第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)

第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)第1頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)周圍神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外神經(jīng)元神經(jīng)纖維的總稱脊神經(jīng)腦神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)神經(jīng)元神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維神經(jīng)第2頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

周圍神經(jīng)損傷（peripheralnerveinjury）是指周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷。第5頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病情況平時與戰(zhàn)時均多見統(tǒng)計:四肢神經(jīng)傷約占外傷總數(shù)的10%火器傷骨折中約有60%合并神經(jīng)傷四肢神經(jīng)傷最多見的為尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)上肢神經(jīng)傷較多，約占60～70%第6頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍神經(jīng)的解剖生理學(xué)大體解剖31對脊神經(jīng)由感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)組成的混合神經(jīng)后支供給椎旁肌肉及頭、頸、軀干后面的皮膚頸叢（C1、2、3、4）臂叢（C5、6、7、8及T1）腰叢（L1～3+L4的一部分）骶叢（L4一部分+L5+S1～5）第7頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成只有一個軸突神經(jīng)軸突直徑不等，長度可達(dá)900mm軸突分為有髓鞘及無髓鞘兩種第8頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維屬有髓鞘神經(jīng)軸突包繞層數(shù)不同的髓鞘髓鞘由雪旺氏細(xì)胞形成交感神經(jīng)纖維屬無髓鞘神經(jīng)，較細(xì)小第10頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月有髓鞘神經(jīng)纖維上出現(xiàn)不少間斷處，稱為郎飛氏結(jié)（nodeofRanvier）神經(jīng)小枝自結(jié)處分出結(jié)間只有一個雪旺氏細(xì)胞第11頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用鏡下顯示的層次為雪旺氏細(xì)胞的反折，其間充以漿液物質(zhì)髓鞘中70～80%為脂類，20～30%為蛋白質(zhì)電位的傳導(dǎo)是跳躍式的，結(jié)間為去極化作用傳導(dǎo)速度為綜合速度,不一致第13頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜若干軸突組成一個神經(jīng)束，有束膜包繞若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結(jié)締組織膜稱為神經(jīng)外膜神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過度牽拉的作用，尤以后二者為重要第14頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月血液供給神經(jīng)血液供給豐富血管進(jìn)入神經(jīng)外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達(dá)束膜在內(nèi)膜也有眾多毛細(xì)血管網(wǎng)外膜內(nèi)有淋巴管第17頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)的變性瓦氏變性（Walleriandegeneration）1850年，Waller發(fā)現(xiàn)髓鞘、軸突分解周圍神經(jīng)損傷的變性與再生第18頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷神經(jīng)近側(cè)段的退行性變到郎飛氏結(jié)前（或不超過一個郎飛氏結(jié)）即停止退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第19頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷后，相應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞也有變化。1892年Nissl報道，軸突斷后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)染色質(zhì)溶解現(xiàn)象軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細(xì)胞增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性（Walleriandegeneration）退變過程，在神經(jīng)斷裂后即開始，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成第20頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)的再生一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而周圍神經(jīng)纖維可以再生第21頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷后24小時，在電鏡下可見纖維的神經(jīng)軸芽傷后7～10天開始向遠(yuǎn)側(cè)生長如未修復(fù)神經(jīng)，在近側(cè)形成神經(jīng)瘤遠(yuǎn)側(cè)段的近端也因雪旺氏細(xì)胞的增生而膨大，稱為雪旺氏細(xì)胞瘤第22頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷的神經(jīng)修復(fù)后，再生的軸突進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)的鞘膜管內(nèi)以每日1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長當(dāng)再生軸突與終末器官相連后即發(fā)揮功能終末器官及運(yùn)動終板可以再生第23頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月軸突生長的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后4～6周1～6周內(nèi)，電鏡下可看到再生軸突為神經(jīng)束膜包被成為神經(jīng)小束，在光鏡下到術(shù)后8～12周才能看到由于再生軸突不能全部長入遠(yuǎn)側(cè)段，所以感覺和運(yùn)動功能的恢復(fù)達(dá)不到傷前水平第24頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月雪旺氏細(xì)胞在神經(jīng)修復(fù)中起重要作用損傷遠(yuǎn)側(cè)段雪旺氏細(xì)胞分裂增殖形成索帶，對再生軸突起引導(dǎo)作用，誘導(dǎo)生長錐的遷移方向能分泌神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元營養(yǎng)因子（NTFS）、促神經(jīng)軸突生長因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維連結(jié)素等20多種多肽類活性物質(zhì)誘導(dǎo)刺激和調(diào)控軸突的再生和髓鞘的形成第25頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

