊備④ 完全齊備⑤49F20.2您有機(jī)會(huì)得到自己所需要的信息嗎 ?根本沒(méi)機(jī)會(huì)① 很少有機(jī)會(huì)② 有機(jī)會(huì)(一般)③多數(shù)有機(jī)會(huì)④ 完全有機(jī)會(huì)⑤74F20.3您對(duì)自己學(xué)習(xí)新技能的機(jī)會(huì)滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤75F20.4您對(duì)自己獲得新信息的機(jī)會(huì)滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F21、休閑娛樂(lè)活動(dòng)的參與機(jī)會(huì)與參與程度50F21.1您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎 ?根本沒(méi)機(jī)會(huì)① 很少②有(一般)③多數(shù)有④ 完全有⑤51F21.2您能自我放松和自找樂(lè)趣嗎 ?根本不能① 很少能② 能(一般)③多數(shù)能④ 完全能⑤35F21.3您空閑時(shí)間享受到樂(lè)趣嗎 ?根本沒(méi)樂(lè)趣① 很少有樂(lè)趣② 有樂(lè)趣(一般)③比較有樂(lè)趣④ 極有樂(lè)趣⑤76F21.4您對(duì)自己使用空閑時(shí)間的方式滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F22、環(huán)境條件污染躁聲交通氣候36F22.1您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎 ?根本不好① 很少好② 好(一般)③比較好④ 極好⑤37F22.2居住地的噪聲使你擔(dān)心嗎 ?收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔根本不但心① 很少擔(dān)心②擔(dān)心(一般)③比較擔(dān)心④ 極擔(dān)心⑤77F22.3您對(duì)周?chē)淖匀画h(huán)境(比如:污染、氣候、噪聲、景色 )滿意嗎?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤78F22.4您對(duì)自己居住地的氣候滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤F23、交通條件52F23.1您有充分的交通工具嗎?根本沒(méi)有① 很少有② 有(一般)③多數(shù)有④ 完全有⑤38F23.2你有交通上的困難嗎?根本沒(méi)困難① 很少有困難② 困難(一般)③比較困難④ 極困難⑤79F23.3您對(duì)自己的交通情況滿意嗎 ?很不滿意① 不滿意② 既非滿意也非不滿意③ 滿意④ 很滿意⑤39F23.4交通上的困難限制您的生活嗎 ?根本沒(méi)限制① 很少有限制② 有限制(一般)③比較限制④ 極限制⑤D6、精神支柱宗教個(gè)人信仰 ﹙包括宗教信仰、人生觀、中國(guó)傳統(tǒng)思想

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