兒童慢性咳嗽

兒童慢性咳嗽的評價和治療

蘇州大學附屬兒童醫(yī)院嚴永東

概況美國（1991年）有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫(yī)，是患者就醫(yī)的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%-38%；不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％；平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師；平均每個病人做過8.5次檢查。

定義咳嗽癥狀持續(xù)3周以上，經常規(guī)治療效果不佳且病因不明者?？人允乾F(xiàn)有的唯一癥狀。否認慢性呼吸道疾病史。不吸煙（或停止吸煙4周）。未應用ACEI（4周內）。胸片正常。?

咳嗽反射的時相吸氣相：先快速深吸氣容量200-300ml關聲門：緊即關閉聲門0.2秒壓氣道：膈肌松弛、腹肌肋間肌收縮形成胸腔正壓100-300mmHg呼氣相：最大用力呼氣峰值30-50m/秒咳嗽反射：是一神經反射過程咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括氣道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牽張感受器、軟骨周圍的感受器等。鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處也有咳嗽感受器，其中以喉部和氣管（特別是氣管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。傳入纖維：傳遞刺激信息（沖動），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神經等?？人灾袠校何挥谘铀璞硞裙率?。傳出纖維：下傳咳嗽指令，包括：經迷走神經支配氣道平滑肌，經喉上神經支配喉和聲門，經膈神經支配膈肌?？人缘淖饔梅瓷湫员Ｗo機制，能清除痰液或異物保持氣道潔而暢，阻止氣道感染擴散

咳嗽的程度輕度：不太頻繁，不必鎮(zhèn)咳，不治自愈重度：持久頑固，影響睡眠，體力虛弱,

心灰痛楚，有并發(fā)癥，宜祛痰藥兒童慢性咳嗽的病因

常見病因后鼻滴流綜合征哮喘胃食管反流嗜酸粒細胞性支氣管炎

較少見病因異物吸入支氣管擴張囊性纖維變性心臟病藥物的副作用心理源性/習慣PostnasaldripsyndromPNDsAsthmaGastroesophagealrefluxdiseaseGERDEosinophilicbronchitisGBTransientairwayhyperresponsivenessMedication-relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritants

CommoncausesPAGE

慢性咳嗽病因分析

In1981,Irwin

PNDs29%Asthma25%GERD10%

In1990,Poe

Asthma33%PNDs28%

“postinfectioussyndrome”11%GERD6%.

In1990,Irwin

PNDs41%Asthma24%GERD21%

其他

PNDs33.3%GERD26.7%asthma23.3%

后鼻滴流綜合征PNDs季節(jié)性變應性鼻炎持久性變應性鼻炎非變應性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻竇炎藥物性鼻炎鼻息肉

PNDs臨床特點滴流感咽部癢/或需經常清嗓子咽后咳痰檢查咽后壁鵝卵石樣外觀、咽后壁有黏液樣物附著或下流胸片正常肺功能正常PNDs發(fā)病機制可能是明顯的或潛在的鼻、鼻竇分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器。通過神經反射機制使咳嗽反射敏感化。

哮喘Asthma咳嗽是哮喘患者的主要癥狀之一咳嗽也可以是哮喘患者的唯一癥狀晨咳和夜咳是哮喘的典型癥狀突然、反復、持續(xù)、頑固性咳嗽時應考慮哮喘

哮喘特點間歇性喘息

呼吸困難

咳嗽有喘鳴音或無(CVA)

可逆性氣道阻塞(PEF或FEV1)

變應原試驗陽性

咳嗽變異性哮喘

Coughvariantasthma，CVA是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨，運動后加劇，痰少，無感染征象，抗生素治療無效。無任何體征肺功能可正常支氣管激發(fā)試驗陽性變應原試驗陽性應用支氣管擴張劑使咳嗽緩解或消失可發(fā)展為典型的支氣管哮喘易誤診、漏診咳嗽變異性哮喘咳■咳嗽是唯一的主要癥狀，伴支氣管高反應性，引起支氣管痙攣。診■診斷有賴于PEFR或支氣管激發(fā)實驗?？埂隹瓜委熡行А＜s■約50%發(fā)展成哮喘。哮喘時咳嗽發(fā)生機制

1.支氣管痙攣

刺激信號通過平滑肌中牽張性傳入纖維引起平滑肌痙攣，當平滑肌痙攣使氣管腔狹窄到PEF下降預計值超過20%即可發(fā)生咳嗽。

2激動劑可緩解咳嗽哮喘時咳嗽發(fā)生機制2.

炎癥介質

LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽

3.氣道高反應

對刺激異常敏感

以上三者用ICS均有良好拮抗作用咳嗽與哮喘■哮喘時炎癥介質及機械性刺激均可損傷上皮，使之脫落，導致纖維末梢暴露，形成氣道高反應性?！鲋苯咏佑|刺激物，咳嗽反射亢進?！龇磸汀⒊掷m(xù)、頑固咳嗽，機械性摩擦又可損傷上皮，形成惡性循環(huán)。

胃食管反流GERD盡管許多研究已證實胃食管返流與慢性咳嗽有明確的關系，但尚未確定彼此之間的因果關系食管PH值下降到4以下的同時或在5分鐘內發(fā)生咳嗽，有助于確定GERD是慢性咳嗽的病因