損傷原因牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓第26頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月火器傷。如槍彈傷和彈片傷缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損電燒傷及放射性燒傷藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷第27頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍神經(jīng)損傷的分類1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型神經(jīng)斷裂軸突斷裂神經(jīng)失用

第28頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合第29頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整有變性改變臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致多不需手術(shù)處理，再生軸突可長向損傷的遠(yuǎn)側(cè)段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷恢復(fù)較差第30頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常多因神經(jīng)受壓或挫傷引起大多可以恢復(fù)第31頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

嚴(yán)重程度1968年Sunderland：Ⅰ°傳導(dǎo)阻滯，纖維完整性無損Ⅱ°軸突中斷，周圍結(jié)構(gòu)完好Ⅲ°軸突中斷，神經(jīng)內(nèi)膜管損傷，神經(jīng)束的連續(xù)性尚完整，自行恢復(fù)不完全Ⅳ°神經(jīng)束膜廣泛受累，手術(shù)Ⅴ°神經(jīng)干完全斷裂第32頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要障礙運(yùn)動障礙：弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮感覺障礙：局部麻木、灼痛、刺痛、感覺過敏、實(shí)體感缺失等。感覺減退或消失反射障礙：腱反射減弱或消失自主神經(jīng)功能障礙：少汗或無汗第33頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)評定目的了解周圍神經(jīng)損傷程度，作出預(yù)后判斷確立康復(fù)目標(biāo)制定康復(fù)計劃評定康復(fù)效果第36頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

評定內(nèi)容傷部檢查傷口、軟組織損傷、感染、血管傷、骨折或脫臼、瘢痕、動脈瘤或動靜脈瘺形成肢體姿勢畸形(腕下垂、爪狀手)，關(guān)節(jié)攣縮第37頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

運(yùn)動檢查肌力測定手法檢查和器械檢查按0～5級的肌力檢查記錄與健側(cè)對比當(dāng)肌力≧3級時，用器械檢查（握力計、捏力計、張力計、背腿胸測力計等）第38頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月0級——無肌肉收縮1級——肌肉稍有收縮2級——不對抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動度3級——對抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動度，但不能加任何阻力4級——對抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動度5級——正常第39頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月肌腱反射肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射肌腱反射消失或減弱第40頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

關(guān)節(jié)活動范圍的測定測量患肢各關(guān)節(jié)各軸位運(yùn)動范圍常用量角計法第41頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

感覺檢查神經(jīng)的感覺纖維在皮膚上有一定的支配區(qū)檢查皮膚感覺消失或減退的范圍可推知哪一神經(jīng)損傷檢查內(nèi)容有淺感覺，包括觸覺、痛覺、溫覺第42頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月深感覺(位置覺、振動)以及復(fù)合感覺（實(shí)體覺,兩點(diǎn)分辨覺）一般檢查痛覺及觸覺即可可與健側(cè)皮膚比較實(shí)物感與淺觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好第43頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

感覺功能障礙評定標(biāo)準(zhǔn)S0——完全無感覺S1——深部痛覺存在S2——表淺痛覺及觸覺一定程度上存在S+2——痛覺和觸覺存在,但有感覺過敏S3——痛覺和觸覺存在S+3——痛、觸覺存在，且有兩點(diǎn)分辨覺(7～11mm)S4——感覺完全正常。兩點(diǎn)分辨覺≤6mm,實(shí)體覺存在第44頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

