精神科常用風(fēng)險評估量表的使用

精神科常用風(fēng)險評估量表的使用第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單自理能力等級量表（Barthel指數(shù)評定）住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險評估量表外走行為評估表Braden壓瘡護理評估單

目錄

第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單

評估項目病情分值評估日期年齡≥75歲或＜10歲1使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥2降壓藥1降糖藥1其他高危藥物1自理能力無4部分3感受視覺、聽覺異常1身體狀況肢體障礙2體位性低血壓2神志煩躁4譫妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、墜床史2評估總分第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于年齡跌倒在我國全人群的意外傷害死因中排在第4位老年人生理功能隨著增齡逐步衰退，導(dǎo)致平衡各發(fā)面功能下降，而易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。兒童跌倒/墜床的主因的外來的，滾動/翻身或是由于環(huán)境風(fēng)險因素絆倒或滑倒；或者是嬰兒被父母或護理人員使其落下是主要原因。第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于藥物使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物同時使用兩種以上其他高危藥物的要累積計算分數(shù)第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于藥物其他高危藥物代表藥物麻醉藥嗎啡、芬太尼、哌替啶抗癲癇藥丙戊酸鹽、卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痙攣藥山莨菪堿(654-2)、巴比妥類肌肉松弛藥氯化琥珀膽堿緩瀉藥酚酞、番瀉葉利尿劑速尿、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯抗抑郁藥帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛抗焦慮藥苯二氮卓類（..西泮、..唑侖）和非苯二氮卓類（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于藥物降血壓藥物人體血流動力學(xué)的改變氨氯地平、美托洛爾

體位性低血壓

影響意識、精神、視覺、平衡降血糖藥物可

導(dǎo)致低血糖的可能二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于藥物鎮(zhèn)靜安眠藥第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂（羥嗪）等。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等。第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物主要包括唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆。第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于藥物跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，“尤其在首次治療、藥物加量時最為顯著”。跌倒的發(fā)生也與用藥時間有關(guān)，有研究顯示，發(fā)生在口服藥物后0.5~1小時內(nèi)的跌倒發(fā)生率，比<0.5小時、>1小時的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點預(yù)防發(fā)生在服藥后0.5~1小時內(nèi)的跌倒事件。第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于自理能力、感覺及肢體障礙自理能力減弱肢體殘缺、偏癱，需要他人或輔助器協(xié)助種綜合癥、眼部疾患上肢及下肢功能障礙、下肢無力第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于自理能力、感覺及肢體障礙喪失活動能力改變體位需他人協(xié)助的自理能力完全缺失不計分值第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于跌倒病史是指因疾病因素如意識喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年內(nèi)有跌倒病史的

第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于分值及頻率0-1分無風(fēng)險2分低度危險3-5分中度危險＞5分高度危險無需再評每周一次病情變化隨時評估首次風(fēng)險評估由責(zé)任護士在患者入院2小時內(nèi)完成。如發(fā)生跌倒墜床意外事件，按照流程上報護理部第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月自理能力等級量表（Barthel指數(shù)評定）

項目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期1.進食1050可獨立進食需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管2.洗澡50準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程在洗澡過程中需他人幫助3.修飾50可獨立完成（包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）需要他人幫助4.穿衣1050可自己獨立完成（包括穿脫衣、西口子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人5.控制大便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控6.控制小便1050可控制大便偶爾失控或需要他人提示完全失控7.如廁1050可自己獨立完成（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等）需要部分幫助需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移151050可獨立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴9.平地行走151050可獨立在平地行走45米需部分幫助需極大幫助完全依賴10.上下樓梯1050可獨立上下樓梯需部分幫助徐極大幫助或完全依賴他人第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)語和定義第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等過程。l0分：獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括管喂、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時

間概念，不包括酒宴

Barthel指數(shù)評定量表細則第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月2.洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助3.修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助

Barthel指數(shù)評定量表細則第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月4.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶10分：可獨立完成5分：需部分幫助

0分：需極大幫助或完全依賴他人

部分幫助——能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）

Barthel指數(shù)評定量表細則第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月5.大便控制10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶爾失控0分：完全失控

Barthel指數(shù)評定量表細則第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月7.如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。

8.床椅轉(zhuǎn)移從床上到座椅上的體位改變15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定量表細則第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月9.平地行走15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人）0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定量表細則第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月10.上下樓梯:10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、攙扶，使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定量表細則第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月自理能力分級自理能力等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分≤41-60分大部分需要他人照護輕度依賴總分≤61-99分少部分需要他人照護無需依賴總分=100分無需他人照護第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險評估量表

項目導(dǎo)致噎食的危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)1.既往史既往曾發(fā)生過噎食現(xiàn)象22.藥物副反應(yīng)藥物致錐體外系反應(yīng)3唾液分泌減少、口干13.腦器質(zhì)性疾病中、重度癡呆者1腦血管意外后遺癥者1有癲癇發(fā)作史者14.精神癥狀極度興奮、搶食者3饑餓感增加、暴飲暴食者3進食速度過快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齒脫落影響咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射減退者3總計得分22評估者復(fù)評者第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月評估說明Ⅰ2-6分有發(fā)生噎食的可能Ⅱ7-14分容易發(fā)生噎食Ⅲ≥15分極有可能發(fā)生噎食評估護士要向護士長報告，護士長再進行復(fù)評，要醫(yī)生開具“防噎食”醫(yī)囑。護理部定期監(jiān)督需每周評定一次，直至病人分數(shù)低至危險度Ⅰ級第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月外走行為評估表

項目分數(shù)得分日期有無1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在門口逗留303.認為病區(qū)不安全104.不認為自己有病105.聽到有人叫他出去206.對藥物副反應(yīng)認識不足107.合理要求得不到滿足308.強制性入院309.對住院治療感到恐懼3010.強烈思念親人2011.住院周期長而焦慮10總計得分評估者審核者第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月評估說明≥10分每周評估記錄1次責(zé)任組上或護士長每周審核，病情變化要隨時評估≥15分提示外走高危人群匯報醫(yī)生，開具防外走醫(yī)囑，嚴格交接班第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月評估說明新入院患者首次評估由責(zé)任護士完成，責(zé)任組長或護士長負責(zé)審核如患者發(fā)生外走行為，應(yīng)與“護理不良事件上報表”一并上交護理部第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Braden壓瘡評分表評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分9分以下提示極度危險評分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施護理記錄要有評估得分及采取措施的記錄。第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

感知

機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3

極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4

沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3

偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4

很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

活動能力

軀體活動的能力完全臥床：限制在床上局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

移動能力

改變或控制軀體位置的能力1

完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2

嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3

輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4

不受限：獨立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

營養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1

重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2

可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2