GERD特點燒心燒灼感口腔有酸味GI鋇餐返流到食道下段或中上段食道PH值監(jiān)測異常(PH<4)夜咳和喘GERD相關性咳嗽的發(fā)病機制誤吸學說：返流的胃內容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過:1.直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，2.通過迷走神經反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器，3.二者兼有，產生咳嗽。GERD相關性咳嗽的發(fā)病機制酸反流學說：當酸反流到遠端食道時，刺激食道的感覺神經末梢，通過:1.沿迷走神經傳入、傳出咳嗽中樞。2.神經沖動沿迷走神經從腦內傳到下呼吸道，引起黏液分泌增加或釋放神經遞質，這些再刺激咳嗽感受器。3.神經沖動直接傳遞到氣管，刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽。

咳嗽和GERD之間存在相互促進的自我循環(huán)嗜酸粒細胞性支氣管炎EB咳嗽伴有以嗜酸粒細胞為主的氣道炎癥肺功能正常、支氣管激發(fā)試驗陰性痰中嗜酸性粒細胞>2.5%吸入糖皮質激素有效

EB與AsthmaEB作為一個獨立的診斷，其病因和發(fā)病機制還不太清楚。盡管它常伴有上氣道癥狀，但上氣道炎癥和上氣道高反應性不是其主要特征和發(fā)病機制，而其嗜酸細胞性氣道炎癥部位和細胞因子機制與哮喘相似，但為何會導致如此不同的病理生理改變，是當前研究的難點?？赡苁鞘人崃＜毎罨癄顟B(tài)不同，釋放某些炎癥介質，僅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。EB、CVA、Asthma的區(qū)別EB:咳嗽CVA:咳嗽＋AHRAsthma:咳嗽＋AHR+發(fā)作性喘息EBCVAAsthma??血管緊張素轉換酶抑制劑Angiotension-convertingenzymeinhibitor，ACEI引起咳嗽的確切機制不清，可能是:1.ACEI阻止內源性激肽降解（特別是緩激肽）。2.ACEI刺激前列腺類物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。這些都可以使炎癥介質在氣道內積聚，刺激咳嗽感受器，產生咳嗽。4.ACEI誘發(fā)咳嗽可能還有一定的遺傳易感性。

心理源性/習慣性咳嗽通常見于年齡較大的學齡兒童，女性發(fā)生率更高各種心理應激原可觸發(fā)或加劇咳嗽，包括：學?？謶职Y、對成績的認知性壓力以及身體上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽較低沉、無痰、呈刺激性雁鳴樣氣管咳嗽，睡眠時不咳，注意力轉移到咳嗽上時可加重咳嗽，可能還伴發(fā)刻板的或特征性的動作體檢一般無異常肺功能正常排他性診斷Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序

1981年首先提出并于1990年修改1.病史+體檢2.胸片—篩選3.戒煙或停用ACEI，觀察4周4.選擇進一步檢查4.1.肺功能測定+支氣管激發(fā)實驗4.2.鼻竇X片或CT檢查+過敏評價4.3.食道鋇餐透視和/或24小時食道PH值測定4.4.誘導痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、非侵入性心臟檢查5.根據針對病因的治療反應，確定病因

可確定88%-100%的病因，針對病因治療有效率達84%-98%，是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法?？人缘脑\斷——病史收集

急性或慢性有痰還是無痰痰的量和類型咳嗽的性質與時間的關系伴隨的癥狀藥物使用：2阻滯劑、ACEI滴流感咽部癢/經常清嗓子咽后咳痰咽部鵝軟石樣觀咽后壁有黏液樣物附著或下流PNDs夜咳或晨咳運動后加劇無感染征象無任何體征抗生素無效肺部哮鳴音燒心和/或酸反流CVAAsthmaGERD病史檢查胸片肺支功氣能管激發(fā)試驗鼻鼻竇竇平C片T

24食小道時鋇食餐道檢Ph查值測定誘導痰細胞學檢查纖纖肺非維維CT侵胃支檢入鏡氣查性管心鏡臟檢查

篩選CVAPNDsGERDBE其它各種檢查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依賴各種檢查的陽性結果來完全確定病因，只有針對特異病因足夠強的治療有效時，才能確定咳嗽是該病因引起的標準一黏膜增厚>6mm標準二竇腔存在氣液平標準三模糊不透明影慢性咳嗽病因診斷程序的建立重視病史檢查由易到難根據治療反應確定病因治療無效再重復病史胸片（+）（—）感染后氣管異物支氣管擴張囊性纖維變性鼻竇平片或CT±過敏評價（＋）（—）PNDs特異性治療肺功能±激發(fā)試驗Asthma(+)(—)食道２４小時Ph測定±鋇餐檢查（＋）（—）GERD痰細胞學檢查（＋）（—）EB其它檢查有效明確診斷體檢咳嗽的并發(fā)癥肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝惡心嘔吐睡眠不足，疲倦頭痛，牙痛尿失禁，直腸脫垂局部出血，眼球結膜出血精神失常，家庭不和暈厥

治療原則病因治療對癥治療治療的目標是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相當危險的時間要長，強度要大單一病因需3個月，兩個病因需4個月，三個病因需5個月PNDs抗組胺藥和減充血劑（T<7~10天）鼻用吸入糖皮質激素持續(xù)性：最小劑量長期維持季節(jié)性：發(fā)作前一個月開始用抗白三烯避免接觸過敏原特異性脫敏治療一、過敏性鼻炎PNDs二、鼻竇炎■抗感染（細菌培養(yǎng)）

急性：7-10天慢性：3-6周■抗組胺■抗炎：鼻用糖皮質激素

急性：2-3個月慢性：癥狀消失后3-6個月

■粘液促排劑或粘液裂解劑■抗白三烯上頜竇穿刺沖洗、手術治療