自主神經(jīng)檢查神經(jīng)損傷后期可發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙，如相應(yīng)支配區(qū)的肢體出現(xiàn)營養(yǎng)性改變皮膚不能出汗皮膚已能出汗表示神經(jīng)已有恢復(fù)。常用的為出汗試驗(yàn)。第45頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

出汗試驗(yàn)碘—淀粉試驗(yàn)：涂2%碘溶液+淀粉，出汗后變?yōu)樘m色茚三酮（Ninhydrin）指印試驗(yàn):將指腹壓在涂有茚三酮試紙上。微量氨基酸。紫色第46頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

ADL測定常用的方法有Barthel指數(shù),FIMKenny自理評估家庭、職業(yè)等社會環(huán)境的調(diào)查第47頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月9.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）

當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性第48頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

電生理學(xué)檢查神經(jīng)肌電圖及誘發(fā)電位檢查判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后第49頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查了解癱瘓肌中自發(fā)、失神經(jīng)電位的數(shù)量與種類插入電位延長、纖顫電位、正相波及隨意運(yùn)動時動作電位及數(shù)量的變化可以得出是神經(jīng)失用癥或軸突斷裂或神經(jīng)斷裂的判斷第50頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月通過纖顫電位、正相波（正銳波）數(shù)量減少，出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查對損傷以外的神經(jīng)病具有重要價值第51頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)修復(fù)閉合性觀察3個月開放性一期二期方法:縫合、移植、松解第52頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)治療保持肢體的功能位夾板支具矯形器被動運(yùn)動溫?zé)岑煼ǖ?3頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月延緩肌萎縮電刺激療法、電針、以及按摩、被動運(yùn)動、傳遞神經(jīng)沖動等方法，以延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量時機(jī)：頭一個月，失神經(jīng)后數(shù)月波形：三角波參數(shù)選擇：電極技術(shù)：雙極5cm×8cm,3cm×6cm第54頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月單極:主電極2.5×3cm,副100×200cm電流極性：陰極收縮次數(shù)：40~60次/日：理想：4~6次，至少每日1次第55頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)神經(jīng)再生對保守治療與神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)后的病人早期應(yīng)用超短波、微波、紫外線、超聲波、磁療等可促進(jìn)水腫消退、炎癥吸收，改善組織營養(yǎng)狀況，有利于受損神經(jīng)的再生過程可應(yīng)用促神經(jīng)再生藥物第56頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)一旦受累肌的肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時，就應(yīng)開始增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)病損神經(jīng)所支配肌肉的肌力而采用不同的訓(xùn)練方法與運(yùn)動量第57頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月受累神經(jīng)支配肌肉主動運(yùn)動困難（肌力為1級）時，使用輔助運(yùn)動當(dāng)癱瘓肌肉的功能已有部分恢復(fù)（肌力為2~3級時），可進(jìn)行范圍較大的輔助運(yùn)動、主動運(yùn)動及器械性運(yùn)動當(dāng)受累肌肉的肌力增至3～4級時，可進(jìn)行抗阻練習(xí)，以爭取肌力的最大恢復(fù)第58頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)周圍神經(jīng)病損后，早期以確認(rèn)位置覺為目的，用觸摸、音叉刺激等晚期是從位置覺到空間覺的再訓(xùn)練，先睜眼、后閉眼取物，以訓(xùn)練其實(shí)體感覺對有麻木異常感覺者，可采用低頻電療法、電按摩及針灸等治療第59頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防與治療合并癥水腫攣縮繼發(fā)性外傷第60頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

水腫原因：循環(huán)障礙、組織液滲出增多抬高患肢、彈力繃帶包裹作患肢輕柔的向心性按摩與被動運(yùn)動熱敷、溫水浴、蠟療、紅外線、光浴、以及超短波、短波或微波；冰敷第61頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

攣縮原因：浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡攣縮一旦發(fā)生，不但難以治療，而且影響運(yùn)動且助長畸型的發(fā)展將患肢關(guān)節(jié)保持在功能位，可使用三角巾、夾板、石膏托或其他支具作固定或支托如已出現(xiàn)攣縮，則應(yīng)進(jìn)行攣縮肌肉、肌腱的被動牽伸，受累肢體的按摩，各種溫?zé)岑煼?、水療及水中運(yùn)動等第62頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

繼發(fā)性外傷因病損神經(jīng)所分布的皮膚、關(guān)節(jié)的感覺喪失，無力對抗外力，故易遭受外傷。一旦發(fā)生創(chuàng)傷，由于創(chuàng)口常有營養(yǎng)障礙，治療較難對喪失感覺的指尖部、足底部等要經(jīng)常保持清潔，且應(yīng)用手套、襪子等保護(hù)在試用熱療時要特別慎重，防止?fàn)C傷對創(chuàng)口可采用超短波、微波、紫外線、激光等方法進(jìn)行治療，以促進(jìn)傷口愈合第63頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

作業(yè)治療心理障礙的治療按摩第64頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第65頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例橈神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷肱骨上部骨折、腋杖壓迫、上肢的手術(shù)、肱骨中下1／3骨折或髁上骨折用臂枕頭或臂垂掛椅邊睡覺、橈骨頸骨折以及陳舊性骨折大量骨癡生成等皆可損傷橈神經(jīng)刀槍傷直接地?fù)p傷也可造成橈神經(jīng)損傷第66頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月高位損傷時（如腋部），產(chǎn)生完全的橈神經(jīng)麻痹，上肢各伸肌皆癱瘓肱三頭肌以下?lián)p傷時，伸肌力量尚保存，肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、肘后肌及前臂部伸肌癱瘓肱橈肌以下?lián)p傷時，部分旋后能力保留前臂區(qū)損傷時，各伸指肌癱瘓腕骨區(qū)損傷時，只出現(xiàn)手背區(qū)感覺障礙第67頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月橈神經(jīng)損傷后，因伸腕、伸指肌癱瘓而出現(xiàn)“垂腕”、指關(guān)節(jié)屈曲及拇指不能外展應(yīng)使用支具使腕背伸30°，指關(guān)節(jié)伸展、拇外展，以避免肌腱攣縮進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動用電療，如FES（電體操）、干擾電療、三角波電療第68頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月正中神經(jīng)損傷第69頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位、腕部銳器割傷、腕部骨質(zhì)增生等可致正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)在上臂受損時，前臂旋前肌、橈側(cè)屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能喪失，大魚際萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對掌，握力低下，橈側(cè)三個半指感覺障礙損傷平面位于腕關(guān)節(jié)時，出現(xiàn)拇指對掌功能喪失，大魚際萎縮及橈側(cè)三個半指感覺障礙第70頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位、腕部銳器割傷、腕部骨質(zhì)增生等可致正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)在上臂受損時，前臂旋前肌、橈側(cè)屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能喪失，大魚際萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對掌，握力低下，橈側(cè)三個半指感覺障礙損傷平面位于腕關(guān)節(jié)時，出現(xiàn)拇指對掌功能喪失，大魚際萎縮及橈側(cè)三個半指感覺障礙第71頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月選用被動運(yùn)動、主動運(yùn)動及各種理療方法為矯正“猿手”畸形，防治肌腱攣縮，可進(jìn)行拮抗肌被動運(yùn)動，應(yīng)用支具使受累關(guān)節(jié)處于功能位第72頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月尺神經(jīng)損傷第73頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月原因：頸肋、肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)上髁骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷及槍彈傷等上臂損傷腕部損傷（感覺，爪形手）第74頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月出現(xiàn)收縮前，應(yīng)作屈腕、屈伸